PROTOCOLO DE LAS ACTIVIDADES PARA EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

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1 PROTOCOLO DE LAS ACTIVIDADES PARA EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA PLAN DIRECTOR DE ONCOLOGÍA INSTITUTO CATALÁN DE ONCOLOGÍA

2 ÍNDICE 1. RESUMEN INTRODUCCIÓN EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN CATALUÑA RECOMENDACIONES DEL PLAN DE SALUD SOBRE EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO LAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS EVALUACIÓN DEL CENTRO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN SOBRE EL CÁNCER EXPERIENCIA DE LA REGIÓN SANITARIA CENTRE PROTOCOLO DE CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO PLAN DE TRABAJO PARA EL CRIBADO EN MUJERES SANAS PLAN DE TRABAJO PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGÍA CERVICAL ALGORITMOS DE ACTUACIÓN REQUERIMIENTOS PARA LA IMPLANTACIÓN DEL PROTOCOLO SITUACIONES ESPECIALES DUDAS MÁS FRECUENTES EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ANEXOS ANEXO 1. ABREVIACIONES ANEXO 2. CITOLOGÍA DE PAPANICOLAU ANEXO 3. TÉCNICAS DE DETECCIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y TOMA DE MUESTRA36 ANEXO 4. COLPOSCOPIA ANEXO 5. CLASIFICACIÓN DE BETHESDA ANEXO 6. INFORMACIÓN QUE DEBE DARSE A LA MUJER Y A LA PAREJA ANEXO 7. CONTROL DE CALIDAD DE LA CITOPATOLOGÍA EN EL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA ANEXO 8. TRÍPTICOS ANEXO 9. INDICADORES MIEMBROS DE LA COMISIÓN DE TRABAJO

3 1. RESUMEN El protocolo que se presenta tiene como objetivo adecuar las actividades preventivas al conocimiento científico sobre el cáncer de cuello uterino, actualizarlas y mejorar la efectividad y la cobertura de la actividad preventiva en toda Cataluña. Los aspectos principales que deben tenerse en cuenta son la implicación del Virus del Papiloma Humano (VPH) en el desarrollo de todos los casos de cáncer de cuello uterino y el hecho de que la actividad preventiva de esta enfermedad en Cataluña no se adecua a las necesidades de salud de la población de riesgo (baja cobertura en algunos sectores de la población) ni a la magnitud del problema (una población de bajo riesgo y un número elevado de citologías para esta población). ESTRATEGIAS PROPUESTAS 1. Mujeres de 25 a 65 años: se recomienda que en el periodo de tres años desde el inicio de las relaciones sexuales se inicie el cribado mediante dos citologías de Papanicolau en un intervalo de un año. Si las citologías son negativas, se recomienda efectuar una citología cada tres años hasta los 65 años. A partir de los 25 años de edad toda mujer sexualmente activa debería tener la oportunidad de ser cribada. 2. Mujeres con un cribado inadecuado: 2.1. En mujeres de 40 a 65 años que no se han hecho una citología en los cinco años anteriores se ofrece un cribado con citología de Papanicolau y una prueba de determinación del VPH de alto riesgo oncogénico En mujeres de más de 65 años sin historia previa de citologías o en las que la última citología se hizo antes de los 60 años, hay que efectuar una citología de Papanicolau y una determinación del VPH. Si las dos pruebas son negativas, la mujer sale del protocolo. 3. Citología anormal: para adecuar la pauta de seguimiento, se incorpora la determinación del ADN del VPH en los casos de lesiones de atipia escamosa no especificada. 4. Seguimiento posconización de lesiones intraepiteliales: se utiliza la determinación del VPH para controlar recidivas. 5. Captación: se refuerza el papel de las áreas básicas como promotoras de las actitudes preventivas de manera que desde las Áreas Básicas de Salud (ABS) se identifique a las mujeres con un cribado inadecuado y personal formado efectúe la toma de muestras. Estas estrategias amplían las recomendaciones del Plan de Salud y establecen una periodicidad trienal en todos los grupos de edad en vez de una quinquenal a partir de los 35 años. También introducen la determinación del VPH en determinados casos para mejorar el rendimiento del cribado. Estas recomendaciones sólo deberían modificarse en circunstancias especiales por indicación médica. DIFUSIÓN Se propone difundir el protocolo entre los profesionales implicados mediante seminarios de trabajo y jornadas científicas. Entre la población general se distribuirán trípticos informativos y se ofrecerán charlas informativas a los colectivos implicados. EVALUACIÓN La periodicidad de la evaluación es anual, con un balance final al cabo de cinco años. La unidad territorial de evaluación es la ABS. Entre los diferentes parámetros se estima la relación de la población cribada en los ámbitos territoriales y la población objetivo del ámbito, la relación entre el número de pruebas de VPH efectuadas, las citologías previas y los resultados de la citología actual y la utilización del sistema de Bethesda. 3

