Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino. Región de las Américas. 12 al 13 de mayo de 2008 Ciudad de México, México

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2 Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino Región de las Américas 12 al 13 de mayo de 2008 Ciudad de,

3 Índice Resumen...v Introducción...1 Por qué la eliminación del cáncer de cuello uterino requiere dos etapas...2 La carga del cáncer de cuello uterino en la región...3 Nueva información sobre la prevalencia del VPH en la región...5 El VPH y el cáncer de cuello uterino: Enfermedades que no dejan de sorprendernos...8 Desafíos para reducir las muertes por el cáncer de cuello uterino a través de la detección sistemática...10 Vacunas contra el VPH como catalizadoras para el control integral...12 Identificación de alternativas para la detección sistemática en entornos de escasos recursos...13 Victorias en el campo de las vacunas: Los éxitos anteriores en ALC demuestran el papel potencial para la vacunación contra el VPH...16 Las nuevas vacunas contra el VPH...19 La vacuna Gardasil de Merck...19 La vacuna Cervarix de GSK...20 Introducción de la vacuna contra el VPH: Perspectivas de la Región de las Américas...21 La rentabilidad de una vacuna contra el VPH en algunos países de América Latina...23 Introducción generalizada de la vacuna contra el VPH: Informes desde la primera línea...28 Vacunación contra el VPH: la experiencia de los Estados Unidos...28 Vacunación contra el VPH: La experiencia canadiense...30 Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas iii

4 Control del cáncer de cuello uterino: Perspectivas nacionales y subregionales...32 El Caribe: Establecimiento de una nueva base para la prevención...32 Costa Rica: Una meta ambiciosa para eliminar las muertes a raíz del cáncer de cuello uterino...32 Brasil: Grandes variaciones en la enfermedad y la detección sistemática, gran interés en vacunas...33 Chile: Una estrategia con resolución y creatividad para una detección sistemática mejorada...33 Colombia: Búsqueda de opciones ante la ineficacia de los programas basados en la citología...34 : Consideración de la detección sistemática mejorada, vacunas para una nueva era de control...35 En Perú, uso de tecnología de base en un intento por lograr gran cobertura...36 Necesidad de vigilancia posterior a la vacuna revela problemas con la prueba de ADN...39 Conclusión: Nuevo compromiso con el control del cáncer de cuello uterino...40 Declaración de la reunión sobre el virus del papiloma humano...41 Participantes...42 iv Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas

5 Resumen Los días 12 y 13 de mayo de 2008, en ciudad de, funcionarios de la salud pública de todas la Región de las Américas se reunieron con expertos en enfermedades inmunoprevenibles con la intención de analizar nuevas estrategias para combatir el cáncer cervicouterino en la región. Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas fue un evento organizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Instituto de Vacunas Sabin y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC). La reunión se celebró en un momento en que el surgimiento de las vacunas contra el cáncer cervicouterino ha despertado profundo interés en el potencial aporte de las vacunas en combinación con la detección sistemática mejorada para reducir sustancialmente la carga de morbilidad pronunciada de la enfermedad en América Latina y otras regiones del mundo en desarrollo. Si bien la incidencia y las muertes provocadas por esta enfermedad se han reducido drásticamente en los Estados Unidos y Canadá, en el resto de los países de las Américas este tipo de cáncer continúa siendo responsable de gran cantidad de muertes. Conforme a las presentaciones realizadas en la conferencia, anualmente se registran muertes por esta enfermedad en las Américas, de las cuales ocurren en América Latina y el Caribe (ALC). La tasa de mortalidad por el cáncer cervicouterino para ALC es siete veces superior a la de América del Norte. En algunos países, más de 25 de cada mujeres mueren anualmente a raíz de esta afección, en comparación con 2,5 en los Estados Unidos y Canadá. Un experto mostró investigación en la que se pronostica que si no se generan nuevas iniciativas para la prevención y el control de la infección por el VPH, las tasas de cáncer cervicouterino aumentarán el 75% en América Central, el 45% en América del Sur y el 36% en el Caribe. Uno de los propósitos clave de la conferencia fue analizar los desafíos y las oportunidades para el control de la enfermedad a través de dos intervenciones centrales: La vacunación de niñas preadolescentes con una de las dos vacunas actualmente en el mercado que previenen la infección por tipos de alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH), enfermedad de transmisión sexual que es la causa de todos los cánceres del cuello uterino. La detección sistemática de los signos precoces de cáncer del cuello uterino en la mujer, lo cual puede ser altamente eficaz pare detener el avance de la enfermedad y salvar vidas cuando se realiza de manera correcta y constante. Hubo consenso general de que ninguna de las intervenciones por sí sola sería suficiente para contener la enfermedad. Se hizo hincapié principalmente en la necesidad de aplicar ambas simultáneamente. Prevalencia del virus del papiloma humano en América Latina y el Caribe La evaluación del potencial de las vacunas para controlar el cáncer cervicouterino requiere el conocimiento de la prevalencia del VPH en la región. Los investigadores en la conferencia calcularon que de los 336 millones de mujeres en las Américas, casi 52 millones de mujeres están infectadas por el VPH y 5 millones padecen lesiones precancerosas. Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas v

