TRABAJO DE INVESTIGACIÓN FACTORES DE RIESGO Y CANCER DE CUELLO UTERINO INTRODUCCION

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1 TRABAJO DE INVESTIGACIÓN FACTORES DE RIESGO Y CANCER DE CUELLO UTERINO INTRODUCCION El cáncer cervical es una enfermedad prevenible cuando su diagnóstico es oportuno y cuando se realiza un tratamiento adecuado de las lesiones premalignas. El Cáncer de cuello uterino constituye un problema de salud pública en el ámbito mundial, ya que es la segunda neoplasia que más muertes ocasiona entre la población femenina. En el mundo se estiman casos anuales, de los cuales el 80% de ellos corresponden a países en vías de desarrollo. La incidencia en Mendoza fue del 6,3% (correspondiente a 120 casos nuevos), la tasa bruta del 14,8%, la TEE 14,2% y para el Departamento de Maipú el número de casos nuevos fue del 4,4%, correspondientes a 7 pacientes y la tasa bruta del 9% y TEE 9,2 para el año El desarrollo de la citología exfoliativa, también conocida como la prueba de Papanicolau (Pap), utilizada para el diagnóstico oportuno de lesiones precursoras, significó un avance en la prevención de Cáncer de cuello uterino sexual. Al respecto los Programas de Detección Oportuna de Cáncer Cervical (PDOC) han mostrado ser efectivos en la gran mayoría de los países desarrollados. La transformación maligna del epitelio de cuello uterino suele ser lenta, y pasa por distintos estadios evolutivos. Dicho proceso lleva aproximadamente 10 a 15 años, por lo que afortunadamente la historia natural prolongada de la neoplasia cervical permite diagnosticar y tratar la enfermedad en forma precoz. En los países en desarrollo el carcinoma de cuello uterino continua siendo una de las principales causas de muerte en la mujer. Esto se debe fundamentalmente a la falta de campañas masivas de detección y tratamiento de la enfermedad en las etapas preinvasoras, acompañada de falta de concientización de la mujer acerca de la importancia del tema. Se gastan importantes recursos en tratamientos de estadios avanzados y mueren anualmente miles de jóvenes. Esto se evitaría con la detección precoz mediante screening de citología y colposcopía que encuentre la enfermedad en sus estadios iniciales siendo así totalmente curable. Al planificar estas campañas uno de los temas fundamentales es el rango de edad de las mujeres que entrarían en el programa de control. Dentro de los factores de riesgo mas importantes para el desarrollo de cáncer de cuello uterino que se mencionan en múltiples trabajos son asociados con el número de compañeros sexuales de la mujer (Miller, Directrices de Gestión del Programa de Detección del Cáncer Cervicouterino en Ginebra). Otros autores señalan la promiscuidad y las infecciones repetidas como factores de riesgo en el Pag. Nº 1

2 carcinoma invasor. (Dexeus S, López Marin L, Labastida R, Caranach M. Neoplasia intraepitelial cervical. En: Tratado y atlas de patología cervical, colposcopía microcolposcopohiteroscopia. Barcelona: Salvat 1985:113). La relación con el virus HIV es poco clara. El HPV es un factor de riesgo CCU, en particular los tipos 16 y 18. antecedentes de lesiones escamosas intraepiteliales, carcinoma y/o adenocarcinoma. Hiscock y Reece (1988).En cuanto al papel del hábito de fumar en esta entidad, Brinton y otros que en 1986 encontraron resultados que sugieren una relación causal entre el consumo de cigarrillos y el cáncer cervical y señala que los mecanismos, de este efecto pudieran estar relacionados con el efecto directo de los carcinógenos de los cigarrillos en el epitelio cervical. Un embarazo precoz (antes de los 18 años) determinó un riesgo 3 veces mayor de presentar un cáncer de cuello del útero, ajustando el efecto por otras variables de confusión. De acuerdo a la literatura, es posible que esta variable no sea importante en si misma, sino más bien como un método indirecto de medir las conductas sexuales y/o la exposición o contagio con papiloma virus, hecho que no fue analizado en el presente estudio (Hiscock E, Reece G. Citological screening for cervical cancer and human papillomavirus in general practice. BMJ 1988; 297(6650): ) OBJETIVO GENERAL : OBJETIVOS DEL PROYECTO CONOCER LOS FACTORES DE RIESGO Y LA INFORMACION SOBRE LA FINALIDAD DEL PAP DE LAS MUJERES QUE CONCURRIERON CON EL OBJETIVO DE REALIZARSE EL PAPANICOLAU AL CENTRO DE SALUD N 155 DESDE EL 15/04/03 AL 15/04/06. 1) Determinar el número de pacientes que concurrieron a realizarse el papanicolau y cuantas se realizaron efectivamente el estudio en dicho período. 2) Determinar la edad de las pacientes que concurrieron a realizarse el papanicolau 3) Conocer la edad de inicio de relaciones sexuales de dichas mujeres. 4) Conocer el número de parejas sexuales 5) Determinar el número de gestas de las pacientes intervinientes en el estudio 6) Conocer el consumo de tabaco Pag. Nº 2