4 2. INTRODUCCIÓN El cribado del cáncer de cuello uterino es el paradigma en la prevención secundaria de una neoplasia maligna. Está bien establecido que la mayoría de los cánceres cervicales progresan desde estadios bien definidos de lesiones preinvasivas, y que durante este largo proceso, la enfermedad puede ser fácilmente detectada por cribados. Históricamente, la prueba de elección para el cribado ha sido la citología cervical, considerada un método efectivo para reducir la morbididad y la mortalidad por este cáncer. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud ha evaluado como herramientas de cribado útiles (IARC, 2005), además de la citología de Papanicolau, la citología líquida, la citología automatizada y la detección del Virus del Papiloma Humano (VPH) EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN CATALUÑA En Cataluña la incidencia de cáncer de cuello uterino es de las más bajas de Europa. Según datos del registro poblacional de cáncer de Tarragona, se calcula que se diagnostican aproximadamente 348 casos anuales, que constituyen el 3% de todos los tumores en las mujeres, con una tasa de incidencia ajustada de 8,6 por en el periodo En el conjunto de registros de cáncer internacionales, la comparación de las cifras de incidencia de este tumor sitúa los registros catalanes en la parte baja del rango (Parkin et al., 1997; Borràs et al., 1997). Los análisis de los datos en Cataluña muestran que la incidencia de cáncer de cuello uterino está aumentando en las mujeres de más de 50 años, mientras que la mortalidad está disminuyendo en todos los grupos de edad RECOMENDACIONES DEL PLAN DE SALUD SOBRE EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Las recomendaciones del cribado del cáncer de cuello uterino que establece el Plan de Salud de Cataluña son las siguientes: Población objetivo: todas las mujeres de 20 a 65 años. Frecuencia del cribado: inicialmente hay que hacer dos citologías seguidas con un intervalo de un año. A partir de aquí, se recomienda la periodicidad de la medida cada tres años para las mujeres de edad comprendida entre los 20 y los 34 años, y cada cinco años para las mujeres de entre 35 y 64 años. En mujeres de 65 años o más que han sido sometidas a cribados anteriormente, no es imprescindible continuar con las citologías. Si no se han efectuado pruebas de cribado antes de los 65 años, se recomienda hacer dos pruebas. 4

