Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Finanzas Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales

Transcripción

1 Instituto Mexicano del Suro Social Dirección de Finanzas Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales Evaluación de los Riesgos Considerados en el Programa de Administración de Riesgos Institucionales Julio 2007

2 TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN I. RIESGOS DE SALUD I.1 Padecimientos de alto impacto financiero I.1.1 Introducción I.1.2 Metodología I.1.3 Proyección del gasto médico total para los riesgos de salud en suimiento. 25 I Diabetes Mellitus (DM) I Hipertensión Arterial (HA) I Insuficiencia Renal (IR) I Cáncer Cérvico Uterino (CaCu) I Cáncer de Mama (CaMa) I Virus / Síndrome de inmuno-deficiencia adquirida (VIH/SIDA) I.1.4 Descomposición del impacto financiero por transición demográfica e incremento de los costos médicos I.1.5 Conclusiones I.2 El costo financiero del sobrepeso y la obesidad desde una perspectiva de la pérdida de años de vida saludable a causa de enfermedades asociadas I.2.1 Introducción I.2.2 Los factores de riesgo del sobrepeso y la obesidad y sus padecimientos asociados I.2.3 Población derechohabiente del IMSS con sobrepeso y obesidad I.2.4 El impacto del sobrepeso y la obesidad en la calidad de vida de los derechohabientes I.2.5 El efecto financiero del sobrepeso y la obesidad para el IMSS I.2.6 Conclusiones II. RIESGOS OPERATIVOS II.1 Impacto financiero de las infecciones nosocomiales en las Unidades Médicas de Alta Especialidad del IMSS II.1.1 Introducción II.1.2 Evolución de las IN en las UMAE del IMSS II.1.3 Análisis costo-beneficio de la implantación de programas de prevención de IN en las UMAE II Metodología para la estimación del gasto por IN bajo los supuestos de los escenarios base y alterno II Proyección del gasto derivado de la incidencia de infecciones nosocomiales en las Unidades Médicas de Alta Especialidad II Análisis costo-beneficio II.1.4 Conclusiones

3 II.2 Incobrabilidad de cuotas obrero patronales...92 II.2.1 Evolución y composición de los ingresos del IMSS II.2.2 Evolución del índice de pagos oportunos de las cuotas obrero patronales de las modalidades 10, 13 y II.2.3 Evolución del índice de pago al primero y sundo mes de la emisión de cuotas obrero patronales de las modalidades 10, 13 y II.2.4 Composición y evolución de la cartera en mora del IMSS...97 II Cuotas con muy limitada o nula posibilidad de cobro...99 II.2.5 Impacto financiero de la incobrabilidad de cuotas obrero patronales II.2.6 Proyección de incobrabilidad de cuotas obrero patronales II Efecto de la incobrabilidad de cuotas obrero patronales en los ingresos del IMSS, III. RIESGOS EN LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS OTORGADAS III.1 Análisis y repercusiones del cambio en el número de días de incapacidad por maternidad otorgados antes y después del parto III.1.1 Introducción III.1.2 Situación Actual de los Subsidios por Maternidad III Asuradas en edad fértil III Atención médica por tipo de embarazo III Certificados y número de días subsidiados por maternidad III Gasto de subsidios por maternidad III.1.3 Cambio en el otorgamiento de los periodos de incapacidad por maternidad112 III Modificaciones a las leyes vigentes III Impacto en el gasto por el pago de los días subsidiados por maternidad III.1.4 Certificados por maternidad III.1.5 Impacto en el gasto por guarderías III.1.6 Ahorro en el gasto por el servicio de guarderías III.1.7 Impacto en el gasto médico de los niños derechohabientes atendidos en guarderías III.1.8 Conclusiones III.2 Evaluación de la eventual concesión de subsidios por paternidad III.2.1 Introducción III.2.2 Subsidios por paternidad III Estimación de la demanda potencial y la demanda potencial real de los subsidios por paternidad en el IMSS para el periodo III Gasto en subsidios de paternidad para el IMSS considerando el mismo número de días subsidiados que el sistema de suridad social chileno III.2.3 Gasto en subsidios por paternidad en el IMSS, considerando un incremento en el número de días subsidiados en función de los años cotizados del trabajador134 3

4 III.2.4 Impacto financiero de los subsidios por paternidad en el Suro de Enfermedades y Maternidad, durante el periodo III.3 Pensiones de invalidez para mayores de 60 años III.3.1 Introducción lli.3.2 Marco lal III.3.3 Variables consideradas en la evaluación III Proyección de población asurada con derecho a pensión III Criterios de decisión de pensiones temporales y definitivas III Saldo en la cuenta individual III Monto constitutivo III Suma asurada promedio por otorgamiento de pensiones de invalidez III Suma asurada promedio por otorgamiento de pensiones de cesantía y vejez III.3.4 Evaluación del riesgo III Cuantías promedio III Diferencia entre las sumas asuradas promedio para pensiones de invalidez y de cesantía III.3.5 Propuestas de mitigación del riesgo IV. OTROS RIESGOS IV.1 Efecto del envejecimiento en el gasto médico, el gasto en prestaciones económicas y el gasto social en adultos mayores con dependencia IV.1.1 Introducción IV.1.2 Panorama del envejecimiento en México IV.1.3 Efecto del envejecimiento en el IMSS IV Transformaciones de la mortalidad en adultos mayores IV.1.4 Población en riesgo IV Mujeres derechohabientes del IMSS de 60 años y más IV Hombres derechohabientes del IMSS de 60 años y más IV.1.5 Impacto financiero IV Prestaciones médicas IV Prestaciones económicas por pensiones IV Prestaciones sociales IV.1.6 Impacto del gasto de prestaciones en médicas, económicas y sociales IV.1.7 Conclusiones Apéndice 1. Metodología de cálculo de los costos unitarios médicos por grupo de edad y sexo Apéndice 2. Metodología de proyección de la población derechohabiente por grupo de edad y sexo IV.2 Diferimiento de la compra del suro de sobrevivencia hasta la muerte del pensionado IV.2.1 Introducción

