Prevención del cáncer del cuello uterino Guías para lugares de escasos recursos

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1 Prevención del cáncer del cuello uterino Guías para lugares de escasos recursos

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3 Prevención del cáncer del cuello uterino Guías para lugares de escasos recursos El apoyo financiero fue proporcionado por la Fundación Bill y Melinda Gates a través de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino

4 JHPIEGO, afiliado a Johns Hopkins University, forja alianzas mundiales y locales para mejorar la calidad de los servicios de atención de salud ofrecidos a mujeres y familias en el mundo. JHPIEGO es líder mundial en el diseño de enfoques innovadores y eficaces para la formación de recursos humanos dentro del campo de la salud. JHPIEGO Corporation Brown s Wharf 1615 Thames Street, Suite 200 Baltimore, Maryland , USA Copyright 2005 por JHPIEGO Corporation. Todos los derechos reservados. Traducción en español publicada en Nota/Aclaración: Únicamente con el fin de simplificar la lectura, en este documento se ha utilizado el género masculino toda vez que la información puede referirse a cualquiera de los dos géneros o a ambos. Autores: Paul D. Blumenthal Noel McIntosh Redactoras: Sandra Crump Sonia Elabd Dana Lewison Asistencia de producción: Deborah Raynor Youngae Kim MARCAS DE FÁBRICA: Todas las marcas y nombres de productos son marcas de fábrica o marcas registradas propiedad de sus respectivas compañías. El apoyo financiero fue proporcionado por la Fundación Bill y Melinda Gates a través de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino. La traducción al español se hizo posible gracias al apoyo financiero de BasicHealth. Impreso en los Estados Unidos de América

5 ÍNDICE PRÓLOGO Y AGRADECIMIENTOS... xi ABREVIATURAS Y SIGLAS...xii UNO INTRODUCCIÓN Magnitud del problema Antecedentes Factores de riesgo para el VPH y el cáncer del cuello uterino Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino Tratamiento Factores que afectan la elección y el tratamiento Manejo de la enfermedad precancerosa del cuello uterino Cómo tratar a las mujeres cuya enfermedad no se ha confirmado Vinculación a otros servicios de salud reproductiva Referencias DOS EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Antecedentes El virus De qué forma el VPH induce el cáncer Factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino Prevención primaria Prevención secundaria Referencias TRES PATOFISIOLOGÍA DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Antecedentes Principales consideraciones para áreas de bajos recursos Anatomía y fisiología del cuello uterino normal Aspecto del cuello uterino en estados normales y anormales Referencias Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos iii

6 CUATRO CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Antecedentes Derechos de las usuarias Confidencialidad Privacidad Quién debe hablar con la mujer Cómo ser un buen orientador Orientación previa a la IVAA Orientación previa a la crioterapia Orientación posterior a la crioterapia Preguntas que las mujeres hacen con frecuencia Referencias CINCO PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS TRABAJADORES DE SALUD Antecedentes Ciclo de transmisión de las enfermedades Cuán riesgoso es el trabajo en el campo de la salud Cómo hacer funcionar los programas de prevención de infecciones Cómo hacer más segura la atención de salud Qué hacer si alguien ha sido expuesto Mantenimiento de un ambiente seguro Referencias SEIS EVALUACIÓN DE LA MUJER QUE VA A SER SOMETIDA A LA IVAA Antecedentes Quiénes deben ser examinadas Cuándo se debe realizar la IVAA Evaluación de la usuaria Instrumentos y suministros Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) Referencias y lectura adicional SIETE TRATAMIENTO Y VISITAS DE SEGUIMIENTO Antecedentes Procedimiento para el tratamiento ambulatorio Tratamiento de crioterapia y referencia de pacientes Instrumentos y equipo El procedimiento de crioterapia Seguimiento de rutina Referencias iv Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

