Juanita Crook MD Profesora de Oncología Universidad de la Columbia Británica

Transcripción

1 Juanita Crook MD Profesora de Oncología Universidad de la Columbia Británica

2 Hay muchos ensayos aleatorizados que demuestran que la escalada de dosis en RTE: aumenta la supervivencia sin recurrencia bioquímica, aumenta la tasa de biopsias sin evidencia de cáncer disminuye progresión a distancia y la mortalidad especifica 10 Gy más de dosis aumenta la supervivencia sin recurrencia bioquímica un 10% (mas o menos) a los 5 años

3 Riesgo bajo Riesgo alto Riesgo intermedio Kuban et al, 70 vs. 78 Gy 9 años de seguimiento

4 Zelefsky et al DcRT < 70 Gy 51% biopsia pos. > 81 Gy 15% biopsia positiva Stock et al 2011 BT or trimodality Gy DBE : 5.6% pos >200 Gy DBE: 1.6% pos

5 la braquiterapia permite la escalada de dosis mas allá de lo que podemos alcanzar con ninguna manera de radioterapia externa mas conformalidad una dosis menor a los tejidos sanos alrededor de la próstata mayor eficacia menos toxicidad menos riesgo de cáncer secundario

6 Cuando deberíamos considerar la RTE complementaria? Cuando deberíamos añadir el bloqueo androgenico y por cuanto tiempo? Como se compara la braquiterapia a la cirugía y la RTE?

7 Braquiterapia de baja tasa Exclusiva con radioterapia externa con radioterapia externa + hormonoterapia bajo riesgo riesgo intermedio favorable (PSA < 10, < 50% biopsias pos, grado 3+4) bajo riesgo: alto volumen riesgo intermedio pero menos favorable (4+3, > 50% + biopsias, 2 factores desfavorables) RTOG 0815 riesgo intermedio desfavorable alto riesgo

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9 semillas Análisis de parejas iguales tratados con semillas o RTE (dosis mediana 68 Gy) 95% vs. 85% at 5 años RTE Pickles et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76(1):43-49, 2010

10 Pacientes de bajo riesgo consecutivos: 448: I Gy 281: RTIM 81 Gy 7 yr bdfs: 95% vs 89%, p=.02 Zelefsky et al. Urology 2011

11 seg. mediano Autor n (años) SLR Crook, % (7 años) Hinnen, % (10 años) Taira, % (12 años) Burri, % (8 años) Prada, % (10 años) Morris, % (7 años) Martin, % (5 años) Potters, % (12 años) Stone, % (12 años) Sylvester, % (15 años)

12 Mucha polémica entre las técnicas utilizadas pre planificación vs. planificación en el quirófano semillas sueltas vs. vinculadas agujas precargadas vs. aplacadora Mick Iodine 125 vs. Pd 103 Evaluación de sus resultados se permite a mejorar su técnica La mejor técnica es la que funciona mejor para ustedes

13 Cuales no deberían recibir la braquiterapia?

14 1. No hay un limite absoluto 2. Deberían saber su zona de comodidad 3. Es posible pasar debajo del arco púbico? Aplanamos el ángulo de la sonda Litotomía extendida Abrimos las caderas al máximo 4. Tenemos que evaluar la función de la vejiga

15 El volumen PVR: 14 cc residual: 15 cc La forma de la curva El chorro máximo: 23.8 cc/seg El volumen total: 330 ml

16 Factores Edad p=0.38 IPSS p=0.85 Tamaño de la próstata p<0.001 Hormonoterapia p<0.001 El volumen total p=0.64 El volumen residual p=0.37 El chorro máximo p=0.011 Análisis multi variable El chorro máximo: p=0.003 El tamaño de la próstata: p=0.005

17 IPSS 17: Estudio de función urinaria El chorro máximo 7.8 cc/seg, el volumen residual: 270 cc Regresó al urólogo para pequeña TURP BT desde 18 meses, IPSS ahora 9/35, PSA 0.2

18 Asignación aleatoria: Impulso de Braquiterapia vs. RTE n=398 Riesgo alto (PSA<40, T<3b) y intermedio desfavorable 1 año (8 meses neoadj + 4 m concurrente/adj) RTE 7800/39 Pelvis entera 4600/23 2 fases: P+ 1 cm: 2400/12 P cm: 800/4 Braquiterapia Iodine 125 : 115 Gy

19 Margen amplio

20 Todos los pacientes comenzaron sus 12 meses de bloqueo androgenico antes de agosto 31, 2006 La fecha del análisis el 7 junio, 2011 N= aleatorizado al brazo con impulso de RTE 78 aleatorizado al brazo con Braquiterapia

