Ganglio Centinela en Cáncer de Cuello Uterino inicial. AJ46-2

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1 <<< Antonio Opazo M. Médico Ginecólogo Obstetra Oncólogo Ginecólogo. (Revisión documental sin apoyo económico) Alasbimn Journal Year 12, Number 46, october Ganglio Centinela en Cancer de Cuello Uterino inicial Ganglio Centinela en Cáncer de Cuello Uterino inicial. AJ46-2 Servicio de Ginecología y Obstetricia, Unidad de Oncología Ginecológica. Hospital San Juan de Dios Santiago, Chile. Correspondencia: Dr. Antonio Opazo M. Servicio de Ginecología y Obstetricia Unidad de Oncología Ginecológica Hospital San Juan de Dios. Av. Sucre 1900, depto. 1202, Ñuñoa, Santiago. Teléfono: (56) Cita / Reference: Opazo M., Antonio. Ganglio Centinela en Cancer de Cuello Uterino inicial.alasbimn Journal 12 (46): October Article N AJ46-2 Resumen La determinación del primer ganglio que drena un tumor, denominado ganglio centinela (GC), permite su estudio selectivo, resultado que puede reducir las linfadenectomías cuando este ganglio resulta ser un adecuado predictor del estado ganglionar regional. Con ésta técnica diagnóstica, el estudio histopatológico de los ganglios se realiza con micro disección e inmunohistoquímica eventual de uno o 2 ganglios centinelas ganglios v/s un promedio de 18 ganglios de una linfadenectomía pelviana sistemática tradicional, estudiada con bisección y tinción clásica con hematoxilina eosina (gold standard).entre un 16% a 18% de las pacientes en estadio IA2-IB1, presentan compromiso ganglionar las cuales se beneficiarían de ésta técnica diagnóstica al evitarse una linfadenectomía pelviana sistemática y eventualmente una histerectomía radical, dado que la presencia de metástasis ganglionares, tiene indicación de radioquimioterapia complementaria con similar control de la enfermedad, menor morbilidad y reducción de costos sanitarios. Por otro lado el 82% a 84% de pacientes sin compromiso ganglionar pueden verse favorecidas, si el test demuestra un valor predictivo negativo alto, con una tasa de falsos negativos menor al 5%, con lo cual el tratamiento podría quedar reducido a una histerectomía radical. Los datos publicados para casos de cáncer de cervix inicial, demuestran que este test ejecutado con técnica mixta, tiene una frecuencia de detección del93-97%, sensibilidad de 92-96%, un valor predictivo negativo de 96%, y tasa de Falsos Negativos cercano al 2%. Palabras Clave Ganglio Centinela; Cáncer de Cervix Inicial; Rendimiento de test Diagnóstico. Abstract The determination of the first node to drain a tumor, called sentinel lymph node, allows its selective study, result that can reduce the linfadenectomies when this lymph node proves to be a proper predictor of the state regional lymph node. With this one diagnostic technology, the histopathology study is more comprehensive, when looking at fewer nodes (1 or 2) with nodal micro dissection and temporary employee immunohistochemistry v / s an average of 18 nodes in a systematic pelvic lymphadenectomy with traditional bisection and classic staining (goldstandard). Near 16% to 18% percent of the patients in stadium IA2-IB1, presented node involvement which would benefit from this diagnostic technique to avoid the pelvic lymphadenectomy and eventually a radical hysterectomy, given that the presence of lymph nodal metastasis is an indication of complementary radio chemotherapy with similar control of the disease, child morbidity and reducing health care costs. On the other hand 82 to 84 percent of patients without commitment lymphnode, may be favoured, if the test demonstrate a negative predictive value high, with a rate of falsenegative less of 5 percent, with what the treatment could be reduced to a radical hysterectomy only.the data published for the cases of early cervical cancer, show that this test executed with mixed media, has a frequency of detection of per cent, sensitivity of per cent, a negative predictive value of 96 per cent, and rate of falsenegative near to 2 per cent. Keywords Sentinel Lymph Node; Early Cervical Cancer; Performance of Diagnostic test. Introducción La cirugía radical oncológica, que incluye la extracción radical de órganos invadidos por algún tipo de cáncer en conjunto con la extirpación de los ganglios linfáticos que lo drenan, fue una de las mayores innovaciones de la cirugía oncológica del siglo 20. En los casos de cáncer de cuello uterino estadio IA2-IB1, la radicalidad definida por la resección del útero y parametrios junto a la linfadenectomía pelviana sistemática se constituye como la técnica quirúrgica de elección [1], sin embargo cuando este tratamiento se complementa con radioquimioterapia postoperatoria, se asocia a una tasa de morbilidad no despreciable [2, 3]. 