3 7) Determinar el número de pacientes que se realizó por primera vez el estudio y cuantas tenían Pap previo. 8) Cuantificar las pacientes con correcta información sobre el tema. Área de estudio: - Lugar y fecha: Descriptivo longitudinal, realizado en el centro de salud n 155 desde el 15/04/03 a 04/2006. El estudio se realizó en el centro de salud N 155 ubicado en la calle mitre 342 de la ciudad de Maipú, departamento de Maipú, provincia de Mendoza, Argentina. - Población: El 100% de las pacientes que asistieron e realizarse el estudio de Papanicolau. Operacionalización de variables En el estudio se consideró: 1 Cantidad de pacientes que concurrieron a realizarse el papanicolauo y cuantas efectivamente se realizaron el estudio entre 15/04/03 al 04/ Cantidad de parejas con las cuales mantuvo relaciones sexuales vaginales hasta el momento de la toma de papanicolauo. 3 Cantidad de mujeres que refirieron consumo de tabaco al momento de realizarse el papanicolauo. 4 Número de gestas por pacientes tomando como intervalos 2 hijos. 5 Edad de IRS de las mujeres participantes. 6 Cantidad de mujeres que respondieron correctamente - que sirve para prevenir y detectar lesiones precancerosas y cáncer de cuello de útero. 7 Cantidad de pacientes que se realizaron por primera vez el estudio en su vida y cuantas tenían papanicolauo previo. Universo y muestra Se encuestó el 100% de las pacientes que concurrieron a realizarse el estudio en el centro de salud n 155 desde el 15/04/03 a 04/2006 los días martes en horarios de la tarde, con exclusión de los meses de enero y febrero. Pag. Nº 3

4 Metodología e instrumentos de recolección Recursos materiales: consultorio, fichas, lapicera, lápiz, camilla ginecológica, sillas, fotóforo, espátula de Ayre, cepillo endocervical, porta-objetos, frasco, alcohol al 90%, espéculos de diversos tamaños, guantes descartables, rótulos, alfileres, clips. Recursos humanos: médicos residentes de medicina de familia, una enfermera de familia, un administrativo. Instrumento: Se realizaron encuestas dirigidas con preguntas cerradas. 1. Qué edad tiene usted? 2. Cuántas parejas sexuales ha tenido? 3. Fuma actualmente? 4. Cuántos embarazos ha tenido? 5. A qué edad inició sus relaciones sexuales? 6. Sabe para qué sirve el PAP? 7. Es la primera vez que se realiza un PAP o tiene alguno previo? RESULTADOS Pag. Nº 4

5 Durante el periodo 15/04/03 a 15/04/2006 (en los días martes) asistieron al centro de salud para realizarse el papanicolauo 386 pacientes a las cuales se realizó la encuesta, mientras que la toma de papanicolauo solo se llevó a cabo a 377 (97,6%), a las 9 pacientes restantes (2,4%) no se les efectuó el estudio. Grafico 1 No se realizó PAP 2% Se realizó el PAP 98% 2) La edades mas frecuentes de las mujeres que concurrieron a realizarse dicho estudio fue entre los años (100 mujeres: 26%), entre los años el 21 % (80 mujeres), 12,5 % (48 pacientes) entre años, 8 % entre años (32 mujeres), entre los años concurrieron 26 mujeres (7%), 24 mujeres entre (6%), 21 mujeres entre 45 a 49 (5,5%) y con más de 50 años concurrieron 50 pacientes que representan el 13 %. El 1% de las pacientes (5) encuestadas no contesto su edad. Grafico Edad de las pacientes que contestaron la encuesta edad de 15 a 19 de 20 a 24 de 25 a 29 de 30 a 34 de 35 a 39 de 40 a 44 de 45 a 49 de 50 a 54 de 55 a 59 de 60 a 64 > a 65 no contesta Pag. Nº 5

