APEXOGÉNESIS APEXIFICACIÓN. Martha Isabel Paniagua C Odontóloga-Endodoncista Estudiante Maestría Ciencias Odontológicas CES
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- Gabriel Benítez Valdéz
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1 APEXOGÉNESIS APEXIFICACIÓN Martha Isabel Paniagua C Odontóloga-Endodoncista Estudiante Maestría Ciencias Odontológicas CES
2 APEXOGENESIS Y APEXIFICACION
3 DIENTE MADURO DIENTE INMADURO ANATOMÍA DIFERENTE TRATAMIENTO DIFERENTE Endodoncia convencional imposible
4 Cierre apical 3 años después de erupción
5 ESTADÍOS DE NOLLA
6 TRATAMIENTO DE DIENTES CON Ápice inmaduro Ápice incompleto Ápice abierto Foramen joven Rizogénesis incompleta TÉRMINOS QUE SE REFIEREN A DIENTES QUE NO PRESENTAN LA RAÍZ FORMADA POR COMPLETO
7 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Abertura apical grande Gran amplitud en conducto Paredes de dentina delgadas
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10 LESIONES EN DIENTES INMADUROS CARIES TRAUMATISMOS GRADO DE DESARROLLO RADICULAR GRADO DE COMPROMISO PULPAR
11 Signos Síntomas Aspecto radiográfico Intervención Apexogénesis Apexificación
12 APEXOGÉNESIS Es el tratamiento de dientes inmaduros con PULPA VITAL, para permitir el crecimiento radicular continuo y el cierre apical. APEXIFICACIÓN Es el tratamiento de dientes inmaduros con PULPA NO VITAL, que permita la formación de una barrera calcificada (creación de una barrera artificial) a través del ápice abierto
13 APEXOGÉNESIS
14 OBJETIVO PRIMARIO Mantener la vitalidad de la pulpa radicular y la vaina radicular epitelial de Hertwig, creando un medio conductivo a la formación radicular continua y cierre apical
15 Indicaciones Diente inmaduro con formación incompleta de la raíz y daño a la pulpa coronal, pero con una pulpa radicular sana. La corona debe estar casi intacta u con posibilidades de restauración. Contraindicaciones Dientes avulsionados, reimplantados o muy luxados Fractura corona- raíz grave que requiera retención intra radicular para la restauración. Diente con una fractura radicular horizontal cerca del margen gingival. Diente muy cariado que no se pueda restaurar
16 Probabilidad de exposición pulpar LESION CARIOSA O TRAUMA Mantener la pulpa y permitir el cierre fisiológico radicular En caso de Pequeña exposición pulpar Exposición pulpar amplia Pulpotomía RPI RPD Parcial Total Maduración apical Apexogénesis
17 Hidróxido de calcio Formación de tejido duro Puente dentinario Barrera precipitada Efecto caustico Promueve la reorganización celular y reparación Estimulación del proceso de reparación Diferenciación celular y mineralización de dentina Acción antimicrobiana Liberación de iones hidroxilo
18 Hidróxido de calcio Polvo blanco, inoloro Ca (OH2) ph alcalino 12.5 Disociación en Iones de calcio (Ca2+) Iones hidroxilo (OH-)
19 MTA Mineral Trióxido Agregado Radiopacidad ligeramente mayor que la de la dentina Biocompatibilidad y propiedades bacteriostáticas
20 VENTAJAS ph 12.5 similar al hidróxido de calcio No citotóxico Buenas propiedades biológicas Promueve la adhesión, crecimiento y proliferación celular en su superficie
21 1. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Caries profundas con probabilidad de exposición pulpar Hallazgos clínicos: diente asintomático Hallazgos radiográficos: Estructuras en normalidad Remoción de dentina infectada recubrimiento re mineralización de dentina afectada formación de capa de dentina reparativa
22 TÉCNICA Anestesia, aislamiento Remoción de dentina infectada Limpieza de tejidos con solución salina o CHX al 0.12% Hidróxido de calcio pasta, ionómero de vidrio Selle coronal
23 2. RECUBRIMIENTO PULPAR Exposición pequeña DIRECTO Aplicación de un medicamento sobre la pulpa expuesta Tiempo corto desde la lesión hasta el tratamiento (horas) Exposición pulpar por trauma Pérdida de estructura dental coronal mínima Lesión cariosa?...