5 2.3. LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Existen más de cien tipos diferentes de VPH, de los cuales más de treinta pueden infectar las mucosas del tracto genital de los dos sexos. Se clasifican en VPH de bajo y de alto riesgo. Los VPH de bajo riesgo (6, 11, 42, 43 y 44) son los responsables del desarrollo de los condilomas acuminados y de las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (L-SIL), que son considerados benignos y no están casi nunca asociados a cánceres genitales. Los VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82, 26, 53, 66 y 73) están relacionados con las L-SIL y las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (H-SIL), con carcinomas escamosos invasivos (cérvix, vagina, vulva, ano, pene, etc.) y con adenocarcinomas. Estas lesiones evolucionan de más bajo a más alto grado de alteración celular, desde formas de L-SIL hasta carcinoma in situ (CIS) y, finalmente, cáncer invasivo (Muñoz et al., 2003). La mayor parte de las infecciones por VPH cursan de manera asintomática y desaparecen espontáneamente. Son muy pocos los casos en los que no se elimina la infección. La infección por el VPH es muy frecuente en mujeres jóvenes sexualmente activas. Se han descrito prevalencias de infección de entre el 15% y el 50% en la población de 20 a 30 años. A medida que avanza la edad de las mujeres, la prevalencia del VPH pasa a un nivel en torno a un 5% y un 10%. En algunas poblaciones se ha descrito un aumento de la prevalencia en edades alrededor o después de la menopausia. Al cabo de doce meses aproximadamente, la mitad de las mujeres VPH positivas se negativizan. Esta rápida remisión se ha visto sobre todo en infecciones que no cursan con alteraciones celulares morfológicas o que cursan con lesiones incipientes. No obstante, algunas infecciones persisten durante más tiempo y éste parece que es uno de los principales factores asociados al desarrollo de la lesión cancerosa y define el grupo de alto riesgo para desarrollar un cáncer de cuello uterino invasivo (Ho et al., 1998; Nobbenhuis et al., 1999). En los últimos quince años, varios estudios epidemiológicos han demostrado claramente que determinados tipos de VPH llamados de alto riesgo están presentes en la gran mayoría (> 98%) de los cánceres de células escamosas de cérvix y en lesiones de alto grado (Bosch et al., 2002). La prevalencia del VPH de alto riesgo en la población general se correlaciona muy bien con las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino en todas las regiones del mundo (Clifford et al., 2005). Debe tenerse en cuenta que la incidencia del cáncer cervical es muy baja en comparación con la incidencia y prevalencia de las infecciones por el VPH, dado que la mayoría de las infecciones remiten espontáneamente. Asimismo, más del 80% de las lesiones de bajo grado remiten. El riesgo de infección en la mujer está claramente relacionado con su comportamiento sexual: la edad del primer coito, el número de compañeros sexuales y las relaciones sexuales con hombres que han tenido o tienen múltiples parejas sexuales. Se ha sugerido que la zona de transición cervical en mujeres jóvenes es especialmente vulnerable a la infección, hecho que podría explicar el riesgo más alto observado en mujeres que iniciaron su actividad sexual en edades muy jóvenes. Además de estos factores de riesgo de infección, hay unos factores de progresión implicados en la persistencia de la 5

6 infección que están determinados en función del genotipo, la integración y la carga viral por unidad celular. Otros factores adicionales de riesgo de progresión son los factores hormonales (la paridad y los anticonceptivos orales), el tabaco, la presencia de infecciones concomitantes (Chlamydia trachomatis, virus del herpes simple tipo 2, Neisseria gonorrhoeae) y los estados de inmunosupresión (infección por virus de la inmunodeficiencia humana VIH ) (Castellsagué y Muñoz, 2003). Algunos estudios apuntan que el uso del preservativo facilita la regresión de las displasias de cuello uterino y la desaparición del VPH, por lo que se debería recomendar sistemáticamente su utilización en esta situación (Bleeker et al., 2003; Hogewoming et al., 2003). Una asociación destacable es la presencia del VPH en personas infectadas por el VIH. A raíz de esta observación, el Center for Disease Control and Prevention (CDC) incluyó en 1993 el cáncer cervical invasivo de células escamosas como parte de la definición de las enfermedades indicativas del sida. Parece que la infección concomitante del VIH y del VPH incrementa el riesgo para todas las neoplasias anogenitales. En Cataluña, se ha identificado que las mujeres con VIH tienen un riesgo de cáncer de cuello uterino muy superior al que se observa en la población general catalana (Galcerán et al., 2006 [en prensa]). Hay que tener en cuenta esta asociación en el subgrupo de población infectada, y debe hacerse, por tanto, un programa de seguimiento diferente del de la población general. En conclusión, justo es decir que no hay cáncer de cuello uterino sin una infección por el VPH crónicamente establecida. Otros factores como hormonas, tabaquismo, otras infecciones concomitantes o susceptibilidad individual pueden modular este riesgo, pero no parece que actúen independientemente del VPH LAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS La historia natural de la infección por el VPH muestra que la persistencia de la infección deriva en lesiones de atipia celular que, si persisten, pueden derivar en lesiones invasivas. Las lesiones preneoplásicas se identifican aproximadamente en un 4% de mujeres sometidas a una revisión citológica periódica. La mayoría de estas lesiones se agrupan en dos categorías: las L-SIL y las llamadas de células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US), según el sistema Bethesda. Los diagnósticos de ASC- US o L-SIL se normalizan espontáneamente en más del 80% de los casos. Estas lesiones, sin embargo, pueden ser la única imagen visible de una lesión más evolucionada y que está mal representada en la muestra de citología. En estos casos, la determinación del VPH puede ser de gran ayuda para seleccionar a las mujeres en las que el VPH está presente. Varios estudios muestran que aproximadamente el 50% de las lesiones de ASC-US tendrán asociada una prueba positiva para el VPH. En el caso de la L-SIL, la proporción de VPH suele ser muy alta (80%). Las mujeres con ASC-US o L-SIL en las que no se detecta el VPH tienen un riesgo muy inferior de progresar a lesiones más avanzadas. Las lesiones de displasia grave / CIN III también denominadas H-SIL son considerablemente menos frecuentes y la frecuencia de regresión es probablemente inferior al 20%. En Estados Unidos, un 6