5 IV.2.2 Cálculo del impacto financiero en el IMSS del diferimiento de la compra del suro de sobrevivencia IV Evolución de las pensiones por invalidez e incapacidad permanente200 IV Simulación del gasto del periodo , considerando el diferimiento de la compra del suro de sobrevivencia IV.2.3 Simulación del gasto del periodo considerando el diferimiento de la compra del suro de sobrevivencia IV Bases de información y metodología de cálculo IV Resultados de los escenarios en el periodo IV.2.4 Conclusiones IV.3 Reincorporación al régimen obligatorio de los pensionados con pensión garantizada IV.3.1 Introducción IV.3.2 Cálculo del impacto financiero en el IMSS de la modificación del artículo 173 de la LSS IV Revisión de los artículos de la Ley del Suro Social asociados con la reincorporación de pensionados de cesantía y vejez al régimen obligatorio219 IV Estimación de la población que podría tener una pensión garantizada por cesantía y vejez en el futuro IV Estimación de los costos de las posibles contingencias por accidentes y enfermedades de trabajo y por incapacidades temporales por enfermedad general, y de las aportaciones al SRT IV.3.3 Conclusiones

6 ÍNDICE DE GRÁFICAS Gráfica I.1 Comparativo del Gasto Médico Total de los Seis Padecimientos Escenarios Base y Catastrófico, Gráfica I.2 Estimación Mundial de Pacientes con Diabetes Mellitus 2000 y Proyección Gráfica I.3 Proyección de Consultas y Casos de Hospitalización para Diabetes Mellitus, Escenario Base Gráfica I.4 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y Hospitalario para Diabetes Mellitus, Escenario Base Gráfica I.5 Proyección del Gasto Médico de Diabetes Mellitus sún Escenario y Ahorro para el IMSS, Gráfica I.6 Porcentaje de Personas Mayores de 20 Años con Hipertensión Arterial, Respecto a la Población Total en el Año Gráfica I.7 Proyección de Consultas y Casos de Hospitalización para Hipertensión Arterial, , Escenario Base Gráfica I.8 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y Hospitalario para Hipertensión Arterial, Escenario Base Gráfica I.9 Proyección del Gasto Médico de Hipertensión Arterial sún Escenario y Ahorro para el IMSS, Gráfica I.10 Proyección de Consultas y Casos de Hospitalización para Insuficiencia Renal, , Escenario Base Gráfica I.11 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y Hospitalario para Insuficiencia Renal, Escenario Base Gráfica I.12 Proyección del Gasto Médico de Insuficiencia Renal sún Escenario y Ahorro para el IMSS, Gráfica I.13 Incidencia de CaCu a Nivel Mundial, por Rión, Gráfica I.14 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y Hospitalario para Cáncer Cérvico Uterino, Escenario Base Gráfica I.15 Proyección del Gasto Médico de Cáncer Cérvico Uterino sún Escenario y Ahorro para el IMSS, Gráfica I.16 Los Países con Mayor Mortalidad de CaMa en América, Gráfica I.17 Proyección de Consultas y Casos de Hospitalización para Cáncer de Mama, , Escenario Base Gráfica I.18 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y Hospitalario para Cáncer de Mama, Escenario Base Gráfica I.19 Proyección del Gasto Médico de Cáncer de Mama sún Escenario y Ahorro para el IMSS, Gráfica I.20 Prevalencia Mundial del VIH-SIDA por Continente, Gráfica I.21 Proyección de Consultas y Casos de Hospitalización para Virus de Inmunodeficiencia Adquirida y SIDA, , Escenario Base Gráfica I.22 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y Hospitalario para VIH/SIDA, Escenario Base Gráfica I.23 Proyección del Gasto Médico de VIH-SIDA sún Escenario y Ahorro para el IMSS, Gráfica I.24 Descomposición del Impacto Financiero para el IMSS en el Escenario 6

7 Gráfica I.25 Gráfica I.26 Gráfica I.27 Gráfica I.28 Gráfica II.1 Gráfica II.2 Gráfica II.3 Gráfica II.4 Gráfica II.5 Gráfica II.6 Gráfica II.7 Base por Transición Demográfica e Incremento de los Costos de Atención Médica en 2050 para DM e HA...64 Descomposición del Impacto Financiero para el IMSS en el Escenario Base por Transición Demográfica e Incremento de los Costos de Atención Médica en 2050, para CaMa y VIH/SIDA...65 Descomposición del Impacto Financiero para el IMSS en el Escenario Base por Transición Demográfica y por Incremento de los Costos de Atención Médica en 2050, para IR y CaCu...65 Distribución de la Población Derechohabiente que Utilizó los Servicios Médicos Durante 2006, sún Condición de Peso...72 Estructura de los Derechohabientes con Sobrepeso y Obesidad por Tipos de Enfermedades Asociadas, Evolución de las Tasas de Infecciones Nosocomiales en el Sundo Nivel de Atención Médica y en las Unidades Médicas de Alta Especialidad del IMSS, Estructura del Tipo de Infecciones Nosocomiales Ristradas en las Unidades Médicas de Alta Especialidad en el Año Índice de Morbilidad por Infecciones Nosocomiales en las Unidades Médicas de Alta Especialidad, 2001 a 2006 y Proyección 2007 a Gasto Médico Total por Infecciones Nosocomiales, sún Escenario...90 Índice de Pagos Oportunos de Cuotas Obrero Patronales de las Modalidades 10, 13 y 17, Evolución del Índice de Pagos al Primero y Sundo Mes de la Emisión de Cuotas Obrero Patronales de las Modalidades 10, 13 y 17, Evolución y Composición de las Cuatro Incidencias Consideradas con Nula Posibilidad de Cobro en la Cartera en Mora del IMSS, Gráfica III.1 Mujeres Asuradas al IMSS de 15 a 44 Años, Gráfica III.2 Asuradas al IMSS de 15 a 44 Años, y Proyección Gráfica III.3 Certificados de Incapacidad por Maternidad, con y sin Subsidio, Tramitados en el IMSS en 2006 y Proyección Gráfica III.4 Evolución de la Tasa de Fecundidad de Mujeres en Edad Fértil, por Grupo de Edad, y Proyección Gráfica III.5 Proyección del Costo Promedio por Día Subsidiado Gráfica IV.1 Gráfica IV.2 Grafica IV.3 Gráfica IV.4 Grafica IV.5 Gráfica IV.6 Distribución de las Causas de Mortalidad en México por Grandes Grupos, 1940, 1960, 1980 y Número de Consultas de las Enfermedades de los Derechohabientes Mayores de 60 años, sún Tipo de Enfermedades, Principales Enfermedades que Afectan a Mujeres de 60 Años y Más, Principales Enfermedades que Afectan a Varones de 60 Años y Más, Población Derechohabiente del SEM Mayor de 60 Años que Utilizó los Servicios Médicos del Instituto en 2006 y Proyección Proyección de Pensionados Mayores de 60 Años por el Suro de Riesgos de Trabajo y de Sumas Asuradas,