6 3) Ciento cuarenta y dos mujeres (37%) iniciaron sus relaciones sexuales entre años, 118 mujeres (30%) lo hicieron entre los años, 50 pacientes (13%) lo realizaron antes de los 15 años, 46 mujeres (12%) entre años, 14 pacientes (4%) entre años, 8 mujeres no contestaron (2%) y el 2% (8 mujeres) iniciaron sus relaciones después de los 27 años. Grafico 3 Edad de Inicio de relaciones sexuales Ser ie < de 15 años de 15 a 17 de 18 a 20 de 21 a 23 de 24 a 26 de 27 a 29 de 30 a 32 de 33 a 35 de 36 o más no contesta 4) El 56%(217) de las pacientes refieren haber tenido una pareja, el 24% (93) dos parejas, el 10% (39) tres parejas, 3,5% (9) tuvieron mas de cuatro parejas, mientras que el 6,5% (24) no contestó la pregunta. Grafico 4 Nª P S 5 1% Nª P S 4 Nª PS 6 1% Número de parejas sexuales Nª P S 7 o más 1% no contesta 6% Nª PS 1 Nª PS 2 Nª PS 3 Nª PS 4 Nª PS 3 10% 1% Nª PS 5 Nª PS 6 Nª PS 7 o más no contesta Nª PS 1 56% Nª P S 2 24% Pag. Nº 6

7 5) Ciento sesenta mujeres (41%) tuvieron entre 1 y 2 hijos, 28 % entre 3 y 4 hijos (109 pacientes), cuarenta y ocho pacientes tuvieron 5 o más hijos (12,5 %), 8,5% de las pacientes no han tenido hijos aún (33 pacientes), y el 9,5 % restante no contestaron la pregunta (36 pacientes). Grafico 5 Número de gestas no gestas de 1 a 2 de 3 a 4 de 5 o más no contesta 9% no gestas 9% de 5 o más 12% no contesta de 1 a 2 42% de 3 a 4 28% 6) Ciento tres pacientes (27%) refirieron consumir cigarrillos, mientras que 264 (68%) no lo hacia y 19 pacientes (5%) no contestaron. Grafico 6 Consumo de tabaco en las pacientes encuestadas no contesta 5% tabaquismo 27% No Tabaquismo 68% Pag. Nº 7

8 7) Las pacientes que se realizaron por primera vez un PAP fueron 100 (26 %) y 286 tenían por lo menos un PAP anterior (74 %). Grafico 7 PAP previo primer pap 26% pap previo 74% 8) 43% (166 pacientes) tenían un conocimiento correcto del beneficio de realizarse la toma de Papanicolau, ciento cuarenta y nueve pacientes (34%) no sabía el porqué de la toma, y 18 % (71 pacientes) no contestó la pregunta. Grafico 8 Conocimiento de PAP no contesta 18% conocimiento correcto 43% no conocimiento 39% Pag. Nº 8

9 9) EL 13% (50 pacientes) no presenta factores de riesgo, 40% (152 pacientes) presentó 1 factor de riesgo, dos factores de riesgo lo presentaron 31% de las pacientes (121 pacientes), tres factores de riesgo 14% (54 pacientes) y cuatro factores de riesgo solo el 2% (9 pacientes). FACTORES DE RIESGO ACUMULADO 14% 3 2% % % 40% ANÁLISIS Y CONCLUSIONES De las 386 pacientes que consultaron al 100% se les realizó la encuesta, mientras que a 9 mujeres (2,4%) encuestadas no se les realizó la toma de Papanicolau por Pag. Nº 9