1/9 La individualización de tratamientos para reducir las complicaciones asociadas a estos procedimientos, es la tendencia en la terapéutica quirúrgica actual, tal como sucedió en cáncer de mama, donde se validó la técnica del

2 ganglio centinela luego que los ensayos clínicos revelaran que tenía una sensibilidad cercana al 90% y un valor predictivo negativo cercano al 95%. [4, 5]. La ventaja de ésta técnica diagnóstica, es la reducción de las linfadenectomías cuando este ganglio centinela resulta ser un adecuado predictor delestado ganglionar regional. La sobrevida libre de enfermedad en las pacientes con cáncer de cervix IA2-IB1 tratadas con cirugía, es cercano al 90% a 5 años (6), siendo el estado ganglionar pelviano el principal elemento pronóstico que condiciona algún tipo de tratamiento complementario. La presencia de metástasis ganglionares pelvianas aumenta el riesgo de recidiva locoregional y de este modo disminuye la sobrevida de las pacientes en cerca de un 50% [6, 7]. Las pacientes con compromiso ganglionar corresponden a un 16-18% por lo que resulta imprescindible determinar antes o durante la cirugía este compromiso, con el fin último de aplicar el mejor tratamientoajustado a cada paciente [8, 9]. Diversos métodos de evaluación radiológica se han propuesto para evaluar el estado ganglionar retroperitoneal [10], sin embargo ninguno de ellos resulta confiable para discriminar entre ganglios linfáticos sanos o comprometidos. La determinación del primer ganglio que drena el tumor, llamado ganglio centinela, marcado con algún colorante vital y/o radio trazador, permite su estudio selectivo evitando la disección ganglionar clásica, lo que fue validado en cáncer de mama y melanoma. [11, 12] Los ginecólogos oncólogos inician el estudio del mapeo linfático y la biopsia del ganglio centinela tan pronto como el procedimiento fue publicado en 1993 por Morton [13]. La técnica de identificación del ganglio centinela en ginecología oncológica puede ser ejecutada por laparotomía o laparoscopia, resultando la última más ventajosa en cuanto a que la técnica está descrita para disminuir el acceso quirúrgico en su identificación (14, 15). Es en este 16-18% de pacientes en estadio inicial, que presentan compromiso ganglionar y que requerirán de tratamiento complementario, en quienes podría validarse el GC. Si su resultado es positivo, podríamos evitar la resección quirúrgica completa dado que éstas pacientes serán sometidas a tratamientos complementarios con similar control de la enfermedad. Si por otro lado el Valor Predictivo Negativo del test fuese cercano al 100%, estaríamos en condiciones de diagnosticar al 84% de pacientes sin compromiso ganglionar, donde la extirpación quirúrgica de útero y parametrios resultaría suficiente, evitando la linfadenectomía pelviana con propósito diagnóstico. Por las razonesantes mencionadas, la adecuada y correcta identificación del ganglio centinela junto a la certificación de su compromiso permitiría un manejo más racional y con menor morbilidad en este grupo de pacientes [15, 16, 17] Dado estos antecedentes se realizó una revisión sistemática de la evidencia científica en la base de datos Medline y Science Direct, en relación al ganglio centinela en cáncer de cervix inicial, donde se entrecruzaron las palabras cervical cáncer y sentinel lymph node, entre los años 1990 y Razones para estudiar el Ganglio Centinela en Cáncer de Cuello Uterino El riesgo de compromiso ganglionar, en una linfadenectomía pelviana sistemática en cáncer de cervix en estadio IA2-IB1 es del orden del 16-18% con técnica de estudio clásico de bisección y tinción con hematoxilina eosina en cada uno de los ganglios obtenidos (goldstandard) [8, 9, 18, 19]. De este modo, el beneficio de esta linfadenectomía es discutible y por tanto la extirpación y estudio del(os) ganglios centinelas parece ser una buena alternativa al procedimiento