DIFERENCIAS EN EL CONTROL METABOLICO ENTRE LOS DIABÉTICOS EN LAS RESIDENCIAS GERIÁTRICAS Y LOS PACIENTES AMBULATORIOS

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1 DIFERENCIAS EN EL CONTROL METABOLICO ENTRE LOS DIABÉTICOS EN LAS RESIDENCIAS GERIÁTRICAS Y LOS PACIENTES AMBULATORIOS Dr. Francesc Leiva Dr. Jordi Esquirol Dra. Elisabeth Herrero Dr. Joan Mogas Dr. Pere Batlle Dr. Julián de los Pinos RESUMEN Tras estudiar diversas publicaciones en que se afirma que el nivel de control de los pacientes diabéticos en las residencias geriátricas es menor que en pacientes en régimen ambulatorio, diseñamos un estudio multicéntrico transversal comparativo entre 155 pacientes: 57 diabéticos de 11 residencias geriátricas diferentes y 98 pacientes ambulatorios de la misma zona. Se estudiaron los parámetros edad, sexo, peso, altura, IMC, HbA 1c, dieta seguida y tratamiento prescrito. Por las diferencias insalvables en edad y distribución de sexos entre los dos grupos (el grupo de pacientes ambulatorios presentaba una media de edad mucho más baja y mayor frecuencia de varones) ambos grupos son difícilmente comparables. Sin embargo, el estudio mostró un índice de obesidad mórbida (IMC>30) del 46,15% en las mujeres y del 39,02% en los hombres del grupo de pacientes ambulatorios, mientras en los pacientes residenciales la obesidad se encontraba mucho más controlada. Las tasas de HbA 1c mostraban cifras de control más satisfactorias en el grupo de pacientes ambulatorios, pero este parámetro puede estar sesgado por la edad de los pacientes. Asimismo, el mayor uso de insulina en los pacientes institucionalizados y los diferentes grados de seguimiento de las dietas recomendadas para diabéticos.

2 INTRODUCCIÓN Diversos estudios 1 apoyan la creencia de que el nivel de control de los pacientes diabéticos en las residencias geriátricas no es el adecuado y que no se presta en estos centros la suficiente atención a la dieta y al tratamiento específico recomendados para esta enfermedad. Sin embargo, otros estudios afirman que el control es el adecuado, aunque hay cierto porcentaje de casos que quedan sin diagnosticar por falta de controles analíticos 2. El coste del tratamiento mediante bolígrafos de administración de insulina en vez de la tradicional jeringuilla ha hecho más llevadero y menos costoso económicamente el buen tratamiento de los diabéticos atendidos en los centros residenciales 3, así como las recomendaciones en el tratamiento y control de las complicaciones y de la enfermedad en sí misma en el medio residencial 4. Diseñamos un estudio comparativo entre pacientes institucionalizados y residentes en su propio domicilio para comprobar si el nivel de control y de seguimiento de las recomendaciones es el mismo en el medio domiciliario que en el residencial.

3 OBJETIVO Constatar el grado de control metabólico mediante la determinación de la hemoglobina glicosilada y el IMC en pacientes diabéticos institucionalizados en las residencias geriátricas participantes en el estudio y observar si existen diferencias en el grado de control de la enfermedad entre éstos y los pacientes que residen en su propio domicilio.

4 MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio observacional multicéntrico transversal, realizado en las 11 residencias geriátricas participantes y entre los pacientes ambulatorios del mismo ámbito territorial de las comarcas del Vallès Oriental (5 residencias) y del Vallès Occidental (6 residencias), en la demarcación de Barcelona. La recogida de datos se realizó durante la primavera del año 2002 mediante analítica sanguínea a todos los casos diagnosticados de diabetes según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) en las residencias geriátricas participantes y a los pacientes mayores de 40 años con diagnóstico de diabetes según los mismos criterios, que acudían a control ambulatorio en los Centros de Asistencia Primaria participantes (la inclusión de pacientes mayores de 40 años fue causada por la posibilidad de que hubiera hasta un 10% de pacientes de esa edad como casos especiales en las residencias geriátricas estudiadas, según la normativa vigente). El estudio se realizó sobre una muestra de 155 pacientes, 98 procedentes del medio ambulatorio y 57 de residencias geriátricas. Se estudiaron las variables sexo, edad, peso, talla, IMC, Hb.A 1C, tipo de dieta seguido y tipo de tratamiento aconsejado para la diabetes.