6 En un estudio inédito presentado en la conferencia se examinaron 15 años de datos sobre el VPH y el cáncer cervicouterino en ALC. Se determinó que la prevalencia del VPH en mujeres de 15 a 24 años de edad es alta, 20% al 30%. En el estudio se indicó también que las infecciones por el VPH usualmente disminuyen hasta los 50 años, llegando al nivel más bajo próximo al 11% en mujeres de 45 a 54 años de edad, incrementándose una vez más y llegando al 20% en las mujeres mayores de 65 años de edad. En el estudio se confirmó que los tipos 16 y 18 del VPH, que son a los que se dirigen las dos vacunas actualmente en el mercado, provocan la mayoría de los cánceres del cuello uterino en la región. Eso significa que cualquiera de las dos vacunas actualmente en el mercado una fabricada por Vacunas Merck y la otra por GlaxoSmithKline Biologicals podría prevenir al menos el 60% al 70% de los cánceres cervicouterinos en ALC. Sin embargo, varios participantes observaron que la vacuna sólo es eficaz en la prevención de las infecciones por el VPH, por lo cual la vacunación contra el VPH se considera más eficaz si se administra a niñas antes de que inicien la actividad sexual. Las vacunas no tienen efecto terapéutico Por otra parte, se analizó la función del VPH en otros cánceres, como los cánceres en varones. Se presentaron datos en los que se demostró que en ALC, el VPH es responsable del 36% de los cánceres de la faringe oral, el 45% de los cánceres de pene y el 90% de los cánceres anales. En general, VPH provoca aparentemente cánceres no cervicales por año en ALC. En particular, la función del VPH en los cánceres que afectan a los hombres junto con el hecho de que son los hombres los que infectan a las mujeres con el VPH se desencadenó en la consideración de si la vacunación por el VPH sería pertinente para los niños y las niñas. Consideraciones económicas y financieras de la inclusión de la vacunación contra el VPH El costo relativamente alto de las vacunas contra el VPH fue considerado una barrera apreciable a la incorporación regional de las vacunaciones contra el VPH. En la conferencia se presentó un nuevo análisis de las implicaciones económicas y financieras de la aceptación de las vacunas contra el VPH. Se comparó el costo de la introducción de las vacunas contra el VPH a precios diferentes en seis países Brasil, Colombia,, Perú, Argentina y Chile con los costos de la detección sistemática y el tratamiento. En el estudio se determinó que desde la perspectiva económica, las vacunas serían una intervención costo efectiva en todos los estudios nacionales con un costo máximo de US$ 100 por niña vacunada, pero no al costo minorista actual, de aproximadamente $360. Los autores del estudio reconocieron que la rentabilidad no incluye si una vacuna es asequible o no dentro de determinadas limitaciones presupuestarias de un país. Sus datos revelaron que a $25 por niña vacunada, los costos combinados de vacunar a cinco grupos consecutivos o cohortes de nacimiento de niños de 12 años de edad en los seis países estudiados sería de US$ 290 millones. A US$ 360 por niña vacunada, costaría US$ millones. Sin embargo, en el estudio se determinó que las vacunas serían muy eficaces para salvar vidas. Los investigadores notificaron que la vacunación del 70% de las niñas de 12 años de edad contra los tipos 16 y 18 del VPH en los países estudiados reduciría el riesgo de contraer el cáncer cervicouterino de 39% en Chile a 54% en Argentina. En su totalidad, los investigadores vi Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas

7 pronosticaron que si durante 10 años consecutivos los países previstos inmunizaran satisfactoriamente a las niñas de 12 años de edad, prevendrían medio millón de muertes a raíz del cáncer cervicouterino. Los funcionarios de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) destacaron que el Fondo Rotatorio de la OPS para la Adquisición de Vacunas será un vehículo práctico para negociar un precio asequible para las vacunas contra el VPH. También destacaron la necesidad de evitar un juego de suma cero en el que los países consideran que la única manera en que pueden introducir una vacuna contra el VPH es mediante el recorte de fondos de otros programas de salud. En especial, los funcionarios de la OPS expresaron que será importante incorporar las vacunas contra el VPH de una manera en la que se permita a los países preservar las ganancias actuales en salud pública logradas por medio de la vacunación y, además, mantener su capacidad de introducir vacunas nuevas en el futuro. Las vacunaciones contra el VPH no se usan actualmente de manera generalizada en las Américas fuera de los Estados Unidos y Canadá. Pero se habló sobre un proyecto piloto para examinar el uso de las vacunaciones contra el VPH en el Perú y otra iniciativa que podría emprenderse a la brevedad para vacunar a niñas de bajos ingresos en. Oportunidades para mejorar la detección sistemática del cáncer cervicouterino Varios oradores consideraron de alta importancia que los países en la región mejoren las iniciativas para evaluar a las mujeres en relación con signos precoces de cáncer de cuello uterino, cuando el tratamiento puede ser altamente eficaz. Destacaron que una razón por la que decenas de millares de mujeres en ALC mueren anualmente a raíz del cáncer cervicouterino es que los programas de detección sistemática no están llegando o evaluando adecuadamente a las mujeres más vulnerables. En particular, hubo muchos comentarios sobre las limitaciones de la herramienta más común para la detección sistemática del cáncer del cuello uterino, la prueba de Papanicolaou. Varios participantes señalaron que la prueba implica un nivel de tecnología, conocimientos especializados y servicios de salud que no están disponibles en muchas áreas de ALC y, por otra parte, genera resultados negativos falsos, por su baja sensibilidad. Los oradores exploraron dos alternativas a la prueba de Papanicolaou para la detección sistemática del cáncer cervicouterino. Una, conocida como inspección visual, requiere el hisopado del cuello uterino con vinagre, el cual contiene un ácido que, al contacto, puede revelar lesiones sospechosas. Los datos presentados de un estudio realizado en el Perú demostraron que además de que la inspección visual es menos costosa y más fácil, es más sensible que la prueba de Papanicolaou para detectar lesiones precancerosas. Del mismo modo, dado que los resultados de la prueba están disponibles casi inmediatamente, los oradores destacaron que la inspección visual podría permitir a los profesionales de la salud evaluar y tratar a las mujeres en una consulta. La otra prueba analizada en la conferencia está dirigida a detectar la presencia del ADN del VPH. Las primeras versiones del método se consideraron demasiado complejas y costosas para los países en desarrollo. No obstante, un representante de la filantropía PATH analizó un nuevo proyecto que ha creado una prueba rápida del VPH simple. Expresó que los ensayos con la Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas vii

8 nueva prueba han sido prometedores. Además de que es altamente eficaz en la detección del VPH, la prueba puede realizarse rápidamente incluso en los consultorios más remotos, afirmó, y pronto podría estar en el mercado a un costo de casi US$ 5 por prueba. Otros diálogos en la conferencia incluyeron consideración de: Los datos clínicos en los que se indica un alto grado de eficacia tanto de las vacunas de Merck como de GSK contra los tipos 16 y 18 del VPH Las lecciones aprendidas en los esfuerzos altamente exitosos en los Estados Unidos y Canadá para introducir las vacunas contra el VPH La necesidad de mayor difusión de la causa del CCV para garantizar que la prevención y el control se conviertan en una prioridad política La importancia de identificar nuevas estrategias de financiamiento para facilitar la introducción de las vacunas contra el VPH Se consensuó que si bien los países de ALC no están listos para la introducción inmediata de la vacuna contra el VPH, la conferencia lanzó esencialmente el debate sobre cómo transformar a las vacunas contra el VPH en una realidad en las Américas como parte de una iniciativa amplia y agresiva para la prevención y el control del cáncer cervicouterino. La reunión concluyó con una declaración firmada por los funcionarios de los países participantes. Se declaró, entre otras cosas, la necesidad de contar con una estrategia integrada para combatir el cáncer de cuello uterino; que la introducción de las vacunas contra el VPH ofrece una oportunidad para fortalecer la detección sistemática, los programas de diagnóstico y tratamiento del cáncer cervicouterino y que la limitación primaria para el uso de las vacunaciones contra el VPH es el alto costo.

9 Introducción Del 12 al 13 de mayo de 2008, los funcionarios del sector de la salud y los investigadores de las Américas se reunieron en ciudad de,, para concentrarse en la gama de medidas que deben tomarse para reducir la carga apreciable del cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe donde, conforme a lo expresado por el doctor Ciro de Quadros del Instituto de Vacunas Sabin, muere una mujer cada 15 minutos a raíz de la enfermedad. Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas fue organizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Instituto de Vacunas Sabin y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC). Se exploraron todos los aspectos del problema y se consideró una gran cantidad de soluciones que tienen el potencial para controlar finalmente una enfermedad que constituye una amenaza importante para las mujeres, y las familias y comunidades que de ellas dependen, en especial en el mundo en desarrollo. La conferencia incluyó: Investigación nueva que confirmó y aclaró la alta tasa de incidencia y muertes por cáncer del cuello uterino en la región y suministró estimaciones nuevas para la prevalencia del virus del papiloma humano (VPH) en ALC, enfermedad inmunoprevenible que provoca el cáncer de cuello uterino. La información técnica actualizada sobre las vacunas contra el VPH y una revisión de los retos y las oportunidades actuales en relación con su integración en programas de vacunación, que incluyeron la perspectiva de costos. Debate de nuevos enfoques para la detección sistemática del cáncer de cuello uterino que tienen la posibilidad de mejorar en gran medida la detección y el tratamiento en la región, en particular en lugares de bajos recursos y una exploración de una intervención complementaria a la prevención secundaria en el futuro en la cual las vacunaciones contra el VPH podrían ser parte de la atención sistemática. Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas 1