standard. El segundo interés viene dado por la posibilidad de descubrir micrometástasis que la técnica habitual de H-E y bisección ganglionar a veces no logra demostrar, aunque sabemos que el 5 a 10% de pacientes en estadio I tratadas con cirugía completa satisfactoria, tienen riesgo de recidiva pelviana latero pélvica, lo que pudiera significar no haber diagnosticado éstas micrometástasis [19]. Por otro lado el mapeo linfático establece claramente que la disección pelviana deja en in situ cerca del 10% de los ganglios y que los sitios de drenaje del cuello uterino pueden estar situados en localizaciones atípicas, así se ha podido observar drenaje inicial a los ganglios del grupo obturador, de la cadena iliaca externa, grupo iliaco común, del promontorio o del área lumboaórtica [20]. Por éstas razones no es improbableque en una cirugía completa y reglada, se dejen ganglios linfáticos que pudiesen estar comprometidos. La identificación del primer ganglio que drena el tumor por la técnica del centinela, podría identificar estas metástasis ocultas cuyo significado pronóstico no se ha definido, porque nadie ha descartado que sean el punto de partida de una recidiva pelviana. Por este motivo el estudio inmunohistoquímico con cortes seriados del ganglio centinela permitiría una mejor etapificación de la enfermedad. Otro interés reside en la posibilidad de hacer diagnóstico intraoperatorio de metástasis ganglionar en los ganglios seleccionados como centinelas. Este análisis peri operatorio aunque poco sensible para diagnosticar las micrometástasis (nidos tumorales entre 0,2 y 2 mm) y menos aún para las nanometástasis, tiene la ventaja que la presencia de ellas podría modificar la estrategia quirúrgica intraoperatoria [21] 2/9 El último interés del estudio radica en la posibilidad de realizar una cirugía menos radical en las pacientes con

3 ganglios centinelas negativos, dado quee xisten estudios que han mostrado que en éstas pacientes la posibilidad de compromiso parametrial es casi nula [22]. Esto significa que de aumentar la evidencia disponible, podríamos planificar una Histerectomía menos radical extrafacial en casos con centinelas negativos definitivos. El hallazgo de una o varias metástasis ganglionares pelvianas en uno o varios ganglios centinelas podrían hacernos renunciar a la histerectomía radical planificada planteando otras estrategias quirúrgicas como hacer transposición ovárica laparoscópica en las pacientes con función ovárica presente. De este modo, si se considera el estudio del GC como confiable del estado ganglionar pelviano en cáncer de cuello en estadio I, tal como lo demuestra el likelyhoodratio + de 40, de los estudios comparando TAC- PET-RMN y ganglio centinela [23], estaríamos ad portas de proponer como parte del estudio pre o intraoperatorio la biopsia del GC por alguna vía mínimamente invasiva como test de evaluación diagnóstica Debemos definir aun el rendimiento del estudio intraoperatorio, no obstante una medida razonable sería suspender la cirugía programada si el informe de la biopsia rápida es positivo para metástasis dado que ésta paciente podría ir de inmediato a radioterapia a pelvis y quimioterapia complementaria. Si el ganglio centinela es informado en biopsia rápida como negativo, se plantean dos conductas quirúrgicas alternativas. Una de ellas podría ser continuar con la linfadenectomía pelviana si la evidencia disponible y los estudios locales nos entrega un porcentaje de falsos negativos superior al 5%, la otra es no continuar con la linfadenectomía pelviana si el porcentaje de falsos negativos es inferior al 5% [24] En ambos casos si el resultado de la biopsia definitiva del GC es negativo es planteable realizar una Histerectomía Radical por la vía más expedita, idealmente a través de un acceso vaginal tipo Schauta. Tasa de Identificación y Sensibilidad del Ganglio Centinela Los primeros estudios sobre detección de GC utilizaban únicamente la técnica colorimétrica [14, 25]. Los resultados de estos estudios en términosde tasa de detección fueron muy dispares y no atractivos del punto de vista de su sensibilidad. Los estudios que han utilizado solo la técnica radio isotópica han mostrado tasas de detección cercanosal 90% y al usar la técnica mixta, ésta aumenta a un 95% por paciente junto a la bilateralidad pelviana, aunque