8 Gráfica IV.7 Gráfica IV.8 Gráfica IV.9 Gráfica IV.10 Gráfica IV.11 Gráfica IV.12 Gráfica IV.13 Gráfica IV.14 Proyección de Pensionados Mayores de 60 Años del Suro de Invalidez y Vida y de Sumas Asuradas, Proyección de Pensionados por Viudez y Ascendencia de Mayores de 60 Años y de Sumas Asuradas, Proyección del Gasto por Prestaciones Económicas, en Especie y Sociales, para Derechohabientes Mayores de 60 Años, Gasto Estimado por el Otorgamiento del Suro de Sobrevivencia Considerando el Criterio de Diferimiento y el Criterio Actual Establecido en la LSS Suro de Invalidez y Vida Gasto Estimado por el Otorgamiento del Suro de Sobrevivencia Considerando el Criterio de Diferimiento y el Criterio Actual Establecido en la LSS en el Suro de Riesgos de Trabajo Gasto Estimado por el Otorgamiento del Suro de Sobrevivencia Considerando el Criterio de Diferimiento y el Criterio Actual Establecido en la LSS Proyección del Balance entre el Ingreso por Cuotas Patronales en el SRT y el Gasto Estimado por Concepto de Prestaciones Económicas en el SRT y el SEM Escenario Proyección del Balance entre el Ingreso por Cuotas Patronales en el SRT y el Gasto Estimado por Concepto de Prestaciones Económicas en el SRT y el SEM Escenario

9 ÍNDICE DE CUADROS Cuadro I.1 Cuadro I.2 Cuadro I.3 Cuadro I.4 Cuadro I.5 Cuadro I.6 Cuadro I.7 Cuadro I.8 Cuadro I.9 Cuadro I.10 Cuadro I.11 Cuadro I.12 Cuadro I.13 Cuadro I.14 Cuadro I.15 Cuadro I.16 Cuadro I.17 Cuadro I.18 Proyección de Consultas, Pacientes con Tratamiento y Casos de Hospitalización para Diabetes Mellitus, Escenario Base...28 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y de Hospitalización para Diabetes Mellitus, Escenario Base...30 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y de Hospitalización para Diabetes Mellitus, Escenario Catastrófico...31 Proyección de Consultas, Pacientes con Tratamiento y Casos de Hospitalización para Hipertensión Arterial, Escenario Base35 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y de Hospitalización para Hipertensión Arterial, Escenario Base37 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y de Hospitalización para Hipertensión Arterial, Escenario Catastrófico...38 Proyección de Consultas, Pacientes con Tratamiento y Casos de Hospitalización para Insuficiencia Renal, Escenario Base..41 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y de Hospitalización para Insuficiencia Renal, Escenario Base..42 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y de Hospitalización para Insuficiencia Renal, Escenario Catastrófico...43 Proyección de Consultas, Mujeres con Tratamiento y Casos de Hospitalización para Cáncer Cérvico Uterino, Escenario Base...47 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y de Hospitalización para Cáncer Cérvico Uterino, Escenario Base...47 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y de Hospitalización para Cáncer Cérvico Uterino, Escenario Catastrófico...49 Proyección de Consultas, Mujeres con Tratamiento y Casos de Hospitalización para Cáncer de Mama, Escenario Base...53 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y de Hospitalización para Cáncer de Mama, Escenario Base...54 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y de Hospitalización para Cáncer de Mama, Escenario Catastrófico...55 Proyección de Consultas, Pacientes con Tratamiento y Casos de Hospitalización para Virus de Inmunodeficiencia Adquirida y SIDA, Escenario Base...59 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y de Hospitalización para VIH/SIDA, Escenario Base...60 Proyección del Gasto Médico Ambulatorio, Farmacológico y de Hospitalización para VIH/SIDA, Escenario Catastrófico

