Facultat de Medicina Universitat de Barcelona

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1 Facultat de Medicina Universitat de Barcelona PRÁCTICAS DE HABILIDADES CLÍNICAS EN OFTAMOLOGÍA Curso Departament de Cirurgia i Especialitats Quirúrgiques Universitat de Barcelona versión revisada: Agosto 2012 autor: Ricardo P. Casaroli- Marano 1

2 Las Prácticas Cínicas de Oftalmología , tienen como objetivo principal introducir al alumno a la práctica oftalmológica del día a día. Para ello se ha diseñado una serie de actividades prácticas y habilidades clínicas que permiten conocer las técnicas y herramientas básicas para el examen y la evaluación del paciente oftalmológico. Dichos procedimientos son los más frecuentemente utilizados en la práctica de la especialidad. Así mismo, se ha intentado enfocar la aplicabilidad de dichos procedimientos, esperando ser de utilidad tanto para al alumno que pretende seguir la especialidad como para aquellos que se dedicarán a otras especialidades médicas y que pueden necesitar los conocimientos básicos oftalmológicos, como por ejemplo el examen del fondo de ojo mediante oftalmoscopia directa. Las prácticas están organizadas en 6 sesiones consecutivas de aproximadamente 5 horas de duración (9:00 a 14:00 horas), obediciendo los periodos de prácticas del plan docente del 5º curso. La 1ª, 4ª, 5ª y 6ª sesiones se realizarán en las dependencias del Instituto Clínic de Oftalmología (Recinto Maternidad, calle Sabino de Arana 1, 2ª planta) y constará de una aproximación a la patología clínico- quirúrgica con actividades en consulta y en quirófano. La 2ª y 3ª sesiones constan de los Talleres de Oftalmología y se llevará a cabo en los Laboratorios de Habilidades Clínicas (Facultat de Medicina, planta baja, ala norte). Dicha actividad introducirá al alumnado a las técnicas para la evaluación clínica oftalmológica, el reconocimiento del instrumental de examen y su utilización, así como también una introducción a la oftalmoscopia directa, técnica y observación. La actividad práctica y de habilidades que se organiza intenta adaptar la realidad de la asignatura de oftalmología a las nuevas directrices del Espacio Europeo de Educación Superior (EEES), con prácticas individuales para la aptitud y en grupos reducidos con el objetivo de reforzar la formación profesional del alumno. Finalmente, se realizará un control de asistencia del alumnado para la actividad práctica (ver Hoja de Asistencia, última página del guión) y el alumno podrá evaluar su aprovechamiento en las sesiones respondiendo una encuesta (voluntaria, individual y anónima) que ayudará las posibles mejorías de la actividad práctica de la asigantaura de oftalmología. Así, deseamos que esta actividad práctica de oftalmología sea de utilidad para todos. Ricardo Casaroli Coordinador de la Asignataura rcasaroli@ub.edu Tel:

3 ÍNDICE INTRODUCCIÓN A LAS PRÁCTICAS Y HABILIDADES CLÍNICAS EN OFTALMOLOGÍA SESIÓN 1: Principios y fundamentos de la cirugía oftalmológica. PAG- 4 PAG- 6 SESIÓN 2: Talleres de Oftalmología (Habilidades Clínicas). PAG La historia clínica oftalmológica. Pag El examen oftalmológico. Pag El examen biomicroscópico con Lámpara de Hendidura Pag Toma la Presión Intraocular Pag Examen del Fondo de Ojo Pag La Agudeza Visual Pag Definición Pag El propósito de la medida de la agudeza visual Pag Medida de la agudeza visual Pag Factores que afectan a la agudeza visual Pag Oftalmoscopia directa Pag- 17 Habilidades: Oftalmoscopia Directa Pag- 21 Bibliografía recomendada Encuesta sobre la actividad práctica Hoja de asistencia. PAG- 23 PAG- 24 PAG- 26 3