este último factor de éxito aun es mal evaluado [26, 27]. Por el momento no podemos predecir a cual hemipelvis irán los émbolos linfáticos metastáticos en una paciente con cáncer de cervix, porque el drenaje ganglionar pelviano es bilateral. Por ésta razón, los GCserían representativos de la hemipelvis desde donde son obtenidos. Así si la técnica del GC se adopta en la práctica habitual será imperativo que al menos un GC sea detectado en cada hemipelvis, y si no es posible su identificación entonces se debe completar el procedimiento con una linfadenectomía completa y reglada de la hemipelvis donde no se evidenció [25]. La tasa de detección parece además correlacionarse con el estado de la enfermedad y el volumen tumoral. Si el volumen tumoral es grande, la tasa de fracaso también es elevada. Wydra [28] en su estudio donde incluye 100 pacientes ha demostrado que la tasa de detección es inversamente proporcional al estadio FIGO de la enfermedad:96,6%(ib1), 66,7%(IB2) y 62,5% (IIA) por paciente y de 86,2% (IB1),38,9% (IB2) y 37,5% (IIA) de identificación bilateral. De este modola tasa de detección es más elevada cuando el volumen tumoral es menor de 2 cms. (96 versus 54%). En la revisión sistemática de Jonas van Lande [29] quien selecciona 21 estudios prospectivos para evaluar la sensibilidad de la técnica y 25 estudios para evaluar la frecuencia de detección, obtiene un total de 842 pacientes con cáncer de cérvix en estadio I para el cálculo de estos indicadores. Se describe la técnica utilizada y los registros se evaluaron en cuanto a si los datos fueron reportados por paciente o por hemipelvis. La sensibilidad global (Fig. 1) para detectar metástasis linfática fue de 89% en 21 de los estudios. La sensibilidad global al comparar la vía de detección, entre laparotomía 90% (95%CI: 82-95%) y laparoscopía de 81% (95% CI: 65-92%), no mostró diferencias significativas(p>0.05).en cuanto a la frecuencia de detección (Fig. 2), la tasa más alta se obtiene al usar técnica mixta con un 97% (95% IC95-99%) v/s 88 %( solo tecnecio) y 84% ( solo azul patente) lo que resulta estadísticamente significativo. Para estudios que mencionan la localización del ganglio centinela, la frecuencia de detecciónfue de 90% (87-92%, 95% CI), y para estudios que no lo mencionan, la frecuencia de detección fue del 96% (93-98%, 95 % CI), lo que representa una diferencia estadísticamente significativa (p=0,012). La frecuencia de detección del ganglio centinela por laparotomía fue de 93% (95%CI: 90-96%) v/s laparoscopia de 92% (95% CI: 82-95%), sin significancia estadística (p>0,005). 3/9

4 Fig.1. Sensitivity for three methods. Sensitivities and 95% confidence intervals of individual studies concerning the diagnostic accuracy of SN procedure with a combined 99mTc (colloid and blue dye), 99mTc-colloid or blue dye detection technique. Points represent individual study values, bars represent 95% confidence interval and squares represent pooled values.(con la autorización de Jonas van de Lande. Gynecologic Oncology 2007; 106:pág 609) Fig. 2. SN detection for three methods. SN detection rates and 95% confidence intervals of individual studies concerning an SN procedure with a combined 99mTc (colloid and blue dye), 99mTc-colloid or blue dye detection technique. Points represent individual study values, bars represent 95% confidence interval and squares represent pooled values.(con la autorización de Jonas van de Lande. >Gynecologic Oncology 2007; 106: pág 609) 4/9

5 Localización de los Ganglios Centinelas Los ganglios centinelas se sitúan en la mayoría de casos en la fosa obturatriz y más precisamente a nivel de la bifurcación de la ilíaca como lo ha demostrado Marnitz [30] en una serie de 151 pacientes con un 73,5%de los ganglios centinelas ubicados en la región ínter ilíaca. Las otras localizaciones son menos frecuentes pero no menos importantes. La localización lumboaórtica es rara y varía según los estudios entre un 9 a 22% de los casos, dependiendo de la etapa del cáncer de cervix. (26,27, 30 ) Algunos estudios ponen en evidencia metástasis ganglionares en los parametrios, sin embargo la detección en ésta región es muy difícil dada la proximidad con el sitio de inyección y la presencia del ruido de fondo vinculado al radioisótopo. La detección de los GC parametriales podría ser de mucho