7 APÉNDICES A PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Prueba de Papanicolaou automatizada... A-1 Cervicografía... A-2 Colposcopia... A-3 Prueba para detectar el VPH... A-4 Prueba de Papanicolaou... A-5 Inspección visual con ácido acético (IVAA)... A-6 Inspección visual con amplificación (IVAAM)... A-7 Preparación de la prueba de Papanicolaou de capa delgada (ThinPrep )... A-8 Inspección visual con yodo de Lugol... A-9 B CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU INTERPRETACIÓN Características que se miden normalmente... B-1 Factores a considerar al comparar la calidad de los resultados obtenidos en la investigación de las pruebas de detección... B-2 Prueba de referencia o estándar de oro... B-3 Verificación o sesgo debido a resultados anteriores... B-3 Referencias... B-5 C PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES Descontaminación... C-2 Limpieza... C-5 Desinfección de alto nivel... C-6 Esterilización... C-15 Referencias... C-17 D USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Componentes del sistema de crioterapia... D-1 Cuidado del sistema de crioterapia y el tanque de gas... D-2 Manejo del sistema de crioterapia y el tanque de gas... D-4 Resolución de problemas... D-5 Técnica de congelar-liberar-congelar... D-7 E PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL SISTEMA DE CRIOTERAPIA WALLACH LL100 Pasos para procesar los componentes del sistema de crioterapia... E-1 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos v

8 F PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS Cómo descontaminar y limpiar los guantes quirúrgicos antes de esterilizarlos o someterlos a desinfección de alto nivel (DAN)...F-1 Esterilización de los guantes quirúrgicos...f-2 Desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos por vapor...f-3 Referencias...F-5 G CÓMO REALIZAR EXÁMENES PÉLVICO Y DE LAS MAMAS Introducción... G-1 Propósito... G-1 Antes de comenzar... G-2 Sugerencias para realizar exámenes pélvico y de las mamas... G-2 Preparativos... G-3 Cómo realizar el examen de las mamas... G-3 Autoexamen de las mamas... G-9 Preguntas más comunes sobre los exámenes de las mamas... G-12 Cómo realizar el examen pélvico... G-14 Examen del bajo abdomen y de la ingle... G-14 Examen de los genitales externos... G-17 Examen con espéculo... G-21 Examen bimanual... G-25 Examen rectovaginal... G-30 Conclusión del examen pélvico... G-31 Preguntas más comunes sobre los exámenes pélvicos... G-33 Referencias... G-35 Guía de aprendizaje para realizarlos exámenes de las mamas... G-36 Lista de verificación para realizar los exámenes de las mamas... G-38 Guía de aprendizaje para realizar los exámenes pélvicos... G-40 Lista de verificación para realizar los exámenes pélvicos... G-44 H BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Barreras y posibles soluciones... H-1 Disponibilidad de equipo y suministros básicos... H-3 Referencias... H-4 GLOSARIO LECTURAS ADICIONALES vi Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

9 CUADROS Y FIGURAS Figura 1-1 Número estimado de nuevos casos de cáncer del cuello uterino por año Figura 1-2 Figura 1-3 Cuadro 1-1 Cuadro 1-2 Cuadro 1-3 Cuadro 1-4 Cuadro 1-5 Cuadro 1-6 Figura 2-1 Historia natural del cáncer del cuello uterino Conocimiento actual Incidencia del cáncer del cuello uterino, por edad Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en comparación con mujeres VIH-negativas Reducción de la tasa acumulativa de cáncer del cuello uterino con diferentes frecuencias de tamizaje Características de la prueba de IVAA en el contexto de la atención primaria de salud (Fase 2) Características de la prueba de IVAA cuando es realizada como el principal método de tamizaje en lugares de bajos recursos Ventajas y desventajas del uso de la crioterapia y la EEA en lugares de bajos recursos Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino (por nivel de establecimiento de salud y personal) Fotomicrografía electrónica del virus del papiloma humano Cuadro 2-1 Factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino Figura 3-1 Historia natural del cáncer del cuello uterino Conocimiento actual Figura 3-2 El cuello uterino en la pubertad Figura 3-3 El cuello uterino en la edad reproductiva Figura 3-4 El cuello uterino en la menopausia Figura 3-5 Cuello uterino normal Figura 3-6 Microanatomía de la displasia Cuadro 4-1 Efectos secundarios que pueden esperarse de la crioterapia Cuadro 4-2 Signos de peligro Figura 5-1 Ciclo de transmisión de las enfermedades Figura 6-1 Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos vii