7 tercio de los diagnósticos de H-SIL tenía una citología previa de ASC-US. Recientemente, y después de la introducción de la prueba de detección del VPH, el manejo de las lesiones de ASC-US se está modificando considerablemente a raíz de los resultados de varios estudios aleatorizados (Arbyn et al., 2004; Cuzick et al., 2003; Wright et al., 2003; Solomon et al., 2002; Simsir et al., 2005) EVALUACIÓN DEL CENTRO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN SOBRE EL CÁNCER El Centro Internacional de Investigación sobre el Cáncer publicó en 2005 el resultado de la evaluación de las actividades preventivas del cáncer de cuello uterino. Reproducimos aquí unos extractos de la evaluación realizada por más de 30 expertos internacionales que pueden ser aplicables a Cataluña. La comisión concluyó que hay evidencia suficiente de que el cribado por lesiones intraepiteliales del cuello uterino mediante la citología de Papanicolau, tomada cada 3-5 años entre las edades de 36 a 64 años en programas de alta calidad, reduce la incidencia del cáncer de cuello uterino en un 80% entre la población cribada. En las mujeres de 25 a 34 años, el cribado a intervalos de tres años o menos tiene un impacto inferior. No hay evidencia de que el cribado anual en ningún grupo de edad sea una práctica más eficaz. Es de esperar que otras formas de cribado, mediante el uso de técnicas citológicas bien validadas en el mismo grupo de edad y con la misma frecuencia, sean de una eficacia similar. La eficacia de la citología convencional ha sido sólo demostrada para el carcinoma de células escamosas. El cribado en programas bien organizados es más beneficioso con menos medicalización y sobretratamiento que el cribado oportunista. Para extraer las conclusiones adecuadas, los datos de la ratio coste/beneficio deben obtenerse a partir de información de la demarcación geográfica a la que se quieren extrapolar las conclusiones. Es muy importante invertir los recursos necesarios para obtener una máxima cobertura y lograr una intervención beneficiosa. Hay evidencia suficiente, basada en diferentes marcadores, de que la detección del VPH en el cribado primario es tan eficaz como la citología convencional (IARC, 2005) EXPERIENCIA DE LA REGIÓN SANITARIA CENTRE Dado que no se dispone de una información detallada sobre las actividades del cribado para toda Cataluña, hemos utilizado la información generada en la Región Sanitaria Centre (RSC), en la que se llevó a cabo una investigación específica sobre este tema. Mediante la información de las evaluaciones de los servicios del Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (PASSIR) y de algunas Áreas Básicas de Salud (ABS) durante el periodo , se pudo evaluar la situación actual de la cobertura del cribado en la RSC, así como el seguimiento de las lesiones preneoplásicas detectadas en el transcurso del cribado. Se concluyó que el número de citologías realizadas podría cubrir a un 68% de la población objetivo si se hubieran realizado con una frecuencia trienal. También se identificó un seguimiento desigual entre los centros de las L-SIL y de las 7