10 Cuadro I.19 Proyección del Gasto Médico Total por Padecimiento 2007, 2030 y 2050 en el Escenario Base y su Descomposición por Transición Demográfica e Incremento de los Costos Médicos Cuadro I.20 Causa y Efecto de los Factores Relacionados con la Alimentación Cuadro I.21 Tipos de Alteraciones Causadas por el Sobrepeso y la Obesidad Cuadro I.22 Derechohabientes con Sobrepeso y Obesidad que Presentaron Enfermedades Asociadas en Cuadro I.23 Distribución de la Pérdida de AVISA por Grupo Específico de Derechohabientes sún Enfermedades Asociadas al Sobrepeso y Obesidad en Cuadro I.24 Costos Médicos para Discapacitados por Grupo Específico, Cuadro I.25 Estimación por Grupo Específico de la Pérdida de AVISA por Sobrepeso u Obesidad Cuadro II.1 Proyección del Gasto Médico por Días de Sobre-Estancia Derivados de Infecciones Nosocomiales Escenario Base Cuadro II.2 Proyección del Gasto Médico Total por Infecciones Nosocomiales Escenario Base Cuadro II.3 Proyección del Gasto Médico por Infecciones Nosocomiales Escenario Alterno Cuadro II.4 Análisis Costo-Beneficio de la Implantación de Programas de Prevención de Infecciones Nosocomiales en las Unidades Médicas de Alta Especialidad del IMSS, Cuadro II.5 Ahorro en el Gasto Médico por IN, en Términos de Consultorios de UMF y Número de Camas Censables de HGZ Cuadro II.6 Ingresos del IMSS Cuadro II.7 Clasificación de los Ingresos por Cuotas Obrero Patronales en el IMSS, Cuadro II.8 Evolución y Composición del Saldo de la Cartera en Mora sún Tipo de Incidencia, Cuadro II.9 Saldo de las Incidencias con Impedimento de Cobro Respecto al Total de Ingresos por Cuotas Obrero Patronales en el IMSS, Cuadro II.10 Saldo Anual de las Incidencias con Impedimento de Cobro, Cuadro II.11 Incobrabilidad de Cuotas Obrero Patronales y Proyección Cuadro II.12 Proyección del Efecto en los Ingresos por Cuotas Obrero Patronales del IMSS, ante la Disminución del 50 por Ciento en la Incobrabilidad Anual de las Cuatro Incidencias Consideradas con Nula Posibilidad de Cobro, Cuadro III.1 Consultas de Supervisión Totales Otorgadas para Embarazos Normales y de Alto Riesgo, por Grupo de Edad, en Cuadro III.2 Certificados de Incapacidad por Maternidad con Subsidio y Número de Días Subsidiados, Iniciales y Subsecuentes, Cuadro III.3 Número de Días Subsidiados, Gasto Total y Costo Promedio por Día de los Subsidios por Maternidad, Cuadro III.4 Modificación a la Lislación Actual sobre el Cambio en el Otorgamiento del Número de Días Subsidiados por Maternidad Cuadro III.5 Proyección de Casos por Maternidad con Derecho a Subsidio, Número 10

11 Total de Días Subsidiados, Gasto Estimado por el Pago de Subsidios por Maternidad y Costo Promedio por Día Subsidiado, para el Periodo Cuadro III.6 Proyección del Interés Financiero Derivado del Diferimiento en el Número de Días Subsidiados por Maternidad, Cuadro III.7 Demanda del Servicio de Guarderías y Gasto Estimado por 28 Días del Servicio de Guarderías en Cada Año, Cuadro III.8 Principales Motivos de Consulta de Medicina Familiar en Niños de 0 a 3 Meses de Edad en Cuadro III.9 Ahorro Derivado del Cambio en los Periodos de Incapacidad por Maternidad Otorgados Durante el Periodo Cuadro III.10 Días Subsidiados por Permiso de Paternidad en Diversos Países Cuadro III.11 Demanda Potencial de Subsidios por Paternidad por Rango de Edad, Cuadro III.12 Demanda Potencial Real de Subsidios por Paternidad sún el Rango de Edad del Trabajador Cuadro III.13 Gasto en Subsidios por Paternidad Considerando Cuatro Días de Subsidio Cuadro III.14 Subsidios por Paternidad Considerando la Antigüedad Laboral de los Trabajadores, Cuadro III.15 Días Subsidiados por Paternidad Considerando la Antigüedad Laboral de los Trabajadores, Cuadro III.16 Subsidios por Paternidad Considerando la Antigüedad Laboral de los Trabajadores, Cuadro III.17 Impacto Financiero en el SEM por la Incorporación del Gasto de Subsidios por Paternidad Cuadro III.18 Esquema del Suro de Invalidez y Vida: Pensiones de Invalidez Cuadro III.19 Esquema del Suro de Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez: Pensiones por Cesantía Cuadro III.20 Principales Hipótesis Demográficas y Financieras Consideradas en las Proyecciones Cuadro III.21 Hipótesis de Comisiones que Cobrarán las AFORES por la Administración de los Recursos de los Trabajadores Cuadro III.22 Proyección de Población Asurada con Derecho a Pensión, Cuadro III.23 Criterios de Decisión de Pensiones Temporales y Definitivas: Ley 73 y Ley Cuadro III.24 Proyección del Saldo Promedio de la Cuenta Individual de Asurados Cuadro III.25 Vigentes al 31 de Diciembre de 2007, por Edad Proyección del Monto Constitutivo Promedio de Invalidez y Cesantía y Vejez Cuadro III.26 Proyección de Sumas Asuradas Promedio de Invalidez, Cuadro III.27 Proyección de Sumas Asuradas Promedio por Cesantía y Vejez, Cuadro III.28 Cuadro III.29 Proporción de Pensionados por Cesantía y por Invalidez sún Rango de Edad y Generación, Proyección de Cuantías Promedio por Tipo de Pensión y por 11

12 Generación de Pensionados con Edades de 60 a 69 años, Cuadro III.30 Diferencia Absoluta de Sumas Asuradas Promedio de Invalidez y Cesantía Cuadro III.31 Diferencia Absoluta entre las Sumas Asuradas Promedio de Invalidez y Cesantía por Tipo de Generación de Trabajadores de 60 a 69 Años. 156 Cuadro IV.1 Mujeres Derechohabientes Usuarias de los Servicios Médicos del IMSS de 60 Años y Más en 2006 y Proyección Cuadro IV.2 Hombres Derechohabientes Usuarios de los Servicios Médicos del IMSS de 60 Años y más en 2006 y Proyección Cuadro IV.3 Resumen de las Prestaciones Médicas por Parte del IMSS para los Adultos Mayores de 60 Años Cuadro IV.4 Costos Unitarios 2006 por Grupo de Edad y Sexo para la Atención de los Derechohabientes Mayores de 60 Años, Usuarios de los Servicios Médicos Cuadro IV.5 Proyección de la Población de Derechohabientes Mayores de 60 Años Usuarios de los Servicios Médicos del IMSS, Cuadro IV.6 Proyección del Gasto en Atención Médica para Derechohabientes Mayores de 60 Años, Cuadro IV.7 Resumen de las Prestaciones en Dinero Otorgadas por el IMSS, Relativas a las Pensiones de los Adultos Mayores de 60 Años Cuadro IV.8 Proyección de Pensionados Mayores de 60 Años del Suro de Riesgos de Trabajo, Cuadro IV.9 Proyección de Sumas Asuradas para Pensionados Mayores de 60 Años del Suro de Riesgos de Trabajo Cuadro IV.10 Proyección de Pensionados Mayores de 60 Años del Suro de Invalidez y Vida, Cuadro IV.11 Proyección de Sumas Asuradas para Pensionados Mayores de 60 Años del Suro de Invalidez y Vida, Cuadro IV.12 Proyección de Pensionados Mayores de 60 Años por Viudez, Cuadro IV.13 Proyección de Sumas Asuradas para Pensionados por Viudez Mayores de 60 Años, Cuadro IV.14 Proyección de Pensionados Mayores de 60 Años por Ascendencia, Cuadro IV.15 Proyección de Sumas Asuradas para Pensionados por Ascendencia Mayores de 60 Años, Cuadro IV.16 Proyección de la Población Derechohabiente Mayor de 60 Años, sún Perfil de Dependencia Cuadro IV.17 Proyección del Gasto por la Atención de Adultos Mayores de 60 Años sún Perfil de Dependencia Cuadro IV.18 Casos y Gasto de Pensiones de Invalidez y Riesgos de Trabajo Otorgadas Durante el Periodo Cuadro IV.19 Casos de Pensiones de Invalidez y Riesgos de Trabajo sún Año de Fallecimiento del Pensionado Cuadro IV.20 Estimación del Impacto Financiero que Habría Tenido el Diferimiento de la Compra del Suro de Sobrevivencia de Haberse Aplicado Durante el Periodo

