Protocolo para la detección oportuna y manejo inicial del paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2

Transcripción

1 2015 Protocolo para la detección oportuna y manejo inicial del paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2 Ministerio de Salud Pública del Ecuador Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control Dirección Nacional de Normatización 1

2 Ministerio de Salud Pública del Ecuador Protocolo para la detección oportuna y manejo inicial de la Diabetes Mellitus tipo 2. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control-MSP; p: tabs: gra: 18x25 cm. 1. Diabetes Mellitus tipo Protocolo de Detección. 3. Ecuador. 4. Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia. Quito Ecuador Teléfono: (593 2) Edición general: Dirección Nacional de Normatización Publicado en XXXX Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial- Compartir Igual3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativos dentro del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Salud Pública. Protocolo para la detección oportuna de la Diabetes Mellitus tipo 2, 1 Edición. Quito: Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control; Disponible en: Impreso por El telégrafo Corrección de estilo: La Caracola Editores Hecho en Ecuador Printed in Ecuador 2

3 Autoridades Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud Pública Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Dr. Itamar Rodríguez, Subsecretario Nacional de Vigilancia de la Salud Pública Dra. Verónica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Dra. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios de Salud. Dr. María. Morán, Directora Nacional de Estrategias de Prevención y Control Dra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización Encargada Equipo de redacción Dr. Itamar Rodríguez, Subsecretario Nacional de Vigilancia de la Salud Pública Dr. María Morán, Director Nacional de Estrategias de Prevención y Control Mgs. Dra. Ania Carmenates, Técnica Responsable Enfermedades Crónicas no Transmisibles. Mgs. Dra. Caridad Torres, Técnica Responsable Programa de Cáncer. Equipo de validación Dr. Itamar Rodríguez, Subsecretario Nacional de Vigilancia de la Salud Pública Dra. María B. Moran, Directora Nacional de Estrategias de Prevención y Control Mgs. Dra. Ania Carmenates, Técnica Responsable Enfermedades crónicas no Transmisibles. Dr. Marcelo Herrera, Hospital Gustavo Domínguez, Coordinador de Docencia. Dra. Carolina Pazmiño, Hospital Gustavo Domínguez, Nutricionista. Dr. Carlos Solís, Hospital Universitario de Guayaquil, Endocrinólogo Dr. William Acosta, Hospital Eugenio Espejo, Endocrinólogo Dr. Edgar Mora, Hospital del Puyo, Médico Internista. Dra. Martha Gordon, Directora Nacional de Normatización Encargada Dr. José Iglesias, Hospital Gustavo Domínguez, Subdirector Dra. Caridad Torres, Técnico de la DNEPC, MSP Bqf. Jessica Medina, Analista de la DNN, MSP Dr. Saúl Villacis, Hospital Gustavo Domínguez, Cardiólogo Dr. Andrés Benítez, Hospital Gustavo Domínguez, Médico Internista Mgs. Dra. Ximena Raza. Coordinadora de Normatización 3

4 Contenido 1. Presentación Introducción Antecedentes Marco Legal Justificación Propósito Alcance Definiciones Lineamientos generales para detección temprana de Diabetes mellitus tipo Tamizaje para la detección de Diabetes meillitus tipo Diagnóstico de Diabetes meillitus tipo Manejo inicial de la persona diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2.por médico general de primer nivel Manejo farmacológico Intervenciones esructuradas en cambios de estilos de vida Anexos Referencias