10 Las dos etapas necesarias para la eliminación del cáncer de cuello uterino La amplia gama de datos presentados y los diálogos subsecuentes apuntaron en su totalidad a la necesidad de una estrategia integral para el control del cáncer de cuello uterino, una en la que los países considerarían la introducción de las vacunas contra el VPH dentro del marco de una iniciativa más amplia que comprende la detección sistemática afianzada y el tratamiento. Los expertos del sector de la salud consideran que la combinación de vacunas contra el VPH con detección sistemática y tratamiento mejorados ofrece la posibilidad de salvar millones de vidas en la región. En la actualidad, dos vacunas en el mercado se consideran sumamente eficaces en la prevención de los dos tipos de VPH causantes de la mayoría de los casos de cáncer cervicouterino. No obstante, las vacunas sólo son útiles para la prevención del VPH. No son beneficiosas para una mujer que ya está infectada por tipos del VPH en las vacunas. El tratamiento del cáncer de cuello uterino en la población ya expuesta al VPH requiere la detección sistemática eficaz para identificar los signos de la enfermedad y avanzar rápidamente al tratamiento. El Secretario de Salud de, José Ángel Córdoba, afirmó que debe quedar en claro que la inclusión de una vacuna no significa que deban dejarse de lado otras intervenciones para prevenir y tratar el cáncer de cuello uterino. Afirmó que todos sabemos que una intervención aislada no tiene gran incidencia. Lo importante es formular estrategias integrales para la prevención y el control del cáncer de cuello uterino. El doctor de Quadros opina que la combinación de vacunas contra el VPH con otras medidas preventivas puede resultar en algo extraordinario para mejorar la salud de las mujeres en la región y destacó que hace diez años no creíamos que estaríamos hablando sobre una vacuna para prevenir el cáncer de cuello uterino. Indicó que la reunión podría algún día ser considerara como el inicio de la iniciativa de prevención más agresiva y eficaz contra el cáncer de cuello cervicouterino emprendida en el mundo en desarrollo. Todos sabemos que una intervención aislada no tiene gran incidencia. José Ángel Córdoba Secretario de Salud de 2 Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas

11 La carga del cáncer de cuello uterino en la región El cáncer de cuello uterino es un problema apreciable de la salud pública en las Américas donde en muchos países es la principal causa de muerte por cáncer entre las mujeres, afirmó Silvana Luciani, Directora de Proyectos de la Unidad de Enfermedades no Transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Agregó que anualmente en las Américas surgen casi casos nuevos y ocurren muertes, en gran parte entre mujeres de escasos en recursos en ALC. Agregó que las principales prioridades en la actualidad son mejorar la cobertura y calidad de los programas de detección sistemática del cáncer de cuello uterino y prepararse para la introducción de vacunas contra el VPH para adolescentes, que puedan interrumpir la aparición de este tipo de cáncer. Pero el desafío es apreciable. Luciani calculó que de los 336 millones de mujeres en las Américas, casi 52 millones de mujeres están infectadas por el VPH y 5 millones padecen lesiones precancerosas. Luciani expresó que cuando estamos hablando sobre la disposición las vacunas contra el VPH y la detección sistemática y la concentración en las mujeres, estamos hablando sobre un número grande y apreciable de mujeres en esta región que necesitan captarse a través de los programas. Luciani afirmó que la tasa global de mortalidad por cáncer cervical para ALC es siete veces mayor a la de América del Norte e incluso más alta para los países pobres. Por ejemplo, en Nicaragua, Bolivia, Haití y Guyana, las tasas de mortalidad superan 25 por , en comparación con 2,5 en los Estados Unidos y Canadá. Manifestó que, del mismo modo, incluso en áreas en las que se realizaron avances en la reducción del número de muertes, hay bolsones de población de mujeres de escasos recursos en los que la tasa de mortalidad ha sido constantemente alta. FIGURA 1 Cálculo de mujeres con el VPH, lesiones precancerosas y cáncer en las Américas Cáncer cervicouterino Lesiones precancerosas 1,5 5 milliones Mujeres con la infección por el VPH 52 milliones Población femenina (15 años +) 336 milliones Silvana Luciani, Organización Panamericana de la Salud Fuente: Castellsagué X y colaboradores. Vaccine 2007, OMS, C4GEP 2006 Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas 3

12 FIGURA 2 Cáncer cervicouterino en las Américas Canadá Belice El Salvador Guatemala Costa Rica U.S.A Nicaragua Panamá Ecuador Cuba Honduras Bahamas Colombia Haití República Dominicana Jamaica Venezuela Barbados Trinidad y Tobago casos nuevos por año muertes por año Mortalidad per < 4,9 5,0 9,9 10,0 19,9 20,0 29,9 30,0 39,9 > 40 Perú Chile Brasil Paraguay Uruguay Argentina Silvana Luciani, Organización Panamericana de la Salud Fuente: CIIC, Globocan Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas

13 Nueva información sobre la prevalencia del VPH en la región Un elemento fundamental de la conferencia en ciudad de fue un análisis nuevo e integral de 15 años de investigación en la región en el que se ofrece la mejor evidencia a la fecha sobre la prevalencia y la incidencia del VPH en América Latina y el Caribe. El estudio fue realizado por el Instituto de Vacunas Sabin, en colaboración con la OPS, los CDC, la Facultad de Salud Pública de Harvard y el Instituto Catalán de Oncología, con sede en Barcelona. En éste se analizaron 15 años de estudios de Argentina, Barbados, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Honduras, Jamaica,, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Surinam y Venezuela. Mediante la evaluación de la investigación que usó pruebas de ADN para detectar el VPH, en el estudio se concluyó que las infecciones por el VPH son relativamente comunes independientemente de si una mujer tiene una citología normal. Conforme a lo manifestado por una de las autoras principales del estudio, María Teresa Valenzuela de la Universidad de los Andes, Santiago de Chile, en el análisis se concluyó que para las mujeres latinoamericanas de entre 15 y 24 años de edad de la población general con citología normal, la prevalencia del VPH es alta con un porcentaje aproximado del 20%. Afirmó que la infección disminuye hasta los 50 años de edad, con un nivel mínimo de 11% en las mujeres de 45 a 54 años de edad, para posteriormente aumentar y alcanzar a aproximadamente el 20% en las mujeres mayores de 65 años. Habitualmente, las tasas de infección son más altas entre las FIGURA 3 Prevalencia del VPH por edad entre mujeres con citología normal Cálculo del % de prevalencia ,6 15,9 29,3 11,3 27,3 11,2 42,7 14,3 9,3 21,8 51, Grupo de edad > Población general Población clínica Maria Teresa Valenzuela, Universidad de los Andes, Chile Fuente: Proyecto del Instituto de Vacunas Sabin Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas 5

14 mujeres que concurren a los consultorios de salud, expresó, y las pacientes con lesiones del cuello uterino de bajo y alto grado. Por ejemplo, la prevalencia del VPH fue del 56% en mujeres en las que se encontraron células escamosas atípicas de significado desconocido o ASCUS; 79% en mujeres con lesiones del cuello uterino de bajo grado (LSIL) y 94% en mujeres con lesiones de alto grado (HSIL). Valenzuela manifestó que, entre las mujeres con cáncer de cuello uterino, la proporción con VPH detectable se acerca al 100%, como es de esperar. Con el análisis se confirmó la importancia de los tipos 16 y 18 del VPH como las principales causas de cáncer cervicouterino. Se reveló que si bien el tipo 16 sólo tuvo una prevalencia del 2,6% en la población general, se encontró en el 50% de los cánceres de cuello uterino. La doctora Valenzuela expresó que el tipo 18 sólo tuvo una prevalencia del 1% en la población general pero del 10% en la población con cáncer invasivo. Explicó que no hubo una variación marcada en los genotipos del VPH en la región, lo cual significa que las vacunas actuales, que confieren protección contra la infección por los tipos 16 y 18, deben ser eficaces uniformemente en todos los países. FIGURA 4 20 Prevalencia por edad del VPH de alto y bajo riesgo entre mujeres con citología normal 15 15,6 Porcentaje ,1 4, ,3 3, ,9 2, ,6 3, ,3 3, > 8,2 Alto riesgo Bajo riesgo María Teresa Valenzuela, Universidad de los Andes, Chile 6 Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas

15 La doctora Valenzuela comentó que las vacunas que previenen los virus de alto riesgo cubren el 70% de los cánceres de cuello uterino que se presentan en la región. Entonces no debiéramos estar limitados por este problema de cuánto cubre una vacuna con dos genotipos. Por otra parte, se hizo hincapié en la función del VPH en otros cánceres, como los cánceres en varones. La doctora Valenzuela comentó que el VPH es responsable por el 36% de los cánceres de orofaringe, el 45% de los cánceres de pene y el 90% de los cánceres de ano. Explicó que, en general, el VPH provocaría cánceres no relacionados con el cuello uterino al año. La doctora Valenzuela manifestó que el estudio también muestra que es importante hablar sobre la función del hombre en la transmisión de esta enfermedad porque hay indicaciones de que hay una tasa de infección (por el VPH) del 50% entre los varones. Una observación interesante del estudio fue el regreso a tasas altas del VPH con el envejecimiento de la mujer. La doctora Nubia Muñoz, consultora del Instituto Catalán de Oncología, dijo que una posible justificación del alza en el número de infecciones nuevas en un período posterior de la vida podría ser la actividad sexual renovada después del divorcio o la muerte del esposo. Afirmó que algunos hablan del efecto Viagra. Muñoz explicó que se ha analizado la posibilidad de que las infecciones latentes por el VPH puedan reactivarse. Pero aclaró que no hay pruebas concretas de que el VPH pueda estar latente en el cuello uterino. Según la doctora otra posibilidad es que los estudios estén registrando simplemente una cohorte grande de mujeres mayores que estuvieron expuestas al VPH hace diez, 20 o 30 años pero que no habían sido examinadas sistemáticamente. Si bien el estudio ofrece el mejor panorama a la fecha sobre la repercusión del VPH en América Latina y el Caribe, la doctora Valenzuela afirmó que aún restan lagunas importantes en la información que tenemos para algunos países de la región, en especial datos epidemiológicos. Las vacunas que previenen los virus de alto riesgo cubren el 70% de los cánceres de cuello uterino que se presentan en la región. Entonces no debiéramos estar limitados por este problema de cuánto cubre una vacuna con dos genotipos. María Teresa Valenzuela Universidad de los Andes, Santiago, Chile Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas 7