13 Cuadro IV.21 Cuadro IV.22 Cuadro IV.23 Cuadro IV.24 Cuadro IV.25 Cuadro IV.26 Cuadro IV.27 Cuadro IV.28 Cuadro IV.29 Cuadro IV.30 Cuadro IV.31 Cuadro IV.32 Cuadro IV.33 Cuadro IV.34 Cuadro IV.35 Cuadro IV.36 Cuadro IV.37 Estimación del Impacto Financiero del Diferimiento de la Compra del Suro de Sobrevivencia, hasta la Extinción de los Pensionados Directos Vigentes a Diciembre de Estimación del Número de Casos de Pensionados Fallecidos por Suro Estimación del Impacto Financiero del Diferimiento en la Compra del Suro de Sobrevivencia en el Suro de Invalidez y Vida Estimación del Impacto Financiero del Diferimiento en la Compra del Suro de Sobrevivencia en el Suro de Riesgos de Trabajo Estimación del Impacto Financiero del Diferimiento en la Compra del Suro de Sobrevivencia en el Suro de Invalidez y Vida y Riesgos de Trabajo Estimación del Impacto Financiero del Diferimiento del Suro de Sobrevivencia Hasta la Extinción de la Proyección del Grupo de Pensionados Pensionados Directos por Cesantía en Edad Avanzada y Vejez Vigentes al 31 de Diciembre de Proyección de los Nuevos Pensionados de Cesantía en Edad Avanzada y Vejez con Pensión Garantizada y Pensión Mínima Lal Distribución de los Salarios Promedio Diarios de Cotización en el SRT por Edad al 31 de Diciembre de Hipótesis Financieras, Prima de Asuramiento del SRT e Índice de Siniestralidad para el Pago de Incapacidades de Enfermedad General224 Proyecciones del Número de Pensionados con Pensión Garantizada que Reingresarían al Régimen Obligatorio y que Generarían un Gasto en el SRT y en el SEM Proyecciones del Gasto que se Generaría en el SRT y en el SEM por el Reingreso al Régimen Obligatorio de los Pensionados por Cesantía en Edad Avanzada y Vejez con Pensión Mínima Lal o con PG Escenario Estimación de los Ingresos por Cuotas en el SRT por el Reingreso al Régimen Obligatorio de los Pensionados por Cesantía en Edad Avanzada y Vejez con Pensión Mínima Lal o con PG Escenario Estimación del Balance entre los Ingresos por Cuotas que se Obtendrían y los Gastos que se Generarían en el SRT y el SEM por el Reingreso al Régimen Obligatorio de los Pensionados por Cesantía en Edad Avanzada y Vejez con Pensión Mínima Lal o con PG Escenario Proyecciones del Gasto que se Generaría en el SRT y en el SEM por el Reingreso al Régimen Obligatorio de los Pensionados por Cesantía en Edad Avanzada y Vejez con Pensión Mínima Lal o con PG Escenario Estimación de los Ingresos por Cuotas en el SRT por el Reingreso al Régimen Obligatorio de los Pensionados por Cesantía en Edad Avanzada y Vejez con Pensión Mínima Lal o con PG Escenario Estimación del Balance entre los Ingresos por Cuotas que se Obtendrían y los Gastos que se Generarían en el SRT y el SEM por el 13

14 Reingreso al Régimen Obligatorio de los Pensionados por Cesantía en Edad Avanzada y Vejez con Pensión Mínima Lal o PG Escenario

15 INTRODUCCIÓN La operación del Instituto Mexicano del Suro Social IMSS es muy versátil y compleja. Abarca una amplia gama de actividades de diversa índole, tales como la afiliación de patrones y trabajadores; la prestación de servicios médicos, de guardería y sociales; el pago de subsidios por incapacidad y pensiones; el cobro de cuotas, recargos y multas; el ristro y control de los ingresos y gastos; el control del presupuesto; la realización de inversiones; el desarrollo y mantenimiento de sistemas de información; la adquisición de bienes para la operación; la atención de asuntos contenciosos; y la atención y orientación a la población derechohabiente, entre muchas otras. Como todas las instituciones similares en magnitud y complejidad, el Instituto enfrenta muchos tipos de riesgos de corto y largo plazo, algunos de los cuales de materializarse pueden afectarle seriamente en sus finanzas. Por tal razón, cada año, desde el año 2000, el Instituto elabora un Programa de Administración de Riesgos Institucionales (PARI), en el que se identifican algunos de los riesgos más significativos por su impacto financiero inmediato o mediato. Este Programa se elabora en cumplimiento a lo establecido en el artículo 25, fracción I, del Rlamento para la Administración e Inversión de los Recursos Financieros del IMSS que dice textualmente: Se podrá disponer de los recursos de alguna reserva para el pago de las prestaciones del suro a la que corresponda, previa autorización del Consejo Técnico, a solicitud de la Dirección de Planeación y Finanzas, siempre y cuando: I.- Se presenten eventos adversos derivados de riesgos identificados en el Programa de Administración de Riesgos del Instituto, el cual contendrá la identificación, el análisis, la evaluación, la prevención y el control, así como el financiamiento de dichos riesgos, y que será aprobado por la Asamblea General conforme lo dispuesto en el artículo 261 de la Ley; y II.- Se presente una desviación considerable sobre las tendencias de siniestralidad esperadas, de acuerdo al Informe Financiero y Actuarial del Instituto, con base en estudios actuariales específicos. 15