interés, dado que se describen entre el 5 al 22% de los canceres en estadio IB y IIA. No obstante, existen estudios que revelan ausencia de compromiso parametrial cuando los centinelas pelvianos son negativos [9, 23] lo que pudiera tener una implicancia al momento de decidir la radicalidad de la histerectomía [31] Curva de Aprendizaje Como ocurre con la implementación de cualquier nueva técnica, cierto número de procedimientos se deben realizar por cada cirujano para ser considerado fiable. Plante y Dargent [15, 32] demostraron que la tasa de detección bilateral de los GC en el cáncer de cuello aumentaba con la experiencia. Para el caso del cáncer de mama se requieren cerca de 30 procedimientos para que un cirujano adquiera suficiente experiencia como para abandonar la linfadenectomía axilar sistemática. En el caso del cáncer de cuello el número óptimo de procedimientos de ganglios centinelas no se ha determinado aún, sin embargo Algatseen [33] plantea un número cercano a 20 para los casos de centinelas por laparotomía / laparoscopia. Validación Técnica del GC en Cáncer de Cuello Para validar el concepto de centinela en cáncer de cuello, se plantean algunas interrogantes relacionadas a lo que consideramos el gold standard de evaluación linfática pelviana. Actualmente este corresponde al estudio anatomopatológico con bisección ganglionar y tinción con hematoxilina-eosina de todos los ganglios de una linfadenectomía sistemática, con un promedio de 9 ganglios por hemipelvis. Marchioley colaboradores efectuaron éste estudio comparativo con colorante a través de cortes seriados e inmunohistoquímica de todos los ganglios obtenidos en su casuística [34]. Veintinueve pacientes se beneficiaron con la técnica usando solo azul patente, 24 de ellos no tenían metástasis por IHQ. El análisis de los ganglios no centinelas puso en evidencia a 3 pacientes con micrometástasis. Los autores concluyeron que el procedimiento de GC no refleja el estado ganglionar pelviano en cáncer de cuello. No obstante en este caso la técnica empleó sólo colorimetría. Barranger [35] utilizó técnica mixta para la detección de centinelas en 18 pacientes con cánceres de cuello uterino quirúrgico, estudió los ganglios centinelas y no centinelas con la misma técnica de evaluación histopatológica. Obtuvo 5 pacientes con ganglios centinelas comprometidos y en las 13 pacientes restantes en los que los ganglios centinelas fueron negativos para metástasis, ninguno de los106 ganglios no centinelas presentaron enfermedad. Estas pacientes se beneficiaron de la técnica mixta de detección. Popa y colaboradores han informado los mismos resultados con la doble detección. [36]. La detección de los GC en el cáncer de cuello uterino al usar técnica mixta parece reflejar a priori mejor el estado ganglionar pelviano que al usar sólo la técnica colorimétrica. Falsos Negativos 5/9 Los falsos-negativos son definidos como los GC libres de metástasis, estando al menos uno de los ganglios no centinelas comprometidos por la enfermedad. La tasa es variable en la literatura y va entre 0 y 20 % (Tabla 1). Varios parámetros tales como el método de detección utilizado, el sitio de inyección, la experiencia quirúrgica (32, 33), la técnica de análisis histopatológico, el tipo de cortes seriados realizados, el tamaño del tumor [27, 35], la presencia de macrometástasis que obstruya el drenaje linfático, pueden influir sobre esta tasa de falsos-negativos. No obstante son pocos los casos publicados en la literatura. Algunos de estos falsos-negativos los deberíamos reconsiderar cuando el ganglio no centinela metastásico está situado en los parametrios, dado que dicha estructura será extirpada de todas maneras. Levenback [27] y Buist [37] reportan un caso de falso-negativo con método combinado. Estos autores informan en la pieza de histerectomía radical la presencia de un ganglio métastásico parametrial no centinela con GC(s) negativos. En estos casos de falsos-negativos, no sabemos si el GC se situaba en la misma hemipelvis que la adenopatía metastásica. Por ésta razón, es importante tener en cuenta el índice de falsos-negativos por hemipelvis. De este modo, un GC identificado y negativo de un lado, con uno o varios ganglios no centinelas metastásicos del lado controlateral no deben teóricamente ser considerados como falsos negativos.