5 1. Presentación Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son la causa principal de enfermedad, muerte prematura y evitable en la Región de las Américas, comprenden enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas, las que representan la mayor carga de enfermedad en la Región 1. La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es actualmente considerada como una patología que se presenta en forma de epidemia en la mayoría de los países y en especial en los del tercer mundo 2. Ecuador no escapa de esta tendencia, nuestro perfil epidemiológico ha variado en menos de 50 años, de uno predominantemente de enfermedades infectocontagiosas a otro en donde las enfermedades crónicas son las de mayor prevalencia, entre ellas, la DM2, en relación con la morbilidad como la mortalidad La diabetes constituye un problema de salud con incremento de su prevalencia en el mundo y en el Ecuador, esta patología requiere vigilancia permanente, tratamiento dietético, medicación de por vida, cuidado de los factores de riesgos de comorbilidades que acompañan la enfermedad, la identificación a tiempo de posibles complicaciones, el manejo de secuelas tan graves como amputaciones, pérdida de la visión, insuficiencia renal crónica o disfunción sexual y constituyen una carga económica importante para la persona afectada, la familia, el sistema de salud y la sociedad en su conjunto. El Protocolo para la detección oportuna y manejo inicial de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el Ecuador, en el contexto del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI) proyecta consolidar la prevención, diagnóstico oportuno y manejo inicial en la atención de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en todos los establecimientos que integran el Sistema Nacional de Salud. Mgs. Carina Vance Mafla MINISTRA DE SALUD PÚBLICA 5

6 2. Introducción La diabetes está asociada a la prevalencia de factores de riesgo sobre los que hay que actuar, promoviendo prácticas saludables, evitándose de esta forma complicaciones agudas y crónicas que pueden tener un impacto elevado en la calidad y esperanza de vida de las personas que la padecen y en el sistema de salud. Al comparar la mortalidad por enfermedades crónicas en el Ecuador con respecto a la situación de los países vecinos en Latinoamérica y otros países en la región de Las Américas, llama la atención la importante diferencia con respecto a los grupos de enfermedades de mayor importancia entre las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT). En primer lugar la elevada mortalidad por diabetes en Ecuador, con respecto a lo registrado en la región. Si bien los datos del INEC para el 2011 muestran una tasa de mortalidad por diabetes de 30 por cada habitantes, al corregir la tasa, según el subregistro y la proporción de causas mal definidas, la tasa se incrementa a 42 por , valor superior al de la mayoría de países y a los valores estimados para la región (30.6) y la subregión de América Latina (35.7 muertes por habitantes). Las acciones propuestas en este Protocolo para la Detección Oportuna y manejo inicial de la Diabetes Mellitus tipo 2, se encauzan en las acciones de promoción de la salud, la prevención, detección precoz y oportuna. 6

7 3. Antecedentes La diabetes mellitus (DM) se define como un conjunto de alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos del metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de ésta, o en ambas 1 La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad compleja que implica una predisposición genética para una disfunción de la célula β que ocasiona deficiencia relativa de insulina desencadenada por insulinorresistencia, incremento en la secreción de glucagón, disminución del efecto incretina, aumento de la lipólisis, reabsorción renal de glucosa y disfunción de neurotransmisores; lo que determina hiperglucemia basal y postprandial así como un aumento de la apoptosis y reducción de la masa de la célula β, perpetuándose el daño. 3 En el Ecuador la tasa de mortalidad por Enfermedades Crónicas no Trasmisibles (ECNT) ha aumentado en los últimos años, ocupando el primer lugar en el año 2012, las enfermedades cardiocirculatorias con el 23% (14.387), seguida de las neoplasias malignas 15% (9.875), la diabetes mellitus con el 7% (4.630) y las enfermedades respiratorias crónicas con el 2% (1.356)7. El 51.28% (11.017) del total de fallecidos del año 2012 en la población de 30 a 69 años en el Ecuador, corresponden a las enfermedades no transmisibles 4 En el periodo , la incidencia de diabetes se incrementó de 80 a 488 por cada 100 mil habitantes. Se destaca un incremento de la diabetes a partir del tercer decenio de la vida y hasta el quinto revelada en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT ) 5. La prevalencia estimada es del 6,89% lo que correspondería a más de pacientes diagnosticados en Ecuador, según datos reproducidos por ALAD en Según registros del año 2013 de la Dirección Nacional de Estadísticas y Análisis de la Información de Salud del Ministerio de Salud Pública, se brindaron en los establecimientos de salud del MSP consultas por Diabetes Mellitus, de estas corresponden a diabetes mellitus tipo I y a diabetes mellitus tipo 2 7