16 En el PARI correspondiente a 2007 se determinaron 10 riesgos cuya evaluación se presenta en este documento denominado Informe de la Evaluación de los Riesgos Contenidos en el Programa de Administración de Riesgos Institucionales Los riesgos que se evalúan son los siguientes: I) Riesgos de salud. En este grupo se incluyen dos tópicos: i) Padecimientos de alto impacto financiero, y ii) El costo financiero del sobrepeso y la obesidad desde una perspectiva de la pérdida de años de vida saludable a causa de enfermedades asociadas. El primero constituye un riesgo que se ha venido monitoreando periódicamente, particularmente desde el año 2000, cuando se elaboró el primer Programa de Administración de Riesgos en el Instituto. La importancia de suir su evolución radica en que los padecimientos evaluados en este apartado concentran una proporción significativa de los recursos que destina el IMSS al otorgamiento de las prestaciones en especie del Suro de Enfermedades y Maternidad (SEM). Éstos son Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal, Hipertensión Arterial, Cáncer Cérvico Uterino, Cáncer de Mama y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El análisis consistió en estimar el impacto financiero que significará para el IMSS, y específicamente para el SEM, la atención de dichos padecimientos durante el periodo , a partir del cálculo del gasto ambulatorio, farmacológico y hospitalario. A diferencia de años anteriores, en esta versión se incorporó el supuesto de que tanto los programas preventivos de salud, como el avance de la tecnología médica, podrían incidir en la mitigación del gasto del SEM. Por su parte, el sundo tema corresponde a uno de los problemas de salud pública más graves que enfrenta actualmente nuestro país, y se trata de la proliferación de personas obesas o con sobrepeso, las cuales son muy propensas a desarrollar múltiples enfermedades, entre las que destacan los padecimientos cardiovasculares y la diabetes mellitus tipo 2, mismos que constituyen la primera y tercera causa de muerte en México, respectivamente. Para evaluar la magnitud del problema que constituyen ambas enfermedades para el IMSS, se utilizó un indicador diseñado por el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS), que contabiliza los años de vida saludables (AVISA) que se pierden debido a muertes prematuras y a discapacidad. El impacto de estos AVISA se expresó también 16

17 en términos de la carga financiera que representan para el Instituto las enfermedades asociadas al sobrepeso y la obesidad. II) Riesgos operativos. Son dos los riesgos que se evalúan dentro de este capítulo: i) Impacto financiero de las infecciones nosocomiales en las Unidades Médicas de Alta Especialidad del IMSS, y ii) Incobrabilidad de cuotas obrero patronales. El primero de ellos aborda un problema común a todas las unidades médicas del mundo, el cual, por su propia naturaleza, tiende a subestimarse. Las infecciones nosocomiales generan costos financieros muy altos, y además incrementan los días de hospitalización, lo que a su vez se traduce en una sobre-demanda de servicios, por no mencionar la extensión del dolor de los pacientes que no puede medirse con facilidad. Debido a que estos padecimientos surgen como consecuencia de diversos factores de riesgo, que en su mayoría pueden ser susceptibles de prevención y control, es prioritario que el Instituto establezca medidas eficaces encaminadas a disminuir su frecuencia y severidad. En este sentido, se realizó un análisis costo-beneficio del impacto que tendría en las Unidades Médicas de Alta Especialidad del IMSS la adopción de un par de medidas preventivas básicas que se estima que podrían redituar importantes beneficios en la morbilidad y, consiguientemente, en una reducción del gasto por concepto de días de sobre-estancia hospitalaria y consumo de medicamentos. Éstas consisten en la aplicación adecuada y constante del lavado de manos quirúrgico, así como en la capacitación del personal médico responsable de la atención directa de los pacientes. El sundo riesgo es un tema tratado con antelación, particularmente en el PARI 2004, el cual, por su magnitud, obliga a llevarle un suimiento puntual. En la práctica, algunas de las cuotas obrero-patronales que debieran llar a las arcas del IMSS no son pagadas oportunamente, por lo que son clasificadas en moratoria e intradas a una cartera donde se les agrupa sún su viabilidad de cobro. Entre éstas existen algunas catalogadas con escasa o nula posibilidad de recuperación, cuyo impacto es el más desfavorable para las finanzas del Instituto. Para la evaluación de este riesgo se analizó el comportamiento y la composición de los ingresos del Instituto, así como el comportamiento del índice de pagos oportunos, el índice de pago al primero y sundo mes de la emisión, y la 17

