PATOLOGIA PREMALIGNA Y MALIGNA DE CERVIX ORLANDO BORRÉ ARRIETA CESAR REDONDO INTRODUCCIÓN El cáncer cervicouterino, el segundo tipo de cáncer más

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1 PATOLOGIA PREMALIGNA Y MALIGNA DE CERVIX ORLANDO BORRÉ ARRIETA CESAR REDONDO INTRODUCCIÓN El cáncer cervicouterino, el segundo tipo de cáncer más frecuente en la población femenina, fue responsable de más de muertes en el 2005, cerca del 80% de las cuales ocurrieron en países en vía de desarrollo. Si no se toman las medidas necesarias, se prevé que las defunciones a causa del cáncer cervicouterino aumentarán casi un 25% en los próximos 10 años. El cáncer de cérvix en Colombia es la principal causa de incidencia de neoplasias malignas (TAE 36,4 por ), lo que representa casos nuevos al año, con una mortalidad de 18,2 por Colombia, con una tasa de incidencia ajustada por edad de 36,4 por y una tasa de mortalidad ajustada por edad de 18,2 por , se ubica en la franja de más alto riesgo para incidencia de cáncer de cuello uterino en el mundo y en el grupo de países con riesgo alto para mortalidad. El cáncer de cuello uterino es el cáncer ginecológico más frecuente en nuestro medio seguido por el cáncer de mama y piel; se caracteriza por ser precedido por una Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), antes del desarrollo del carcinoma invasivo. Es factible el diagnóstico temprano de estas lesiones con los programas de detección y luego ser tratadas en forma efectiva y oportuna seleccionando la técnica terapéutica más adecuada, dependiendo de la efectividad, el costo, la morbilidad y los efectos colaterales a largo plazo. Todas las técnicas deberían ser aplicadas bajo visión colposcopica, requiriéndose equipos necesarios para tal fin y un entrenamiento adecuado de los trabajadores de la salud. En las poblaciones donde no se realizan pruebas de detección tempranas como la citología, las tasas de detección de NIC serán bajas, no se contribuyen a la disminución de la incidencia y tasa de cáncer de cérvix, ya que las mismas personas tienden a someterse a pruebas de detección repetidas o la prueba se realiza en poblaciones de bajo riesgo. Un programa de tratamiento se realizara en una Unidad de Patología Cervical que incluirá un colposcopio, el equipo electrocauterio, equipo de radiofrecuencia para LEEP y el instrumental necesario para el examen ginecológico. El procedimiento podrá llevarse a cabo bajo bloqueo anestésico paracervical. En el manejo del las NIC y el Cáncer de Cérvix debemos puntualizar: El cáncer cervicouterino es una de las principales causas de fallecimiento por cáncer en las mujeres del mundo en desarrollo. La causa subyacente primaria del cáncer cervicouterino es la infección por el virus del papiloma humano (VPH), un virus muy frecuente que se trasmite por vía sexual.

2 La mayoría de las infecciones por el VPH remiten espontáneamente; las que persisten pueden llevar al desarrollo de precáncer o cáncer. Normalmente es necesario que transcurran entre 10 y 20 años para que una lesión precursora producida por el VPH pueda transformarse en un cáncer invasor. Existen intervenciones eficaces contra el cáncer cervicouterino, que incluyen la detección y el tratamiento del precáncer y el cáncer invasor. La tasa de curación de cáncer cervicouterino invasor está estrechamente relacionada con el estadio de la enfermedad en el momento en que se realiza el diagnóstico y con la disponibilidad de tratamiento A causa de su complejidad, el control del cáncer cervicouterino requiere un esfuerzo conjunto y la comunicación entre los centros de atención de la red. JUSTIFICACIÓN En Colombia, el cáncer de cuello uterino es de alta incidencia y mortalidad. Este es más frecuente en mujeres de bajo nivel socioeconómico con vida sexual activa y alta multiparidad. Este cáncer está fuertemente asociado con la edad temprana a la primera relación sexual y múltiples compañeros sexuales tanto en las mujeres como en sus parejas. La efectividad de los exámenes citológicos practicados a intervalos regulares para detectar precozmente el cáncer cervical, ha sido demostrada mediante estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo. La detección precoz por citología reduce efectivamente en un 60% la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino infiltrante en las poblaciones que son sometidas a tamizaje sistemático. Por lo anterior se establece la siguiente Guía de Manejo que define las condiciones básicas de realización de los procedimientos requeridos para la detección oportuna de este evento. OBJETIVO Identificar oportunamente lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino, orientar a las mujeres afectadas hacia los servicios de diagnóstico definitivo y definir de manera adecuada y oportuna el tratamiento, tendiente a incrementar las posibilidades de curación y el tiempo de sobrevida. FACTORES DE RIESGO En la actualidad el cáncer de cérvix es considerado como una consecuencia tardía del manejo inadecuado de una infección por el virus del papiloma humano (VPH). Los estudios clínicos o epidemiológicos actuales basados en la biología molecular, han detectado la presencia de VPH de alto riesgo en casi el 100% de los cánceres de cérvix. Así mismo el VPH se detecta en un número importante (70-90%) de las HSIL y en menos proporción (50-70%) en las LSIL que tienen en mayor porcentaje de virus de bajo riesgo, por lo que difícilmente progresarán a cáncer.