8 4. Marco Legal 3.1 CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA 6 Art 32.- La Salud es un Derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud, se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. Art El Estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención especializada y gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y preferente. Art El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social. Art El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad. 8

9 Art El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector. Art El Estado será responsable de: 1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención, curación, rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas saludables en los ámbitos familiar, laboral y comunitario. 2. Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad y ampliar la cobertura. 3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a las instituciones públicas de salud 5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos en la Constitución. 6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo, parto y postparto 3.2 PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR Objetivo 3: Mejorar la calidad de vida de la población. 3.1 Promover el mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de atención que componen el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social. 3.1.a Normar, regular y controlar la calidad de los servicios de educación, salud, atención y cuidado diario, protección especial, rehabilitación social y demás servicios del Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, en sus diferentes niveles, modalidades, tipologías y prestadores de servicios 3.2 Ampliar los servicios de prevención y promoción de la salud para mejorar las condiciones y los hábitos de vida de las personas. 3.2.a Diseñar e implementar mecanismos integrales de promoción de la salud 9

10 para prevenir riesgos durante todo el ciclo de vida, con énfasis sobre los determinantes sociales de salud. 3.2.b Levantar el perfil epidemiológico y sanitario del país, como principal herramienta para la planificación de la oferta de servicios de promoción y prevención 3.2.e Prevenir y combatir el consumo de tabaco, alcohol, sustancias estupefacientes y psicotrópicas, con énfasis en las mujeres en período de gestación, niñas, niños y adolescentes. 3.2.f Implementar acciones integrales para la disminución de la morbilidad y la mortalidad por enfermedades transmisibles y crónicas no transmisibles o degenerativas de alta prioridad, y enfermedades evitables y desatendidas, por consumo de alimentos contaminados y por exposición a agroquímicos u otras sustancias tóxicas 3.2.i Promover la educación para la salud como principal estrategia para lograr el autocuidado y la modificación de conductas hacia hábitos de vida saludables 3.3 Garantizar la prestación universal y gratuita de los servicios de atención integral de salud 3.3.e Implementar el sistema de referencia y contrarreferencia entre instituciones de la red pública y la red complementaria en todos los niveles, garantizando el acceso oportuno y optimizando el uso de todos los recursos disponibles en el país. 3.3.f Fortalecer y consolidar el primer nivel de atención de salud como el punto de entrada al sistema nacional de salud, para que facilite y coordine el itinerario del paciente en el sistema y permita la detección, el diagnóstico y el tratamiento temprano de las enfermedades en la red pública integral de salud AGENDA INTERSECTORIAL Acceso universal: Garantizar el acceso universal a la salud a toda la población, con características de integralidad, suficiencia, excelencia y calidad, basado en la Atención 10

11 Primaria de Salud y centrada en las personas en los planos de la atención individual y las intervenciones colectivas. Prevención y Promoción: Fortalecer el Sistema Nacional de Salud como un medio institucional para la construcción del Buen Vivir. 3.4 LEY ORGÁNICA DE SALUD 9 Art. 3.- Señala que la salud es el resultado de un proceso colectivo de interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables. Art.6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: 5. Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para la detección, prevención, atención integral y rehabilitación, de enfermedades transmisibles, no transmisibles, crónico-degenerativas, discapacidades y problemas de salud pública declarados prioritarios. 10. Emitir políticas y normas para regular y evitar el consumo del tabaco, bebidas alcohólicas y otras sustancias que afectan la salud 13. Regular, vigilar y tomar las medidas destinadas a proteger la salud humana ante los riesgos y daños que pueden provocar las condiciones del ambiente. 11