18 evolución y composición de la cartera en mora, durante el periodo A partir de ello se proyectó su tendencia hasta el año III) Riesgos en las prestaciones económicas otorgadas. Tres riesgos intran este grupo: i) Análisis y repercusiones del cambio en el número de días de incapacidad por maternidad otorgados antes y después del parto; ii) Evaluación de la eventual concesión de subsidios por paternidad; y iii) Pensiones de invalidez para mayores de 60 años. El primer riesgo, relativo a los días de incapacidad por maternidad, consiste en la evaluación del impacto que representaría tanto para el IMSS como para los patrones y las madres trabajadoras afiliadas al Instituto y sus hijos, el diferimiento de los días de incapacidad por maternidad. Esto es, que en lugar de conceder el subsidio por 42 días anteriores y un igual número de días posteriores al parto, estipulados en la Ley del Suro Social (LSS), se modificaran conforme a la práctica observada, a 14 y 70 días, antes y después del alumbramiento, respectivamente. Debido a la falta de evidencia y a la complejidad para cuantificar diversos beneficios de carácter social que conllevaría esta medida, el análisis se limitó a medir el impacto financiero bajo tres vertientes: i) efecto en el pago de los subsidios por maternidad; ii) efecto en el gasto por el pago de servicios de guarderías; y iii) efecto en el gasto médico de los niños derechohabientes. La relevancia del sundo riesgo (evaluación de la eventual concesión de subsidios por paternidad) radica principalmente en su modernidad, ya que considera el efecto que podría tener la incorporación de un nuevo subsidio al sistema de suridad social, acorde a las tendencias actuales de los países más desarrollados, así como a la equidad de género y de bienestar social y familiar. El análisis consistió en estimar el pago que tendría que hacer el IMSS por otorgar a los trabajadores asurados el cien por ciento de su salario intrado, durante los días en que se ausentaran de su centro de trabajo, con motivo del nacimiento de un hijo. El tercer riesgo (pensiones de invalidez para mayores de 60 años) se sustenta en el análisis del artículo 154 de la Ley del Suro Social que dispone que cualquier asurado que quede privado de un trabajo remunerado a partir de los sesenta años de edad y que cuente con al menos 1,250 semanas de cotización, puede reclamar una pensión por cesantía; sin embargo, no establece obligatoriedad al respecto, por lo que un trabajador que cumple con los requisitos para obtener una pensión por cesantía en edad avanzada, puede optar por 18

19 elirla o solicitar una pensión por invalidez, en caso de que su estado de salud lo amerite. En este sentido, el análisis consistió en contrastar la suma asurada promedio que pagaría el Instituto por una pensión de invalidez durante el periodo , con la que pagaría por una de cesantía en edad avanzada, para determinar el impacto de la elibilidad. IV) Otros riesgos. Este capítulo se compone de tres riesgos: i) Efecto del envejecimiento en el gasto médico, el gasto en prestaciones económicas y el gasto social en adultos mayores con dependencia; ii) Diferimiento de la compra del suro de sobrevivencia hasta la muerte del pensionado; y iii) Reincorporación al régimen obligatorio de los pensionados con pensión garantizada. El primero de ellos constituye un acercamiento al impacto financiero y social que tendrá para el Instituto la transición demográfica que atraviesa nuestro país, caracterizada por el progresivo engrosamiento de la pirámide poblacional en los grupos de edad de adultos mayores. A fin de obtener un panorama intral del fenómeno, la evaluación se realizó considerando los tres tipos de prestaciones que habrá de otorgar el IMSS a su población derechohabiente mayor de 60 años en el periodo : prestaciones médicas; prestaciones económicas; y prestaciones sociales. Cabe señalar que para las prestaciones sociales se contempló la instrumentación de un paquete complementario de oferta de servicios sociales para derechohabientes con algún grado de dependencia en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, basado en el estudio de Viabilidad Económica y Factibilidad Técnica, para el diseño del Plan Gerontológico Institucional Los últimos dos riesgos incluidos en el capitulo de Otros Riesgos, esto es, el relativo al diferimiento de la compra del suro de sobrevivencia hasta la muerte del pensionado, y el de la reincorporación al régimen obligatorio de los pensionados con pensión garantizada, son iniciativas que han presentado diputados y senadores de las diferentes fracciones parlamentarias para reformar algunos artículos de la LSS, las cuales, de ser aprobadas, podrían tener repercusiones financieras importantes en el Instituto, como se desprende de los resultados de la evaluación financiera y actuarial realizada. En el siguiente cuadro se muestran en forma esquemática, los riesgos que se evalúan en el presente Informe. 19

20 Riesgos Evaluados en el Programa de Administración de Riesgos Institucionales 2007 Clasificación de Riesgos Nombre Salud Operativos En las prestaciones económicas otorgadas Otros I. Padecimientos de alto impacto financiero I.1 Diabetes Mellitus I.2 Hipertensión Arterial I.3 Insuficiencia Renal I.4 Cáncer Cérvico Uterino I.5 Cáncer de Mama I.6 Virus/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida II. El costo financiero del sobrepeso y la obesidad desde una perspectiva de la pérdida de años de vida saludable a causa de enfermedades asociadas III. Impacto financiero de las infecciones nosocomiales en las Unidades Médicas de Alta Especialidad del IMSS IV. Incobrabilidad de cuotas obrero patronales V. Análisis y repercusiones del cambio en el número de días de incapacidad por maternidad otorgados antes y después del parto VI. Evaluación de la eventual concesión de subsidios por paternidad VII. Pensiones de invalidez para mayores de 60 años VIII. Efecto del envejecimiento en el gasto médico, el gasto en prestaciones económicas y el gasto social en adultos mayores con dependencia IX. Diferimiento de la compra del suro de sobrevivencia hasta la muerte del pensionado X. Reincorporación al régimen obligatorio de los pensionados con pensión garantizada 20

21 I. RIESGOS DE SALUD I.1 Padecimientos de alto impacto financiero I.1.1 Introducción La transición epidemiológica que atraviesa el país es de enormes repercusiones para la suridad social, ya que aunque la incidencia de enfermedades infecto-contagiosas se ha abatido, los padecimientos crónico-denerativos, cuyo tratamiento es prolongado y costoso, han aumentado. En este contexto, el IMSS prevé un significativo incremento de su gasto en salud, derivado de la atención de los pacientes que sufren alguna de las siguientes enfermedades: diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HA), insuficiencia renal (IR), cáncer cérvico uterino (CaCu), cáncer de mama (CaMa) y virus/síndrome de inmuno-deficiencia adquirida (VIH/SIDA). Como se verá más adelante, a excepción del CaCu, cuya tasa de morbilidad disminuyó a un promedio de 1.6 por ciento por año entre 2001 y 2006; el resto ha mantenido tendencias crecientes en sus tasas de morbilidad en el mismo plazo, las cuales se mencionan a continuación: VIH/SIDA en 1.91 por ciento; DM en 1.32 por ciento; IR en 1.32 por ciento; HA en 1.25 por ciento; y CaMa en 0.41 por ciento, en promedios anuales. En esta evaluación se analiza y estima el impacto financiero por la atención de estas seis enfermedades, mismas que en la actualidad concentran una proporción significativa de los recursos que destina el IMSS para el otorgamiento de la atención médica a sus derechohabientes. En relación con los análisis de años anteriores 1, esta versión incorpora dos nuevos elementos a las proyecciones demográficas y de gasto para cada padecimiento, éstos son: i) el efecto a mediano plazo de las acciones y medidas de prevención y ii) el impacto del avance de la tecnología médica, como la utilización de mastógrafos para la detección oportuna del cáncer de mama, la aplicación de la vacuna contra el papiloma humano en 2008, o bien, el mejoramiento de los 1 El presente constituye un riesgo al que se ha venido dando suimiento desde el primer Programa de Administración de Riesgos Institucionales, en el año