5 RESULTADOS El 58,33% de los incluidos fueron mujeres (n=91), mientras que el 41,66% eran hombres (n=65), con una distribución desigual a favor de las mujeres en los centros residenciales y de los hombres en el medio ambulatorio (ver tabla 1). Se observa un claro predominio de las mujeres en los centros residenciales mientras que los hombres tienen una escasa representatividad en ellos (ver gráfico 1), siendo más numerosos entre los pacientes que residen en su domicilio. El estudio de las edades revela una diferencia substancial entre los pacientes analizados en el medio ambulatorio y el medio residencial (ver tabla 2): en las residencias geriátricas la media de edad fue de 86,32 años y en el medio ambulatorio de 67,45 años. En el gráfico 2 se muestra la distribución por edades en ambos medios. En el medio residencial un 26,32% de los pacientes diabéticos eran mayores de 90 años, el 57,89% estaba entre 80 y 89 años y un 15,79% tenía entre 70 y 79 años. No había ningún paciente diabético menor de 60 años. Mientras tanto, en el medio ambulatorio no había ningún paciente mayor de 90 años, sólo un 8,16% estaba entre 80 y 89 años y el 72,45% se encontraba entre los 60 y los 80 años; el 19,39% de los pacientes tenía entre 40 y 60 años. El índice de masa corporal (IMC) mostró una media total de 25,74 en los pacientes residentes en centros geriátricos y de 26 en población ambulatoria. Sin embargo, se observa una distribución diferente entre los diversos grados de obesidad en mujeres: mientras sólo el 2,27% de las residentes en Centros Geriátricos presentaban un IMC superior a 30 (obesidad mórbida) y el 50% presentaban un grado de obesidad entre 25 y 30 puntos en el IMC, en las mujeres en régimen ambulatorio había un grado de obesidad mórbida del 46,15% y de obesidad moderada del 19,23% (ver gráfico 3). El 34,62% de las mujeres en régimen ambulatorio y el 47,73% de las residentes en centros geriátricos no presentan obesidad (IMC < 25). Entre los hombres estudiados, cabe destacar que los índices de obesidad son inferiores a los de las mujeres, siendo el 71,43% de los residentes de centros geriátricos y el 34,15% de los residentes en su domicilio. Presentaban obesidad mórbida en 39,02% de los pacientes hombres en ambulatorio y el 14,29% de los institucionalizados. Con obesidad moderada se catalogaron el 26,83% de los ambulatorios y el 14,29% de los institucionalizados (ver gráfico 4). En cuanto al control analítico mediante la determinación de la Hemoglobina glicosilada (HbA 1c ), muestra resultados satisfactorios en el 78,67% de los pacientes ambulatorios y en el 53,85% de los residentes de centros geriátricos. El 30,77% de los diabéticos institucionalizados presentaban unas cifras de HbA 1c sérica de entre el 7,5 y 10 %, y el 15,38% presentaban cifras mayores del 10 %. En el caso de los pacientes ambulatorios, el 16,00% presentaban cifras de entre el 7,5 y 10 % y sólo el 5,33% tenían resultados mayores del 10 % (ver gráfico 5). En el estudio del seguimiento de las dietas alimenticias recomendadas para pacientes diabéticos, los resultados otorgan un seguimiento mayoritario de dieta considerada normal en el 65,31% de los pacientes en régimen ambulatorio, mientras que la dieta normal era seguida por el 17,24% de los pacientes institucionalizados. La dieta diabética moderada (dieta normal sin azúcares de absorción rápida ni refinados) era seguida por el 30,61% de los pacientes que residían en su domicilio y por el 55,17% de los residentes en centros residenciales. La dieta llamada diabética estricta (con control total de los hidratos de carbono ingeridos) era seguida únicamente por el 4,08% de los pacientes en su domilicio y por el 27,59% de los ingresados en centros residenciales (ver gráfico 6).