12 5. Justificación La DM2 se diagnostica tardíamente, por lo que alrededor de 30 a 50% de las personas desconocen su problema por meses o años, en zonas rurales esto puede ocurrir hasta en la casi la totalidad de los casos 10 Esta enfermedad puede ser asintomática durante muchos años, pero sus complicaciones se siguen desarrollando subrepticiamente; por lo que en los estudios de sujetos con DM2 recién diagnosticadas, la prevalencia de retinopatía oscila entre 16 y 21%, la de nefropatía entre 12 y 23% y la de neuropatía entre 25 y 40%. La detección temprana y el tratamiento oportuno han demostrado reducir la carga de las complicaciones de la DM2, por lo que el tamizaje para su detección temprana debería considerarse. Sin embargo, el tamizaje debe realizarse bajo ciertas condiciones, ya que la probabilidad de identificar a un individuo asintomático con diabetes, en la población general con un tamizaje al azar es pequeña; pero realizada en un grupo de alto riesgo, es mayor 11,12 Algunos subgrupos específicos de personas tienen una prevalencia más alta de la enfermedad que la población como un todo; entre ellos, los mayores de 45 años, con obesidad, con hipertensión arterial, con dislipidemia, con antecedentes heredo familiar de DM2, con antecedentes de diabetes gestacional, de macrosomía y con intolerancia a la glucosa 13,14 Este hecho, junto al beneficio demostrado del tratamiento temprano de las complicaciones en la reducción de las mismas, justifica la detección precoz de la enfermedad, teniendo en cuenta que el primer paso hacia una atención efectiva de esta enfermedad es su diagnóstico temprano. Actualmente se recomienda el cribado de la diabetes en las embarazadas y en los individuos mayores de 45 años o con algún factor de riesgo para la DM2. 15 Basados en este contexto se propone el Protocolo para la Detección Oportuna y manejo inicial de la Diabetes Mellitus tipo 2, mismo que ofrece lineamientos con el objetivo de disminuir las complicaciones y mortalidad por esta patología, fundadas en la evidencia científica y en acciones costo-efectivas 12

13 6. Propósito Mejorar el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, a través de la detección oportuna los factores de riesgo, para disminuir las complicaciones y la mortalidad por esta enfermedad. 7. Alcance Este protocolo es aplicable a nivel nacional en todos los establecimientos del Sistema Nacional de Salud. 13

14 8. Definiciones 16,17 Diabetes Mellitus.- Conjunto de alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos del metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de ésta, o en ambas Diabetes Mellitus Tipo 2.- La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad compleja que implica una predisposición genética para una disfunción de la célula beta β que ocasiona deficiencia relativa de insulina desencadenada por insulinorresistencia, incremento en la secreción de glucagón, disminución del efecto incretina, aumento de la lipólisis, reabsorción renal de glucosa y disfunción de neurotransmisores; lo que determina hiperglucemia basal y postprandial así como un aumento de la apoptosis y reducción de la masa de la célula β, perpetuándose el daño. Glucemia al azar.- Valor de la glucemia medida en plasma venoso a cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida. Disglucemia.- Glucemia alterada en ayunas y/o intolerancia a la glucosa. Glucosa (glucemia) alterada en ayunas.- Anormalidad de la Glucemia en Ayunas, que corresponde a sujetos que presentan en ayunas glicemias entre 100 y menores de 126 mg/dl. Intolerancia a la Glucosa.- Condición intermedia entre la normalidad y la diabetes, con glucemias medidas a las 2 horas de una carga de glucosa anhidra 75g en 200 cc con valores entre 140 y 200 mg/dl. Cuestionario Findrisk.- Instrumento sencillo, útil y validado para detectar riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, y de identificar diabéticos no conocidos. De igual manera, puede conducir a una intervención educativa y refuerzo de conductas preventivas para las personas en riesgo para el cuidado de su salud

15 9. Lineamientos generales para la detección temprana de Diabetes Mellitus tipo 2 1) La población objetivo para la detección oportuna de DM2 está en el rango de edad de 45 a 74 años. 2) El personal de enfermería, será el responsable de aplicar el cuestionario Findrisk a toda persona, comprendido en el grupo de edad señalado, que acuda a los servicios de salud por diferentes causas. 3) Valoración por médico general a los pacientes con uno o más factores de riesgo, en establecimiento de salud del primer nivel de atención. 4) Se indicará la realización de la glicemia en ayunas a todo paciente con puntaje mayor de 12 obtenidos por el Test de Findrisk. (Anexo 2) 5) En individuos con disglucemia pero sin diabetes establecida (glucosa alterada en ayunas e intolerancia a la glucosa, iniciar una intervención estructurada de cambios en los hábitos de vida (tratamiento no farmacológico). Repetir glucemia al año. 6) Se debe iniciar tratamiento farmacológico para prevenir el aparecimiento de DM2 en casos especiales como IMC muy alto (mayor a 35) que no logran reducción importante de peso (5-10%) o pacientes con persistencia de disglucemia, luego de 6 meses en el programa de cambio de sus hábitos de vida. 7) El diagnóstico se realizará según criterios establecidos en este protocolo 8) El individuo diagnosticado con Diabetes mellitus tipo 2 será remitido a la consulta para valoración inicial por médico general. 15

16 10. Tamizaje para detección de DM tipo 2 La metodología a utilizarse será el tamizaje oportuno, definido como la detección temprana de personas entre los 45 a 74 años de edad, con factores de riesgo que puedan padecer de diabetes y que acuden a los servicios de salud por otras razones. Se aplicará el despistaje selectivo, definido como la aplicación de un cuestionario escrito a la población objeto, cuyo uso permitirá identificar los sujetos que tienen un riesgo alto de tener diabetes y que deberán ser valorados integralmente por un medico general, quien establecerá las pautas a seguir para el diagnóstico certero, su detección y tratamiento. Actualmente se han desarrollado algunos cuestionarios sencillos cuyo puntaje permite establecer la probabilidad de tener diabetes. El Cuestionario Findrisk (Finnish Diabetes Risk Score), es un instrumento mediante 8 preguntas sencillas, se puede evaluar el riesgo que tiene una persona de padecer diabetes tipo 2 a lo largo de su vida e identificar diabéticos no conocidos. De igual manera, puede conducir a una intervención educativa y refuerzo de conductas preventivas para las personas en riesgo para el cuidado de su salud El personal de enfermería, encargado de la toma de signos vitales en cada establecimiento de salud de primer nivel, aplicará el cuestionario a todo individuo, entre 45 y 74 años, que acuda a consulta por cualquier causa, se indicará glicemia en ayunas a todo paciente con puntaje mayor de 12 obtenidos por el Test de Findrisk y se citará a consulta para valoración clínica y de los resultados del test realizado, en dependencia de estos se seguirá conducta. Ver anexo algoritmo. 1) En individuos con disglucemia pero sin diabetes establecida (glucosa alterada en ayunas e intolerancia a la glucosa) se debe iniciar una intervención estructurada de cambios en los hábitos de vida en forma inmediata y persistente, que incluya pérdida moderada de peso (5 al 10%) y actividad física regular, de por lo menos 150 minutos semanales. Repetir glucemia al año. 2) Se debe iniciar tratamiento farmacológico para prevenir el aparecimiento de DM2 en casos especiales como IMC muy alto (mayor a 35) que no logran reducción importante de peso (5-10%) o pacientes con persistencia de disglucemia, luego de 6 meses en el programa de cambio de sus hábitos de vida. 16

17 3) En caso que el paciente cumpla con algunos de los criterios diagnósticos este será remitido a la consulta para ser valorado por médico general. 11. Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 19 Se debe considerar un paciente con Diabetes tipo 2 si cumple con uno de los siguientes criterios: I. Paciente que presenta aumento en el apetito, poliuria, polidipsia, y pérdida inexplicable de peso más una glucemia al azar medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) ó II. Glucemia de ayuno medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l) ó III. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) ó IV. Para el diagnóstico en la persona asintomática es esencial tener al menos un resultado adicional de glucemia igual o mayor a las cifras que se describen en el numeral dos. Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia de DM, es aconsejable hacer controles periódicos cada 6 meses hasta que se aclare el cuadro. En estas circunstancias el clínico debe tener en consideración factores adicionales como edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades, antes de tomar una decisión diagnóstica o terapéutica. 17

18 12. Manejo inicial de la persona diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 por médico general de primer nivel En la primera consulta del paciente diagnosticado con Diabetes, se debe realizar: 8.1 Evaluación clínica que incluye la evaluación del riesgo cardiovascular Historia clínica (hábitos de vida) y examen físico completo, con énfasis en: Presión arterial, frecuencia cardíaca Peso Talla Cálculo y registro del índice de masa corporal Diagnóstico del estado nutricional Perímetro de cintura Examen de pie: inspección (trastornos en la hidratación, callosidades, lesiones, signos de infección) Palpación de pulsos periféricos (pedio, tibial posterior, poplíteo, femoral) Valoración de sensibilidad (diapasón, monofilamento), reflejos (aquíleo, rotuliano) Clasificación presuntiva de la DM 8.2 Realización de pruebas de laboratorio y otros exámenes Glucometría Hemoglobina glicosilada (Hb.A1c) EMO Microalbuminuria Ácido úrico Hemoglobina y Hematocrito Perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos y HDL, cálculo de LDL) Creatinina plasmática y cálculo de clearance de creatinina TSH TGO y TGP 8.3 Referir al paciente a consulta multidisciplinaria y registrar en el expediente que el paciente ha sido referido y valorado por un equipo multidisciplinario (Centro de Salud tipo C) para de esta forma recibir una atención integral. Además se debe 18

19 realizar interconsultas para valoración de: odontólogo, nutricionista y oftalmólogo (para fondo de ojo). 8.4 Se iniciará tratamiento de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica de Diabetes Mellitus Tipo Se impartirá Educación diabetológica que incluye educación sobre hábitos saludables (actividad física continua, orientación nutricional, no fumar, entre otros). 8.6 Incorporación al club de pacientes con DM2 en cada establecimiento de salud en primer nivel e impartir curso básico de diabetes cada tres meses. 19

20 13. Manejo farmacológico La Diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas con mayor coste socio sanitario y se asocia a un incremento de 3-4 veces en la morbimortalidad cardiovascular. De hecho, la cardiopatía isquémica constituye la principal causa de muerte en los pacientes diabéticos Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes son: evitar las descompensaciones agudas, prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones tardías de la enfermedad, disminuir la mortalidad y mantener una buena calidad de vida. Por lo que se refiere a las complicaciones crónicas de la enfermedad, está claro que el buen control glucémico permite reducir la incidencia de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) 3,4, mientras que el buen control de la glucemia per se no parece ser tan determinante para prevenir las complicaciones macrovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica) 4 y, en este sentido, el tratamiento de la hiperglucemia debería contemplarse como parte de un abordaje integral del conjunto de factores de riesgo que presentan estos pacientes (hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo). Así, un tratamiento encaminado a obtener un control glucémico óptimo pero que descuide el resto de factores de riesgo cardiovascular será muy poco racional. De hecho, seguramente será más beneficioso para el paciente diabético obtener mejoría de todos los factores de riesgo cardiovascular, aunque no se alcancen los objetivos de forma estricta en ninguno de ellos La dieta generalmente hipocalórica por la frecuencia de obesidad asociada y un programa de ejercicio regular serán los pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Cuando no se logra un control metabólico aceptable, ya sea porque el paciente no se adapta al cambio de estilo de vida, o bien porque, a pesar de cumplir la dieta y realizar ejercicio de forma regular, no se alcanzan los objetivos terapéuticos, debe iniciarse el tratamiento farmacológico El Ministerio de Salud Pública de Ecuador está en proceso de revisión y validación de las Guías de Práctica Clínica para Diabetes Mellitus tipo 2, instrumento que aborda el manejo no farmacológico y farmacológico de esta enfermedad, basado en evidencia científica. 20

21 14. Intervenciones estructuradas en cambio en estilos de vida El cambio en el estilo de vida es fundamental para tratamiento de las enfermedades crónicas. Los cambios en la dieta, la actividad física y los hábitos sociales condicionan bienestar y mejoran la calidad de vida y la sobrevida del paciente. 23 Se define como programa estructurado a la intervención multidisciplinaria detallada en aspectos nutricionales y de actividad física que tengan como meta: Lograr una pérdida 5% del peso corporal. Alcanzar una ingesta total de grasa inferior al 30% del total de energía consumida, una ingesta de grasa saturada menor del 10% del total de energía consumida, así como una ingesta de fibra de al menos 15 gramos por cada 1000 calorías consumidas. Realizar actividad física moderada por lo menos 30 minutos cada día o por lo menos 150 minutos por semana divididos en 5 sesiones. En pacientes con disglucemia debe existir un énfasis en esta intervención no farmacológica para lograr la prevención de la diabetes, como terapia inicial costoefectiva Las intervenciones educativas en personas con Diabetes mellitus tipo 2. El paciente con diabetes tipo 2 debe entrar en un programa educativo estructurado desde el momento del diagnóstico. Si no está disponible en el lugar de atención, debe ser remitido al lugar más próximo donde esté disponible. El programa educativo debe incluir sesiones grupales de 5 a 10 personas y debe ser dictado por un profesional de salud. Las intervenciones más exitosas son las grupales, impartidas por un educador para la salud u otro personal que realiza actividades educativas y de comunicación y con participación activa de los pacientes que se puede mantener en forma presencial o por medios electrónicos. Los programas educativos deben ser estructurados y pueden tener un contenido variado dirigido a lograr auto-cuidado, adherencia al tratamiento y cambios en el estilo de vida. Estos últimos deben incluir incremento de la actividad física pero siempre acompañado de modificaciones en la dieta

22 15. Anexos Anexo 1. Cuestionario FINDRISK 1. Edad 2. Índice de masa corporal Años cumplidos Indicador Peso en Kilos/ Indicador a la fecha talla en metros Menos de 45 0 puntos Menor de 25 0 puntos años Kg/m años 2 puntos Entre 25 y 30 1 puntos Kg/m años 3 puntos Mayor de y 30 3 puntos Kg/m 2 Más de 64 años 4 puntos Puntaje obtenido Puntaje obtenido 3. Perímetro de cintura Hombres Perímetro de cintura Mujeres Centímetros Indicador Centímetros Indicador Menos de 94 0 puntos Menos de 80 0 puntos cm. cm. Entre puntos Entre cm. 3 puntos cm. Más de 102 cm 4 puntos Más de 88 cm 4 puntos Puntaje obtenido Puntaje obtenido 4. Realiza Habitualmente al menos 30 minutos de actividad física en el trabajo y/o tiempo libre? SI (0 puntos) NO (1 punto) Puntaje obtenido 5. Con que frecuencia come verduras o frutas? Todos los días (0 puntos) No todos los días (1 punto) Puntaje obtenido 6. Toma medicación para la hipertensión regularmente? No (0 puntos) Si (2 puntos) Puntaje obtenido 7. Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos? (Ej. En un control médico, durante una enfermedad, durante el embarazo) No (0 puntos) Si (5 puntos) Puntaje obtenido 8. Se le ha diagnosticado diabetes a alguno de sus familiares allegados u otros parientes? No (0 puntos) Si: abuelos, tía, tío, primo hermano (3 puntos) Si: padres, hermanos o hijos (5 puntos) Puntaje obtenido Escala de riesgo total: Más de 12puntos: Iniciar Screening. Fuente: modificado de Gagliardino J, Prevención primaria de Diabetes tipo 2 estado actual del conocimiento, FIDIAS

23 Anexo 2. Algoritmo para la Detección Precoz de la Diabetes Mellitus tipo 2 Tamizaje DM tipo 2 Población de años Se realiza en cualquier unidad del MSP de Primer Nivel Negativo < 12 puntos Sin Factor de riesgo Cuestionario de Detección Precoz de Factores de Riesgo (Findrisk) Positivo 12 puntos Con uno o más factores de riesgo <100 mg/dl Glucemia Venosa en Ayunas Repetir tres años Normal Repetir glucemia cada año Glucosa alterada en ayunas mg/dl mg/dl 126mg/dl 126 mg/dl Sospecha de DM 126 mg/dl Repetir Glucosa en ayunas PTOG 75g 126mg/dl <140 mg/dl Entre mg/dl 200 mg/dl Repetir glucemia cada año Normal Intolerancia Oral a la Glucosa Paciente con: Síntomas clásicos de DM: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso inexplicable. Glucemia al azar / casual 200 DIABETES Fuente: Modificado de: MSP. Normas y Protocolos para la Atención de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles. 2011; 1:13-5,

