Embarazo ectópico. Kurt Barnhart: Se identifica. mujeres con embarazo. embarazos pueden identificarse

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1 Clinical Chemistry 58: (2012) Q&A Embarazo ectópico Moderadores: Julie L.V. Shaw 1 y Eleftherios P. Diamandis 1,2,3* Expertos: Andrew W. Horne, 4 Kurt Barnhart, 5 Tom Bourne 6,7 y Ioannis E. Messinis 8 Un embarazo ectópico ocurre cuando un embrión se implanta fuera del útero. En el 98% de los casos, el implante ectópico se presenta en las trompas de Falopio. El embarazo ectópico ocurre en 1 al 2% de todos los embarazos y permanece como una causa importante de morbilidad y mortalidad maternas en el primer trimestre. Aunque la etiología del embarazo ectópico se comprende poco, algunos estudios epidemiológicos han identificado varios factores de riesgo: adicción al cigarrillo, daño tubárico por previa cirugía e infección por clamidia tracomatis. Se ha especulado que estos factores de riesgo dan lugar al implante del embrión en las trompas de Falopio al alterar la contractilidad del músculo liso de las trompas y su microambiente, lo que conduce a la detención del embrión dentro de la trompa de Falopio y a un ambiente más apto para facilitar el implante. El embarazo ectópico puede ser difícil de diagnosticar y muchas mujeres presentan dolor y sangrado en el primer trimestre. Estos síntomas, sin embargo, son relativamente comunes en los primeros meses del embarazo, no son específicos del embarazo ectópico y pueden estar asociados con otras afecciones tales como un aborto involuntario. Actualmente, no hay biomarcadores específicos para el embarazo ectópico y el diagnóstico se realiza con una serie de mediciones de gonadotrofina coriónica en suero humano ( -hcg) 9 para controlar el tiempo de duplicación de la -hcg, así como un ultrasonido transvaginal (TVS) para descartar la presencia de un embarazo intrauterino. En algunos casos, los resultados de la concentración de -hcg en suero y el ultrasonido pueden ser inconclusos y se requiere una laparoscopía para llegar al diagnóstico. En estas Preguntas y respuestas, cuatro expertos analizan los avances recientes que nos ayudarán a entender la etiología del embarazo ectópico y los métodos disponibles para el diagnóstico y tratamiento. Cómo se diagnostica el embarazo ectópico actualmente en sus instituciones? Andrew W. Horne: En nuestra institución, el embarazo ectópico se diagnostica con una combinación de RVS y mediciones de -hcg en suero en serie. Kurt Barnhart: Se identifica a la mayoría de las mujeres con embarazo ectópico a través del ultrasonido. Algunos de los embarazos pueden identificarse como embarazo ectópico y otros como intrauterino; por tanto, se elimina virtualmente la posibilidad de un embarazo ectópico concomitante. Sin embargo, sigue habiendo hasta un 20% de mujeres en riesgo con hallazgos no específicos en el ultrasonido y se realizan nuevas pruebas para distinguir finalmente la localización de la gestación. Este seguimiento se realiza generalmente a pacientes ambulatorias. 1 Departamento del Laboratorio Médico y biopatología, Universidad de Toronto; 2 Departamento de Patología y Laboratorio Médico, Hospital Mount Sinai; 3 Departamento de Bioquímica Clínica, Universidad de la Red de Salud, Toronto, Ontario, Canadá; 4 Centro MRC de Salud Reproductiva, Universidad de Edinburgh, Edinburgh, UK; 5 División de Endocrinología Reproductiva e Infertilidad, Escuela Perelman de Medicina en la Universidad de Pennsylvania, Philadelphia, PA; 6 Instituto de Biología Reproductiva y del Desarrollo, Hospital Queen Charlotte s and Chelsea, Imperial College NHS Trust, London, UK; 7 Departamento de Mujeres y Niños, Hospitales Universitarios de Leuven, Campus Gasthuisberg, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Belgium; 8 Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Universidad de Thessaly, University Hospital, Larissa, Greece. * Dirigir correspondencia a los autores a: Department of Clinical Biochemistry, University Health Network, University of Toronto, 60 Murray St., 6th Floor, Toronto, Ontario, Canada. Fax ; mtsinai.on.ca. Recibido para publicación: Febrero 9 de Aceptado para publicación: Febrero 21 de Abreviaturas no estándar: -hcg, gonadotrofina coriónica humana ; TVS, ultrasonido transvaginal; PUL, embarazo con localización desconocida. 1278

2 Tom Bourne: En nuestra unidad, la mayoría de los embarazos ectópicos se diagnostican con TVS. Podemos detectar el 74% de estos utilizando un solo TVS. Después del escaneo de seguimiento, el 91% de los embarazos ectópicos pueden ser visualizados antes de la cirugía. Las razones por las que algunos embarazos ectópicos no se visualizan inicialmente son que el feto es aún muy pequeño y el curso de la enfermedad es muy temprano para ser observado. Una proporción de mujeres se someten al TVS y aún así no puede identificarse la localización del embarazo. Este embarazo se clasifica como de localización desconocida (PUL). En estas circunstancias, las concentraciones en serie de -hcg en suero se miden para determinar la intensidad del seguimiento y se programan escaneos posteriores hasta que se ubique la localización del feto. En el caso de que la -hcg en suero continúe incrementándose y su rango sea muy lento para estar asociado con un embarazo intrauterino viable, se puede realizar un diagnóstico presuntivo de embarazo ectópico y se comienza con un tratamiento con metotrexato. La laparoscopía se utiliza en pocas ocasiones para el diagnóstico de embarazo ectópico pero se utiliza como tratamiento. Si se lleva a cabo una laparoscopía en nuestra institución como base para una mejor