6 Considerando el tratamiento seguido para el control de la diabetes en estos pacientes, se observa que un 6,90% de los pacientes residenciales y un 6,12% de los ambulatorios estaban siendo tratados con Insulina + Antidiabéticos orales (ADO) a la vez. Con dieta sola se trataban un 37,93% de los institucionalizados y un 19,39% de los ambulatorios. Con Insulina se trataban un 37,93% de los residenciales y un 12,24% de los ambulatorios. Con ADOs solos eran controlados un 15,52% de los residenciales y un 62,24% de los ambulatorios (ver gráfico 7).

7 DISCUSIÓN: La disparidad de sexos y edades entre los dos grupos pueden deberse a razones demográficas: hay muchas más mujeres en los centros residenciales y sus edades son muy superiores. Este simple hecho puede poner de manifiesto que algunas de las conclusiones del presente trabajo puedan deberse a razones más demográficas y de diferencias en las muestras que a razones de cuidado o seguimiento por parte de las instituciones responsables del control de los pacientes analizados. Sin embargo, aun teniendo en cuenta las diferencias demográficas halladas, algunas de las conclusiones parecen ser tenidas en cuenta en estudios con tamaños de muestra superiores. El estudio de la presencia de obesidad nos muestra un índice de obesidad mórbida alarmante entre los pacientes diabéticos en medio ambulatorio (46,15% en mujeres, 39,02% en hombres), mientras que este parámetro está más limitado en los centros residenciales (2,27% en mujeres y 14,29% en hombres). La obesidad moderada (IMC entre 25 y 30) es más frecuente en las mujeres en los centros residenciales (5%) que en el régimen ambulatorio (19,23%); en hombres, la obesidad moderada se presenta en unos parámetros entre el 14,29% de los residentes y el 26,83% de los ambulatorios, sin dejar de ser un dato a tener muy en cuenta. La obesidad, fuente de complicaciones médicas a todos los niveles y en todos los pacientes, máxime en pacientes diabéticos, debe ser tenida muy en cuenta en todos los estamentos de la asistencia, tanto en la asistencia primaria como en la asistencia geriátrica especializada de los centros residenciales. Sin embargo, las tasas de obesidad son más contenidas en los centros residenciales que en la asistencia ambulatoria. Estudiando el grado de control mediante la HbA 1c, se muestra claramente un control de este parámetro claramente más satisfactorio en la asistencia domiciliaria, con unas tasas de control con índices menores al 7,5 % en el 78,67% de los pacientes ambulatorios y el 53,85% de los residenciales. De todos modos, el control moderadamente satisfactorio (entre el 7,5 y el 10 %) llega al 16,00% y al 30,77%, respectivamente. Así, el control no-satisfactorio de las cifras de HbA 1c llega al 5,33% de los pacientes ambulatorios y al 15,38% de los institucionalizados, cifras que aún no siendo totalmente satisfactorias no parecen ser tan alarmantes. Observamos al analizar las dietas seguidas por los pacientes que la dieta llamada normal (sin ninguna restricción consciente por parte del paciente) era masivamente seguida por los pacientes ambulatorios (65,31%) y en cambio la mayoría de los pacientes institucionalizados seguía dieta diabética moderada (el 55,17%). Asimismo, la dieta diabética estricta era anecdótica en los pacientes ambulatorios (el 4,08%), mientras que era seguida por un 27,59% de los residentes en centros geriátricos. Este hecho contrasta con la más satisfactoria cifra de HbA 1c en los pacientes ambulatorios, que presentas estas mejores cifras pese a seguir una dieta menos estricta. Puede tratarse de un sesgo en el estudio producido por la heterogeneidad en los grupos en cuanto a edades y sexos. Asimismo, en cuanto al tipo de tratamiento seguido, en los pacientes ambulatorios el grupo más numeroso (el 62,24%) es el que seguía tratamiento con ADOs, seguido muy de lejos por los que seguían dieta sola (19,39%) y por los pacientes insulinizados (12,24%). En el caso de los pacientes residenciales, los grupos más numerosos eran, a partes iguales el tratado con dieta sola y el insulinizado (37,93% en ambos casos), seguidos por los que recibían ADOs.

8 Quedará para un análisis posterior el análisis multivariante de datos aparejados para el estudio del posible apareamiento de datos entre la HbA 1c, la dieta seguida y el tratamiento administrado.

