PROTOCOLO CANCER DE CUELLO UTERINO DIAGNOSTICO

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1 PROTOCOLO CANCER DE CUELLO UTERINO DIAGNOSTICO En el cancer preclínico, estadios Ia y algunos Ib 1, el diagnóstico se realiza mediante conización. La afectación del espacio vascular ya sea venoso ó linfático, no debe alterar la clasificación del estadio, pero se debe registrar de una manera específica puesto que puede afectar a decisiones terapéuticas futuras. En los casos clínicos el diagnostico suele ser fácil ya que al visualizar el cuello con valvas o especulo se observa una lesión más o menos extensa que debe biopsiarse. ESTADIAJE. ESTUDIO DE EXTENSION 1.- TECNICAS QUE SE PUEDEN REALIZAR A.- EXPLORACION CLINICA : Es el examen primero y fundamental y se recomienda que se realice bajo anestesia. Permite valorar tanto el volumen tumoral como la extensión vaginal y parametrial del proceso neoplásico. Su exactitud varia del 85%(YANG) al 92% (HANSEN). Con el tacto rectal es imposible decidir si un parámetro liso e indurado es en realidad canceroso ó solo inflamatorio. En el caso de un parametrio corto e indurado, hasta pared pélvica, pero no nodular, debe adjudicarse al estadio II b. Por tanto deben clasificarse como estadios III b solo cuando el parametrio es nodular hasta pared pélvica ó el propio tumor crece hasta la pared. B.- PROCEDIMIENTOS :.- HISTEROSCOPIA : La invasión del cuerpo uterino no afecta al estadiaje. Puede ser útil para la visualización del canal endocervical y la practica de biopsia dirigida, en caso de invasión del mismo..- CISTOSCOPIA: La invasión vesical ocurre muy raramente 3 a 4% de los estadios III, por lo que hoy se considera una técnica innecesaria. Estaría indicada solo en los casos de sospecha clínica ó por técnicas de imagen de invasión del tabique vesico-vaginal

2 .- RECTOSCOPIA: Tampoco existe hoy en día indicación excepto en la sospecha de invasión del tabique recto-vaginal. C.- TECNICAS DE IMAGEN : Pielografías intravenosas, enema de bario, radiografía de tórax y radiografías de esqueleto se encuentran hoy en día obsoletas, y solo deben realizarse en casos especiales. Todas las indicadas anteriormente son las únicas exploraciones admitidas por la FIGO para realizar estadiaje del cancer de cuello uterino. 2- ESTUDIOS OPCIONALES: No deben emplearse en la clasificación de estadios FIGO, pero pueden realizarse para planificar el tratamiento..- TAC : No es la técnica adecuada para valorar la infiltración del cuello uterino y tejidos adyacentes. Es dudoso en utilidad para el diagnóstico de la invasión ganglionar (sensibilidad =75%, VPP = 36,2%)..- ECO SONDA VAGINAL: Sirve únicamente para descartar otra patología pélvica tumoral..- RNM : Puede servir fundamentalmente para medir el volumen tumoral. Su exactitud para valorar la infiltración neoplásica:.- Varia enormemente de unos estudios a otros..- Normalmente tiende a valorar por exceso la extensión de la enfermedad..- Depende del estadio. Así en los estadios iniciales Ia a IIa, el grado de acierto es considerablemente menor que en estadios avanzados..- Su exactitud es menor que el estadiaje realizado por la exploración clínica. RESUMEN La primera maniobra a efectuar debe se la EXPLORACION CLINICA. Si la lesión es mayor de 2 cm (o 4 cm) realizar una RNM

3 Opcionalmente se realizaran otras exploraciones según el resultado de los hallazgos clínicos y la RNM. IMPORTANTE 1º.- La RNM no debe suplantar a la exploración clínica a la hora de realizar el estadiaje. 2º.- Cuando hay DUDA, en relación con el estadio que debe atribuirse al caso, es obligatorio asignar el estadio anterior. 3º.- Después de asignar un estadio no debe cambiarse una vez comenzado el tratamiento. ESTADIOS FIGO Ia Ia 1 Ia 2 Ib Ib 1 Ib2 II IIa IIb Tumor limitado al cuello uterino Invasión estromal no superior a 3 mm. La extensión horizontal no será superior a 7 mm Tumor limitado a cérvix con un componente invasivo profundo entre 3 y 5 mm. La extensión horizontal no será superior a 7 mm. Tumor limitado al cuello uterino con dimensiones superiores al Ia. Tumor infiltrante de cérvix con un tamaño inferior a 4 cm. Tumor infiltrante de cérvix con un tamaño superior a 4 cm. Tumor extendido fuera del cuello, sin llegar a la pared pélvica y/o extensión a vagina sin llegar al 1/3 inferior Afecta a vagina sin llegar a 1/3 inferior. El parametrio no está afectado Se extiende al parametrio, sin llegar a pared pélvica