3 Existe un consenso creciente con base a la fuerte asociación existente, para considerar la infección como una causa necesaria del cáncer cervical. Esta nueva visión de la historia natural del cáncer de cérvix y la e infección por VPH, ha hecho cambiar muchos planteamientos en los terrenos de la promoción y de la prevención. Para poder realizar una prevención secundaria del cáncer cervical invasivo, se requiere el cumplimiento estricto de los protocolos incluyendo el cribado, el diagnostico de las lesiones precursoras, el tratamiento y el control de curación tanto de la CIN (II y III) como del cáncer microinvasivo. CITOLOGÍA CERVICO VAGINAL. Es el examen de cribado más importante en la patología cervical, en Colombia la cobertura no es total y todavía el conocimiento por parte de las pacientes no es el más adecuado. El transporte de las muestras es deficiente y su sensibilidad y especificidad en manos expertas son bastante modestas, dando un porcentaje de falsos negativos que oscila en un 30 %. Sin embargo técnicas recientes como son la realización de la citología en medio líquido han mejorado los valores de sensibilidad y especificidad encontrándose estos porcentajes alrededor del 75% y 95% respectivamente. Ahora bien, con el mejor conocimiento de la fisiopatología se ha impuesto en los Estados Unidos, la Comunidad Europea y en algunos países de América Latina como son Brasil, México y Argentina el test de captación de híbridos para detección de HPV; técnica realizada por biología molecular con valores de sensibilidad que están en un 95% y con una especificidad del 70%, que usado como complemento de la citología han permitido un adecuado cribado y rastreo de la patología cervical. Por este motivo, se ha insistido en la toma de citología cervico vaginal mínimo una vez al año para pacientes de bajo riesgo y cada seis meses para mujeres con factores de riesgo como el inicio temprano las relaciones sexuales y múltiples compañeros sexuales y demás conductas sexuales con riesgo de ETS. Cambios en la clasificación de las lesiones premalignas del cáncer de cuello uterino El concepto y la terminología de las alteraciones premalignas del epitelio cervical han evolucionado paralelamente al avance del conocimiento de su biología e historia natural. Inicialmente se usó el término carcinoma in situ (CIS), para designar a las lesiones que se limitaban al epitelio cervical. En 1949 Papanicolaou introdujo el término displasia para designar cambios epiteliales menos acusados. Posteriormente - en Reagan JW consagró este término en histopatología cervical. La demostración de cambios histológicos similares en algunas displasias y el CIS condujo, a principios de los setenta, a la introducción del concepto de neoplasia cervical intraepitelial (CIN) propuesta por Ralph Richard en 1966, el cual los unificaba clasificando las lesiones en tres grados. Esta terminología sigue empleándose en la actualidad en el diagnóstico

4 histológico. El término neoplasia cervical intraepitelial de grado III (CIN 3) incluye los CIS y las dis-plasias severas. La clasificación de las neoplasias cervicales intraepiteliales tiene una baja reproducibilidad diagnóstica, tanto en material citológico como histológico, y sobre todo en las lesiones menos graves. Este hecho junto con los avances en el conocimiento de la carcinogénesis cervical hizo que en 1989 se propusiera el Sistema Bethesda para describir las alteraciones citológicas, incluyendo nuevos conceptos relacionados con la infección por virus del papiloma humano (VPH). En el año 2001 se revisó y modificó ligeramente dicha clasificación. A pesar de que la correspondencia entre las diferentes categorías de las tres clasificaciones no es absoluta, a efectos prácticos se aceptan las equivalencias entre las diferentes clasificaciones que se muestran en la Tabla siguiente. Clasificaciones de las lesiones premalignas de cuello uterino. Reagan JW y cols.(1953), Richard R (1966), Sistema Bethesda(1988) Displasia leve CIN 1 SIL de bajo grado (LSIL) Displasia moderada CIN 2 SIL de alto grado (HSIL) Displasia severa CIN 3 Carcinoma in situ CIN: Neoplasia cervical intraepitelial. LSIL: Neoplasia cervical intraepitelial de bajo grado. SIL: Lesión escamosa intraepitelial. HSIL: Neoplasia cervical intraepitelial de alto grado. En el Sistema Bethesda se sustituye el término neoplasia intraepitelial por el de lesión escamosa intraepitelial (SIL), con dos categorías: bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL). Esta división justificada por la evidencia que las LSIL corresponden a infecciones por VPH, en general autolimitadas y que rara vez progresan a carcinoma, mientras que las HSIL son verdaderas lesiones premalignos que involucra los siguientes términos utilizados en clasificaciones anteriores: displasia moderada (CIN 2), displasia severa (CIN 3) y carcinoma in situ. La identificación del tipo de VPH en las lesiones intraepiteliales ha señalado que en las LSIL se identifican tipos muy heterogéneos, de alto y bajo riesgo oncogénico, mientras que en la gran mayoría de HSIL se encuentran tipos de alto riesgo. También, la terminología Bethesda incluye en el informe citológico la calidad de la muestra (adecuada o inadecuada) y agrega un término nuevo (atypical squamous cells of unknown significance, ASCUS) para clasificar aquellas alteraciones citológicas equívocas que no permiten descartar totalmente la presencia de una lesión intraepitelial, pero tampoco son suficientes para diagnosticarla. Uno de los cambios más significativos respecto a la nomenclatura anterior (The 1991 Bethesda System) es la

5 división del diagnóstico ASCUS en dos categorías: ASC-US y ASC-H, en función de la probabilidad que se corresponda con lesiones intraepiteliales de alto o bajo grado. Clasificación citológica de Bethesda, 2001: resultados e interpretaciones. 1. Idoneidad de la muestra a. Satisfactoria para evaluación (señalar la presencia o ausencia de células endocervicales ó metaplásicas) b. Insatisfactoria para valoración (especificar el motivo) c. Muestra rechazada o no procesada (especificar el motivo) d. Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para valoración de anormalidades epiteliales (especificar el motivo) 2. Categorización general (opcional) a. Negativa para lesión intraepitelial o malignidad b. Células epiteliales anormales c. Otras normales en mujeres 3. Interpretación/ resultado a. Negativa para lesión intraepitelial o malignidad b. Organismos: Tricomonas vaginalis, Hongos morfológicamente compatibles con Candida, Flora sugestiva de vaginosis bacteriana, Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces, Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple, c. Otros hallazgos no neoplásicos (opcional), i. Cambios celulares reactivos asociados a inflamación (incluye reparación típica), radiación, DIU ii. Células glandulares posthisterectomía iii. Atrofia d. Células epiteliales anormales i. Células escamosas 1. Células escamosas atípicas (ASC) de significado indeterminado (ASC-US) no puede excluir lesión escamosa intraepitelial de alto grado (ASC-H) 2. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL), incluye: cambios por virus del papiloma humano, displasia leve, CINI 3. Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL), incluye: cambios por displasia moderada y grave, carcinoma in situ, CIN II y CIN III 4. Carcinoma escamoso ii. Células glandulares 1. Células glandulares atípicas (AGC), especificar endocervical, endometrial o sin especificar