visualización de un embarazo ectópico que con TVS y no se observa dicho embarazo ectópico en la cirugía, podría considerarse un punto de riesgo y un indicador potencial de que pudiera haber un problema con la calidad del escaneo que se ha llevado a cabo. Ioannis E. Messinis: El diagnóstico de embarazo ectópico es sencillo solo en el caso de ruptura, con síntomas como dolor abdominal agudo y conmoción hemodinámica. En ese caso, la anamnesis y el examen físico son suficientes para el diagnóstico. En el caso de sospecha de embarazo ectópico sin síntomas presentes, el diagnóstico se basa en anamnesis, examen físico, TVS y medición de -hcg en suero. Las limitaciones de todos estos métodos son ampliamente conocidas. Se sospecha en gran medida sobre un embarazo ectópico si el ultrasonido presenta una -hcg 2000 UI/L sin saco en la cavidad uterina y se diagnostica por laparoscopía. Cuando la -hcg en suero en la primera visita es 2000 UI/L, se estima el valor del tiempo de duplicaciónde -hcg. En estos casos, se consideran para el tratamiento el metotrexato, el legrado uterino y la laparoscopía. Cuáles son las dificultades en el diagnóstico del embarazo ectópico? Cómo afectan la atención de las pacientes? Andrew W. Horne: El diagnóstico del embarazo ectópico aún es problemático y por lo general causa un retraso del tratamiento. En nuestra unidad, menos del 50% de los embarazos en las trompas se diagnostican en la primera visita de la paciente. A pesar de los avances clínicos en diagnóstico por imagen, el ultrasonido no es concluyente en más del 20% de las mujeres, para las que es necesaria la medición de concentraciones de -hcg en serie para dirigir el tratamiento. Se encuentran nuevas dificultades debido a que la determinaciónde -hcg en serie no puede separar adecuadamente el embarazo intrauterino del ectópico. La reducción en el aumento de las concentraciones de -hcg tampoco puede ser usada para discriminar entre aborto y embarazo ectópico. Además, puede necesitarse la laparoscopía ocasionalmente para confirmar el diagnóstico y este procedimiento es riesgoso para la paciente. Kurt Barnhart: Si no se identifica o considera el embarazo ectópico, este puede ocasionar un suceso que ponga en riesgo la vida. Sin embargo, los médicos actualmente realizan una excelente identificación de las mujeres en riesgo y el dilema clínico ha pasado de la posibilidad de pasar por alto un embarazo ectópico a la determinación de la precisión del seguimiento o la intervención. Es fundamental determinar que una mujer en riesgo de presentar un embarazo ectópico no tendrá un embarazo intrauterino viable deseado. Esto es necesario debido a que el diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico por lo general causa la terminación del embarazo. El segundo paso es distinguir si un embarazo no viable es un embarazo ectópico o un aborto. Tom Bourne: En los países desarrollados, la mayoría de los embarazos ectópicos se diagnosticarán antes de que existan serias complicaciones agudas. Sin embargo, el problema se presenta con el diagnóstico del embarazo ectópico en el punto del proceso de la enfermedad cuando los enfoques de un tratamiento relativamente conservador se consideran una opción. Como se indicó previamente, en cierto momento es tan pequeño el embarazo ectópico que no se visualiza con las técnicas actuales. Además, al menos el 10% de los embarazos ectópicos tempranos tienen una cantidad de -hcg similar a la que Clinical Chemistry 58:9 (2012) 1279

3 se observa en un embarazo intrauterino normal viable. Usar la cantidad de -hcg ciertamente no ofrece un diagnóstico y solo nos puede ayudar a enfocarnos en un PUL que requiere un seguimiento preciso hasta la localización del producto. Podemos utilizar progesterona, pero mientras esta puede ayudar con la viabilidad, no nos informa sobre la localización del feto. Entonces el problema radica en el diagnóstico de los embarazos ectópicos en un estado muy temprano cuando el tratamiento puede ser mucho más fácil y no involucra cirugía ni tratamiento alguno. El uso de la laparoscopía como una prueba de diagnóstico es un procedimiento muy invasivo y es innecesario en la mayoría de los casos y aun cuando se realiza, puede ser imposible visualizar un embarazo ectópico muy pequeño dentro de las trompas de Falopio. Recientemente, la cuestión del diagnóstico del embarazo ectópico fuera del tubo se ha vuelto más que un problema. Con esto me refiero a los embarazos que se implantan fuera de la cavidad endometrial pero no en las trompas. También son de particular preocupación los embarazos que se implantan en el área de cicatrización de cesáreas. En estados tempranos, estos embarazos son relativamente fáciles de tratar, pero si están avanzados, se asocian con morbilidad y mortalidad significativas. El diagnóstico basado en el criterio del ultrasonido para estos embarazos no está claro aún y el riesgo de un diagnóstico falso positivo y su intervención no se conocen. Ioannis E. Messinis: Además de las manifestaciones clínicas cotidianas para el embarazo normal, no hay síntomas específicos asociados con el embarazo ectópico. En algunos casos, se presenta un dolor abdominal ligero y sangrado vaginal. Excepto en el caso del dolor abdominal agudo y conmoción hemodinámica, el examen físico no lo diagnostica y el saco ectópico es visible rara vez en el ultrasonido. Un embarazo ectópico es probable si los valores elevados de -hcg son inferiores al 66% luego de 48 horas. Sin embargo, aún con valores estables, con una concentración de -hcg 2000 UI/L el diagnóstico diferencial de un aborto fallido o incompleto es difícil. En la mayoría de