9 CONCLUSIONES: Debido a la diferencia entre los grupos de la distribución de sexos y a la diferencia de edades en los dos grupos, la comparación entre ellos puede tener un sesgo derivado de la heterogeneidad. Así pues, la comparación estricta entre los grupos puede no ser apropiada. Sin embargo, algunos de los resultados pueden resultar interesantes a la atención de los médicos asistenciales responsables de los dos grupos. Se observa una obesidad mórbida (IMC>30) en el 46,15% de las mujeres y el 39,02% de los hombres en medio ambulatorio. En las residencias geriátricas el grado de obesidad es más moderado. Los pacientes diabéticos residentes en su domicilio deberían ser concienciados de la importancia del seguimiento de una dieta equilibrada y del interés de la pérdida de peso para el mantenimiento de la salud. Las tasas de control de la HbA 1c son más satisfactorias en los pacientes ambulatorios que en las residencias geriátricas, donde la dosificación de la insulina y el control sobre las dietas debería ser más estricto, aunque el estudio no aporte cifras en extremo preocupantes. La diferencia en la frecuencia de uso de insulina, escasa en régimen ambulatorio y más alta en residencial, puede ser debido a motivos de edad, de facilidad de administración o económicos, por la Polimedicación de la mayoría de los pacientes residenciales; el mayor uso de ADOs en el régimen ambulatorio puede venir dado por la edad mayoritariamente más joven y por la mayor facilidad de administración domiciliaria de los ADO en pacientes ambulatorios. En ambos grupos se observan conductas a corregir por parte de los médicos responsables, como un mejor control de la glucemia en pacientes residenciales y un mayor hincapié sobre la idoneidad de las dietas y la reducción de peso en los pacientes ambulatorios.

10 BIBLIOGRAFIA 1 Fahey T, Montgomery AA, Barnes J, Protheroe J. Quality of care for elderly residents in nursing homes and elderly people living at home: controlled observational study. BMJ 2003 Mar 15;326(7389): Hauner H, Kurnaz AA, Haastert B, Groschopp C, Feldhoff KH. Undiagnosed diabetes mellitus and metabolic control assessed by HbA(1c) among residents of nursing homes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2001;109(6): Dornberger S, Stone D, Elliott-Bynum S. Examining economic improvements in managing diabetes in the nursing home. Director 1999 Autumn;7(4):152-4, Funnell MM. Care of the nursing-home resident with diabetes. Clin Geriatr Med 1999 May;15(2):

11 TABLAS Y GRÁFICOS Distribución por sexos Residencia Ambulatorio N % n % Mujeres 51 87, ,82 Hombres 7 12, ,18 Tabla 1: distribución por sexos. Edad media ambulatorios 67,45 residenciales 86,32 Tabla 2: media de edades por procedencia Distribución por sexos 87,93 59,18 40,82 12,07 %M %F Ambulatorios Residenciales Gráfico 1: Distribución por sexos en los ámbitos residencial y ambulatorio. 6 Porcentajes por edades > Ambulatorios 8,16 33,67 38,78 13,27 6,12 Residenciales 26,32 57,89 15,79 Gráfico 2: representación por edades de los pacientes incluidos.

12 5 45, , , ,00 1 5,00 Índice de obesidad (en %, mujeres) 47,73 34, ,15 19,23 2,27 < >30 Índice de Masa Corporal (IMC) Ambulatorios Residenciales Gráfico 3: Índice de Masa Corporal en mujeres Índice de obesidad (en %, hombres) 71,43 34,15 26,83 14,29 39,02 14,29 < >30 Índice de Masa Corporal Ambulatorios Residenciales Gráfico 4: Índice de masa Corporal en hombres Control Hemoglobina Glicosilada 78,67 53,85 30,77 16,00 15,38 5,33 %<7.5 % %>10 HbA1c Ambulatorios Residenciales Gráfico 5: Control de resultados analíticos de HbA 1c.

13 Tipo de dieta 65,31 55,17 30,61 27,59 17,24 4,08 %Normal %Moderada %Estricta Ambulatorios Residenciales Gráfico 6: Tipos de dieta seguidos. Tipos de tratamiento seguidos (interior: ambulatorios; exterior: residenciales) 6,90 1,72 12,24 6,12 19,39 37,93 37,93 62,24 15,52 %Dieta %ADO %Insulina %Ins+ADO %Nada Gráfico 7: Tipos de tratamiento seguidos.

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