6 2. Células glandulares atípicas, posible neoplasia (AGC-N) especificar endocervical o sin especificar 3. Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS) 4. Adenocarcinoma 5. Otros 6. Células endometriales normales en mujer de 40 años e. Lectura automatizada y técnicas auxiliares (Incluir si precisa) f. Notas didácticas y sugerencias (opcional) COLPOSCOPIA El colposcopio es un microscopio binocular que permite examinar el epitelio, el estoma y la trama vascular subepitelial con amplificaciones que varían entre 7.5 X 15 X y 30 X. Las imágenes observadas son reflejo de la estructura, conformación de los tejidos y formaciones epiteliales. La sensibilidad y especificidad es operador dependiente y están entre un 75% a 85%. CLASIFICACIÓN DE LOS HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS La colposcopia es muy sensible en la detección de las lesiones precursoras del cáncer de cérvix. Sin embargo, es muy poco específica y las imágenes colposcópicas anormales no siempre se relacionan a lesiones intraepiteliales. La colposcopia nos informa del patrón de las formaciones epiteliales, y cada una de las imágenes se clasifica en grados de anormalidad desde cambios mínimos hasta alteraciones muy importantes. La clasificación de la IFCPC, tanto en la edición de 1990 (clasificación de Roma) como en la reciente actualización en el 2002 (clasificación de Barcelona), establece dentro de los hallazgos colposcópicos anormales, una gradación que diferencia los cambios leves (cambios menores) de los patrones colposcópicos de mayor severidad (cambios mayores) y lesiones sospechosas de cáncer invasor. Clasificación de Hallazgos Colposcópicos IFCPC 2002 l. Hallazgos Calposcópicos Normales A. Epitelio escamaso original. B. Epitelio cilíndrico. C. Zona de transformación: 1. Totalmente visible en ectocérvix. 2. Totalmente visible con componente endocervical. 3. Con componente endocervical no totalmente visible. II. Hallazgos Colpascópicos Anormales A. Epitelio acetoblanco. B. Punteado. C. Mosaico. D. Negatividad para yodo o prueba de Schiller Positiva. E. Vasos atípicos III. Características Sugestivas de Lesión de Bajo Grado

7 A. Superficie lisa con borde irregular. B. Cambio acetoblanco mínimo. C. Positividad leve para yodo, parcialmente moteada. D. Punteado fino y mosaico fino y regular IV. Características Sugestivas de Lesión de Alto Grado A. Superficie lisa con borde externo bien definido. B. Cambio acetoblanco denso que aparece pronto y desaparece lentamente C. Color acetoblanco denso en los orificios glandulares D. Negatividad para el yodo en epitelio intensamente blanco E. Punteado grosero y mosaico extenso e irregular. V. Características Sugestivas de Cáncer Invasor: A. Superficie irregular, erosiva o ulcerada B. Cambio acetoblanco denso C. Punteada y mosaico extenso e irregular D. Vasos atípicos VI. Colposcopia Insatisfactoria A. Unión escamocolumnar no visible B. Asociación con traumatismo C. No se visualiza el cérvix. VII. Hallazgos Diversos A. Condilomas B. Queratosis C. Erosión D. Otros Las imágenes clasificadas como cambios menores suelen correlacionarse histológicamente con metaplasia o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (NICI-VPH), las catalogadas como cambios mayores con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (NIC II, NIC III, Ca In Situ) y lesiones sospechosas de Cáncer invasor relacionadas con Ca invasores. FUNDAMENTACIÓN DE LAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS ANORMALES El aspecto del cérvix observado mediante colposcopia depende tanto de las características del epitelio como del estroma. Por parte del epitelio intervienen los siguientes factores: 1. El tipo de epitelio: escamoso, cilíndrico o metaplásico. 2. La superficie: lisa, papilar, irregular o ulcerada. 3. El grosor: normal, atrófico o acantótico. 4. La maduración celular: hiperqueratosis o paraqueratosis. 5. El grado de diferenciación celular o densidad nuclear. Por parte del estroma intervienen: 1. El tipo de interfase epitelio-estroma: lisa o papilar.

8 2. Las características de la vascularización: capilar, aumentada, ectásica o atípica. 3. La infiltración inflamatoria. Las imágenes colposcópicas anormales dependen de los siguientes factores: Cambios en la maduración celular del epitelio escamoso que se relaciona modificaciones en el contenido de glucógeno. Cambios en la diferenciación celular que se corresponde con la relación núcleo-citoplasmática, grosor epitelial y contenido proteico de la célula. Cambios en la morfología de la vascularización del tejido conectivo. Los parámetros colposcópicos más importantes que nos permiten valorar dichas anormalidades son: 1. Superficie: lisa o rugosa en cuyo caso suele ser indicativo de mayor gravedad lesional 2. Reacción al acético: los epitelios inmaduros o atípicos contienen mayor proporción de proteinas calulares (epeitelios acetoblancos). 3. Reacción al Lugol: Los epitelios escamosos inmaduros tienen menor cantidad de glucógeno citoplasmático por lo que no se tiñen y se convierten en más opacos o blanquecinos tras aplicar ácido acético. En general, a mayor reacción acetoblanca y a mayor duración de la misma, mayor será la gravedad lesional. Las lesiones más atípicas, poseen poco glucógeno, y por tanto son lugol negativas o Schiller positivas. 4. Bordes lesionales: en general, los bordes irregulares y difusos sugieren lesión mayor y los bien definidos lesión menor. 5. Patrón vascular: en general las imágenes de punteado, mosaico y vasos atípicos sugieren displasia. EPIDEMIOLOGÍA Los estudios epidemiológicos concluyen que las LIE y el carcinoma cervical es una entidad relacionada comportamiento sexual y social, llegándose a decir que es una enfermedad de transmisión sexual y transformante del genoma celular a nivel cervical. Merece especial mención la infección por VPH debido a que parece ser el agente primordial en la génesis del cáncer de cérvix. Este es un DNA virus que se integra al DNA celular a través de las zonas episomales E6 y E7. En Italia en 1842 Rigoni Stern, establece la relación causal entre el cáncer de cuello uterino y las relaciones sexuales, y pregona el celibato como inmunidad contra la neoplasia cervical. En 1953 Rogel de Dinamarca, señala la enorme frecuencia del cáncer cervical en prostitutas. En 1954 Wynden y Colorado restablecen como variables fundamentales el inicio temprano de las relaciones sexuales. La metaplasia escamosa precoz es muy frecuente en la pubertad, en la primera adolescencia y durante el primer embarazo, en consecuencia las mujeres que inicien la actividad sexual a edad temprana, presentan mayor de riesgo.