10 Figura 6-2 Muestra del formulario de registro para la prevención del cáncer del cuello uterino Cuadro 6-1 Clasificación de la IVAA en relación con los resultados clínicos Figura 6-3 Importancia clínica y localización de las lesiones acetoblancas Figura 6-4 Posibles vínculos entre la prueba de IVAA y el tratamiento Cuadro 7-1 Cuadro 7-2 Cuadro 7-3 Opciones de tratamiento para el cáncer del cuello uterino Comparación de las opciones de tratamiento Crioterapia para el tratamiento de la NIC: Principales estudios con un año o más de observación posterior al tratamiento Cuadro 7-4 Efectos secundarios que pueden esperarse de la crioterapia Figura 7-1 Procedimiento de Excisión Electroquirúrgica Mediante Asa (EEA) Cuadro 7-5 Cuadro 7-6 Tasas de éxito de la EEA Comparación de las modalidades de tratamiento Cuadro 7-7 Recomendaciones respecto a la referencia de pacientes Figura 7-2 Figura 7-3 Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino Aparato de crioterapia Figura 7-4 Aplicador de crioterapia y funda protectora Figura 7-5 Colocación del aplicador de crioterapia en el cuello uterino Figura 7-6 Proceso de congelación con el aparato de crioterapia Cuadro 7-8 Signos de peligro Cuadro 7-9 Estado del tratamiento y acción recomendada Figura B-1 Organización de los datos para medir las características de la prueba... B-2 Cuadro C-1 Cuadro C-2 Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos... C-1 Preparación de una solución de cloro diluida a partir de blanqueador líquido (solución de hipoclorito de sodio) para descontaminación y DAN... C-3 viii Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

11 Figura C-1 Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir de la solución concentrada... C-4 Cuadro C-3 Preparación de una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo... C-4 Figura C-2 Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo... C-5 Figura C-3 Esterilizador a vapor usado para la DAN... C-8 Figura C-4 Aumento de temperatura en los guantes en relación a la posición de la bandeja... C-8 Cuadro C-4 Preparación y uso de los desinfectantes químicos... C-11 Figura D-1 Sistema de crioterapia... D-2 Figura D-2 Colocación de la cubierta protectora de plástico sobre el aplicador... D-2 Figura D-3 Tanque de gas asegurado a la pared... D-3 Figura D-4 Regulador inglés y americano... D-4 Figura E-1 Cómo quitar la punta del aplicador de crioterapia... E-1 Figura E-2 Cómo quitar la funda protectora de plástico e insertar el tapón de goma... E-2 Figura F-1 Cuadro F-1 Figura F-2 Preparando los guantes para colocarlos en el autoclave (esterilización a vapor)...f-2 Sugerencias para evitar problemas con los guantes...f-3 Guantes en el recipiente del vaporizador...f-4 Figura G-1 Apariencia de las mamas (con las manos a los lados del cuerpo)... G-5 Figura G-2 Retracciones o depresiones en las mamas... G-5 Figura G-3 Apariencia de las mamas (de izquierda a derecha): brazos sobre la cabeza, manos en las caderas, inclinada hacia delante... G-6 Figura G-4 Técnica en espiral para el examen de las mamas... G-7 Figura G-5 Examen para determinar la presencia de secreción por el pezón (mama izquierda)... G-7 Figura G-6 Examen de la axila (mama izquierda)... G-8 Figura G-7 Autoexamen de las mamas... G-11 Figura G-8 Tamaño promedio de las masas/nódulos detectados... G-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos ix