10 no encontrarse en las condiciones adecuadas para la toma de la muestra (flujo, uso de medicación intravaginal, relaciones sexuales horas previas). Es importante observar el alto porcentaje de pacientes a las que se les pudo realizar la toma por encontrarse en condiciones adecuadas. La mayoría de las mujeres (el 26% que se realizaron el PAP en este período) se encuentran en el grupo etario de 25 a 29 años. Las pacientes que menos concurrieron fueron comprendidas entre 45 a 49 (5,5%). Consideramos que es positivo que las mujeres entre 20 y 29 años concurran a realizarse el papanicolau porque nos permite detectar lesiones precoces con mayores posibilidades de tratamiento. Así mismo preocupa que las mujeres entre 45 y 49 años sean las menos captadas con una caída tan brusca del porcentaje de toma dado que a esta edad es cuando se presenta el cáncer de cuello uterino. En relación al inicio precoz de relaciones sexuales, podemos concluir que nuestra población es considerada de riesgo ya que el 80% de las pacientes encuestadas inició sus relaciones sexuales a los 17 años o antes. Cabe mencionar que el 13% del total de la muestra son mujeres menores de 15 años. El 56% de las pacientes refirió haber tenido 1 pareja sexual. El 24% 2 parejas sexuales. Por lo que consideramos que es una variable de bajo riesgo de nuestra población. El 40,5% de las mujeres eran multíparas, es decir tenia 3 o mas hijos por lo que estaban más expuestas a contraer lesiones de cuello. El 27% de las pacientes consumían tabaco, por lo que podemos concluir que un gran porcentaje de la población encuestada no presenta este factor de riesgo. El 74% tenía PAP previo lo que consideramos un buen índice de seguimiento favoreciendo la lucha contra el cáncer cervical. El 43% de las encuestadas tenía conocimiento correcto del beneficio de realizarse el PAP. Siendo un porcentaje bajo teniendo en cuenta que el 74% de las pacientes tenían PAP previo. El 13% de las pacientes no presentaba factores de riesgo, 71% presentó entre uno y dos factores, es de hacer notar que las pacientes que más factores de riesgo presentan (entre 3 y 4 factores el 16%) son las que menos concurrieron a realizarse esta prueba de screening. PROPUETAS Realizar actividades informativas sobre papanicolaou y sexualidad responsable en sala de espera, consultorio y comunidad de referencia Pag. Nº 10

11 mediante la distribución de folletería, charlas con uso de diferentes recursos didácticos (afiches, retroproyección, collage, videos, juegos interactivos). Facilitar el acceso de las pacientes a la realización del papanicolaou, tomando la muestra en el consultorio diario, aumentando los días de consultorio exclusivo de toma de papanicolaou, mejorando la infraestructura del mismo, para aumentar el confort de las asistentes. Incentivar al personal del centro de salud para promocionar la solicitud y consejería sobre la importancia de la toma de papanicolaou en todo momento que se tome contacto con nuestra comunidad. Captar los resultados de los papanicolaou realizados para relacionarlos con los factores de riesgo individuales de las pacientes encuestadas Mejorar la recopilación de datos de la encuesta realizada a las pacientes para enriquecer las conclusiones obtenidas Evaluar los resultados obtenidos en un año de experiencia tras las propuestas expuestas. BIBLIOGRAFÍA o Atención primaria, organización y práctica clínica. Martín Zurro o PROFAM de Medicina Familiar, Salud de la Mujer. Hospital Italiano de Buenos Aires o Tratado de Medicina Interna, Farreras Rozman COMPLETAR o Calatroni, C.; Ruiz,V.; Tozzini, R: Ginecología (3º edición). Editorial Médica Panamericana, Bs As o Medicina Interna, Harrison décimo sexta edición 2005 o Ginecología de Gori, reimpresión 1985 o Rev. méd. Chile v.129 n.6 Santiago junio 2001 o Veronesi, H.: Cirugía Oncológica Editorial Médica Panamericana, Bs. As o Comparato, M.: Ginecología en esquemas. El Ateneo, Bs As o Rev Cubana Obstet Ginecol v.25 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic o Programa Provincial de Cáncer de Mama y Cuello Uterino. Instituto Emilio Coni. PAGINAS WEB DE REFERENCIA: Academia Americana en Medicina Familiar: Colaboración Cochrane: Family Doctor: Fisterra, herramientas útiles para la atención primaria de la salud. Foro APS: Pag. Nº 11

12 PubMed (Medline) Bandolera: Pag. Nº 12