4 III III III IV Va IVb Extensión hasta la pared pélvica, hasta el 1/3 inferior de la vagina, o existe hidronefrosis ó anulación funcional de un riñón Extensión al 1/3 inferior de la vagina pero no a la pared pélvica. Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis Extensión fuera de la pelvis, o mucosa del recto de la vejiga Extensión a órganos pélvicos vecinos. Extensión a órganos distantes CORRELACIÓN ESTADIAJES TNM Cuello uterino FIGO AJCC/UICC Tis In situé 0 0 Tal Limitado al útero I Tal Diagnosticado sólo Ia Ia microscópicamente Tla 1 Invasión estromal mínima Ia 1 Tla 2 Profundidad <5 mm, Ia 2 Extensión horizontal <7 mm Tlb Lesiones mayores que Tla 2 Ib Ib T2 Más allá del útero, pero no la II pared pélvica o el tercio inferior de la vagina T2a No presente en parametrio IIa IIa T2b Presente en parametrio IIb IIb T3 Tercio inferior de la vagina/ III Pared pélvica/hidronefrosis T3a Tercio inferior de la vagina III III

5 T3b Pared pélvica/hidronefrosis III III T4 Mucosa vesical/recto/más allá de Va Va la pelvis menor M 1 Metástasis a distancia IV IVb TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS ESTADIOS PRECOCES (I-IIa) La cirugía junto con la radioterapia más quimioterapia son las tres técnicas de que disponemos para el tratamiento curativo del cancer de cuello. En los estadios iniciales, aunque los resultados son similares, la cirugía presenta una serie de ventajas que es preciso recalcar : a).- Actuación inmediata de carácter radical sobre la lesión. b).- Permitir un correcto conocimiento de la extensión de la lesión anatómica. Los inconvenientes principales son el riesgo de recurrencias locales y el aumento de morbilidad cuando necesita ser complementada con radioterapia. Según el estadio FIGO tenemos las siguientes posibilidades terapéuticas: I.- ESTADIO Ia a) Estadio Ia 1 - (invasión estromal < de 3 mm). En este caso se considera que la posibilidad de invasión ganglionar es < 1%, por lo que no se considera necesario realizar linfadenectomía pélvica. Sin embargo es necesario valorar la presencia de invasión del espacio linfovascular (I.L.V.), ya que estas pacientes tienen mayor riesgo de tener afectación ganglionar o recurrencias pélvicas centrales. Existen por lo tanto dos posibilidades: 1.- I.L.V. (-):.- Deseo de fertilidad : CONO con bordes quirúrgicos libres de enfermedad. Cuando los márgenes del cono

6 están afectados se debe repetir la conización ó realizar una histerectomía radical..- Descendencia cumplida : HISTERECTOMIA TOTAL EXTRAFASCIAL. 2.- I.L.V. (+): HISTERECTOMIA RADICAL TIPO II, con resección de las mitades médiales de los parametrios y uterosacros más LINFADENECTOMIA PELVICA b).- Estadio Ia 2 -(invasión estromal de 3 a 5 mm) : Históricamente se ha valorado que el riesgo de invasión ganglionar varia entre el 5-10%, por lo que se considera necesario la realización de una linfadenectomía pélvica. Se deberá realizar por lo tanto una HISTERECTOMIA RADICAL TIPO II más LINFADENECTOMIA PELVICA. Sin embargo el estudio del G.O.G. (1.998) encuentra en 51 casos:.- Ninguna invasión ganglionar..- Ninguna recurrencia..- Ningún paciente murió de cancer a los cinco años. Por lo tanto a la vista de estos resultados se podría proponer el siguiente esquema terapéutico : CONO MARGENES LIBRES DESEO DE FERTILIDAD FERTILIDAD CUMPLIDA CONTROL Ó I.O. LINFADENECTOMIA I.O.LINFADENECTOMIA PELVICA PELVICA - + HTA EXTRAFASCIAL OP.WERTHEIMS

7 - + II.- ESTADIO Ib a).- Ib 1 - (tamaño tumoral < 4 m): El tratamiento de elección es la clásica operación de Werthein-Meigs : HISTERECTOMIA RADICAL TIPO III más LINFADENECTOMIA PELVICA y VALORACION DE GANGLIOS PARAAORTICOS b).- Ib 2 - (tamaño tumoral > 4 cm) RT + QT + HTA extirpación III.- ESTADIO II 2 Igual que estadio Ib 1 RADIOTERAPIA (Y QUIMIOTERAPIA?) POSTOPERATORIA : Esta indicada cuando : 1.- Ganglios invadidos. 2.- Parametrios afectados. 3.- Márgenes quirúrgicos afectados

8 - 7 -

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