22 genéricos para la elaboración de los medicamentos anti-retrovirales para pacientes con VIH o SIDA. Para realizar esta evaluación, las dos fuentes básicas de información utilizadas fueron: i) número de consultas de primera vez y subsecuentes, de medicina familiar, especialidades y urgencias, sún catoría o diagnóstico, clasificadas mediante código CIE-10 2, por grupo quinquenal de edad y género, correspondientes al año 2006; y ii) número de casos (resos), clave y costo promedio de los padecimientos, desagrados por género y grupo quinquenal de edad, de la base IRGRD Posteriormente, se presentan los resultados de la proyección del gasto médico total para cada uno de los padecimientos, considerándose dos escenarios: i) un escenario base, que incorpora en la tendencia de la morbilidad y la mortalidad del padecimiento en cuestión, el efecto de las acciones preventivas y avances médicos; y ii) un escenario catastrófico, que asume que las tasas de morbilidad y mortalidad se mantendrán en los niveles actuales. En adición a los resultados correspondientes al número de consultas, pacientes en tratamiento, casos de hospitalización y gasto por cada uno de estos conceptos, se muestran representaciones gráficas para cada padecimiento, sobre la distribución de casos y consultas, por grupo quinquenal de edad, así como sobre la estructura del gasto médico total y por tipo de gasto (ambulatorio, farmacológico y hospitalario). Finalmente, se presenta la descomposición del gasto que se atribuye al efecto de la transición demográfica y al impacto del incremento en los costos de la atención médica. 2 Las siglas CIE constituyen el acrónimo de la Clasificación Internacional de Enfermedades, la cual es coordinada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este organismo lleva a cabo revisiones de esta clasificación cada 10 años a partir de 1900, cuando se dio a conocer la primera versión de la CIE, mejor conocida como CIE1. Oficialmente, la CIE se publica en inglés y francés, la versión en español es publicada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). 3 El sistema IRGRD2005 se basa en la agrupación de procesos de hospitalización, sún una misma catoría diagnóstica, con un consumo de recursos similar. Cada IRGRD tiene asignado un costo por proceso en función del grado de complicación del padecimiento, considerando el índice de complejidad de la casuística, que se refiere a las características particulares interrelacionadas pero distintas de cada paciente. 22

23 I.1.2 Metodología Para evaluar el gasto médico originado por los padecimientos anteriormente mencionados, se construyeron dos escenarios de evolución futura de las enfermedades: i) Escenario base, el cual asume que todas las enfermedades se desarrollarán en tres etapas: Etapa 1 (Expansión).- periodo en el cual las tasas de morbilidad y mortalidad mantienen la tendencia promedio observada en la historia reciente, como resultado de la transición demográfica y epidemiológica; Etapa 2 (Control).- fase en que la introducción de acciones preventivas y avances médicos permiten frenar el crecimiento de las tasas de morbilidad y mortalidad; Etapa 3 (Compresión).- momento a partir del cual las medidas y avances previamente descritos comienzan a revertir la tendencia creciente de incidencia de casos. ii) Escenario catastrófico, el cual asume que durante todo el periodo de evaluación, tanto el número de consultas, como la cantidad de pacientes que recibirán tratamiento y los casos de hospitalización, se incrementarán en función de la transición demográfica y epidemiológica experimentada en los años recientes. Esto implicaría la ineficacia de las acciones de prevención, así como de los avances médicos, como factores de mitigación del gasto. Las proyecciones realizadas para el periodo , mismas que se muestran en la gráfica I.1, indican que, aún asumiendo que a partir del año 2020 se redujera gradualmente la tasa de morbilidad como resultado de los programas de prevención, el gasto que generaría la atención de la población afectada con dichos padecimientos llaría a representar el 17.7 por ciento del gasto médico total en dicho año, y el 22.1, 25.1 y 22.2 por ciento en el 2030, 2040 y 2050, respectivamente 4. 4 Cabe señalar que estas proyecciones están basadas en las escasas publicaciones que han emitido instituciones como la Secretaría de Salud, la Organización Mundial de la Salud, la Federación Mundial del Corazón y the American Diabetes Association, entre otras, en torno a estos padecimientos. De hecho, actualmente son muy limitados los elementos tanto a nivel nacional como internacional, que permitan 23

24 Gráfica I.1 Comparativo del Gasto Médico Total de los Seis Padecimientos Escenarios Base y Catastrófico, (millones de pesos de 2007) 450, , , , , , , ,000 50, Base Catastrófico Fuente: Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales, IMSS. La gráfica I.1 muestra la estimación del gasto médico de las seis enfermedades, bajo los supuestos de los escenarios base y catastrófico. Destaca que durante la fase de expansión, la incidencia de nuevos casos es común a ambos escenarios, ya que se mantiene el ritmo de crecimiento de los años anteriores; posteriormente, durante la fase de control, el escenario base comienza a ristrar una reducción en las tasas de morbilidad y mortalidad, no obstante, los nuevos casos derivados de la transición demográfica ocasionan que el impacto en el gasto médico sea menor; por último, en la etapa de compresión, el escenario base ristra un descenso significativo en el número de nuevos casos, lo que incide en una sustantiva reducción del gasto médico en relación al escenario catastrófico. La estimación del gasto médico de cada padecimiento se realizó con base en la proyección de tres componentes principales de gasto: ambulatorio, hospitalario y hacer proyecciones con altos niveles de confiabilidad, sobre la posible evolución de estas enfermedades en el futuro, y particularmente en plazos tan largos como el que se abarca en este documento. 24