12 Figura G-9 Palpación del abdomen... G-16 Figura G-10 Mujer posicionada en una mesa con estribos para el examen pélvico... G-18 Figura G-11 Mujer posicionada en una mesa sin estribos para el examen pélvico... G-18 Figura G-12 Genitales externos... G-19 Figura G-13 Examen de las glándulas de Skene... G-20 Figura G-14 Examen de las glándulas de Bartolino... G-20 Figura G-15 Inserción del espéculo... G-22 Figura G-16 Rotación del espéculo... G-22 Figura G-17 Abertura de las hojas del espéculo... G-23 Figura G-18 Espéculo en su sitio con las hojas abiertas... G-23 Figura G-19 Extracción del espéculo... G-24 Figura G-20 Introducción de los dedos en la vagina... G-26 Figura G-21 Verificación del movimiento del cuello uterino... G-26 Figura G-22 Palpación de un útero en anteroversión... G-27 Figura G-23 Palpación de un útero en retroversión... G-28 Figura G-24 Localización del ovario... G-29 Figura G-25 Cómo realizar el examen rectovaginal... G-31 x Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

13 PRÓLOGO Y AGRADECIMIENTOS Este manual de referencia ha sido diseñado para los capacitadores y proveedores de salud que están emprendiendo un programa de prevención del cáncer del cuello uterino, que estará enfocado en la inspección visual con ácido acético (IVAA) y/o la crioterapia como elementos programáticos centrales. La información y guías que contiene este manual provienen de diversas fuentes, incluyendo experiencias en el terreno, resultados de trabajos de investigación publicados y no publicados, y aportes de muchos revisores expertos. Es más, los conceptos específicos, principios y recomendaciones de procedimientos provistos en el manual se han usado ampliamente y con todo éxito en una variedad de contextos en el terreno, principalmente en El Salvador, Ghana, Malawi, Perú, Filipinas, Tailandia y Zimbabwe, como parte de proyectos de capacitación, investigación o prestación de servicios. El material está organizado tanto según los principios médicos educativos establecidos (epidemiología, patofisiología, intervención clínica) como según el orden en el cual los conocimientos y habilidades pueden adquirirse gradualmente durante la capacitación. El enfoque general en la capacitación basada en la competencia, descrito en el manual, ha sido usado ampliamente en una gran variedad de lugares a nivel mundial. Aunque este manual podría ser utilizado independientemente en la capacitación para la prestación de servicios de IVAA y crioterapia, está diseñado para usarse como uno de los componentes del paquete completo de aprendizaje que consta de un manual para los participantes, una guía para el proveedor, un CD-ROM interactivo de imágenes del cuello uterino, un juego de Fichas Visuales que incluye imágenes del cuello uterino y preguntas, un atlas de imágenes del cuello uterino, un manual que lo acompaña sobre apoyo del desempeño y modelos anatómicos. Deseamos reconocer los valiosos aportes de muchos colegas y colaboradores que tomaron parte en el desarrollo de este manual en calidad de revisores y capacitadores. Gracias a su ayuda y persistencia, el manual es un recurso mucho mejor de lo que hubiera sido. Entre ellos: el Dr. Sydney Adadevoh, Saifuddin Ahmed, Ann Blouse, el Dr. Frits Broekhuizen, la Dra. Sylvia Deganus, Sonia Elabd, Mark Fritzler, la Dra. Margo Lauterbach, el Dr. Ricky Lu, Karen Mazziott, el Dr. Noel McIntosh, Sara Slade, y Sapna Sharma. Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos xi

14 ABREVIATURAS Y SIGLAS ACCP ADVS AMEU ASCUS CIS CLC DAN EEA IARC ITS IVAA IVAAM LIAG LIBG LIS NIC OMS ROC SIDA UEC VHB VIH VPH Zona T Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (por sus siglas en inglés) Año descontado de vida saludable Aspiración manual endouterina Células atípicas de importancia incierta (por sus siglas en inglés) Carcinoma in situ Congelar-liberar-congelar Desinfección de alto nivel Excisión electroquirúrgica mediante asa Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (por sus siglas en inglés) Infección de transmisión sexual Inspección visual con ácido acético Inspección visual con ácido acético y amplificación Lesión intraepitelial escamosa de alto grado Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Lesión intraepitelial escamosa Neoplasia intraepitelial cervical Organización Mundial de la Salud Receiver operating characteristic (Forma gráfica de evaluar la capacidad de una prueba de detección para diferenciar entre personas enfermas y saludables) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Unión escamoso-columnar Virus de la hepatitis B Virus de inmunodeficiencia humana Virus del papiloma humano Zona de transformación xii Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