24 Anexo 3. Algoritmo para el manejo de Diabetes Mellitus tipo 2 en el Sistema Nacional de Salud. Paciente diagnosticado con DM tipo 2 (Edad: 45 a 74 años) En primer Nivel de Atención Valoración y tratamiento con Equipo Multidisciplinario En establecimientos Tipo C de Primer Nivel de Atención Seguimiento Primer Nivel de Atención Segundo Nivel de Atención Tercer Nivel de Atención - Ingreso a Programa Educativo. - Seguimiento según Protocolo. ingreso hospitalario según norma de atención - Valoración Oftamológica - Valoración Cardiológica - Descompensación aguda. - Manejo conjunto de complicaciones crónicas. - Intercurrencia aguda sin resolución en Primer Nivel. - Descompensación aguda ó crónica sin resolución en Primer ni Segundo Nivel. - Manejo conjunto (con primer o segundo nivel) de complicaciones crónicas múltiples establecidas. - Intercurrencia aguda sin resolución en Segundo Nivel. Nota: Si la capacidad resolutiva del segundo nivel no lo permite referir al tercer nivel Modificado de: MSP Normas y Protocolos para la Atención de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles. 2011; 1:13-5,

25 16. Referencias: 1. OMS. Centro de Prensa. [Online].; 2013 [acceso 1 septiembre 2014]. Disponible en: 2. King H, Aubert R, Herman W. Global burden of Diabetes, , prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes Care 1998; 21: De Fronzo R. From the Triumvirate to the Ominous octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes. 2009; Senplades. Plan Nacional del Buen Vivir. Libro. Quito: Consejo Nacional de Planificación, Senplades; Report No.: Freire W, Ramírez M, Belmont P, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Resumen ejecutivo Ministerio de Salud Pública / Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. 6. Asamblea Constituyente Constitución de la República del Ecuador. Ciudad Alfaro Plan Nacional del Buen Vivir Agenda Social Ministerio de Salud Pública. Ley Orgánica de Salud Gagliardino J., Álvarez A., Basile R., et al. Prevención primaria de Diabetes Tipo 2. In FIDIAS; 2010; Argentina. p Harris MI. Sreening for NIDDM: Why is there no national program? Diabetes Care 1994; 17: Cowie CC, Harris MI, Eberhardt MS. Frecquency and determinants of screening for diabetes in the U. S. Diabetes Care 1994;17: American Diabetes Association: Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23 S20-S Engelgau M, Venkat K.M, Herman, WH. Sreening for type 2 diabetes, Diabetes Care 2000; Cortázar A., Daza P., Etxeberria A., et al. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía Clínica. Madrid: Gobierno Vasco; Report No.:

26 16. Asociación Latinoamericana de Diabetes. Guías ALAD sobre Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 con Medicina Basada en la Evidencia Edición Revista de la ALAD Tuomilehto J., Eriksso J., Etu-Seppälä L., et al. Programme for the Prevention of Type 2 Diabetes in Finland Finlandia: Finnish Diabetes Association; Report No.: Asociación Latinoamericana de Diabetes. Guías ALAD sobre Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 con Medicina Basada en la Evidencia Edición Revista de la ALAD Nathan DM, Meigs J, Singer DE. The epidemiology of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus: how sweet it is... or is it? Lancet 1997;350(Suppl 1): Laakso M, Lehto S. Epidemiology of risk factors for cardiovascular disease in diabetes and impaired glucose tolerance. Atherosclerosis 1998;137(Suppl): United Kingdom Prospective Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional teatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352: GOMEZ-PEREZ, Roald. Cambio en el estilo de vida en Diabetes tipo 2: una leyenda urbana. Rev. Venez. Endocrinol. Metab. [online]. 2013, vol.11, n.2 [citado ], pp Disponible en: < ISSN