6 Tabla1. Estudios Prospectivos con al menos 20 pacientes en que se utilizó la técnica del ganglio centinela en pacientes con Cáncer de Cervix en estadio I. AP: Azul Patente,LC: Linfocintigrafía, Lx: laparoscopia, LT: Laparotomia; VPN: ValorPredictivo Negativo, FN: Falso Negativo, GC: Ganglio Centinela, (+):comprometido, (-): Sin compromiso LP: Linfadenectomía Pelviana, LLA:Linfadenectomía Lumboaórtica, GP: Detector Gamma. IHQ: Inmunohistoquímica. Autor Año Método Trazador Cirugía Nº Tipo de Frecuencia Sensibi Nº FN VPN IHQ detección Disección detección lidad pctes (%) Linfática (%) GC (+) Malur (26) 2001 LC + AP Albumina- RES Tc99 LT/Lx 50 LP + LLA (-) Rhim (38) Levenback (27) 2002 LC + GP +AP 2002 LC + GP +AP Dargent (15) 2003 LC + AP Radio coloide Plante (32) 2003 AP + LC Antimonio trisulfuro coloide Martinez LC+ GP + Albumina Palones(39) AP Chung (40) 2003 LC + GP +AP Albumina Tc99 LT 26 LP + LLA (-) Radiocoloide LT 39 LP + LLA (+) Sulfuro coloide Lx 70 LP + LLA (+) Lx 70 LP + LLA (+) LT/Lx 25 LP + LLA (+) LT 26 LP + LLA ? Buist (37) 2003 LC + AP Albúmina Lx 25 LP (+) Hubalewska 2003 LC + AP Nanocoloide LT 37 LP + LLA ??? (41) Van Dam 2003 LC + GP Nanocoloide Lx 25 LP ? (42) Marchiole 2004 AP - Lx 29 LP 100? (+) (34) Niikura (43) 2004 LC + AP Fytato LT 20 LP (+) Pijpers (44) 2004 LC + AP Albúmina Lx 34 LP 97? ? Silva (45) 2005 LC Fytato LT 56 LP (+) Rob (17) 2005 GP + AP Nanocoloide LT/Lx 83 LP + LLA (+) Di Stefano 2005 AP - LT 50 LP (+) (46) Angioli (47) 2005 LC + AP Albumina Lx 37 LP (+) Lin (48) 2005 LC Sulfuro LT 30 LP (+) Wydra (28) 2006 LC + AP Nanocoloide LT/Lx 100 LP (+) Bats (49) 2007 LC + AP Nanocoloide Lx 25 LP + LLA (+) Kushner (50) 2007 LC + AP Sulfuro LT/Lx 20 LP + LLA (+) Srnad(22) 2008 GP + AP Nanocoloide LT/Lx 158 LP + LLA 100? (+) Total % 96% 20% 1,54% 96% Con el fin de reducir los falsos-negativos, es necesario respetar ciertas recomendaciones tal como: tumor cervical menor de 3 cms, doble detección (técnica mixta), linfocintigrafía a las 2 horas, detección intraoperatoria con una sonda de detección gamma, haber realizado un cierto número de procedimientos (curva de aprendizaje),no proponer ésta técnica después de radio quimioterapia y estudiar los GC con cortes seriados e IHQ difererida (anátomo patólogos entrenados) Conclusiones La detección del GC en el marco del cáncer de cuello uterino en etapa I, es técnicamente factible y confiable de realizar. La técnica mixta es la más exitosa en relación a sensibilidad y frecuencia dedetección, de modo que la recomendación internacional es a seguirutilizando tanto el tecnecio como algún colorante vital en suaplicación. La sensibilidaddel GC entre 92-96% y los likelyhoodratio + cercanos a 40, lo enmarcan como la mejor alternativa de evaluación ganglionar retroperitoneal actual. 6/9 El estado histológico del GC se correlaciona estrechamente con el compromiso ganglionar pelviano, al demostrar

7 un valor predictivo negativo cercano al 96%, por lo que este GC es un adecuado predictor del estado ganglionar. Comentarios Deseo agradecer al Dr. Jonas van de Lande, del Departamento de Ginecología yobstetricia, de la Universidad de Vriije, Holanda, quien me permitióusar sus gráficos (Fig 1 y 2) en la Revista Médica de Chile. Esta información fue publicada por él, en G-O 2007; 106: En estas figuras se muestra un meta-análisis con la sensibilidad y frecuencia de detección del ganglio centinela en cáncer de cuello uterino precoz, según los 3 métodos usados para su detección. Por otro lado, deseo ampliar estos agradecimientos al grupo de Ginecología Oncológica, del Hospital San Juan de Dios, liderado por el Dr.Fernando Saavedra, junto a los colegas de las unidades de Anatomía Patológica y Medicina