DETERIORO COGNITIVO (INCOMPETENCIA COGNITIVA)

Transcripción

1 DETERIORO COGNITIVO (INCOMPETENCIA COGNITIVA) Prof. Dr. Carlos Presman

2 LA QUEJA COGNITIVA Entendemos por queja cognitiva todo síntoma referido por el paciente, un familiar o el cuidador.

3 Los dominios cognitivos: La difusión de cualquiera de los siguientes dominios cognitivos puede generar lo que clínicamente llamamos queja cognitiva. La atención. La memoria. Las capacidades visuoespaciales Las capacidades visuoconstructivas El lenguaje Las capacidades ejecutivas

4 Ante la consulta por queja cognitiva, el médico debe definir: Si se trata de un paciente con trastornos de la memoria asociados con la edad (ancianos cognitivamente normales, ACN). Si se debe a deterioro cognitivo mínimo (DCM). Si es síntoma inicial de una demencia. Si es secundario a problemas afectivos (depresión, ansiedad, duelo). Si se trata de un síndrome confusional agudo. Si trata de un retardo psicomotor ocasionado por drogas (sedantes,etc) o secundario a una enfermedad no neurológica, como el hipotiroidismo.

5 Las alteraciones neuropsiquiátricas más frecuentes en los pacientes con demencia son: Los síntomas de depresión y/o ansiedad. Los trastornos de la personalidad como la apatía. La irritabilidad y la desinhibición. Las alteraciones del ciclo sueño-vigilia. La agitación. Los trastornos de los hábitos alimentarios. Las conductas inapropiadas y los síntomas psicóticos.

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7 DEPRESIÓN DEMENCIA Trastornos cognitivos Si Si Queja subjetiva Muy importante Generalmente no Test de memoria alterados A veces por falla de atención Siempre Respuesta a antidepresivos Buena Mala Comienzo Preciso Impreciso Curso Rápido y fluctuante Progresivo y persistente Antecedentes de depresión Si A veces Ánimo Triste Variable Trastornos del sueño Generalmente Inversión ritmo sueño-vigilia en estadíos avanzados Repercusión social A veces siempre

8 Diagnóstico diferencial Demencia Comienzo insidioso Depresión Comienzo brusco relacionado con un trauma psíquico Deterioro progresivo No hay antecedente de depresión El paciente no se da cuenta de su déficit y no se queja de su pérdida de memoria Evolución en meseta Puede existir antecedente de depresión El paciente se da cuenta de su estado y puede exagerar su déficit; se queja de su pérdida de memoria No son frecuentes las quejas por trastornos somáticos Afecto variable El deterioro empeora por la noche El examen neurológico y/o los estudios pueden ser anormales Son frecuentes las quejas por trastornos somáticos y la hipocondría Depresión El deterioro no empeora por la noche El examen neurológico y/o los estudios son normales El paciente realiza un esfuerzo en la evaluación cognitiva, aunque comete errores El paciente responde no sé en la evaluación cognitiva Predomina la amnesia reciente Memoria reciente y remota igualmente afectadas No existen ideaciones de culpa o suicidas Sentimientos de culpa, ideación suicida

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11 Pruebas estructuradas: El test más utilizado para evaluar inicialmente a pacientes que consultan por queja cognitiva es el mini mental test. Un puntaje menor de 24 en la población general con escolaridad primaria y menor de 27 en la población con educación secundaria nos indica que el paciente tiene deterioro cognitivo (sensibilidad del 87% y especificidad del 82%).

12 El médico debería plantearle la sugerencia al familiar (cuidador natural) de contratar un cuidador asalariado para un ser querido demente como la prescripción de cualquier fármaco. Es decir, algo que instaura en forma paulatina (por ejemplo, puede contratarse alguien que ayude los fines de semana inicialmente, luego algunos días y más adelante por tiempo completo), que puede no ser tolerado ( por ejemplo, el paciente no quiere tener alguien ajeno a la familia cerca de él, o el familiar considera que está mal contratar a alguien para que ayude con esto) y que tiene efectos adversos (básicamente sentimiento de culpa en el familiar), pero que en la mayoría de los casos, resulta en beneficios importantes para el familiar (evita el agotamiento) y para el paciente (evita el maltrato).

13 MINI MENTAL TEST DE FOLSTEIN (MMT) INDICE DE KATZ (AVD) Higiene Vestido Uso del baño Movilidad Continencia de esfínteres Alimentación ESCALA DE LAWTON Y BRODY (AIVD) Capacidad de usar el teléfono Hacer compras Preparación de la comida Cuidado de la casa Lavado de la ropa Uso de los medios de transporte Responsabilidad con respecto a su medicación Administración de su economía ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESSAVAGE

14 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO

15 El síndrome confusional agudo (o delirium) es un estado de difusión global de la corteza cerebral de aparición brusca, que se caracteriza por la presencia de alteración cognitiva, la atención y desorganización del pensamiento. Cursa con fluctuaciones y puede presentarse con agitación o apatía.

16 Características diferenciales entre elcaracterísticas diferenciales entre el estado confusional agudo y la demencia estado confusional agudo y la demenciamostradiar Estado confusional agudo Demencia Nivel de conciencia Alterado No alterado (excepto al final de la evolución) Inicio Agudo Insidioso Atención Disminuida Normal al principio Orientación Alterada Alterada Percepción Alucinaciones Normal o alterada Movimientos Asterixis, mioclonías Normal o estado acinetorrígido Afecto Inquietud, ansiedad, miedo, excitación Apatía, desinhibición Sueño Alteración del ciclo sueño-vigilia Fragmentado Evolución Aguda o subaguda; fluctuación horaria Crónica, progresiva; estable a lo largo del día (al inicio) Hiperactividad autonómica Frecuente Ausente Pronóstico Reversible usualmente Irreversible usualmente Etiología Metabólica, tóxica Degenerativa, vascular

17 Características clave para establecer el diagnóstico: 1. Comienzo agudo y curso fluctuante. 2. Alteración en al capacidad de mantener la atención. 3. Pensamiento desorganizado. 4. Alteración en el nivel de la conciencia.

18 Los criterios del DSM IV: a. Presencia de alteración de la conciencia, con imposibilidad de focalizar, sostener o cambiar la atención. b. Presencia de alteraciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje) o desarrollo de disturbios perceptuales no atribuibles a una demencia preexistente. c. Desarrollo de los trastornos en un período de tiempo corto (horas días o semanas) y de curso fluctuante a lo largo del día. d. Hallazgo de evidencia en la historia clínica, el examen físico o el laboratorio de que el cuadro clínico se debe a una condición médica subyacente.

19 CAM (Confussional Assesment Method) 1.Comienzo agudo y el curso fluctuante: * hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental, en relación con el estado basal del paciente? * ese comportamiento es fluctuante a lo largo del día? 2.En referencia a la atención alterada: * el paciente tiene dificultad para focalizar la atención (por ejemplo, se distrae fácilmente o no puede mantener el curso de una conversación)? 3. En referencia al pensamiento desorganizado: * el paciente utiliza un lenguaje desorganizado o incoherente, o su conversación carece de sentido, es irrelevante o tiene ideas ilógicas? 4. En referencia al nivel de conciencia alterado: * cómo calificaría el nivel de conciencia del paciente? está normal, hiperalerta,somnoliento, estuporoso o comatoso?