9 Estudios estadísticos han encontrado como factores de riesgo de la enfermedad en estratos socio-económicos bajos, involucrándose paralelamente otras variables propias de esta condición social como la promiscuidad del compañero sexual o la mujer. Kressller en 1976, evidencia que la segunda y tercera esposa de hombres cuya primera esposa presentó neoplasia cervical, tenían mayor incidencia de la enfermedad que la población general, surge el concepto de la participación del varón en la génesis de la neoplasia cervical. Existen más de cien tipos diferentes de VPH, de los cuales más de treinta pueden infectar las mucosas del tracto genital de los dos sexos. Se clasifican en VPH de bajo y de alto riesgo. Los VPH de bajo riesgo (6, 11, 42, 43 y 44) son los responsables del desarrollo de los condilomas acuminados y de las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (L- SIL), que son considerados benignos y no están casi nunca asociados a cánceres genitales. Los VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82, 26, 53, 66 y 73) están relacionados con las L-SIL y las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (H-SIL), con carcinomas escamosos invasivos (cérvix, vagina, vulva, ano, pene, etc.) y con adenocarcinomas. Estas lesiones constituyen el espectro de una misma enfermedad pudiendo evolucionar de más bajo a más alto grado de alteración celular, desde formas de L-SIL hasta carcinoma in situ (CIS) y, finalmente, cáncer invasivo. La mayor parte de las infecciones por VPH son silenciosas desde el punto de vista clínico, cursan de manera asintomática e involucionan espontáneamente. Son muy pocos los casos en los que no se elimina la infección y éstos son los que eventualmente evolucionarían a grados mayores y cáncer invasor. La infección por el VPH es muy frecuente en mujeres jóvenes sexualmente activas. Se han descrito prevalencias de infección de entre el 15% y el 50% en la población de 20 a 30 años. A medida que avanza la edad de las mujeres, la prevalencia del VPH pasa a un nivel alrededor de un 5% y un 10%. En algunas poblaciones se ha descrito un aumento de la prevalencia en edades alrededor o después de la menopausia. Al cabo de doce meses aproximadamente, la mitad de las mujeres VPH positivas se negativizan. Estudios epidemiológicos han demostrado claramente que tipos de VPH de alto riesgo están presentes en más del 98% de los cánceres de células escamosas de cérvix y en lesiones de alto grado. Debe tenerse en cuenta que la incidencia del cáncer cervical es muy baja en comparación con la incidencia y prevalencia de las infecciones por el VPH, dado que la mayoría de las infecciones remiten espontáneamente. Asimismo, más del 80% de las lesiones de bajo grado remiten. El riesgo de infección en la mujer está claramente relacionado con su conducta sexual de la pareja: la edad del primer coito, el número de compañeros sexuales o las relaciones sexuales con hombres que han tenido o tienen múltiples parejas sexuales. Además de estos factores de

10 riesgo de infección, hay algunos factores de progresión implicados en la persistencia de la infección que están determinados por el genotipo, la integración y la carga viral por unidad celular. También son considerador factores adicionales de riesgo de progresión los factores hormonales (la paridad y los anticonceptivos orales), el tabaco, la presencia de infecciones concomitantes (Chlamydia trachomatis, virus del herpes simple tipo 2, Neisseria gonorrhoeae) y los estados de inmunosupresión. Una asociación destacable es la presencia del VPH en personas infectadas por el VIH. HISTORIA NATURAL El carcinoma de cérvix es una lesión progresiva precedida por cambios intraepiteliales preneoplásicos. Existe controversia respecto a la progresividad de las lesiones premalignas y que el cáncer de cuello uterino esté siempre precedido por ellas; epidemiológicamente se ha encontrado que la edad promedio de mujeres con estas lesiones premalignas, es menor que las que tienen carcinoma in situ y éstas a su vez son menores que las que presentan cáncer invasivo, lo cual sugiere un proceso progresivo de cambios preneoplásicos a carcinoma in situ y de allí a microinvasor e invasor. La duración de las diferentes etapas de premalignidad no es uniforme, en general se acepta un promedio de 10 a 20 años en transformarse a lesión invasora, aunque se ha encontrado una regresión espontanea en estadíos iniciales entre un 30 a 60%. La progresión suele ser más rápida en las mujeres de mayor edad que en las más jóvenes. Aunque virtualmente todos los carcinomas cervicales invasivos se desarrollan a través de fases progresivas de cambios intraepiteliales, no todos necesariamente progresan a invasión. La historia natural de la infección por el VPH muestra que la persistencia de la infección está relacionada con lesiones de atipia celular que, si persisten, pueden progresar a lesiones invasivas. Las lesiones preneoplásicas se identifican aproximadamente en un 4% de mujeres sometidas a cribados citológicos periódicos. La mayoría de estas lesiones se agrupan en dos categorías: las L-SIL y las llamadas de células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US), según el sistema Bethesda. Los diagnósticos de ASCUS o L-SIL se normalizan espontáneamente en más del 80% de los casos. En estos casos, la determinación del VPH puede ser de gran ayuda para seleccionar a las mujeres en las que el VPH está presente. Varios estudios muestran que aproximadamente el 50% de las lesiones de ASC-US tendrán asociada una prueba positiva para el VPH. En el caso de la L-SIL, la proporción de VPH suele ser muy alta (80%). Las mujeres con ASC- US o L-SIL en las que no se detecta el VPH tienen un riesgo muy inferior de progresar a lesiones más avanzadas. Las lesiones de displasia grave / CIN III también denominadas H-SIL son considerablemente menos frecuentes y la frecuencia de regresión es probablemente inferior al 20%. DIAGNOSTICO

11 Históricamente, la cervical ha sido la punta de lanza en el cribado, considerada un método efectivo para reducir la morbididad y la mortalidad por este cáncer. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud ha evaluado como herramientas de cribado útiles, además de la citología, la citología líquida, la citología automatizada y la detección del Virus del Papiloma Humano (VPH). En nuestro medio todas las citologías con sospecha de anormalidad son motivo para la evaluación colposcópica; no se hacen pruebas rutinarias de detección de VPH rutinarias ya que a diferencia de otros países, en Colombia estas son más costosas que la colposcopia. El rango de edad en Colombia para hacer tamización primaria de neoplasias de cuello uterino con pruebas de detección de ADN-VPH debe ser como primera opción a partir de los 30 años de edad cada cinco años hasta los 69 años; opcionalmente, la edad de finalización podría disminuirse a 65 años. Las técnicas de inspección visual directas (ácido acético, solución de lugol) en la actualidad no están aprobadas en Colombia no se deben incorporar en los esquemas de cribado. Dependiendo del resultado de la exploración la colposcopia podrá ser reportada como Normal (epitelio escamoso normal, unión escamocolumnar normal, epitelio glandular visible en su tercio inferior y de aspecto normal); Anormal (lesión entera visible en la que los márgenes de la lesión son todos visibles y por fuera del orificio cervical externo y lesión no entera visible, en la que la lesión se introduce al canal endocervical o está por completo dentro del canal no pudiendo visualizarse todos sus márgenes); Insatisfactoria en donde no es factible ver la unión escamocolumnar y el epitelio glandular endocervical. LECTURA Y REPORTE DE LA CITOLOGÍA CERVICOUTERINA La lectura de la citología cervico uterina debe realizarse en laboratorios centralizados de citología y patología, que cumplan con las normas y controles de calidad reglamentados para tal fin. La lectura debe ser realizada por citotecnólogos bajo la supervisión y asesoría de un citopatólogo o patólogo adecuadamente entrenado en lectura de citología cervicouterina. ( RESOLUCION NUMERO DE 2000) CONDUCTAS SEGÚN REPORTE DE LA CITOLOGIA CERVICAL En general se acepta que no más de un 10% de las citologías tomadas deben ser remitidas para colposcopia. De acuerdo con los resultados de la citología las conductas a seguir son: Si la citología es reportada como normal satisfactoria, continúa el esquema de tamizaje descrito. Si la citología reporta cambios benignos, se analizan las causas, se ordena el tratamiento necesario y continúa el esquema de tamizaje.

12 Si la citología es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a una unidad de patología cervical y colposcopia. CONDUCTA SEGÚN DIAGNOSTICO CITOLÓGICO 1. Diagnóstico de anomalías de ASC-US Ante un diagnóstico de ASC-US, se recomienda en lo posible realizar una determinación del VPH. En caso de que el resultado sea negativo, se recomienda un control citológico cada tres años. Si el resultado del VPH es positivo, se hace una colposcopia y, si es positiva, se hace una biopsia. En nuestro medio estas pacientes se envían directamente a colposcopia. Si la colposcopia es negativa, hay que hacer el seguimiento con citología y colposcopia al cabo de seis y de doce meses. Se repetirá la prueba del VPH al cabo de doce meses de la primera determinación. 2. Diagnóstico de anomalías de ASC-H Ante una citología con ASC-H, se recomienda hacer una colposcopia. Si es positiva, se recomienda hacer una biopsia. Si la biopsia es positiva, se aplica el protocolo de patología cervical. Si el resultado de la colposcopia o la biopsia es negativo, se recomienda revisar el diagnóstico citológico y, en caso de confirmación diagnóstica de ASC-H, hay que hacer una citología cervical y colposcopia cada seis meses durante un año. En estos casos, se puede utilizar la determinación del VPH. En caso de modificación del diagnóstico de ASC-H, se actuará según el nuevo diagnóstico. 3. Diagnóstico de anomalías de células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC) A toda mujer con AGC se le recomienda hacerse una colposcopia, y un estudio del endocervix y del endometrio si la mujer tiene más de 35 años o menos de 35 en caso de sangrado anómalo. Si la colposcopia y la biopsia son anormales, se debe aplicar el protocolo según la patología. Opcionalmente se puede hacer la prueba del VPH para identificar si la lesión está asociada a la infección. Si la colposcopia es negativa y la citología favorece un diagnóstico de neoplasia, se recomienda hacer una conización. Si la AGC no favorece la neoplasia y la colposcopia es normal, se recomienda hacer un seguimiento de cuatro citologías en intervalos de seis meses. 4. Diagnóstico de lesión SIL DE BAJO GRADO (L-SIL) Hay dos seguimientos recomendados: a) Repetir la citología al cabo de seis y de doce meses. Si las citologías son negativas, hay que derivar al protocolo para mujeres sin patología. Si alguna de las citologías es positiva se efectúa colposcopia y biopsia y se aplica el protocolo según la patología. b) Realización de una valoración colposcópica. Si es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el tratamiento quirúrgico médico según el resultado. En caso de una colposcopia negativa, hay que hacer dos citologías cervicales, en un intervalo no superior a seis meses, que