Nuclear quienes me han estimulado para publicar esta revisión e iniciar los estudios de validación en nuestras pacientes. Agradecimientos Deseo agradecer al Dr. Jonas van de Lande, del Departamento de Ginecología yobstetricia, de la Universidad de Vriije, Holanda, quien me permitióusar sus gráficos (Fig 1 y 2) en la Revista Médica de Chile. Esta información fue publicada por él, en G-O 2007; 106: En estas figuras se muestra un meta-análisis con la sensibilidad y frecuencia de detección del ganglio centinela en cáncer de cuello uterino precoz, según los 3 métodos usados para su detección. Por otro lado, deseo ampliar estos agradecimientos al grupo de Ginecología Oncológica, del Hospital San Juan de Dios, liderado por el Dr.Fernando Saavedra, junto a los colegas de las unidades de Anatomía Patológica y Medicina Nuclear quienes me han estimulado para publicar esta revisión e iniciar los estudios de validación en nuestras pacientes. Acknowledgments I thank to Dr. Jonas van de Lande, from Vrije University Medical Center, Netherlands, who allow to me published his graphics (Fig 1 and 2) in this Chilean Medical Journal.This information was published by him in G-O 2007; 106: He shows a meta-análisis with sensitivity and detection rate for the three methods to detecting sentinel lymph node in early cervical cancer. By other hand, I also wish to extend these thanks to the Gynaecologic Oncology group of San Juan de Dios Hospital, led by Dr Fernando Saavedra, together with colleagues from the Pathology and Nuclear Medicine units who have encouraged me to publish this review and begin the validation studies in our patients. Bibliografía 7/ Piver S, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy. Is J. Obstet Gynecol 1974; 44: Volver. Querleu D., Leblanc E., Cartron G., Narducci F., Ferron G., Martel P. Audit of preoperative and early complications of laparoscopic lymph node dissection in 1000 gynecologic cancer patients. Am J. Obstet and Gynecol 2006; 195(5): Volver. Matsuura Y., KawagoeT. Toki N., Tanaka M., Kashimura M.. Long-standing complications after treatment for cancer of the uterine cervix-clinical significance of medical examinations at 5 years after treatment. In. J Gynecol Cancer 2006;16(1): Volver. Veronesi U,Paganelli G, Viale G y cols. >A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003; 349: Volver. Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, Goya A, Newcombe RG, Dixon JM, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: The ALMANAC TRIAL. J Natl Cancer Inst 2006; 98(9) Volver. Delgado G, Bundy B, Zaino R, Kevin BU, Creasman W, Major F. Prospective surgical-pathological study of disease free interval in patients with stage IB squamos cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol.Oncol. 1990; 38: Volver. Noguchi H, Schiozawa I, Sakai Y, et al. Pelvic lymph node metastasis of uterine cervical cancer. Gynecol Oncol 1985; 27: Volver. Cuello M, Wild R, Mayerson D, Badia J, Barrena N, Guzman N. Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Cuello Uterino de pequeño volumen (Etapa IB1): Resultados de una experiencia de 10 años. Rev Med de Chile 1998; 63 (2): Volver. Van Meurs H, Visser O, Buist M, Ten Kate F, Van der Velden J. Frequency of pelvic lymph node metastases and parametrial Involvement in stage IA2 Cervical Cancer. Int J. Gynecol Cancer 2009; 19: Volver. Bipat S, Glas AS, Van der Velden J, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J. Computed Tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol.Oncol August 2002; 91: Volver. Singletary SE, Connolly JL. Breast cancer staging: working with the sixth edition of the AJCC Cancer Staging

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