15 UNO INTRODUCCIÓN MAGNITUD DEL PROBLEMA El cáncer del cuello uterino constituye un serio problema de salud para las mujeres de todo el mundo. Es el tercer tipo de cáncer más común entre las mujeres y afecta a más de 1,4 millones de ellas a nivel mundial (Ferlay et al 2001). Cada año, se producen más de nuevos casos y cerca de mujeres mueren a consecuencia de la enfermedad (Parkin 2000; Sherris y Herdman 2000). Tal como muestra la Figura 1-1, el cáncer del cuello uterino es un problema particularmente importante en los países en desarrollo, donde ocurren aproximadamente 80% de los nuevos casos todos los años. Figura 1-1. Número estimado de nuevos casos de cáncer de cuello uterino por año Fuente: Parkin Asia Africa América Latina Países desarrollados ANTECEDENTES Casi todos los casos (99,7%) de cáncer del cuello uterino están directamente relacionados con infección previa de uno o más tipos del virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones transmitidas sexualmente de mayor prevalencia en el mundo (Judson 1992; Walboomers et al 1999). De los más de 50 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital, 15 a 20 tipos se han vinculado con el cáncer del cuello uterino. Cuatro de esos tipos 16, 18, 31 y 45 son detectados más a menudo en los casos de este cáncer, y el tipo 16 es el causante de la mitad de los casos que ocurren mundialmente (Bosch et al 1995). Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-1

16 Introducción Generalmente las infecciones por el VPH no presentan síntomas. Los signos más comunes de la infección son pequeñas verrugas de color rosado o rojo en el área genital y escozor o ardor en el área. Después de que la mujer ha sido infectada por el VPH, la infección puede permanecer estable localmente, puede regresionar espontáneamente o, si afecta al cuello uterino, progresar a lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIBG). Éstas también se conocen como neoplasia intraepitelial cervical moderada (NIC I) o displasia temprana. La mayoría de las lesiones de bajo grado (NIC I) desaparecen sin necesidad de tratamiento o no evolucionan, particularmente en mujeres más jóvenes (Figura 1-2). Se calcula que de cada millón de mujeres infectadas, el 10% (cerca de ) desarrollará cambios precancerosos en el tejido del cuello uterino. Dichos cambios se observan más a menudo en mujeres entre los 30 y 40 años de edad. Figura 1-2. Historia natural del cáncer del cuello uterino Conocimiento actual Fuente: PATH Aproximadamente el 8% de las mujeres que presentan estos cambios desarrollarán principios de cáncer, circunscrito a las capas externas de células del cuello uterino (carcinoma in situ [CIS]), y cerca del 1,6% desarrollarán cáncer invasor, a menos que la lesión precancerosa o CIS sea detectada y tratada. El período en que las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIAG) se convierten en cáncer es generalmente de 10 a 20 años (Figura 1-3). Muy raras veces ocurre que algunas lesiones tempranas se vuelven cancerosas en un período de tiempo corto un año o dos (Hildesheim et al 1999). Aunque las lesiones relacionadas con el VPH (por ejemplo, las verrugas) pueden tratarse, actualmente no existe cura para la infección por el virus. 1-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

17 Introducción Una vez infectada, lo más probable es que la persona quede infectada para toda su vida. En la mayoría de los casos, una infección activa es controlada por el sistema inmunológico y, con el transcurso del tiempo, se convierte en latente. No es posible, sin embargo, predecir si el virus volverá a estar activo o cuándo lo hará. Figura 1-3. Incidencia del cáncer de cuello uterino, por edad Tasa de incidencia Edad Fuente: Ferlay et al FACTORES DE RIESGO PARA EL VPH Y EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de factores que desempeñan un papel importante en el desarrollo de la NIC (Palank 1998). Los factores de riesgo para adquirir el VPH y el cáncer del cuello uterino incluyen los siguientes: inicio de la actividad sexual antes de los 20 años múltiples parejas sexuales exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS) madre o hermana con cáncer del cuello uterino resultado anormal previo de la prueba de Papanicolaou tabaquismo inmunosupresión VIH/SIDA uso crónico de corticoesteroides El tipo de actividad sexual y el patrón, particularmente en los adolescentes, son factores importantes que determinan si una persona se infectará o no con el VPH. Antes de los 20 años, un adolescente puede tener numerosas parejas sexuales, y a su vez cada una de ellas puede haber tenido también múltiples Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-3