13 deberían ser negativas antes de derivar a la mujer a un seguimiento habitual. Si la colposcopia es insatisfactoria, se amplía el estudio a endocérvix y vagina. Se recomienda que se evalúe la conización en aquellos casos en que la lesión de bajo grado persista más de dos años o en el caso de que la lesión progrese. En estas situaciones se puede considerar la determinación del VPH en el seguimiento de posconización. Debe realizarse el seguimiento con citología si la colposcopia es satisfactoria y la lesión es completamente visible, o si hay embarazo o se trata de una mujer adolescente. Sólo en ocasiones especiales es adecuado hacer la escisión del tejido cervical, como en el caso de ansiedad de la paciente o bien en mujeres con riesgo de pérdida de seguimiento. También se puede proponer la escisión en caso de colposcopias insatisfactorias con otra comprobación citológica previa. En el caso de que sea un tratamiento quirúrgico, el seguimiento de la paciente se adecuará a al protocolo de seguimiento según resultado de la patología. 5. Diagnóstico de lesión SIL DE ALTO GRADO (H-SIL) Ante un diagnóstico de H-SIL, se requiere una valoración colposcópica. Si ésta es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el tratamiento quirúrgico médico según el resultado. En caso de tener una colposcopia negativa o insatisfactoria, hay que hacer una revisión del diagnóstico citológico; si persiste el diagnóstico, se recomienda efectuar conización LEEP y legrado endocervical. Si el estudio es negativo y la revisión diagnóstica no modifica el diagnóstico inicial, se recomienda hacer cuatro citologías con intervalos de seis meses. Se puede considerar la determinación del VPH en los seguimientos de posconización. En el caso de que sea un tratamiento quirúrgico, el seguimiento de la paciente se adecuará a al protocolo de seguimiento según resultado de la patología. 6. Diagnóstico de neoplasia infiltrante Pacientes con citologías sospechosas de cáncer invasor se derivaran a colposcopia. Si ésta es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el tratamiento quirúrgico o médico según el Estadío y las características de la paciente. Esta patología se deriva al hospital de referencia. En el seguimiento de estas pacientes, deben hacerse citologías y colposcopias de control cada seis meses en el primer año y, si éstas son negativas, hay que pasar a un control médico y citológico anual. Se puede considerar la determinación del VPH en el seguimiento posquirúrgico al cabo de seis meses, dado que tiene un valor predictivo positivo superior al de la citología. En el caso de que sea un tratamiento quirúrgico, el seguimiento de la paciente se adecuará a al protocolo de seguimiento según resultado de la patología. Otras consideraciones: Paciente embarazada

14 Se deben aplicar los criterios generales del cribado. Si la mujer no ha seguido las recomendaciones actuales de cribado, se aconseja hacer la citología cervical en el primer trimestre de la gestación dentro del protocolo de cribado inadecuado. Hay que recordar que no es conveniente utilizar el citocepillo para la toma de muestra endocervical. Debe utilizarse una torunda de algodón. Los resultados se evaluarán en el marco del seguimiento del embarazo y de su valoración global de riesgo. Paciente VIH positiva En las mujeres portadoras de anticuerpos VIH, deben hacerse dos citologías separadas en un periodo de seis meses o, alternativamente, una única citología con colposcopia. En ambos casos, si no se detecta ninguna alteración, tienen que hacerse controles anuales si los CD4 están por encima de 500 cel/μl. o en intervalos más cortos si los CD4 están por debajo de 500 cel/μl. Paciente histerectomizada a) Histerectomía por patología maligna En pacientes con historia de neoplasia cervical, hay que seguir el protocolo. Si hay antecedentes de neoplasias no vinculadas al VPH (ovario, endometrio, intestino, mama, etc.), no hay que hacer más citologías de cribado de forma regular. b) Histerectomía por patología benigna No se deberían seguir haciendo controles citológicos sistemáticos. COLPOSCOPIA BIOPSIA. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Dado que la citología de cuello uterino no es diagnóstica, se requiere de la evaluación histológica para establecer un diagnóstico definitivo de las lesiones preneoplásicas o neoplásicas; la colposcopia y la biopsia dirigida son los métodos ideales para realizarlo. Estos procedimientos deben ser realizados en las Unidades de Patología Cervical y Colposcopia (U.P.C.C). Estas unidades deben contar con un ginecólogo debidamente entrenado y certificado como colposcopista por una institución autorizada, para que además de realizar la biopsia dirigida tenga la suficiente autonomía para orientar el tratamiento adecuado y de ser posible realizarlo él mismo o remitir a un nivel superior de complejidad. Dicho ginecólogo podrá utilizar la metodología de ver y tratar por lo que requiere que tenga suficiente entrenamiento en éste tipo de patología. Esta permitirá ahorrar tiempo a las pacientes lográndose una atención más oportuna, con un diagnóstico y tratamiento más rápidos. En nuestro medio algunas EPS se rehúsan en aceptar esta metodología aprobada en la Resolución de Es responsabilidad de estas Unidades remitir a las pacientes a una instancia de mayor complejidad de atención cuando así lo requieran, asegurándose que sean atendidas. Las U.P.C.C. deben contar con un colposcopio con tres magnificaciones y filtro verde para un adecuado examen, además se debe contar con

15 el equipo indispensable para la toma de biopsia y con equipo de radiofrecuencia para los tratamientos locales. En este nivel debe abrirse historia clínica a todas las pacientes para consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcópico), se deben diligenciar adecuadamente las solicitudes de patología e identificar las muestras correctamente, asegurando su pronta remisión a los laboratorios centrales de citología y patología. Además debe contar con un sistema de registro donde se consigne el nombre de las pacientes, el número de historia clínica, el resultado de la colposcopia, de la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisión a una instancia superior cuando el diagnóstico así lo amerite. Indicaciones de la colposcopia Citología anormal. Citología persistentemente con inflamación severa o sin clasificar Aspecto anormal del cérvix o de la vagina en la exploración. Sinusorragias. Seguimiento y control de las lesiones precursoras. Semiología colposcópica Al realizar una colposcopia, podemos visualizar diferentes tipos de imágenes patológicas: Leucoplasia: zona blanca visible espontáneamente, que corresponde a un marcado engrosamiento del epitelio escamoso por cúmulo de capas córneas. Epitelio acetoblanco: zona blanca después de la aplicación de ácido acético; traduce acantosis, aumento de proteínas intracelulares, trastorno de la maduración y diferenciación epitelial. Punteado: imagen blanca con punteado rojo circunscrito. Mosaico: área blanca, con límites precisos y ligeramente sobreelevada que forma pequeños recuadros poligonales separados por surcos rojos. Estas dos últimas imágenes (punteado y mosaico) son provocadas por una acantosis marcada (engrosamiento epitelial) y alternan en zonas de papilas conectivovasculares que penetran en el interior, que llegan casi hasta la superficie. Vasos atípicos : (irregulares, dilatados o estenosados con cambios bruscos de dirección o de grosor, en forma de coma, de tirabuzón...). Su expresión colposcópica corresponde a un crecimiento rápido del tejido conectivo. Úlceración: (pérdida de continuidad del epitelio). Ninguna de estas lesiones tiene una correlación anatomopatológica directa; por eso, es necesario practicar biopsias sobre cualquier imagen patológica para establecer un diagnóstico anatomopatológico definitivo. Interpretación del informe colposcópico En todo informe colposcópico deben constar tres apartados fundamentales para evaluarlo:

16 1. Si se ha conseguido visualizar la zona de transformación en su totalidad (colposcopia satisfactoria), que es lo que nos da una gran seguridad en cuanto a conseguir visualizar y hacer labiopsia de todas las lesiones existentes. 2. Descripción de las imágenes patológicas, de su localización y extensión. 3. Localización y resultado de las biopsias realizadas. En el caso de que la zona de transformación no sea visible totalmente (colposcopia insatisfactoria) o que la lesión no sea completamente visible (Colposcopia anormal con lesión no entera visible), debe ampliarse el estudio con una conización diagnóstica y/o un raspado endocervical. RECOMENDACIONES PARA EL CRIBADO Las recomendaciones del cribado del cáncer de cuello uterino que establece el Ministerio de la protección son las siguientes (RESOLUCION NUMERO DE 2000): Población objetivo: todas las mujeres de 21 a 69 años. Frecuencia del cribado: inicialmente hay que hacer dos citologías seguidas con un intervalo de un año. La toma de la citología cervico uterina debe realizarse en el esquema 1-1-3; esto significa que si el resultado de la primera citología es normal, se realiza una segunda citología al año para eliminar los posibles falsos negativos, si esta segunda citología es normal se debe citar a la mujer para otra citología en tres años y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la citología continúe negativo. A partir de los 21 años de edad toda mujer sexualmente activa debería tener la oportunidad de ser cribada. En los casos en que la última citología haya sido tomada hace más de tres años se debe reiniciar el esquema Hay que tener en cuenta que la citología cervico uterina no es diagnóstica, sino sugestiva e identifica a las mujeres sospechosas de tener cáncer de cuello uterino y a las que muy seguramente están libres de él, e indica qué mujeres deben acceder a los servicios de diagnóstico definitivo. En mujeres de 69 años o más que han sido sometidas a cribados anteriormente y han sido normales, no es imprescindible continuar con las citologías. Si no se han efectuado pruebas de cribado antes de los 69 años, se recomienda hacer dos pruebas. Los pasos a seguir en la toma de citología son: Anamnesis y diligenciamiento del registro para citología. Preparación de las láminas. Toma de la muestra utilizando espátula de madera o plástico para el exocérvix y cepillo para el endocérvix, teniendo en cuenta: - No hacer tacto vaginal antes de la toma de la muestra - Usar espéculo sin lubricante - Exponer muy bien el cérvix - Limpiar el exceso de flujo con torunda de algodón.

17 - Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada - Fijar la muestra utilizando cito-spray, fijador comercial o alcohol al 95% Identificar adecuadamente la lámina. Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el resultado. Mujeres con un cribado inadecuado: 1. En mujeres de 40 a 69 años que no se han hecho una citología en los cinco años anteriores se ofrece un cribado con citología. Si es factible una prueba para VPH. 2. En mujeres de más de 69 años sin historia previa de citologías o en las que la última citología se hizo antes de los 60 años, hay que efectuar una citología y si es factible determinación del VPH. Si las pruebas son negativas, la mujer sale del protocolo. 3. Citología anormal: para adecuar la pauta de seguimiento, se incorpora si es posible la determinación del ADN del VPH en los casos de lesiones de atipia escamosa no especificada. 4. Seguimiento posconización de lesiones intraepiteliales: se utiliza la determinación del VPH para controlar recidivas. Captación: se refuerza el papel de Centros de Atención Primaria (CAP) y Unidades Primarias de Atención (UPA), como promotoras de las actitudes preventivas de manera que, desde éstas, se identifique a las mujeres con un cribado inadecuado y personal formado efectúe la toma de muestras. RESULTADO DE LAS BIOPSIAS Siempre debe haber una adecuada correlación entre la citología, la colposcopia y las biopsias para tener un diagnóstico definitivo y sobre la base de él tomar una conducta. La ausencia de esta correlación conlleva a tomar una segunda serie de biopsias, o realizar un LEEP más cubo endocervical o incluso un cono diagnóstico con bisturí. La biopsia dirigida y el curetaje endocervical pueden arrojar cualquiera de los siguientes resultados anatomopatológicos: Negativa para neoplasia Infección por VPH NIC de bajo grado: NIC I NIC de alto grado: NIC II, NIC III Neoplasia microinfiltrante: escamocelular o adenocarcinoma Neoplasia infiltrante: escamocelular o adenocarcinoma Una vez realizado el diagnóstico definitivo, la mujer debe ser informada de una forma amplia y adecuada, asegurando la comprensión de su situación y solucionando las dudas que surjan acerca de su enfermedad y tratamiento. Para esto es necesario que exista un equipo interdisciplinario capaz de prestar atención médica y soporte psicológico y social adecuado. De igual forma es indispensable hacer claridad sobre el pronóstico clínico, sobrevida en los casos de lesiones infiltrantes, los efectos secundarios del tratamiento, la posibilidad de nuevos embarazos y calidad de vida, porque