4 INTRODUCCIÓN PRÁCTICAS Y HABILIDADES CLÍNICAS EN OFTALMOLOGÍA 1. OBJETIVOS GENERALES Capacitar al alumno para: a. Reconocer las patologías oculares más frecuentes y diferenciar su gravedad. b. Reconocer los aparatos y equipos oftalmológicos e introducirse en las técnicas de examen oftalmológico. c. Realizar las maniobras elementares para el examen clínico oftalmológico. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS a. Reconocer la localización anatómica de las lesiones oculares. b. Aprender las señales y síntomas oculares más frecuentes. c. Realizar el diagnóstico diferencial de las patologías oculares más frecuentes. d. Tomar la agudeza visual e. Evaluar la motilidad ocular extrínseca. f. Evaluar los reflejos pupilares. g. Realizar una eversión del párpado superior y evaluar un ojo traumatizado. h. Evaluar la tensión óculo- digital. i. Reconocer las principales estructuras del fondo de ojo mediante oftalmoscopia directa. j. Realizar el examen del polo anterior mediante lámpara de hendidura. 3. RELACIÓN DE PRÁCTICAS A. Principios y fundamentos de la cirugía oftalmológica (catarata, glaucoma, transplante de córnea y desprendimiento de al retina) B. La historia clínica oftalmológica y el examen oftalmológico (párpados, MOE, pupilas) C. Toma de la agudeza visual (optotipos y estenopeico) D. Examen mediante lámpara de hendidura (eversión palpebral, tensión digital) E. La oftalmoscopia directa (papila, arcadas vasculares y mácula) F. Consulta G. Quirófano 4. ORGANIGRAMA Habilidades en oftalmología Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Cirugía (Videos) Talleres Talleres Quirófano Consulta Consulta Oftalmología Oftalmología Consulta Quirófano 4-5 horas 6 horas 6 horas 4-5 horas 4-5 horas 4-5 horas 12 alumnos 6 alumnos 6 alumnos 12 alumnos 12 alumnos 12 alumnos 1 profesor 1 profesor 1 profesor tutores tutores Tutores ICOF LHC- FacMed LHC- FcMed ICOF ICOF ICOF 4

5 5. EVALUACIÓN Se valorará la asistencia (mínima de 80%) y la participación en las actividades prácticas. Ver Hoja de Asistencia (página 25) al final del Guión de Prácticas. Una vez terminada su actividad práctica, se ruega entregar la Hoja de Asistencia debidamente firmada para el Coordinador de la Asignatura (Departamento de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas, Facultad de Medicina, planta baja, ala norte). 6. ENCUESTA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD PRÁCTICA Se ha elaborado una Encuesta para la Evaluación de su Actividad Práctica (página 24), el contenido de la misma y otros aspectos relacionados con la calidad de la formación propuesta. Dicha encuesta es voluntaria y anónima. Tu opinión será de gran utilidad para mejorar la calidad de la formación práctica futura. Te animamos que participes y una vez constestada, se ruega entregar en el Departamento de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas (Facultad de Medicina, palnta baja, ala norte). Resumen de actividades Día 1: INTRODUCCIÓN Instituto Clínic de Oftalmología (Recinto Maternidad, 2ª planta, biblioteca) Bienvenida y presentación de la dinámica de las actividades prácticas (Biblioteca) Confirmar la relación de los alumnos del grupo Video de cirugía y reconocimiento de las maniobras principales Principios y fundamentos de la cirugía oftalmológica (catarata, glaucoma, transplante de córnea y desprendimiento de al retina) Día 2 y 3: TALLERES DE OFTALMOLOGÍA Laboratorio de Habilidades Clínicas (Facultad de MedIcina, planta baja, ala norte) Subgrupo de 6 alumnos La historia clínica oftalmológica y el examen oftalmológico (párpados, MOE, pupilas) La realización de una visita oftalmológica completa: HC + examen Familiarización y reconocimiento el instrumental y aparatos básicos en el examen Realización de una visita oftalmológica completa con un alumno voluntario Toma de la agudeza visual (optotipos y estenopeico) y examen mediante lámpara de hendidura (eversión palpebral, tensión digital) Reconocimiento de los optotipos de Snellen y toma de la AV Realización de maniobras de examen del segmento anterior y superficie ocular mediante lámpara de hendidura, aplicación y utilidad. Oftalmoscopia directa (OD) Utilización del maniquí para fondo de ojo + set de diapositivas Familiarización y realización de maniobras de examen de fondo de ojo mediante OD Reconocimiento de la patología básica Día 4, 5 y 6: CONSULTAS x QUIRÓFANOS Instituto Clínic de Oftalmología (Recinto Maternidad, 2ª planta, biblioteca) Dos subgrupos de 6 alumnos (consulta X quirófano) Distribución de grupos de 2 alumnos en consulta Distribución de grupos de 2 alumnos en quirófano 1, 2 y 3 Tutorización al final de las actividades mediante reunión con el grupo: aclaración de dudas 5

6 SESIÓN 1: Principios y fundamentos de la cirugía oftalmológica. Objetivo: Introducir al alumnado los procedimientos, aproximaciones y técnicas más frecuentemente empleadas en la práctica quirúrgica actual de la especialidad. Conocer los pasos quirúrgicos más utilizados en la moderna cirugía oftalmológica. 1. La cirugía de la catarata (facoemulsificación con implante intraocular) 2. La cirugía refractiva (LASIK y cirugía de la miopía) 3. Historia de la cirugía de la catarata 4. Técnicas para Queratoplastias (Trasplante de córnea) 5. La cirugía para el glaucoma 6. La cirugía convencional para el desprendimiento de la retina 7. Técnicas de Vitrectomía. 6