18 Introducción parejas. A consecuencia de ello, este patrón de actividad sexual incrementa el riesgo de exposición a las ITS, sobre todo el VPH. Otro factor de riesgo es tener una pariente consanguínea (madre o hermana) que haya padecido cáncer del cuello uterino. Magnusson, Sparen y Gyllensten (1999) compararon la incidencia de la displasia y la NIC en las parientes de mujeres con la enfermedad y en controles de la misma edad. Encontraron un significativo agrupamiento familiar entre las parientes biológicas pero no entre las adoptivas. Para las madres biológicas, el riesgo relativo era de 1,8, mientras que para las adoptivas era sólo de 1,1 (el riesgo relativo para los controles era de 1). Para las hermanas biológicas de padre y madre, el riesgo relativo era aún más elevado (1,9), pero para las hermanas no biológicas era apenas 1,1. Estos datos proporcionan firme evidencia epidemiológica de la vinculación genética que existe con el desarrollo del cáncer del cuello uterino y sus precursores. La supresión del sistema inmunológico (por ejemplo, la infección del VIH/SIDA) es también un importante factor de riesgo, puesto que hace que las células superficiales del tracto genital inferior (la vulva, la vagina y el cuello uterino) sean infectadas más fácilmente por los tipos de VPH que provocan cáncer (Stentella et al 1998). Existe sólida evidencia de que las mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de desarrollar lesiones precancerosas (Judson 1991). Dos estudios, ambos realizados en áreas donde el VIH es altamente prevalente, revelaron una asociación estadísticamente significativa entre el VIH y la NIC (Cuadro 1-1). En vista de que el número de adolescentes, y adultos, con el VIH sigue subiendo en la mayor parte de los países donde generalmente no hay tratamiento para el cáncer del cuello uterino, se prevé que las tasas de la enfermedad continuarán creciendo. Cuadro 1-1. Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en comparación con mujeres VIH-negativas AUTOR PAÍS FECHA RAZÓN DE PROBABILIDAD Miotti et al Malawi ,2 (1,10 4.8) Maggwa et al Kenya ,69 (1,29 5,49) * Compara la probabilidad de que ocurra NIC en el grupo VIH-positivo con la probabilidad en el grupo VIH-negativo. Otras afecciones menos comunes que también ocasionan inmunosupresión incluyen aquellas que requieren tratamiento crónico con corticoesteroides, como el asma o el lupus (McDonald 1999). Por otra parte, las mujeres también aumentan su riesgo de desarrollar NIC a través de ciertos comportamientos conocidos como supresores del sistema inmunológico, por ejemplo, el uso de drogas recreativas, alcohol y cigarrillos. Se piensa que la nicotina y los derivados del humo del tabaco incrementan el riesgo relativo de una mujer de desarrollar cáncer del cuello uterino concentrándose en el moco cervical y disminuyendo la capacidad 1-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