8 lesiones de ASC-US. Finalmente, se encontraron carencias en el sistema de información de los diferentes servicios implicados (ABS, PASSIR y servicios de anatomía patológica de los hospitales de referencia) que dificultaban el seguimiento de la calidad y la coordinación entre los servicios. A raíz de este trabajo se llevaron a cabo diferentes acciones: 1. Se revisaron y uniformaron los criterios de cribado dentro de la RSC; se difundió el protocolo a todos los ámbitos implicados. 2. Se hizo difusión de los folletos informativos a las mujeres y de los carteles en toda la RSC, para facilitar la adecuación del cribado a una frecuencia trienal. 3. Se inició un trabajo de investigación en la RSC que tenía por objetivo aumentar la cobertura del cribado en mujeres mal cribadas de edad superior a los 49 años y evaluar la ayuda de la detección del VPH en el cribado primario. 4. Se introdujo la determinación del VPH conjuntamente con la citología en todas las primeras visitas efectuadas y a todas las mujeres en las que se identificó una lesión de ASC-US en cuatro servicios del PASSIR. De estos estudios se deriva que: 1. La proporción de mujeres usuarias de los equipos de atención primaria que hacen un cribado adecuado según las recomendaciones del Plan de Salud es superior al 76% en todos los grupos de edad. 2. La proporción de mujeres de más de 49 años sin historia previa de cribado o con una citología de más de diez años es de aproximadamente el 12,8% entre las mujeres de este grupo de edad usuarias de los médicos de cabecera. 3. La intervención de los equipos de atención primaria en el seguimiento del cribado ha facilitado el aumento de la cobertura en un 5% de la población de más de 50 años. 4. La determinación conjunta del VPH y de la citología permite dar con una gran seguridad el diagnóstico de normalidad en las mujeres en que ambas pruebas son negativas. 5. La prueba de determinación del VPH permite discriminar un 50% de lesiones de ASC-US como susceptibles de un seguimiento más cuidadoso. 6. Todos los resultados sólo son extensibles a las mujeres usuarias de los centros de atención primaria y del PASSIR. 7. Los folletos suministrados han sido evaluados muy positivamente, por lo que se ha relanzado su edición para otras regiones sanitarias. 8

9 Además, el grupo de trabajo de la RSC identificó que la gran mayoría de las mujeres con un diagnóstico de carcinoma infiltrante de cáncer de cuello uterino durante los años identificadas en los servicios de anatomía patológica de la RSC no tenían un registro previo de citologías en estos laboratorios (De Sanjosé et al., 2006). Como consecuencia de todo lo mencionado, se ha considerado oportuno actualizar y generalizar el protocolo para ordenar las actividades sobre el cáncer de cuello uterino en Cataluña, con el fin de adecuarlas a las recomendaciones establecidas para que incluyan los objetivos operacionales y las estrategias para mejorar la cobertura y la calidad de la prueba de cribado. Este documento pretende ser una guía para los profesionales sanitarios, dirigida básicamente en dos líneas: optimizar los recursos disponibles e intentar alcanzar coberturas de cribado más óptimas, y detectar a las mujeres no cribadas y otros grupos de riesgo que en este momento no se atienden, a través de una colaboración estrecha entre los profesionales de los equipos de atención primaria y los del PASSIR. Además, se ha creado una comisión de trabajo en la que han intervenido profesionales de los equipos de atención primaria, del PASSIR, el Instituto Catalán de Oncología, los servicios de ginecología y obstetricia y citopatólogos de laboratorios de los hospitales de referencia, así como técnicos de salud pública del Departamento de Salud. Esta comisión consideró de gran interés introducir los últimos avances científicos en el conocimiento de la etiología del cáncer de cuello uterino, ya que la identificación del VPH como causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cuello uterino está replanteando el esquema habitual del cribado de esta enfermedad. 9

10 3. PROTOCOLO DE CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO 3.1. PLAN DE TRABAJO PARA EL CRIBADO EN MUJERES SANAS OBJETIVO GENERAL: Implantar en el cribado de cáncer de cuello uterino la tecnología y la periodicidad adecuadas al conocimiento científico y a la realidad de los servicios sanitarios públicos de Cataluña, de manera que se pueda conseguir una cobertura máxima sostenible de la población de riesgo. Para llevar a cabo este objetivo, se recomienda que: 1. Mujeres de años: toda mujer que ha iniciado las relaciones sexuales debería incorporarse al protocolo de cribado en el periodo de tres años desde que las inició; sería conveniente que a los 25 años todas las mujeres sexualmente activas hubieran tenido la oportunidad de entrar en el protocolo de cribado de cáncer de cuello uterino. a) Al entrar en el protocolo, se recomienda hacer dos citologías de Papanicolau con un intervalo de un año. Si las citologías son negativas, se recomienda efectuar una cada tres años hasta los 65 años. b) El cribado finaliza en torno a los 65 años con una última citología a toda mujer que haya tenido un cribado adecuado y con resultados negativos. c) Las mujeres histerectomizadas por patología benigna no tienen que seguir un control citológico. Véase el algoritmo Mujeres de años con un cribado inadecuado: a las mujeres de 40 a 65 años que no se han hecho una citología en los cinco años anteriores se les ofrece un cribado con citología de Papanicolau y una prueba de determinación del VPH de alto riesgo. Si el VPH es positivo, con citología negativa, se repite la citología al cabo de 6-12 meses. Hay que repetir el VPH al cabo de un año y hacer colposcopia (anexo 4) si sigue positivo. Véanse los algoritmos 2 y Mujeres de más de 65 años con un cribado inadecuado: a las mujeres de más de 65 años sin historia previa de citologías o a las que se hizo la última citología antes de los 60 años se les hará una citología de Papanicolau y una determinación del VPH. Si ambas pruebas son negativas, la mujer sale del protocolo. Véanse los algoritmos 2 y 8. 10

11 4. Las ABS participan activamente en la identificación de mujeres mal cribadas y en la toma de muestras, que hará personal formado. Este personal puede incluir comadrón/ona, enfermeros/as o médicos/as de familia siempre que se pueda acreditar una formación adecuada en la toma de muestras. Se debe aprovechar cualquier contacto con el sistema sanitario para evaluar el estado del cribado de la mujer y actuar según las recomendaciones anteriores. Se utilizarán trípticos informativos sobre el cribado. Las técnicas de cribado que deben tenerse en cuenta son: 1. La citología cervical: se considera la prueba adecuada para la detección del cáncer de cuello uterino y sus lesiones precursoras, siempre que se sigan los controles de calidad establecidos en todo el proceso. Véanse los anexos 2,4 y La prueba de determinación del VPH de alto riesgo oncológico: debe cumplir unos criterios de control de calidad. vease anexo 3 para la metodología específica de las técnicas PLAN DE TRABAJO PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGÍA CERVICAL OBJETIVO: Mejorar el manejo de las mujeres con lesiones citológicas 1. Diagnóstico de anomalías de ASC-US Ante un diagnóstico de ASC-US, se recomienda realizar una determinación del VPH. En caso de que el resultado sea negativo, se recomienda un control citológico cada tres años. Si el resultado del VPH es positivo, se hace una colposcopia y, si es positiva, se hace una biopsia. Si la colposcopia es negativa, hay que hacer el seguimiento con citología y colposcopia al cabo de seis y de doce meses. Se repetirá la prueba del VPH al cabo de doce meses de la primera determinación. Véanse los algoritmos 3 y Diagnóstico de anomalías de ASC-H Ante un diagnóstico de ASC-H, se recomienda hacer una colposcopia. Si es positiva, se recomienda hacer una biopsia. Si la biopsia es positiva, se aplica el protocolo de patología cervical. Si el resultado de la colposcopia o la biopsia es negativo, se recomienda revisar el diagnóstico citológico y, en caso de confirmación diagnóstica de ASC-H, hay que hacer una citología cervical y colposcopia cada seis meses durante un año. En estos casos, se puede utilizar la determinación del VPH. En caso de modificación del diagnóstico de ASC-H, se actuará según el nuevo diagnóstico. Véanse los algoritmos 4 y 8. 11