los casos, el embarazo ectópico se diagnostica por exclusión. Como resultado, el tratamiento de la paciente puede retrasarse, lo que puede predisponer la ruptura el ectópico, mientras que en otros casos una acción precipitada puede llevar a una intervención quirúrgica innecesaria. Esto puede causar una morbilidad psicológica sustancial. Cuál podría ser un biomarcador ideal para el embarazo ectópico? Andrew W. Horne: Un biomarcador ideal en suero podría ser uno que se realice manera precisa y rápida, preferiblemente en un procedimiento del departamento de emergencia. Sin embargo, podría también ser una medición de bajo costo para tener un verdadero valor clínico. Fundamentalmente, la pregunta sobre cuál biomarcador en suero existente puede detectar de forma precisa y específica un embarazo ectópico en la trompa aún permanece sin respuesta. Además, con la llegada en mejores técnicas de imagen, un biomarcador en suero puede ser sustituido por tecnología relacionada con el ultrasonido. Kurt Barnhart: Un biomarcador ideal necesita ser no invasivo y altamente preciso. Sin embargo, las características de las pruebas del biomarcador ciertamente pueden aprovecharse, en tanto existe una variedad de usos. Por ejemplo, un biomarcador valioso podría distinguir entre un embarazo intrauterino o extrauterino (ectópico). Alternativamente, un biomarcador podría ser también valioso si puede distinguir entre un embarazo viable u otro que no lo es, especialmente cuando se desconoce la localización del embarazo. Finalmente, un biomarcador podría también ser usado para identificar la actividad y el pronóstico de un PUL, que distingue a una paciente que pueda ser tratada con un manejo esperado de otra paciente para quien sería mejor ser sometida a terapia quirúrgica. Tom Bourne: Un biomarcador ideal imaginario podría tener un número positivo de características. Primero, el espécimen requerido para la prueba debería ser fácil de recolectar. Idealmente, podría ser una prueba basada en orina que podría ser realizada por la mujer embarazada en el hogar como una prueba de detección. Si la prueba está basada en suero, podría ser útil si tiene que realizarse en la clínica en donde la paciente está siendo atendida con lo que se le pueden dar instrucciones inmediatas sin el retraso involucrado en el envío de muestras al laboratorio. Sería necesario un enfoque en la sensibilidad diagnóstica para dicho biomarcador. Otra función importante de dicho biomarcador podría ser la predicción de la conducta de un embarazo ectópico. Podría ser que falle? Podría ser que responda al metotrexato o un futuro sustituto? Podría concluir el embarazo con la ruptura de la trompa y hemorragia? Un marcador que pudiera ayudar a predecir estos resultados (y supervisar el tratamiento) podría reducir de manera significativa la morbilidad del embarazo ectópico. Es probable que muchos embarazos ectópicos sean actualmente tratados médicamente o quirúrgicamente cuando podrían resolverse sin intervención. El problema con el uso de cambios en la concentración de -hcg con el tiempo como un predictor de conducta ectópica es que estamos observando los embarazos solo sobre un periodo 1280 Clinical Chemistry 58:9 (2012)

4 limitado de tiempo en su evolución natural. La concentración de -hcg puede aumentar por pocos días y descender posteriormente. Sin embargo, con los procedimientos actuales, la intervención podría ocurrir antes de que se observe cualquier descenso de la concentraciónde -hcg. Ioannis E. Messinis: Un biomarcador ideal podría ser una proteína secretada exclusivamente por el trofoblasto ectópico y que fuera fácil de medir en sangre. Hasta ahora, además de la -hcg, se han evaluado otras sustancias para el diagnóstico de un embarazo ectópico, que incluyen la proteína A asociada al embarazo, un factor de crecimiento endotelial vascular y su receptor soluble, factor de crecimiento placental, activina A, coriomamotropina humana y proteína 1 específica en suero. También se han incluido, factores producidos por el cuerpo lúteo (p. ej., progesterona e inhibina A) o proteínas del endometrio (p. ej., factor inhibidor de leucemia y glicodelina) Sin embargo, ninguna de estas sustancias se considera un biomarcador ideal para el embarazo ectópico. La dificultad de diagnosticar un embarazo ectópico agrega una carga financiera sustancial al sistema de cuidado de la salud, y podría ser que un biomarcador lo mejorara? Andrew W. Horne: La gran cantidad de visitas inevitables y pruebas que se requieren actualmente son un gasto considerable para los servicios de salud. Como ejemplo, nos referimos a los datos de un estudio reciente realizado en Edimburgo que indican que los servicios de salud en Escocia gastan más de 1,5 millones (US$2,37 millones) por año para diagnosticar o excluir los embarazos ectópicos, con un estimado de 9 millones (US$14,22 millones) en costos directos solo para los servicios de salud por año en todo el Reino Unido. Con un diagnóstico teórico del biomarcador de suero, calculamos que podríamos hacer ahorrar a los servicios de salud alrededor de 1 millón (US$1,58 millones) por año en Escocia. Kurt Barnhart: Actualmente, cuando no se identifica la localización de una gestación por ultrasonido, una mujer requiere de interacciones continuas con el sistema de salud. Esto incluye pruebas de diagnóstico, ultrasonidos adicionales, y, a su tiempo, probablemente de tratamiento. Esto aumenta tremendamente el gasto en el sistema de salud, especialmente cuando una mujer se presenta en diferentes instituciones clínicas y muchas de estas pruebas tienen que ser repetidas. Un biomarcador que pudiera