19 Introducción inmunológica de las células de Langerhan para proteger el tejido cervical de factores oncogénicos invasores, como la infección del VPH (Ylitalo et al 1999). CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Prevención primaria Prevenir la infección por el VPH prevendrá el cáncer del cuello del útero. Sin embargo, este enfoque de prevención primaria presenta mayores desafíos que gran parte de las otras ITS. Aunque disminuyen considerablemente el riesgo de infección por el VIH, no existe evidencia concluyente de que los condones reduzcan el riesgo de infección por el VPH. No obstante, los estudios han demostrado que este método de barrera podría brindar cierta protección contra las enfermedades relacionadas con el VPH, incluyendo la neoplasia cervical (NIAID 2001). La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino sería desarrollar una vacuna contra el VPH. Ésta sería de gran beneficio particularmente en los países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son mínimos o muy limitados. Una vacuna, sin embargo, solamente protegería a la persona contra algunos tipos de VPH, y no contra sus posibles subtipos. Además, los tipos de VPH asociados con la enfermedad del cuello uterino varían según la región geográfica. Por lo tanto, una vacuna contra el VPH tendría que contener una mezcla de varios tipos de virus (Groopman 1999; Stewart et al 1996). A pesar de estos problemas, habrá por lo menos dos vacunas disponibles que podrían proteger a las mujeres contra los virus del papiloma humano asociados con el cáncer (los tipos 16 y 18 del VPH): la vacuna bivalente (Cevarix ) y la tetravalente (Gardasil ). Ambas se consideran vacunas profilácticas que, de preferencia, deben aplicarse antes de que la persona sea expuesta naturalmente a los tipos 16 y 18 del VPH (Wright et al 2006). Seguramente pasarán varios años antes de que estas vacunas sean accesibles en los países en desarrollo. También se ha intentado producir una vacuna terapéutica, la cual fortalecería las defensas de una persona ya infectada, ocasionando que el cáncer regresione o incluso desaparezca. Esta vacuna tiene por objetivo desactivar las proteínas E6 y E7, que son las proteínas virales que bloquean la acción de las proteínas reguladoras del crecimiento celular (Rb y p53) (Massimi y Banks 1997). Hasta que exista una vacuna ampliamente disponible, la prevención primaria debe enfocarse en reducir los comportamientos y riesgos que incrementan la oportunidad de que una persona se infecte. La orientación sobre reducción de riesgos específicamente para los factores de riesgo mencionados antes debe incorporarse en todos los niveles del sistema de salud, especialmente en los servicios que atienden a adolescentes, a quienes se debe informar que las prácticas diseñadas a minimizar el riesgo de exposición a las ITS o al VIH (es decir, el uso de condones masculinos Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-5

20 Introducción o femeninos) pueden no ser tan eficaces para prevenir el VPH. Además, es indispensable difundir amplia y continuamente los esfuerzos para desalentar a los adolescentes, particularmente las niñas, de que inicien el hábito de fumar al igual que la actividad sexual. Prevención secundaria Se debe evaluar a las mujeres que ya tienen la infección por el VPH a fin de determinar si tienen lesiones precancerosas tempranas y fácilmente tratables (es decir, el tamizaje). Si se detectan lesiones, debe proporcionarse tratamiento antes de que evolucionen para convertirse en cáncer. A pesar de que la prueba de Papanicolaou es el método de tamizaje más estándar para detectar lesiones precancerosas, se han investigado también otros enfoques de tamizaje de las mujeres en riesgo de desarrollar cáncer del cuello uterino. Entre ellos, el examen visual, las pruebas del VPH y el tamizaje citológico automatizado. En el Apéndice A se enumeran varias pruebas de tamizaje del cáncer del cuello uterino con sus componentes técnicos, beneficios y limitaciones. Tamizaje Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del cáncer del cuello uterino, es necesario evaluar al mayor número posible de mujeres. En forma ideal, los programas evaluarían al 80% de la población en riesgo. Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables recibirían tratamiento antes de que las mismas progresen a cáncer. Cuando la cobertura es amplia, no es necesario realizar evaluaciones anuales para que tenga impacto en la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo, si todas las mujeres de años con una prueba de Papanicolaou negativa tuvieran que ser evaluadas cada 5 años (y hubiera que tratar a las que tienen displasia) la incidencia del cáncer de cuello uterino se reduciría aproximadamente en 84% (Cuadro 1-2). Evaluar a estas mujeres aún cada 10 años reduciría la incidencia en cerca del 64%. Cuadro 1-2. Reducción de la tasa acumulativa de cáncer de cuello uterino con diferentes frecuencias de tamizaje FRECUENCIA DE TAMIZAJEA EN AÑOS REDUCCIÓN (%) DE LA TASA ACUMULATIVA 1 93,5 2 92,5 3 90,8 5 83, ,1 a Tamizaje de todas las mujeres de años que han tenido al menos una prueba de Papanicolaou negativa previamente. Fuente: IARC Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos