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1 estrategia de Screening en Cáncer Cérvico- uterino Dra. Adriana Cas,blanco G. Servicio de Anatomía Patológica Clinica Alemana

2 estrategia Mortalidad de Cáncer cérvico- uterino de Screening Globocan 2012 (IARC)

3 Incidencia/Prevalencia Cáncer cérvico- uterino

4 Incidencia/mortalidad Cáncer cérvico- uterino

5 Incidencia es=mada de Cáncer Cérvico- uterino 2012

6 Mortalidad es=mada de Cáncer Cérvico- uterino 2012

7 Incidencia de Cáncer cérvico- uterino por edad

8 Cáncer cervico- uterino en Chile 2012

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10 estrategia Tamizaje Citológico de Screening 1945 Citología exfolia=va No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo.

11 Tamizaje citológico

12 1980 Asociación entre HPV y cáncer cérvico- uterino 1987 Programa nacional de prevención de Cáncer cérvico- uterino en Chile

13 Tamizaje citológico

14 Tamizaje citológico Deis.cl

15 2006 Vacuna HPV

16 Virus Papiloma Humano 5% 10% 15%

17 Virus Papiloma Humano Premio Nobel de Medicina 2008, Harald zur Hausen

18 Virus Papiloma Humano 1. Causa >90% de los cáncer de cuello uterino 2. Cáncer de ano 3. Cáncer de vulva 4. Cáncer de vagina 5. Cáncer de pene 6. Cáncer de orofaringe

19 Geno=pos de HPV 1. Geno=pos más frecuentes 16, 18, 45, 33, 31, 52, 58 y geno=pos 91% cáncer de cuello uterino 3. Geno=pos 16, 18 y 45 causan 75% carcinomas escamoso y 94% adenocarcinoma 4. Geno=pos 18 y 45 causa adenocarcinoma más frecuente que carcinoma escamoso (44% vs. 14%) 5. Edad: 50 años (HPV 16); 48,2 años (HPV 18); 46,8 años (HPV 45) y 55 años (Otros HPV) Lancet Oncol, 2010 Nov;11(11):

20 Tamizaje citológico Baja Sensibillidad Test molecular Alta Especificidad HPV como 1ª toma 2ª toma 3ª toma Sensibilidad 50% 76% 88% Reproducibilidad Porcentaje de ASCUS Pap previo normal 20-30% en pacientes con cáncer invasor Más baja sensibilidad para lesiones glandulares

21 Tamizaje con prueba HPV 1. Tamizaje en mujeres mayores de 30 años. 2. Control post tratamiento de lesiones intraepiteliales 3. Triage de citología ASCUS 4. Seguimiento de algunas mujeres con resultados anormales y discordancia colposcópica.

22 Tamizaje con prueba HPV Tamizaje primario con la prueba de VPH sola comparada con la citología en países desarrollados en mujeres de 30 años o más. COBAS. Whitlock EP, Ann Intern Med. 2011; 155:

23 Tamizaje con prueba HPV 1. La prueba de VPH del alto riesgo es más sensible que la citología para detectar NIC2+ y NIC La prueba del grupo (pool) de VPH de alto riesgo =ene alta sensibilidad pero baja especificidad, detectando con exac=tud las mujeres que están alojando la enfermedad, pero resultan en la falsa iden=ficación de mujeres sanas, llevándolas a la realización de colposcopías innecesarias. 3. Existe una oportunidad para iden=ficar pacientes de mayor riesgo ya que el 70% de los =pos de cáncer cérvico- uterino son causados por los geno=pos VPH 16 y 18.

24 Tamizaje con prueba HPV en un Servicio de Salud de San=ago de Chile Tamizaje con pap y prueba de DNA de HPV de alto riesgo para Test molecular HPV como detectar NIC 2 estrategia Sensibilidad de Screening Especificidad Pap 22,1% 92,7% Prueba de HPV 98,9% 92% n= mujeres. Captura Híbrida 2 Ferreccio C, Rev Med Chile 2015; 143:56-62

25 Tamizaje con prueba HPV en un Servicio de Salud de San=ago de Chile 1. La baja sensibilidad del pap ha generado necesidad de innovar estrategias de prevención de Cáncer cérvico- uterino. 2. La sensibilidad considerablemente mayor de la prueba de HPV ha llevado a la recomendación de que los programas basados en citología incorporen este examen para mejorar su eficacia. 3. En este estudio el pap no iden=ficó lesiones adicionales a las detectadas por la prueba de HPV y la sensibilidad de la prueba de HPV (93%) fue cuatro veces mayor a la del pap, siendo similar a la reportada en estudios de Europa y Norteamérica.

26 Beneficios de la prueba de HPV 1. La iden=ficación de mujeres que desarrollaron cáncer cervical, Test molecular HPV como par=cularmente adenocarcinoma, una forma no común pero letal de cáncer cervical, cuyos precursores son iden=ficados de forma insuficiente con la citología Pap sola. 2. Extensión de intervalos de la detección ó tamizaje seguro para mujeres con citología normal que son también VPH nega=vas.

27 Prueba de HPV como Co- test 1. Iden=ficación de las mujeres con lesiones precancerosas o en riesgo de lesiones precancerosas que no son detectadas por citología Pap 2. Mejor estra=ficación de riesgo, que permite su enfoque sobre aquellas mujeres con necesidad de mayores cuidados, para asegurar que la gran mayoría se encuentra en riesgo muy bajo, protegiéndolas de intervenciones innecesarias

28 Geno=pificación Prueba COBAS HPV alto riesgo, aprobada por la FDA 2014

29 Estudio ATHENA: 1. Mul=céntrico, prospec=vo. n= Logró cuan=ficar el riesgo de lesiones pre- cancerosas y cáncer cervicouterino en mujeres con VPH 16 y/o VPH 18 con ASC- US o que mostraban una citología normal.

30 Tasa de incidencia acumulada de 3 años (CIR) de NIC3 de Papanicolaou nega=vo versus ADN VPH nega=vo

31 Tasa de incidencia acumulada de 3 años (CIR) de NIC3 por estado de alto riesgo de VPH

32 Riesgo absoluto de NIC2 estra=ficado por estatus de hrvph en la población ATHENA ASC- US

33 Riesgo absoluto de NIC3 estra=ficado por estatus de hrhpv en la población ATHENA ASC- US

34 Riesgo absoluto de NIC2 estra=ficado por estatus hrvph en la población ATHENA NILM

35 Riesgo absoluto de NIC 3 estra=ficado por estatus hrvph en la población ATHENA NILM

36 Prueba de HPV iden=fica NIC 3 en pacientes con citología normal

37 Validación de la prueba de COBAS y HC2 en población con ASC- US para la detección de NIC2 Resultados Prueba COBAS HPV Test HC2 Estimación puntual (95% IC) Estimación puntual Sensibilidad 90.0 (72/80) (82,95) 87.2 (68/78) Especificidad 70.5 (1,056/1,498) (68,73) 71.1 (1,056/1,485) (95% CI) (78,93) (69,73) VPP 14.0 (72/514) (13,15) 13.7(68/497) (12,15) VPN 99.2 (1,056/1,064) (98.6,99.6) 99.1 (1,056/1,066) (99.9,99.5)

38 Estrategias de tamizaje

39 Pruebas de tamizaje % de casos NIC 3 ó detección detectados al inicio Colposcopías Citología con VPH "reflex" 35, Prueba cobas HPV con geno=ficación y citología "reflex" Colposcopías para detectar un caso de NIC 3 36, VPH con citología "reflex" 37, Tamizaje o detección de VPH alto riesgo solo 34, Total de casos NlC3 = 189 Número total de mujeres estudiadas = Datos obtenidos del estudio ATHENA

40 Algoritmo para tamizaje primario

41 Comentarios 1. Existe una clara necesidad de mejorar el tamizaje citológico de cáncer de cuello uterino. 2. Las pruebas de HPV mejoran la sensibilidad en forma importante. 3. El programa de control de cáncer de cuello uterino deberá implementar la prueba de HPV como estrategia de prevención secundaria. 4. La estraficación de mujeres con prueba de HPV posi=vo puede realizarse mediante geno=pificación. 5. Mejorar la efec=vidad y eficiencia del programa de cáncer de cuello uterino por un método de tamizaje basado en la iden=ficación del agente causal.

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43

44 GRACIAS 1.

45 Cervical cancer is the fourth most common cancer in women, and the seventh overall, with an es=mated 528,000 new cases in As with liver cancer, a large majority (around 85%) of the global burden occurs in the less developed regions, where it accounts for almost 12% of all female cancers. High- risk regions, with es=mated ASRs over 30 per 100,000, include Eastern Africa (42.7), Melanesia (33.3), Southern (31.5) and Middle (30.6) Africa. Rates are lowest in Australia/New Zealand (5.5) and Western Asia (4.4). Cervical cancer remains the most common cancer in women in Eastern and Middle Africa. There were an es=mated 266,000 deaths from cervical cancer worldwide in 2012, accoun=ng for 7.5% of all female cancer deaths. Almost nine out of ten (87%) cervical cancer deaths occur in the less developed regions. Mortality varies 18- fold between the different regions of the world, with rates ranging from less than 2 per 100,000 in Western Asia, Western Europe and Australia/New Zealand to more than 20 per 100,000 in Melanesia (20.6), Middle (22.2) and Eastern (27.6) Africa.

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