7 SESIÓN 2: Talleres de Oftalmología. Objetivo: Introducir los conceptos y las aproximaciones básicas para las técnicas del examen clínico oftalmológico: Historia clínica, agudeza visual, examen con lámpara de hendidura, oftalmoscopia directa La Historia Clínica Oftalmológica Si bien en oftalmología los hallazgos exploratorios nos dan la clave de la mayoría de las patologías oculares, una anamnesis detallada nos va a proporcionar una ayuda importante de sospecha para el mejor diagnóstico de la patología que presenta el paciente. Deberán constar de los siguientes apartados: 1. Datos generales: edad, género y profesión Muchas patologías oftalmológicas obedecen un patrón de prevalencia con relación a la edad y género, o mismo la actividad laboral del paciente, como por ejemplo: a) Recién nacidos y lactantes: obstrucción congénita del conducto lacrimonasal, estrabismo congénito, glaucoma congénito, retinopatía del prematuro. b) Infancia: estrabismo, defectos de refracción, conjuntivitis alérgicas. c) Adolescencia: astenopia por defectos de refracción. d) A partir de los 40 años: presbicia y glaucoma. e) A partir de los años: ojo seco, cataratas, degeneración macular asociada a la edad (DMAE), desprendimientos posterior de vítreo y de retina, alteraciones vasculares como la retinopatía diabética, trombosis de vena central de la retina, etc. f) La profesión nos puede alertar de la exposición a tóxicos, a radiaciones, cuerpos extraños metálicos, etc. 2. Antecedentes familiares Existen determinadas patologías y alteraciones oculares con clara predisposición familiar y otras de tipo hereditaria con transmisión entre generaciones. a) oculares: glaucoma, estrabismo, distrofias retinianas, distrofias corneales, etc. b) sistémicos: enfermedades congénitas familiares, diabetes mellitus, etc. 3. Antecedentes personales Son claves para la orientación diagnóstica de ciertas patologías oftalmológicas o el diagnóstico de del estado ocular actual. 7

8 a) oculares: defectos de refracción, estrabismo, ambliopía, infecciones o inflamaciones oculares previas, traumatismos oculares previos, cirugía ocular previa, tratamientos oculares a corto o largo plazo, etc. b) sistémicos: diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidémias, infecciones, enfermedades autoinmunes, enfermedades reumáticas y/o del tejido conectivo, enfermedades cardiopulmonares, tratamientos sistémicos previos y actuales, c) hábitos: tabaquismo, utilización de tóxicos (alcohol, etc.) o drogas. d) alergias medicamentosas e) utilización de medicamentos sistémicos: tópicos y oculares en la actualidad o previamente por largo periodo de tiempo. f) viajes recientes o estancias en áreas de riesgo 4. Motivo de consulta Son motivos frecuentes de consulta el enrojecimiento, dolor, picor, escozor, ardor, sensación de cuerpo extraño, ojos llorosos, secreción, edema palpebral, estrabismo, miodesópsias, fotópsias y la disminución de la agudeza visual. Otros motivos menos frecuentes son la metamorfópsia, diplopia, halos de colores alrededor de las luces, ptosis, proptosis, etc. En todos ellos deberemos caracterizar con detalles la sitomatología ocular dando el debido valor, investigar el tiempo de evolución, las circunstancias de inicio de los síntomas, intensidad, los factores que agravan o atenúan, así como otros síntomas y señales asociados al motivo actual de consulta. Un hecho fundamental a caracterizar siempre es si ha percibido una pérdida de visión desde que comenzó la sintomatología. En general los procesos que revisten cierta gravedad se acompañan de disminuciones importantes o pérdida visual en mayor o menor medida El Examen Oftalmológico Para una correcta exploración oftalmológica la realización de un examen ordenado, paso a paso, es obligatoria para un diagnóstico apropiado y correcto. Tras la realización de una historia clínica detallada sobre el motivo principal de la visita del paciente, los pasos a seguir en la exploración oftalmológica son: 1. Toma de la Agudeza visual (AV): la AV de lejos con corrección óptica es esencial para descartar las posibles patologías asociadas a las estructuras oculares. Se realiza con los optotipos de Snellen y el recurso del agujero estenopeico será de gran utilidad para discernir las bajas AV debido a vicios de refracción no corregidos. 2. Reflejos pupilares: se deberá investigar los reflejos fotomotores directos y consensuados para ambos ojos y se deberá buscar sobre todo la presencia de un posible defecto pupilar aferente. Al situar una fuente de luz (linterna) delante de un ojo se produce una contracción de la pupila de ese mismo ojo (reflejo fotomotor directo) y a la vez la del otro (reflejo fotomotor consensuado). Seguidamente situamos la fuente de luz frente al otro ojo y comprobamos la respuesta pupilar. 8