24 2. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO Contraindicaciones: Dolor espontáneo Signos radiográficos de patología pulpar o periapical Hemorragia excesiva o exudado purulento
25 TÉCNICA Anestesia, aislamiento Limpieza de corona y superficie de dentina con suero fisiológico o CHX al 0.12% Hidróxido de calcio puro o MTA, ionómero de vidrio Restauración
26 TÉCNICA Anestesia, aislamiento Limpieza de corona y superficie de dentina con suero fisiológico o CHX al 0.12% Hidróxido de calcio puro o MTA, ionómero de vidrio Restauración
27 TÉCNICA Anestesia, aislamiento Limpieza de corona y superficie de dentina con suero fisiológico o CHX al 0.12% Hidróxido de calcio puro o MTA, ionómero de vidrio Restauración
28 TÉCNICA Anestesia, aislamiento Limpieza de corona y superficie de dentina con suero fisiológico o CHX al 0.12% Hidróxido de calcio puro o MTA, ionómero de vidrio Restauración
29 FRACTURA CORONAL COMPLICADA
30 CAOH RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO MTA
31 FRACTURA CORONAL COMPLICADA PROCEDIMIENTOS DE ADHESIÓN
32 FINAL SEGUIMIENTO En 2 o 3 meses debe de haber evidencia radiográfica de la formación De un puente calcificado estimulado por el material de recubrimiento
33 3. PULPOTOMÍA PARCIAL Remoción parcial de la pulpa cameral Remoción de 2mm de pulpa debajo del sitio de exposición Utilización de un material de recubrimiento pulpar
34 PULPOTOMÍA PARCIAL Exposiciones mayores de 1.5mm de diámetro aprox Tiempo horas entre trauma y tratamiento Sangrado pulpar que se detiene con irrigación con solución salina en pocos minutos Diente sin dolor espontáneo
35 TÉCNICA Anestesia, aislamiento Lavado del tejido con solución salina Remoción de 2mm de tejido con fresa de diamante, alta velocidad e irrigación Lavado con solución salina Hemostasia con algodón estéril
36 TÉCNICA Anestesia, aislamiento Lavado del tejido con solución salina Remoción de 2mm de tejido con fresa de diamante, alta velocidad e irrigación Lavado con solución salina Hemostasia con algodón estéril
37 TÉCNICA Anestesia, aislamiento Lavado del tejido con solución salina Remoción de 2mm de tejido con fresa de diamante, alta velocidad e irrigación Lavado con solución salina Hemostasia con algodón estéril
38 TÉCNICA Aplicación de material en la superficie de la herida Capa de hidróxido de calcio puro/pasta o MTA Selle coronal (ionómero de vidrio) hasta superficie fracturada Restauración
39 TÉCNICA Aplicación de material en la superficie de la herida Capa de hidróxido de calcio puro/pasta o MTA Selle coronal (ionómero de vidrio) hasta superficie fracturada Restauración
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43 18 meses Un mes 5 anos
44 4. PULPOTOMÍA TOTAL (Cervical) Remoción completa de la pulpa cameral Clinicamente: mayor tamaño o mayor tiempo de exposición de tejido, condiciones donde se sospecha mayor compromiso vascular Respuesta térmica normal, ausencia de mal olor, hemorragia normal de fácil control, sin exudado purulento
45 TÉCNICA Anestesia, aislamiento Lavado del tejido pulpar expuesto con solución salina Remoción de pulpa hasta orificio de entrada a conductos con fresa de diamante, alta velocidad y abundante irrigación??? Carburo baja velocidad???
46 TÉCNICA Anestesia, aislamiento Lavado del tejido pulpar expuesto con solución salina Remoción de pulpa hasta orificio de entrada a conductos con fresa de diamante, alta velocidad y abundante irrigación??? Carburo baja velocidad???
47 TÉCNICA Lavar con solución salina Hemostasia con algodón estéril Aplicación de material en la superficie de la herida Ionómero Restauración definitiva
48 TÉCNICA Lavar con solución salina Hemostasia con algodón estéril Aplicación de material en la superficie de la herida Ionómero Restauración definitiva
49 TÉCNICA Lavar con solución salina Hemostasia con algodón estéril Aplicación de material en la superficie de la herida Ionómero Restauración definitiva
50 TÉCNICA Lavar con solución salina Hemostasia con algodón estéril Aplicación de material en la superficie de la herida Ionómero Restauración definitiva
51 TÉCNICA
52 TÉCNICA Lavar con solución salina Hemostasia con algodón estéril Aplicación de material en la superficie de la herida Ionómero Restauración definitiva
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56 Caso clínico - Seguimiento 2mm 21.3mm Inicial 1 mes 3 mes
57 Caso clínico - Seguimiento 6 meses 9 meses
58 6, 8 SEMANAS 1 AÑO, 3 AÑOS Asintomático SEGUIMIENTO Respuesta positiva a pruebas sensibilidad No cambios periapicales En dientes con ápice inmaduro Formación de una barrera de tejido calcificado Continuación del desarrollo radicular
59 Pronóstico Recubrimiento pulpar directo 71-88% Pulpotomía parcial 94-96% Pulpotomía total 72-79% PORQUE?????
60 APEXIFICACIÓN
61 PROBLEMA Instrumentación Desinfección Obturación Trope M. treatment of immature teeth with non-vital pulps and apical periodontitis. Endod Topics 2006;14:51
62 OBJETIVO PRIMARIO Creación de una barrera de manera artificial a través del ápice abierto
63 Indicaciones Dientes inmaduros con necrosis pulpar. La corona debe tener la posibilidad de restauración. Contraindicaciones Fracturas radiculares verticales y horizontales Reabsorción por reemplazo Raíces muy cortas
64 CONSIDERACIONES Necrosis pulpar no habrá más desarrollo radicular Evaluar: a. Edad del paciente b. Edad dental y tipo de diente c. Signos y síntomas, clínicos y radiográficos de patología periapical d. Posibilidades de rehabilitación
65 ESTABLECIMIENTO DE BARRERA APICAL MEDICAMENTO INTRACONDUCTO Inducción de formación de tejido duro apical HIDRÓXIDO DE CALCIO APEXIFICACIÓN EN UNA CITA Tapón apical MTA
66 1. Inducción de barrera con Hidróxido de calcio El Ca(OH)2 se ha usado para la inducción de cierre apical
67 HIPOTESIS DE ACCION El tejido duro que se forma debajo de la capa de hidróxido de calcio se forma a partir de la sales minerales de los fluidos tisulares. La concentración de iones de calcio en la zona tratada disminuye la permeabilidad y decrece la extravasación del plasma ( poder anti exudativo) PH alcalino (inhibidor bacteriano)
68 TÉCNICA Aislamiento Cavidad de acceso convencional
69 TÉCNICA Aislamiento Cavidad de acceso convencional
70 TÉCNICA Conductometría tentativa, conductometría definitiva, a 1 o 2 mm de la extensión más apical de la pared de dentina
71 TÉCNICA Desinfección quimica con hipoclorito de sodio al 2.5-5% Secado de conducto
72 TÉCNICA Posición del CaOH, evitando sobreextrusión de material
73 TÉCNICA Posición del CaOH, evitando sobreextrusión de material
74 Selle coronal TÉCNICA Revisión radiográfica cada semanas, con cambio de medicamento Si después de 6 9 meses no hay evidencia radiográfica, buscar evidencia clínica Cierre apical en un promedio de 3 24 meses
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76 Histológicamente Puente de tejido calcificado Extremo radicular en forma roma Puede haber presencia de restos de vaina epitelial de Hertwig La barrera se presenta muy porosa (Tejido parecido al cemento)
77 Histológicamente Puente de tejido calcificado Extremo radicular en forma roma Puede haber presencia de restos de vaina epitelial de Hertwig La barrera se presenta muy porosa (Tejido parecido al cemento)
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80 DESVENTAJAS HIDROXIDO DE CALCIO Debilitamiento del diente (Andreassen ) Posibilidad de perder selle coronal con el tiempo facilitando reinfección Requiere gran colaboración del paciente y compromiso con las citas de control Tiempo extenso de tratamiento
81 2. TAPÓN APICAL Condensación no quirúrgica de un material biocompatible en la terminación apical del conducto radicular Objetivo: establecer un tope apical que permita la obturación del conducto MTA provee un andamiaje para la formación de tejido duro formando un mejor selle biológico
82 MTA Mineral Trióxido Agregado Radiopacidad ligeramente mayor que la de la dentina Biocompatibilida d y propiedades bacteriostáticas
83 VENTAJAS ph 12.5 similar al hidróxido de calcio No citotóxico Buenas propiedades biológicas Inductor de formación de barrera de tejido duro Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol 2005; 21: 1
84 VENTAJAS Promueve la adhesión, crecimiento y proliferación celular en su superficie Reducción en tiempo de tratamiento Posibilidad de restaurar el diente con mínimo retraso, previniendo complicaciones Evita cambios en las propiedades mecánicas de la dentina por el uso prolongado del CaOH S. Simon1,2, F. Rilliard2, A. Berdal1 & P. Machtou. International Endodontic Journal, 40, , 2007.
85 PROTOCOLO Rx. Diagnóstica, anestesia, aislamiento, apertura
86 PROTOCOLO Desbridamiento de conducto e irrigación copiosa con hipoclorito al 5% Conductometría, secado de conducto
87 PROTOCOLO Condensación de MTA y verificación radiográfica 5 mm
88 PROTOCOLO Condensación de MTA y verificación radiográfica 5 mm Mota de algodón húmeda y obturación temporal
89 PROTOCOLO Obturación con gutapercha termoplastificada y restauración definitiva
90 EVALUACIÓN Control cada 6 meses por 2 años, después anual Presencia de lesión Presencia o no de cierre apical
91 Sin embargo. APEXIFICACION No engrosamiento de las paredes No permite desarrollo radicular Fragilidad dental Trope M. treatment of immature teeth with non-vital pulps and apical periodontitis. Endod Topics 2006;14:51-
92 Y ahora.. Otra alternativa? Revascularización Procedimiento para reestablecer la vitalidad en un diente no vital permitiendo reparación y regeneración de tejidos Proveer un ambiente donde se pueda continuar el desarrollo dental radicular Resultado más favorable a largo plazo para el paciente Naseem Shah, et al. Efficacy of Revascularization to Induce Apexification/Apexogenesis in Infected, Nonvital, Immature Teeth: A Pilot Clinical Study. J Endod 2008;34:
93 Y ahora.. Otra alternativa? Revascularización Procedimiento para reestablecer la vitalidad en un diente no vital permitiendo reparación y regeneración de tejidos Proveer un ambiente donde se pueda continuar el desarrollo dental radicular Resultado más favorable a largo plazo para el paciente Naseem Shah, et al. Efficacy of Revascularization to Induce Apexification/Apexogenesis in Infected, Nonvital, Immature Teeth: A Pilot Clinical Study. J Endod 2008;34:
94 Revascularización Desde cuando? Revascularización de la pulpa necrótica ha sido considerada como posible solo después de avulsión de dientes permanente inmaduros Skoglound et al. mostraron que la revascularización pulpar fue posible en dientes de perro y tomo aproximadamente 45 días Diente inmaduro tiene un ápice abierto y una raíz corta que permite nuevo crecimiento de tejido en el espacio pulpar relativamente rápido La pulpa necrótica pero no degenerada ni infectada asi que puede actuar como una matriz dentro de la cual puede crecer nuevo tejido Skoglund et al. A microangiographic study of vascular changes in replanted and autotransplanted teeth of young dogs. Oral Surg Oral Med OralPathol 1978;45: Cvek M, et al. Pulp revascularization in reimplanted immature monkey incisors: predictability and the effect of antibiotic systemic prophylaxis. Endod Dent Traumatol 1990;6:
95 Que tal si Fuera posible crear un ambiente similar al del diente avulsionado Desinfección Matriz Selle coronal efectivo Se esperaría revascularización??? Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol 2001; 17: 185 7
96 2001 Iwaya y col 13 años Necrosis pulpar absceso apical crónico 5 m 30 m Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol 2001; 17: 185 7
97 2004 Branch y trope New treatment protocol? 11 años Necrosis pulpar absceso apical crónico 6 m 24 m Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod 2004; 30:
98 2006 Chueh y Huang 10 años Necrosis pulpar absceso apical crónico 35 m Chueh LH, Huang GTJ. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis: a paradigm shift. J Endod 2006; 32:
99 Revascularización Características comunes de los casos reportados Ápices abiertos Edad del paciente No instrumentación/ irrigación con NaOCl Uso de CaOH2 o 3MIX-MP Formación de coágulo sanguíneo Barrera en contacto con coágulo Selle coronal Iwaya et al., Dent Traumatol 17:185, 2001 Banchs & Trope, J Endod 30:196, 2004 Cueh et al. J Endod 32: , 2006 Petrino JA. Northwest Dent 86:33-5, 2007 Thibiddeau B. Pediatric Dent 29:47-50, 2007 Jung IY et al. J Endod 34:876-87, 2008
100 Revascularización Características comunes de los casos reportados Ápices abiertos Edad del paciente No instrumentación/ irrigación con NaOCl Uso de CaOH2 o 3MIX-MP Formación de coágulo sanguíneo Barrera en contacto con coágulo Selle coronal Iwaya et al., Dent Traumatol 17:185, 2001 Banchs & Trope, J Endod 30:196, 2004 Cueh et al. J Endod 32: , 2006 Petrino JA. Northwest Dent 86:33-5, 2007 Thibiddeau B. Pediatric Dent 29:47-50, 2007 Jung IY et al. J Endod 34:876-87, 2008
101 Revascularización Características comunes de los casos reportados Ápices abiertos Edad del paciente No instrumentación/ irrigación con NaOCl Uso de CaOH2 o 3MIX-MP Formación de coágulo sanguíneo Barrera en contacto con coágulo Selle coronal Iwaya et al., Dent Traumatol 17:185, 2001 Banchs & Trope, J Endod 30:196, 2004 Cueh et al. J Endod 32: , 2006 Petrino JA. Northwest Dent 86:33-5, 2007 Thibiddeau B. Pediatric Dent 29:47-50, 2007 Jung IY et al. J Endod 34:876-87, 2008
102 Procedimientos de Regeneración Endodóntica Procedimientos biológicamente diseñados para reemplazar estructuras dañadas incluyendo dentina y estructura radicular además de células del complejo dentino-pulpar Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative endodontics: a review of current status and a call for action. J Endod 2007;33:
103 Elementos clave en Regeneración tisular Células madre Factores de crecimiento Matriz Proliferación, migración y diferenciación en nuevo tejido funcional Nakashima M, Akamine A. The application of tissue engineering to regeneration of pulp and dentin in endodontics. J Endod 2005;31:711-18
104 Revascularización Objetivos Desinfectar el espacio pulpar Estimular la formación de coagulo sanguíneo que sirva como matriz para crecimiento celular Selle coronal Wigler R. et al. Revascularization: A treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development. J Endod 2013;39:319
105 Coagulo sanguíneo Células madre Remanentes viables de la papila apical (SCAP) Ligamento periodontal HERS (Vaina epitelial radicular de Hertwig) Medula ósea Lovelace et al. Evaluation of the delivery of mesenquimal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerate endodontic procedure. J Endod 2011;37:133-8
106 Coagulo sanguíneo Células madre Remanentes viables de la papila apical (SCAP) Ligamento periodontal HERS (Vaina epitelial radicular de Hertwig) Medula ósea Lovelace et al. Evaluation of the delivery of mesenquimal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerate endodontic procedure. J Endod 2011;37:133-8
107 Coagulo sanguíneo Factores de crecimiento Factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGFaa, bb, ab) Factor de crecimiento transformante β (TGFβ1β2) Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) Factor de crecimiento epitelial (EFG) Angiogénesis /Proliferación celular Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative endodontics: a review of current status and a call for action. J Endod 2007;33:
108 Coagulo sanguíneo Matriz Fibrina Fibronectina Vitronectina Moléculas de adhesión requeridas para la adhesión celular Marx R.E. Platelet-rich plasma (PRP): What is PRP and what is not PRP? Implant Dentistry 2001;
109
110 Protocolo Endodoncia regenerativa Inducción de coagulo sanguíneo (2 visitas) Primera visita Desinfección Anestesia Acceso Irrigación NaOCl 1.5%-6% Instrumentación mínima o no instrumentación Secado del conducto Medicamento intraconducto Hidróxido de calcio Pasta tri o bi antibiótica 0.1mg/ml Selle coronal Cavit, Ionómero de vidrio, IRM AAE GUIDELINES
111 Protocolo Endodoncia regenerativa Inducción de coagulo sanguíneo (2 visitas) Segunda visita (1-4 semanas después) Remoción de medicamento intraconducto Anestesia sin vasoconstrictor Acceso Irrigación EDTA 17% (30ml) Instrumentación mínima o no instrumentación Secado del conducto/ Bondingagent Inducción del coagulo sanguíneo (10-15min) Collaplug/Collatape Material de recubrimiento MTA CaOH Selle coronal AAE GUIDELINES
112 Medicación intraconducto Pasta triantibiótica Minocliclina Metronidazol Ciprofloxacina Hidróxido de calcio Antimicrobiano En tercio medio radicular Destruye las células madre? Pigmentación (Cefaclor, Amoxicilina) Resistencia antibiótica? Biocompatible/citotóxico? Concentración/tiempo Wigler R at al. Revascularization: A treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development. J Endod 2013;39:319
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114 Seguimiento y resultado No protocolo de seguimiento estándar 3 meses durante primer año c/6meses Signos y síntomas Radiográficamente Resolución de la lesión Engrosamiento de paredes Incremento de longitud radicular Wigler R at al. Revascularization: A treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development. J Endod 2013;39:319
115 Que hay en el conducto radicular? Engrosamiento Tejido parecido al cemento Tejido conectivo Similar a ligamento periodontal Wang et al. Histologic Characterization of Regenerated Tissues in Canal Space after the Revitalization/Revascularization Procedure of Immature Dog Teeth with Apical Periodontitis.. J Endod 2010;36:56 63 Torabinejad and Faras. A clinical and histological report of a tooth with open apex treated with regenerative endodontics using platelet-rich plasma. J Endod 2012;38:864
116 Que hay en el conducto radicular? Engrosamiento Tejido parecido al cemento Tejido conectivo Fibroblastos Similar al periodontal Wang et al. Histologic Characterization of Regenerated Tissues in Canal Space after the Revitalization/Revascularization Procedure of Immature Dog Teeth with Apical Periodontitis.. J Endod 2010;36:56 63 Torabinejad and Faras. A clinical and histological report of a tooth with open apex treated with regenerative endodontics using platelet-rich plasma. J Endod 2012;38:864
117 Endodoncia Regenerativa (Revascularización) Ventajas Limitaciones Poco invasivo Conservador Técnica simple Uso de instrumentos y medicamentos disponibles sin tecnología costosa Tratamiento no predecible No resultados a largo plazo Compromiso estético Posibilidad de calcificación del conducto radicular? Dificultad para tratamiento endodóntico futuro si lo requiere Necesidad de mas estudios clínicos Wigler R at al. Revascularization: A treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development. J Endod 2013;39:319
118 Éxito??? Regeneración completa del complejo dentino-pulpar? Diente funcional durante la vida del paciente? Cicatrización ósea apical? Conservación del diente hasta completar el crecimiento facial? Wigler R at al. Revascularization: A treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development. J Endod 2013;39:319
119 Conclusiones Dientes permanentes inmaduros necróticos pueden responder favorablemente a una terapia endodóntica conservadora y basada biológicamente. Selección del caso, opción de tratamiento alternativa Explicación de objetivos y limitaciones Compromiso de los padres Necesidad de más estudios clínicos
120 Reporte de caso 9 años Antecedente de trauma Absceso periapical agudo Apexificación???? Revascularización???? Paniagua M
121 Paniagua M Tapón de MTA en posición
122 Paniagua M Examen radiográfico a los 7 meses
123 Paniagua M. Examen radiográfico a los 30 meses
124 Paniagua M.
125 Endodoncia regenerativa Tratamiento Botero T, Paniagua M. Mineralized Tissue in Oral and Craneofacial Science 2012
126 Predecible??? Tratamiento Botero T, Paniagua M. Mineralized Tissue in Oral and Craneofacial Science 2012
127 Muchas Gracias!
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