18 sólo con éste tipo de información es posible lograr el compromiso necesario de la usuaria para el exitoso tratamiento. Los tratamientos para las lesiones preinvasivas deben hacerse por ginecólogos debidamente capacitados y en instituciones con los recursos físicos para realizar tratamientos con métodos destructivos locales o métodos escisionales locales o incluso de histerectomía abdominal ampliada de tal forma que estos recursos físicos y técnicos garanticen a las usuarias un adecuado servicio. Ante el diagnóstico de lesiones microinfiltrantes o infiltrantes es importante garantizar el acceso a instituciones de alta complejidad, en donde exista ginecólogo oncólogo certificado, en donde la paciente además de poder recibir el tratamiento quirúrgico adecuado, disponga de los recursos de radioterapia, quimioterapia, cuidados paliativos, terapia del dolor y rehabilitación. Todos ellos necesarios para la atención integral de las mujeres afectadas por cáncer del cuello uterino. Conducta Según Resultados de Citología y Colposcopia Colposcopia Positiva RESULTADO DE COLPOSCOPIA COLPOSCOPIA CITOLOGÍA NEGATIVA INSATISFACTORIA Cambios Menores Cambios Mayores Bien No Bien No Delimitados Delimitados Delimitados Delimitados ACSI O ASCUS VPH,LIE-BG Citología en 6-12 meses Citología en 6 Biopsia endocervical -12 meses Biopsia endocervical Biopsia exo y endocervix Conización diagnóstica LIE-AG Legrado endocervical Cono diagnóstico Legrado endocervical Cono diagnóstico Biopsia exo y endocervix Biopsia exo y endocervix Cono Diagnostico Biopsia exo y endocervix Ver y Tratar Biopsia exo y endocervix Cono Diagnostico Ca INFILTRANTE AGSI,AGUS ADENOCARCINOMA Legrado endocervical y de endometrio Cono diagnóstico Legrado endocervical y de endometrio Cono diagnóstico Biopsia de exo y endocervix Clasificación clínica Biopsia de exo y endocervix Clasificación clínica Biopsia de exo y endocervix Clasificación clínica Biopsia de exo y endocervix Clasificación clínica República de Colombia MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Norma Técnica para la Detección Temprana del Cáncer de Cuello Uterino y Guía de Atención de Lesiones Preneoplásicas de Cuello Uterino.

19 TRATAMIENTO Para el tratamiento se puede utilizar cualquiera de los métodos destructivos locales como la electrocauterización, la criocirugía, la vaporización láser o con radiofrecuencia, o cualquier método que a juicio clínico garantice la destrucción completa de la lesión. Cuando la lesión sea endocervical y no se visualice el límite superior de la misma, se debe realizar cubo endocervical y legrado del endocérvix residual, o en otros casos incluso conización clásica y legrado del endocérvix residual, ya que la lesión puede acompañarse de otra de mayor grado. En las pacientes muy jóvenes sin hijos se pueden dejar en observación estricta de citología y colposcopia cada 6 meses. Hay que tener en cuenta que entre más joven la mujer, más conservador se debe ser en el manejo, evitando sobretratamientos que puedan influir en la capacidad de reproducción futura. MODALIDADES DE TRATAMIENTO Lesiones intraepiteliales 1.- Conservador Metodos Destructivos Locales (Ablativos): Electrocauterio Criocauterio Láser Métodos escisionales: Cono con asa diatérmica. Cono con bisturí. Cilindro con LÁSER. 2.- No Conservador Histerectomía extrafascial en: Pacientes postmenopausias o mayores de 45 años. Lesiones con extensión al canal endocervical. Patología pélvica asociada. Dificultad en el seguimiento. Cáncer cervicouterino in situ variedad adenocarcinoma. Cáncer invasor: En nuestra institución no hacemos tratamiento para el cáncer invasor y la paciente es remitida a una institución de nivel superior. Entre los tratamientos a efectuar y dependiendo del estadio del caso y de las condiciones del paciente se realizan los siguientes tratamientos. 1.-HISTERECTOMIA Radical más linfadenectomía 2.-Radioterapia 3.-Quimioterapia CRITERIOS PARA EL MANEJO DE LAS LIE En el manejo de las LIE existen los siguientes criterios para decidir cuándo observar o tratar éstas lesiones y se resumen en la siguiente tabla. Criterios para observación y tratamiento en LIE CRITERIO OBSERVACIÓN TRATAMIENTO

20 EDAD < 35 AÑOS >35 AÑOS CITOLOGÍA BIOPSIA CONCORDANTE DISCORDANTE COLPOSCOPIA SATISFACTORIA INSATISFACTORIA CAMBIOS COLPOSCÓPICOS MENORES MAYORES EXTENSIÓN LESIÓN LIMITADA EXTENSA LOCALIZACIÓN PERIFERICA CENTRAL ENDOCERVIX LIBRE AFECTADO SEGUIMIENTO POSIBLE IMPOSIBLE PERSISTENCIA >2 AÑOS NO ADOLESCENTE SI NO EMBARAZO SI NO En la siguiente tabla se resume la conducta terapéutica según diagnóstico, teniendo en cuenta la correlación citología colposcopia, la biopsia y los criterios para observación y tratamiento. SI Tomado de : Puig-Tintoré LM et al. Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Supl 2:5-62 La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser analizado individualmente, teniendo en cuenta: La edad. Los deseos de gestaciones futuras. La localización y extensión de la lesión. El riesgo quirúrgico La facilidad de seguimiento de la usuaria. La Sociedad Americana de Colposcopia y patología cervical (ASCCP), convoco un grupo de 146 expertos representantes de 29 organizaciones y sociedades científicas se reunieron en Sept , 2006, en Bethesda,

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