21 Median FU = 67 months, intent to treat analysis

22 proportion free of recurrence Latest FU PSA value (ng/ml) N median mean SD range ARM ARM BT boost 78 GY no BT time since first LHRH injection (months)

23 proportion free of recurrence Figure 3: K M bned using the 0.4ng/mLthreshold Blue line and markers = ARM 1 Green line and markers = ARM 2, Log Rank p <0.001] Braquiterapia 78 Gy RTE time since first LHRH injection (months)

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25 Author N Mediana de seguimiento) Dosis/Fraccion. Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Demanes Gy 6.0Gyx4 90% 87% 69% Duschene Gyx4 5Gyx4 Galale Gyx3 15Gyx2 85% 81% 69% Kalkner Gyx2 97% 83% 51% Martinez x3/15Gyx2 Pelezzion Gy 6Gx4 91% 90% 89% Phan Gyx4 98% 90% 78% Sato Gyx2 100% (T 2) Vargas Gy/2 4 86% 69% Zhwalen Gy/2 4 94% 83% 76% 5 años BED % 81 90% 51 89%

26 Grupo (Gy) N Mediana del seguimiento DEB (α/β = 1.2) 5.5 x x x x x x x x Todos

27 BED < 268 P=0.001 BED > 268 BED < 268 P=0.028 BED > 268 Libre de fracaso bioquímico Libre de fracaso a distancia

28 Comparación retrospectiva: Nivel 3: Deutsch, Zelefsky et al, pacientes 86.4 Gy IMRT 160 EBRT Gy x 3 HDR 57% recibieron la HT Seguimiento medio: 50 meses Sin recurrencia bioquímica 98% vs. 82% (p<0.0001) Univariable HT p= Análisis multi Variable: la edad, grupo de riesgo manera de tratamiento p= Ninguna recurrencia local en el grupo de alto riesgo! Intermedio p< % vs. 84% Alto riesgo 93% vs. 71%

29 TAC < 3 mm trozos 9 mm sup y inf al CTV No es tiempo real a menos que haya el TAC en carriles en el quirófano Dispuesto a errores a causa del cambio en la posición del paciente que esta traslado muchas veces entre la mesa del quirófano, la mesa de TAC y la mesa del tratamiento) Si haya mas que una fracción, necesita mas imágenes

30 Guiada por ecografía pero planificada por TAC Necesita mucho tiempo para un paciente Agujas introducidas en posición litotomía dorsal bajo anestesia El paciente despierto se traslada al TAC para imágenes en posición de espaldas (agujas en la próstata y el templete cosido al periné) El contorneo, la identificación de las agujas y la planificación están basada en TAC Tenemos que corregir la profundidad de las agujas (z eje) antes del tratamiento

31 4 6 horas entre la introducción de las agujas en el quirófano y el tratamiento La precisión disminuye con cada cambio de la posición del paciente El desplazamiento medio 5 7 mm (rango hasta 18 mm); generalmente lejos de la base Deberíamos corregir cualquier desplazamiento > 3 mm Este es difícil a hacer con precisión con el paciente despierto

32 Durante la planificación el paciente queda bajo anestesia en posición litotomía dorsal, paralizado hasta que el tratamiento está terminado Las ultimas imágenes están tomadas en manera continua Contorneamos la próstata, la uretra y el recto Los rastros de las agujas se identifican La planificación inversa usa criterios de optimización programados con modificación manual cuando cerca

33 Pequeña cerradura en cada aguja

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35 Podemos doblar la aguja en la computadora para seguir exactamente los rastros

36 RM T2 escáner anatómico Escaner con intensificación de contraste dinámica con infusión de gadolinium Fusionamos la ecografía y los imágenes de RM Trasladamos los contorneos de la lesión dominante Planificación de RTE ecografía en posición de tratamiento RTE: 2 Gy por día 1 o BT alta tasa. 10 Gy con escalada de dosis hasta 12.5 Gy Introducción de semillas fiduciales 2 o BT alta tasa. 10 Gy RTE hasta 46 Gy 5 semanas

37 Próstata: ecografía (rojo), RM (verde), Lesión (azul)

38 T2 FSE RM endorectal 55 años Próstata: 18 cc PSA elevada: 7.5 ng/ml biopsias: la base izquierda 9mm y 11 mm Gleason 4+3 Clínicamente T2B

39 Reconstrucción en 3D mostrando la lesión

40 Próstata reconstruida con agujas Tubos de transferencia conectados y listos para tratar

41 100%, 115%, 125%, 150%, 200%

42 La braquiterapia (o baja tasa o alta tasa) permite la escalada de dosis mas allá de lo que podemos alcanzar con ninguna manera de radioterapia externa mas conformalidad mayor eficacia Me gusta la precisión de la braquiterapia de alta tasa, y me parece que la toxicidad se disipa mas rápidamente