12 3. Diagnóstico de anomalías de células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC) A toda mujer con AGC se le recomienda hacerse una colposcopia, y un estudio del endometrio si la mujer tiene más de 35 años o menos de 35 pero tiene un sangrado anómalo. Si la colposcopia es anormal, se debe aplicar el protocolo según la patología. Opcionalmente se puede hacer la prueba del VPH para identificar si la lesión está asociada a la infección, pero no se tiene suficiente evidencia de la utilidad de la determinación del VPH en el seguimiento. Si la colposcopia es negativa y la citología favorece un diagnóstico de neoplasia, se recomienda hacer una conización. Si la AGC no favorece la neoplasia y la colposcopia es normal, se recomienda hacer un seguimiento de cuatro citologías en intervalos de seis meses. Véanse los algoritmos 5 y Diagnóstico de lesión SIL DE BAJO GRADO (L-SIL) Hay dos seguimientos recomendados: a) Repetición de la citología al cabo de seis y de doce meses. Si las citologías son negativas, hay que derivar al protocolo para mujeres sin patología. Si alguna de las citologías es positiva, se aplica el protocolo según la patología. b) Realización de una valoración colposcópica. Si es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el tratamiento quirúrgico médico según el resultado. En caso de una colposcopia negativa, hay que hacer dos citologías cervicales, en un intervalo superior a seis meses, que deberían ser negativas antes de derivar a la mujer a un seguimiento habitual. Si la colposcopia es insatisfactoria, se amplía el estudio a endocérvix y vagina. Se recomienda que se evalúe la conización en aquellos casos en que la lesión de bajo grado se mantenga durante más de dos años o en el caso de que la lesión progrese. En estas situaciones se puede considerar la determinación del VPH en el seguimiento de posconización. Debe realizarse el seguimiento con citología si la colposcopia es satisfactoria y se ve la lesión, o si hay embarazo o se trata de una mujer adolescente. Sólo en ocasiones especiales es adecuado hacer la escisión del tejido cervical, como en el caso de ansiedad de la paciente o bien en mujeres con riesgo de pérdida de seguimiento. También se puede proponer la escisión en caso de colposcopias insatisfactorias con otra comprobación citológica previa. En el caso de que sea un tratamiento quirúrgico, el seguimiento de la paciente se adecuará a las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Véase el algoritmo 6. 12

13 5. Diagnóstico de lesión SIL DE ALTO GRADO (H-SIL) Ante un diagnóstico de H-SIL, se requiere una valoración colposcópica. Si ésta es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el tratamiento quirúrgico médico según el resultado. En caso de tener una colposcopia negativa, hay que hacer una revisión del diagnóstico citológico; si persiste el diagnóstico, se recomienda derivar a la paciente al hospital de referencia para valorar su tratamiento. Si la colposcopia es insatisfactoria, se amplía el estudio a endocérvix y vagina (recomendado por la mayoría de las sociedades). Si el estudio es negativo y la revisión diagnóstica no modifica el diagnóstico inicial, se recomienda hacer cuatro citologías con intervalos de seis meses. Ante las demás alternativas, se recomienda derivar a la paciente al hospital de referencia. Se puede considerar la determinación del VPH en los seguimientos de posconización. En el caso de que sea un tratamiento quirúrgico, el seguimiento de la paciente se adecuará a las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Véanse los algoritmos 7 y Diagnóstico de neoplasia infiltrante Esta patología se deriva al hospital de referencia. En caso de neoplasia cervical infiltrante se debe realizar el tratamiento quirúrgico adecuado según el estadio y las características de la paciente. En el seguimiento de estas pacientes, deben hacerse citologías y colposcopias de control cada seis meses en el primer año y, si éstas son negativas, hay que pasar a un control médico y citológico anual. Se puede considerar la determinación del VPH en el seguimiento posquirúrgico al cabo de seis meses, dado que tiene un valor predictivo positivo superior al de la citología. En el caso de que sea un tratamiento quirúrgico, el seguimiento de la paciente se adecuará a las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 13

14 3.3. ALGORITMOS DE ACTUACIÓN ALGORITMO 1. CRIBADO DE LA POBLACIÓN GENERAL (25-65 años) INICIO DEL CRIBADO: Al cabo de 3 años de iniciar la actividad sexual o Al cabo de 25 años si es sexualmente activa Citología + Citología 12 meses + Protocolo patología Cribado habitual (cada 3 años hasta los 65) 14

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