identificar en forma precisa la localización del producto, la viabilidad del embarazo o el pronóstico de este podría acortar inmediatamente el número de visitas y el tiempo del diagnóstico, lo que reduciría enormemente los costos. Tom Bourne: Indudablemente, existe un gran gasto financiero asociado con este problema. Este tema se relaciona principalmente a una PUL; entre el 10 y 30% de las mujeres que presentan problemas en los primeros meses del embarazo pueden ser clasificadas como tales. Muchas mujeres se someten a gran cantidad de pruebas de sangre o ultrasonido antes de un diagnóstico definitivo. Aparte del costo en cuidado de la salud, también está el costo para las mujeres en sí y la sociedad en cuanto al tiempo que dejan de trabajar y la atención infantil. La morbilidad psicológica de dicho seguimiento prolongado mientras hay dudas sobre el resultado no se conoce pero puede ser muy grande. Contra toda lógica, la introducción de pruebas sensibles de embarazo hogareñas también ha exacerbado el problema. Las mujeres pueden saber que están embarazadas incluso antes de haber perdido su periodo menstrual. Como resultado, vemos a personas que asisten para realizarse estudios antes en su gestación, tanto para obtener una confirmación o con síntomas cuando no hay posibilidad de observar el embarazo por ultrasonido. De manera inevitable, luego se clasifican como PUL y pueden terminar por originar un gran número de pruebas innecesarias. La relación entre la probabilidad de un estudio inconcluso y la gestación cuando se realiza una ecografía se ha estudiado en un documento de Cecilia Bottomley. Existe un costo adicional relacionado con un diagnóstico tardío o fallido del embarazo ectópico. Este costo puede tratarse de la posibilidad de la cirugía y hospitalización, o el impacto en la futura fertilidad. Un tratamiento innecesario con metotrexato también es un real problema. La administración inapropiada del metotrexato en mujeres con un PUL que luego presentan un embarazo intrauterino viable constituye una causa creciente de litigios con los costos asociados. Ioannis E. Messinis: Los métodos usados para el diagnóstico de un embarazo ectópico consumen tiempo. Se estima que no más del 5% de los casos se diagnostican en la primera visita. Por otro lado, los biomarcadores usados actualmente tienen una baja sensibilidad y precisión diagnósticas, lo que conduce a un largo proceso de investigación con la necesidad tanto de múltiples visitas al hospital o incluso una estancia prolongada en este. Además, en varias ocasiones se puede realizar una laparoscopía innecesaria, lo que lleva a un riesgo creciente para la paciente. Todas estas situaciones agregan un gasto financiero sustancial a los servicios de cuidado de la salud que son extremadamente importantes, particularmente para los países con recursos limitados. El descubrimiento de un nuevo biomarcador específico Clinical Chemistry 58:9 (2012) 1281

5 para el embarazo ectópico podría reducir ciertamente estos costos. En su opinión, Cuáles factores han obstaculizado el descubrimiento o la validación de un biomarcador para el embarazo ectópico? Andrew W. Horne: Se han identificado alrededor de 20 biomarcadores en suero hasta la fecha, en un intento por lograr un diagnóstico temprano de embarazo ectópico, la instigación del tratamiento temprano y una reducción de costos para los servicios de salud. La utilidad clínica de estos biomarcadores ha sido limitada debido a los resultados variables ya que, en su mayor parte, hay limitaciones en el diseño del estudio. En muchos de ellos, la cohorte examinada era muy pequeña y la prevalencia del embarazo ectópico dentro de la población en estudio no era constante. En algunos estudios, las pacientes no estaban en estado de gestación. Esta limitación refleja la dificultad en la determinación de la edad gestacional de un embarazo ectópico. Algunos de los biomarcadores en suero también limitaron su propio uso debido a que no siguieron un patrón constante (incremento o reducción) con una gestación normal. Además, los cambios en los ensayos y los reactivos usados para detectar los biomarcadores han llevado a resultados conflictivos entre los estudios. Kurt Barnhart: Existe un gran número de estudios para identificar biomarcadores imputables al embarazo ectópico. Los principales problemas han sido el tamaño pequeño de las muestras de estudio y la falta de seguimiento y validación. Constantemente, los autores se contentan con una publicación revisada por sus pares. Puesto que hay una inclinación hacia resultados positivos en la publicación, por lo general estos hallazgos son altamente optimistas y no reproducibles. Lo que se necesita es un esfuerzo concertado para reducir los supuestos biomarcadores y los estudios iniciados a gran escala a fin de validar estos biomarcadores, preferiblemente en una población diferente del desarrollo ordinario. El paso final podría ser determinar su uso óptimo en la práctica clínica. Tom Bourne: Uno de los problemas es la necesidad de una colaboración estrecha entre las unidades clínicas ocupadas en alta rotación y la investigación en el laboratorio. Una inversión mínima en estructura para asegurar que las muestras bien categorizadas son recolectadas de las pacientes correctas sean una inversión monetaria bien utilizada. La falta de dicha infraestructura ha significado que muchos estudios se basan en números reducidos de sujetos con relativamente pocos embarazos ectópicos. Para darle a esto cierta perspectiva, en nuestra unidad necesitamos observar cerca de mujeres en la etapa temprana del embarazo para generar 1000 PUL. De dichos 1000 PUL, podremos tener al menos 100 embarazos ectópicos. Se requiere de una colaboración estrecha entre médicos e investigadores para asegurarse de que todas las muestras de tejido disponibles lleguen al laboratorio de investigación. Los embarazos ectópicos también son un grupo heterogéneo: gestación diferente o desconocida, línea base de -hcg, rango de -hcg, progesterona en suero, edad de la madre, falla, viabilidad, etc. El resultado es que la investigación en esta área no siempre se ha basado en un número suficiente de muestras bien caracterizadas. Necesitamos estar seguros de que hay redes de investigación que tienen buena comunicación entre los servicios clínicos, en donde las muestras son recolectadas y los resultados son registrados, y el laboratorio. Otro tema importante es la nomenclatura. Por ejemplo, las definiciones de un PUL difieren entre los países, inclusive entre las instituciones. Si no podemos estar de acuerdo con la nomenclatura, también encontraremos difícil dirigir una investigación significativa. También hemos tenido dificultades por la falla en los médicos para valorar la inaceptabilidad del tratamiento excesivo de un embarazo ectópico; no es una buena idea realizar procedimientos o tratamientos innecesarios para las personas. La actitud hoy ha cambiado de informar a la paciente: ha tenido mucha suerte, salvamos su vida, a reconocer que la mujer perdió el embarazo y que el tratamiento, si fuera necesario, causaría el menor daño psicológico y físico. Esto actualmente lleva al reconocimiento del médico y sus pacientes de que existiría un beneficio al tener mejores biomarcadores, tanto para un diagnóstico más temprano como para la supervisión del tratamiento. Ioannis E. Messinis: A mi manera de ver, esto se refiere a la falta de sustancias específicas secretadas desde el trofoblasto ectópico que podría ser único para este tejido y no producido desde un trofoblasto ectópico. Ciertamente, una investigación futura podría proporcionar información valiosa en esta materia. Una hipótesis interesante podría también ser la producción de una sustancia específica desde la mucosa de la trompa una vez que ha sido activada por el implante del blastocito. Aunque la mayoría de los embarazos ectópicos ocurren en la trompa de Falopio, un marcador producido en la mucosa tubárica no cubrirá todas las demás ubicaciones pélvicas y abdominales, como los ovarios o la cavidad abdominal. Además, se necesitan procedimientos aleatorios prospectivos de gran tamaño para evaluar la efectividad de una combinación de factores 1282 Clinical Chemistry 58:9 (2012)

6 en el contexto de un modelo predictivo para un diagnóstico temprano del embarazo ectópico. Se conoce muy poco acerca de la etiología del embarazo ectópico. Qué obstáculos están inhibiendo esta investigación? Andrew W. Horne: Estudios anteriores sobre la etiología del embarazo ectópico se han descrito ampliamente y se han enfocado en un gen no regulado o una expresión protéica, comparando las trompas de Falopio recolectadas de mujeres con embarazo ectópico y otros de mujeres no embarazadas o con pseudoembarazo. Existe un pequeño análisis de las consecuencias funcionales de los cambios observados en los genes o la expresión protéica reportada en estos estudios, principalmente debido al hecho de que la etiología del embarazo ectópico es difícil de estudiar. No hay modelos animales disponibles, debido a que la gestación ectópica es rara en los animales. Las limitaciones éticas inhiben la recolección de biopsias de trompas de Falopio de mujeres con embarazos intrauterinos sanos, lo que dificulta obtener el control ideal para la comparación entre trompas de Falopio de mujeres con embarazo ectópico. Además, los investigadores deberán buscar en información derivada de las biopsias realizadas en las trompas de Falopio obtenidas de mujeres con embarazo ectópico y no en forma previa al evento. Es difícil valorar si los cambios moleculares observados predisponen para el embarazo ectópico, o bien si simplemente son el resultado de implantes tubáricos o la presencia del embrión. Además, aunque el factor de riesgo epidemiológico del embarazo ectópico (p. ej., infección por clamidia, adicción al cigarro) han sido bien documentados, el mecanismo exacto por el cual la infección o el tabaco llevan al implante en la trompa aún permanece sin explicación. Kurt Barnhart: El estudio del embarazo humano es muy difícil por razones éticas. Mientras que hay un estudio epidemiológico que evalúa los factores de riesgo del embarazo ectópico, es difícil identificar los factores causales. Además, tenemos grandes lagunas en nuestro conocimiento en relación con la comprensión de la implantación normal, así como la implantación ectópica. Tampoco entendemos cómo se modifica el riesgo del embarazo ectópico por enfermedad concomitante, edad o subfertilidad. Finalmente, la falta de modelos animales ha obstaculizado la capacidad para investigar esta enfermedad. Tom Bourne: Se conocen algunos de estos factores de riesgo, tal como adicción al tabaco e infección por clamidia, pero los mecanismos que conllevan estos factores al embarazo en la trompa aún son desconocidos. La presunción es que los estudios de las trompas de Falopio brindarán información sobre esto. Sin embargo, estos estudios por lo general están limitados al examen de las trompas de Falopio extraídas a mujeres debido a un embarazo ectópico, lo que significa que cualquier hallazgo es difícil de interpretar. En estas circunstancias, la biopsia de la trompa contralateral no es ética. Entonces, existen dificultades constantes en la organización de la recolección de muestras. Tal vez sea de interés la extracción de hidrosálpinx después de una infección pélvica o antes de una fertilización in vitro, o las trompas de Falopio de mujeres que fuman o han tenido clamidia y se sometieron a una esterilización laparoscópica. El mecanismo por detrás del embarazo ectópico fuera de la trompa se desconoce pero puede deberse a la curación de las cicatrices de la cesárea y, en el caso de embarazo cervical y miometrial, a la instrumentación de la cavidad. Una falta de acuerdo sobre la nomenclatura para describir la sección de las cicatrices ha sido un problema cuando se trata de determinar si la apariencia en el ultrasonido de la cicatriz se relaciona con la curación o el riesgo de embarazo ectópico. Ioannis E. Messinis: Se han asociado varias enfermedades clínicas con la aparición de un embarazo ectópico, tal como una enfermedad pélvica inflamatoria previa, embarazo previo en trompa, cirugía previa de la trompa por infertilidad y el actual uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos. En la mayoría de los casos, el daño de la mucosa en las trompas puede explicar el implante ectópico. Otros factores de riesgo incluyen el tratamiento de la infertilidad, tal como la inducción a la ovulación y la fertilización in vitro. Una explicación del implante en otras zonas diferentes de las trompas de Falopio es difícil. La investigación, sin embargo, está limitada, y esto se debe posiblemente a la rareza de estas regiones, ya que cada una de ellas (cérvix, abdomen, ovario) se encuentra en 1% de los embarazos ectópicos. Por otro lado, la infección de las trompas, la causa más común de daño de la mucosa predispone a un embarazo ectópico y puede ser un evento recurrente después del tratamiento. No son usuales las cicatrices permanentes en la trompa. Cómo se manejan los embarazos ectópicos en su institución? Y, podría un marcador temprano de detección cambiar el tratamiento de esta enfermedad? Andrew W. Horne: En Edimburgo, el embarazo ectópico se trata en forma expectante, médicamente (con metotrexato) o quirúrgicamente. Las mujeres tratadas en forma expectante tienen una supervisión cuidadosa y se evalúan para establecer si el embarazo Clinical Chemistry 58:9 (2012) 1283

7 ectópico podría resolverse sin la necesidad de la intervención. Este procedimiento conservador se utiliza solamente si la paciente está estable, es asintomática, tiene un bajo riesgo de ruptura y tiene concentraciones en disminuciónde -hcg en suero. El tratamiento con medicamentos del embarazo ectópico se ofrece a pacientes con síntomas mínimos que son estables hemodinámicamente, no tienen más que una cantidad moderada de líquido intrabdominal libre en la tomografía axial computarizada y tienen una concentración de -hcg 3000 UI/L. El tratamiento con medicamentos involucra la administración intramuscular de metotrexato, generalmente en una sola dosis. Después del metotrexato, las pacientes reciben una supervisión de cerca hasta que su concentraciónde -hcg en suero se reduce a menos de 5 UI/L. El tratamiento quirúrgico se indica si la paciente no es elegible para el metotrexato o tiene síntomas o signos de ruptura de la trompa. Esto involucra una salpingectomía si la trompa contralateral está sana o una salpingotomía cuando ese no es el caso. En ausencia de un problema hemodinámico agudo, se utiliza un procedimiento laparoscópico (no invasivo). Desafortunadamente, la eficacia del tratamiento médico con el metotrexato disminuye con el crecimiento del ectópico y esto significa que solo el 25% de las mujeres con embarazo ectópico son candidatas al tratamiento con medicamentos en Edimburgo Un marcador temprano para la detección podría lograr que un gran número de mujeres tengan un tratamiento médico exitoso. Kurt Barnhart: Actualmente, la mayoría de los embarazos ectópicos se tratan con el agente de quimioterapia metotrexato para el tratamiento médico del embarazo ectópico. De hecho, este tratamiento por lo general se administra a mujeres cuando se sospecha, aunque sin confirmación, de un diagnóstico de embarazo ectópico. El tratamiento quirúrgico se ha vuelto menos común. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico de un embarazo ectópico tiene algunos importantes beneficios, que incluyen rapidez y definición de este tratamiento. La cirugía también permite una evaluación mayor del pronóstico para el siguiente embarazo. La mujer tratada con terapia médica necesita una vigilancia ambulatoria continua hasta que finalice gestación. Esto puede tomar más de 6 semanas. Si un biomarcador pudiera identificar precisamente la locación de una gestación, podríamos tener terapia individualizada y objetiva. Además, si un biomarcador puede evaluar el pronóstico, un gran número de mujeres podrían ser tratadas en forma expectante, por lo tanto se reduciría la morbilidad de las terapias médica y quirúrgica involucradas. Tom Bourne: Una combinación de cirugía, tratamiento con medicamentos y tratamiento expectante (observar y esperar sin tratamiento). Quirúrgicamente, aproximadamente el 95% de los embarazos ectópicos en las trompas se operan con laparoscopía (cirugía no invasiva), y se realiza una salpingectomía o salpingotomía, según el nivel del daño tubárico afectado y el estado de la trompa contralateral. La laparoscopía puede realizarse aún en el caso de problema hemodinámico, pero la laparotomía puede ser necesaria en estas circunstancias, según de la habilidad del cirujano. Las pacientes se seleccionan para cirugía si son clínicamente inestables, si tienen un gran hemoperitoneo de acuerdo con el ultrasonido, si es visible el embrión dentro del saco ectópico y si la masa ectópica es muy grande. Las estrategias de tratamiento conservador pueden ser consideradas si la paciente acepta y hay procedimientos sólidos en curso para un seguimiento. En general, usamos el rango de -hcg para seleccionar a las mujeres para el tratamiento expectante (generalmente con una reducción de -hcg) con metotrexato. Siguiendo este tratamiento, se da seguimiento a las pacientes con la medición de concentraciónde -hcg en suero en los días 4 y 7 de acuerdo con el protocolo original de Stovall. Usamos un protocolo de dosis simple. Los biomarcadores para embarazo ectópico podrían afectar ampliamente el tratamiento. El diagnóstico temprano podría hacer aumentar el número de mujeres candidatas para tratamiento con medicamentos, lo que podría llevar a una reducción en la dosis de metotrexato u otras combinaciones de terapia farmacológica. También hay un enfoque con el cual muchas mujeres reciben metotrexato innecesariamente para embarazos ectópicos que podrían resolverse sin intervención si se les permite evolucionar de manera natural. Actualmente, una concentración creciente de -hcg en general podría conducir al tratamiento con metotrexato más que a un tratamiento expectante. Claramente, en algunos de estos embarazos, la -hcg podría reducirse subsecuentemente, el embarazo fallaría sin la necesidad del tratamiento y solo estamos observando un embarazo en un punto único en su evolución natural. Hemos observado esto después del metotrexato, en donde en los cuatro días posteriores al tratamiento, por lo general hay un aumento alarmante de -hcg en suero hasta su reducción nuevamente entre los días4y7.asíque, un biomarcador podría predecir la falla de un embarazo ectópico, el riesgo de ruptura de las trompas y la respuesta al metotrexato u otro medicamento terapéutico y conducir a cambios en el manejo de un gran número de mujeres. El uso de dicho marcador podría mejorar la selección de pacientes y nos permitiría individualizar mejor los tratamientos Clinical Chemistry 58:9 (2012)

8 Ioannis E. Messinis: Medimos la -hcg y calculamos el tiempo de duplicación. También usamos ultrasonografía para excluir o diagnosticar un embarazo intrauterino. Si la concentración de -hcg es 2000 UI/L y no se observa ningún saco intrauterino, realizamos una laparoscopía. Si la concentración de -hcg es 2000 IU/L con al menos un 66% de aumento durante 48 horas, se da seguimiento a la paciente hasta que finalice concentración de -hcg aumenta sobre ese nivel. Si existe un pequeño incremento o este es inexistente y no se observa saco intrauterino, se analiza el tratamiento con metotrexato o laparoscopía además el legrado uterino, con la paciente, a menos de que inicie el sangrado vaginal y las concentraciones de -hcg desciendan. En estos casos, es probable que se requiera el legrado uterino. La posibilidad de un marcador de detección temprana ciertamente podría ayudar a prevenir la ruptura. Se espera que esto reduzca el número de visitas y los gastos. También se espera que el uso del tratamiento con medicamentos (metotrexato) pueda aumentar a expensas de la cirugía. Existen precauciones que una mujer debe tomar para evitar un embarazo ectópico? Andrew W. Horne: Aunque las mujeres con embarazo ectópico generalmente tienen factores de riesgo identificables, se ha mostrado que una mayor conciencia sobre el embarazo ectópico y el conocimiento de los factores de riesgo ayudan a identificar a las mujeres que presentan mayor riesgo para facilitar un diagnóstico temprano y más preciso. La mayoría de los factores de riesgo están asociados con el riesgo de un daño previo de las trompas de Falopio. Estos factores incluyen cualquier cirugía pélvica o abdominal o infección pélvica. La clamidia tracomatis se ha encontrado en un 30 a 50% de embarazos ectópicos. El mecanismo exacto de esta asociación se desconoce, pero se ha propuesto que además de la distorsión de la arquitectura de la trompa, puede deberse a un efecto en el microambiente tubárico. Además, un tercio de todos los casos de embarazo ectópico se han asociado con tabaquismo. Existe una relación entre el efecto y la dosis, con una proporción de probabilidades ajustadas de 3,9 cuando se fuman de 20 cigarrillos al día. Se han sugerido varios mecanismos para esta asociación, que incluyen uno o más de los siguientes: ovulación retrasada, motilidad uterina y alteración de la trompa y su microambiente e inmunidad alterada. Por tanto, las mujeres deben ser advertidas para llevar a cabo un tratamiento temprano si sospechan de infecciones pélvicas y deben dejar de fumar. Kurt Barnhart: Desafortunadamente, no se conocen medidas preventivas para el embarazo ectópico. Al menos la mitad de todos estos ocurren en mujeres sin factores de riesgo. Para evitar las complicaciones del embarazo ectópico, es mejor que una mujer reconozca las señales y síntomas de un potencial embarazo ectópico, lo que incluye sangrado vaginal anormal y dolor pélvico en el primer trimestre del embarazo. La consulta con un médico astuto permitirá contar con un diagnóstico temprano de un potencial embarazo ectópico. Sin embargo, tendría que hacerse notar que muchas mujeres presentan ese diagnóstico en la etapa temprana de la gestación lo ocasiona una menor precisión y se sugiere una intervención prematura, por lo general, dentro del sistema de cuidado de la salud. Un médico que entiende la fisiopatología del embarazo ectópico puede darle un seguimiento apropiado a la mujer, y evitar la intervención y un diagnóstico erróneo. Tom Bourne: Claramente, evitar los factores de riesgo podría generar un movimiento en la dirección correcta. No