16 El VPH y el cáncer de cuello uterino: Enfermedades que no dejan de sorprendernos Xavier Bosch, investigador del Instituto Catalán de Oncología con sede en Barcelona, es uno de los expertos de punta a nivel mundial en el vínculo entre el VPH y el cáncer de cuello uterino. Bosch explicó que incluso para los investigadores que han estado estudiando las enfermedades durante un largo tiempo, el VPH y los cánceres de cuello uterino no dejan de sorprendernos. Por ejemplo, destacó que datos nuevos revelan que si bien muchas mujeres son consideradas con citología normal por medio de una prueba de Papanicolaou, son portadoras del VPH y, con frecuencia, es de un tipo de alto riesgo como el 16 o el 18, culpables centrales del cáncer de cuello uterino. Bosch manifestó que las tendencias documentadas por los investigadores indican que, ante la ausencia de intervenciones exitosas, el cáncer de cuello uterino empeorará en las Américas. Presentó un análisis desalentador en el que se considera un mundo en el cual nada cambia para interrumpir la propagación del VPH, como la introducción generalizada de vacunas contra el VPH, y los programas para la prevención del cáncer siguen en la misma situación actual. Pronostica para el año 2020 un aumento del 75% en el cáncer de cuello uterino en América Central, 55% en América del Sur, 36% en el Caribe y 23% en América del Norte. En América Latina vamos a estar en una situación mucho peor si mantenemos estrictamente lo que estamos haciendo en la actualidad, afirmó. Bosch está interesado también en acceder a más información sobre los subtipos específicos del VPH que están provocando el cáncer de cuello uterino. Presentó los resultados de un estudio internacional en el que se demuestra que de casos analizados, los tipos 16 y 18 dos tipos a los que están dirigidas las vacunas contra el VPH actualmente en el mercado son responsables principalmente de los casos de cáncer. En tercer lugar se ubicó el tipo 45. Desde la perspectiva de América Latina específicamente, una vez más los tipos 16 y 18 fueron los principales tipos causantes de enfermedad, responsables por el 70% de los cánceres de cuello uterino en la región, seguidos por los tipos 45, 31 y 33. Existen leves fluctuaciones. Por ejemplo, Bosch informó que en Argentina, los tipos 16 y 18 son responsables por el 75% de los cánceres de cuello uterino mientras que en Colombia, representan el 60%. FIGURA 5. Número previsto de casos de cáncer cervicouterino en 2020: por área en las américas * 2020* (% DE CAMBIO) (%DE CARGA) MUNDO (42%) América (41%) 100% Central (74%) 24% Sur (55%) 61% Norte (23%) 15% Caribe (36%) 7% Xavier Bosch, Instituto Catalán de Oncología, España *En las proyecciones se presuponen tasas constantes en el intervalo con los cálculos de Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas

17 FIGURA 6. Prevalencia del adn del vph y frecuencia relativa según el tipo en cánceres del pene y el conducto anal DEL PENE ANAL TIPO DE VPH (n=1152) GAMA OF DE ESTUDIOS VPH 47.3% (46-100%) 80-95% % (60-100%) 80% % 5-8% Xavier Bosch, Instituto Catalán de Oncología, España Fuente: Smith y colaboradores. Monografía del CIIC Aún así, Bosch expresó que todas las indicaciones apuntan a que globalmente, las diferencias de los tipos del VPH que provocan cáncer de cuello uterino son pequeñas. Expresó que en América Latina, las vacunas contra el VPH tienen el potencial de prevenir el 70% del cáncer de cuello uterino en las regiones y la mitad de todas las lesiones precancerosas dado que se concentran en los tipos 16 y 18. Afirmó que esto significa que estamos preparados para avanzar. No estamos en una situación en la que necesitemos realizar más estudios para convencer a nuestros ministerios de salud sobre la capacidad de las vacunas contra el VPH para reducir la incidencia y las muertes por el cáncer de cuello uterino. Además de su incidencia en el cáncer de cuello uterino, Bosch dijo que la vacunación contra el VPH puede prevenir una fracción apreciable de todos los cánceres genitales y orales en la mujer que también guardan una relación con el virus. Sugirió que podría haber beneficios con la vacunación de los varones contra el VPH. Dado que el VPH es una enfermedad de transmisión sexual, Bosch consideró que la vacunación masculina podría interrumpir transmisiones y conferir inmunidad colectiva a las mujeres. Si nos atrevemos a cubrir mediante la vacunación de los hombres, podríamos ver un efecto doble: una inmunidad colectiva, afirmó. En otras palabras, incluso las mujeres no vacunadas están levemente protegidas por el hecho de que la circulación del virus en la comunidad masculina se reducirá drásticamente. Bosch manifestó que la vacunación masculina podría ser más interesante a la luz del potencial de lograr reducciones apreciables en los cánceres de pene, ano y orales en los hombres, la mayoría de los cuales son provocados por los tipos 16 y 18 del VPH. Bosch también señaló que una de las vacunas actualmente en el mercado tiene el beneficio adicional de proteger contra los tipos 6 y 11 del VPH, responsables de lesiones no cancerosas problemáticas, principalmente verrugas genitales. Según mencionó Bosch, las verrugas genitales no matarán al hombre o a la mujer pero probablemente terminarán con la relación. Y añadió que si las verrugas ocurren en una embarazada que da a luz por vía vaginal, existe el riesgo de que el niño presente una infección respiratoria generada por el virus: papilomatosis respiratoria recurrente. En América Latina vamos a estar en una situación mucho peor si mantenemos estrictamente lo que estamos haciendo en la actualidad. Xavier Bosch Instituto Catalán de Oncología,España Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas 9

18 Desafíos para reducir las muertes por el cáncer de cuello uterino a través de la detección sistemática El cáncer de cuello uterino puede ser prevenido por medio de la detección sistemática de las lesiones precancerosas en las mujeres que en la actualidad es logrado con una prueba de Papanicolaou y el tratamiento de las lesiones antes de que avancen y se conviertan en cáncer. Una razón por la que mujeres en América Latina y el Caribe (ALC) mueren a raíz del cáncer de cuello uterino anualmente es que, a diferencia de los Estados Unidos, Europa o Canadá, los programas de detección sistemática han tenido un éxito dispar en llegar y evaluar adecuadamente a las mujeres más vulnerables a padecer cáncer de cuello uterino y garantizar el tratamiento para las que tienen resultados anormales de la prueba. La doctora Luciani de la OPS manifestó que si bien las iniciativas intensificadas para la detección sistemática produjeron claramente avances en los Estados Unidos y Canadá y una caída constante si bien menos drástica en las muertes en, Chile y Costa Rica otros países, como Cuba y Colombia, no han visto el mismo grado de impacto a pesar de las iniciativas para mejorar los programas de detección sistemática. Agregó que esto ilustra que hay desafíos con la detección sistemática del cáncer de cuello uterino en entornos de recursos limitados. Por ejemplo, manifestó que los servicios de atención de la salud en América Latina plantean buenas estrategias para llegar a la mujer más joven porque las pruebas se ofrecen cuando concurren para obtener servicios reproductivos o vacunar a sus hijos. Pero dijo que las mujeres que son más vulnerables al cáncer de cuello uterino las mujeres mayores de 30 años de edad son las menos probables de ser sometidas a examen. Manifestó que otras cuestiones que han complicado el uso de la detección sistemática para controlar el cáncer de cuello uterino en la región son el hecho que: La eficacia de la tecnología en la prueba más común para el cáncer de cuello uterino, la prueba de Papanicolaou, depende de la calidad de la toma de la muestra del frotis, la disponibilidad de transporte para entregar las muestras a un laboratorio de manera oportuna y un laboratorio de alta calidad con una dotación suficiente de personal capacitado para leer los resultados con precisión. La prueba de Papanicolaou, incluso cuando se realiza correctamente, puede mostrar negativos falsos, lo cual significa que su éxito para la detección del cáncer está vinculado a la detección sistemática que es tan difícil de lograr en muchos ámbitos. Los servicios de salud podrían no estar eficientemente organizados para garantizar que la mujer vulnerable entienda la necesidad de someterse a la detección sistemática y que se puede necesitar normalmente un mínimo de tres consultas: una para el examen inicial, otra para recibir los resultados y, en el caso de que haya anormalidades, otra consulta para realizar más pruebas de diagnóstico, con la posibilidad de otras consultas para tratar las lesiones precancerosas. Muchas mujeres se sienten incómodas y avergonzadas cuando tienen que someterse a un examen pélvico, en especial con un médico varón y no solicitarán el examen ante la ausencia de síntomas. 10 Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas

19 También hay impedimentos al uso de la tecnología más nueva en el mercado para la detección sistemática, que es una prueba que puede detectar el ADN del VPH. Por ejemplo, la doctora Luciani manifestó que los requisitos técnicos para realizar la prueba superan la infraestructura existente en muchas zonas de escasos recursos. No obstante, la facultativa afirmó que hay una prueba nueva rápida del ADN para el VPH en la cual se está trabajando y que no requiere un laboratorio sofisticado. Puede administrarse e interpretarse en un consultorio de atención primaria de la salud y los resultados pueden estar disponibles en sólo unas cuantas horas. Dijo que la OMS es optimista de que la prueba rápida de ADN para el VPH estará disponible a la brevedad para el uso en entornos de escasos recursos. (Mayores detalles a continuación en Identificación de alternativas para la detección sistemática en entornos de escasos recursos.) La doctora Luciani expresó que aumenta el interés también en un enfoque con un grado relativamente bajo de tecnología en el cual se realiza un hisopado del cuello uterino con una solución de ácido acético (conocido como la prueba de inspección visual con ácido acético) y luego se inspecciona visualmente si hay lesiones precancerosas sospechosas. Conforme explicó, este análisis puede ser llevado a cabo por un médico capacitado de atención primaria, enfermero o partera y, al igual que la prueba de ADN rápida, los resultados son rápidos. Una ventaja clave de ambos enfoques la prueba rápida de ADN para el VPH y el método de inspección visual es que podrían permitir la realización de la prueba y luego la administración de tratamiento a raíz de toda lesión precancerosa en una consulta única, lo que en palabras de los clínicos se conoce como el enfoque de evaluación y tratamiento, según manifestó la doctora Luciani. La prueba de Papanicolaou, incluso cuando se realiza correctamente, puede mostrar negativos falsos, lo cual significa que su éxito para la detección del cáncer está vinculado a la detección sistemática que es tan difícil de lograr en muchos ámbitos. Silvana Luciani Organización Panamericana de la Salud Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas 11

20 Vacunas contra el VPH como catalizadoras para el control integral De manera interesante, se planteó el advenimiento de la vacuna contra el VPH y su potencial, si se administra a niñas de corta edad, para prevenir el cáncer de cuello uterino en generaciones futuras de mujeres que ha desencadenado un nuevo interés en revitalizar los servicios de detección sistemática, dijo la doctora Luciani. Agregó que la vacuna contra el VPH ayudó realmente a impulsar todo el proceso continuo de prevención y control del cáncer de cuello uterino, gracias a ella se ha tomado conciencia de los cánceres asociados a VPH. Vemos mucha más información en los medios entre distintas audiencias que tradicionalmente no han participado en la detección sistemática del cáncer de cuello uterino, como programas de vacunación y salud de adolescentes. La doctora Luciani explicó que el desarrollo de vacunas contra el VPH junto con el surgimiento de nuevos métodos para la detección sistemática llevó a la OPS a proponer una estrategia y un plan de acción regionales con los que se procura atraer más atención y recursos al control del cáncer de cuello uterino. Dijo en términos de la detección sistemática que se hará hincapié en la introducción de enfoques y pruebas que seguramente ofrecerán la mejor cobertura, calidad y atención de seguimiento para la población prevista. Manifestó que para la introducción de vacunas, la OPS reconoce que los países necesitarán pruebas sobre cuestiones tales como la carga de morbilidad, los métodos de administración y cómo una vacuna contra el VPH podría incluirse en los programas actuales de salud adolescente. La doctora Luciani dijo que la OPS también comprende que la sostenibilidad de los programas de vacunación depende del costo asequible de la vacunación contra el VPH. En términos globales manifestó que el conocimiento y la tecnología están disponibles para lograr una reducción apreciable en la incidencia y las muertes debidas al cáncer de cuello uterino en ALC. Dijo que el desafío es cómo se pone todo en práctica? Por ejemplo, Irma Ramos, Directora del Proyecto para la Vacuna contra el VPH de PATH en el Perú, observó que algunos oncólogos y científicos están muy apegados a las pruebas de Papanicolaou y pueden resistirse a la introducción de formas nuevas de prueba, en especial si no están convencidos de la eficacia de las nuevas pruebas. La doctora Luciani aceptó que puede ser difícil lograr que los profesionales consideren enfoques nuevos. Añadió que la modificación de comportamientos es siempre un emprendimiento largo y difícil. Gilda Codina del Programa contra el Cáncer de Honduras explicó que el país está familiarizado con los desafíos de la detección sistemática en entornos de escasos recursos que la doctora Luciani citó en su presentación. En particular, dijo que los costos relativamente altos de las pruebas de Papanicolaou han producido situaciones en las que las mujeres presentan muestras pero no hay financiamiento para pagarle al laboratorio para que realice la prueba, lo cual termina desalentando a las mujeres de la participación en programas de detección sistemática. Vance Dietz de los CDC de los Estados Unidos dijo que un programa integral y exitoso para el control del cáncer que comprende tanto vacunas como detección sistemática requerirá una mejor coordinación con los ministerios de salud del gobierno entre dos programas cuya colaboración podría haber sido inusual en el pasado: programas para la prevención del cáncer y de vacunación. Dijo que son muy diferentes y dos partes distintas del Ministerio. 12 Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas

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