fumar. El uso de métodos anticonceptivos adecuados podría parecer obvio pero necesita enfatizarse en algunas de nuestras pacientes. Un mayor énfasis en salud sexual es importante, especialmente en mujeres jóvenes. Usar métodos anticonceptivos de barrera (quizá además de la píldora) podría reducir el riesgo de clamidia y otras infecciones de transmisión sexual. La detección de clamidia puede conducir a un tratamiento temprano, aún cuando esto reduce el riesgo de un embarazo ectópico u otras complicaciones reproductivas, no es definitivo. Los médicos y las mujeres necesitan tener un alto índice de sospecha de infección por clamidia y los médicos necesitan considerar que el 17% de las mujeres nórdicas de 18 a 45 años han informado tener o haber tenido una infección por clamidia lo que sugiere que la situación debe ser mejorada. Las mujeres en riesgo de un embarazo ectópico también deberían ser advertidas sobre el riesgo y orientadas para someterse a una detección temprana a fin de identificar la localización del embarazo. Si un embarazo ectópico no puede evitarse, al menos deberá diagnosticarse tempranamente. Es difícil dar advertencias recordando el riesgo reducido de embarazo ectópico fuera de las trompas. Claramente, haber tenido una cesárea es un riesgo y deberá ser considerado como un potencial riesgo futuro para cualquier mujer que elige el nacimiento por este medio. Ioannis E. Messinis: No existen precauciones específicas para evitar un embarazo ectópico. Lo que es realmente importante es prevenir complicaciones graves con un diagnóstico y tratamiento tempranos. Clinical Chemistry 58:9 (2012) 1285

9 Por lo tanto, las mujeres con uno o más factores de riesgo deberán ser supervisadas de cerca durante las primeras semanas hasta que se vuelva visible el saco intrauterino en el ultrasonido. Sin embargo, las medidas de sexo seguro, incluyendo el uso de condón siempre, ayudan a prevenir las enfermedades de transmisión sexual tales como la clamidia. El cigarrillo predispone a las mujeres a un embarazo ectópico. Por tanto, deberán ser advertidas de dejarlo antes y durante el embarazo. En esta era de medicina genómica, hay alguna asociación genómica que realice estudios para identificar factores genéticos asociados con el embarazo ectópico? Andrew W. Horne: Conforme a mis conocimientos, ningún estudio de estas asociaciones se ha relacionado con el embarazo ectópico. Sin embargo, hemos mostrado en una pequeña población que las mujeres con esta enfermedad exhiben diferencias en la distribución de alelos de polimorfismo nucleótido simple del gen 1 de CNR1 10 [receptor cannabinoide 1 (cerebral)], al codificar el receptor endocannabinoide CB1. Se necesita la réplica de estos datos en una muestra más grande para alcanzar la conclusión de que el gen CNR1, y por lo tanto el CB1, tienen un papel en el implante ectópico. Kurt Barnhart: Es de mi conocimiento que no hay estudios realizados por las asociaciones genómicas para identificar los factores genéticos asociados con el embarazo ectópico. Si embargo, debe hacerse notar que estos estudios no son tan productivos como se considera hipotéticamente y afectan poco a la atención médica a la fecha. Probablemente, más que investigar la predisposición genética, que puede no presentarse, deberíamos buscar una predisposición proteómica para el diagnóstico temprano del embarazo ectópico. Además, no nos ayuda mucho encontrar que alguien tiene una predisposición genética cuando la enfermedad es aún un evento extraño (solo 1 al 2% de los embarazos), mientras que un cambio en el proteoma de las mujeres que alerte al médico sobre un embarazo anormal o un embarazo ectópico podría ser de mucho mayor valor para una mujer y para el sistema de cuidado de la salud. Ioannis E. Messinis: Hasta la fecha, no existen estudios para el embarazo ectópico. Solamente hay algunos datos de polimorfismos para genes específicos. Por ejemplo, aún cuando las concentraciones en suero de factor de crecimiento vascular endotelial por lo general se han incrementado en los embarazos ectópicos, no se ha encontrado recientemente, asociación entre los polimorfismos del factor de crecimiento vascular endotelial y el embarazo ectópico. Además, ciertos genotipos de unión de lectina a manosa se han asociado al daño en las trompas en pacientes infectados por clamidia tracomatis, una causa potencial de embarazo ectópico. Datos anteriores han sugerido una posible asociación entre las anomalías cromosómicas del ovocito y el embarazo ectópico, pero esto no ha sido posible de examinar por repetición. Además, no se ha demostrado ninguna asociación entre el factor de infertilidad masculino y el embarazo ectópico en una fertilización in vitro. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción, diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación de éstos; (b) redacción o revisión del artículo en relación con su contenido intelectual; y (c) aprobación del artículo publicado. Divulgación de los autores o posibles conflictos de interés: Al momento de la entrega de este manuscrito, todos los autores completaron el formulario de divulgación del autors. Divulgaciones o posibles conflictos de interés: Empleo o Liderazgo: E.P. Diamandis, Clinical Chemistry, AACC. Papel del consultor o Asesor: No se declara. Propiedad: No se declara. Honorarios: No se declara. Fondos de investigación:no se declara. Testimonio de Expertos: No se declara. Patentes: No se declara. Previously published online at DOI: /clinchem Genes humanos: CNR1, Receptor cannabinoide 1 (cerebral) Clinical Chemistry 58:9 (2012)

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