9 Figura 1: Reflejo pupilar directo (ojo derecho) y consensuado (ojo izquierdo) normales. 3. Motilidad ocular: la motilidad ocular extrínseca se realiza inicialmente en posición primaria de mirada (mirada recta hacia delante) y con una linterna veremos la posición que ocupa el reflejo de la luz en las corneas. Si hay un buen paralelismo ocular ambos reflejos quedarán centrados en la pupila de forma simétrica. Seguidamente deberemos explorar las versiones oculares (movimientos conjugados de los ojos) haciendo que el examinado mire a cada una de las ocho posiciones cardinales de la mirada a partir de la posición primaria de mirada (PPM: mirar recto al horizonte). Finalmente, es de importancia el examen del paralelismo de los ejes oculares mediante la utilización del cover- test con el objetivo de excluir la presencia de un estrabismo (endotropia o exotopia) o desviación ocular (endoforia o exoforia). Figura 2: Exploración de la motilidad ocular externa desde la posición primeria de mirada (PPM) (cuadro central de la figura) para los movimientos conjugados. El cover- test consiste de una prueba muy sencilla de realizar y que nos da gran cantidad de información. Con la linterna enfocada a unos cm de los ojos del paciente, se ocluye un ojo y se observa la existencia de movimiento y la dirección del ismo en el ojo que se destapa. Tras destapar realizaremos la misma maniobra con el otro ojo. Existen las siguientes posibilidades: a) No hay movimiento de ninguno de los ojos cuando hemos ocluido el otro: ortotropia. b) El ojo destapado se mueve hacia adentro: exotropia. 9

10 c) El ojo destapado se mueve hacia fuera: endotropia. d) El ojo destapado se mueve hacia abajo: hipertropia. e) El ojo destapado se mueve hacia arriba: hipotropia. Figura 3: El cover test se realiza con un oclusor o una simple hoja de papel o cartulina. Se ocluye uno de ojos y se observa el movimiento del mismo al destaparlo. 4. Inspección externa de los párpados y vías lagrimales: se realiza mediante la utilización de una linterna o con luz ambiental (natural o artificial) en la búsqueda de mal posicionamientos palpebrales, presencia de tumoraciones o alteraciones manifiestas de las vías lagrimales. Las alteraciones de posición de los globos oculares, tales como exoftalmos, proptosis o enoftalmos también pueden ser evidentes con la inspección externa. La observación de la hendidura palpebral podrá estar reducida en los casos de ptosis o enoftalmos, o aumentada en los caso de proptosis o exoftalmos (hipertiroidismo, enfermedad de Graves). Las alteraciones en los movimientos de apertura y cierre palpebral pueden indicar parálisis de la inervación correspondiente. Así mismo los desplazamientos y el posicionamiento de los globos oculares en las órbitas pueden ser indicativos de procesos tumorales intraorbitarios o afecciones de la glándula lagrimal principal. La palpación de los párpados y anejos nos permitirá establecer las características de la lesión como tamaño, consistencia, bordes, calor, dolor a la presión, crepitación, etc. La crepitación en los párpados podemos encontrarla en traumatismos orbitarios en los cuales hay rotura de la pared medial o inferior poniendo en comunicación los senos paranasales con la órbita. En el ángulo interno por debajo del tendón cantal interno podremos palpar los sacos lagrimales tumefactos y en ocasiones al presionarlos, se podrá observar el reflujo del contenido sacular (mucoso o mucopurulento) a través de los puntos lagrimales, lo que indicará la obstrucción del trayecto nasal de los mismos. De forma 10

11 similar y mediante la palpación a través de los párpados podemos localizar masas orbitarias, fracturas en los rebordes orbitarios, inflamación o tumores de la glándula lagrimal. En caso de exoftalmos evaluaremos la resistencia a la retropulsión y la pulsatilidad (fístula carótido- cavernosa). La tonometía digital se realiza mediante la depresión suave del globo ocular con las yemas de los dedos indicadores derecho y izquierdo posicionados sobre los parpados del paciente. El paciente deberá estar con la mirada hacia abajo y con los ojos cerrados. Se presiona suavemente los globos oculares y se compara la resistencia a la depresión de ambos globos oculares. Este método subjetivo y comparativo nos permite sospechar de aumentos o disminuciones importantes de la presión intraocular en uno de los ojos del paciente El examen biomicroscópico con Lámpara de Hendidura La Lámpara de Hendidura es un instrumento óptico que consiste de una lupa de amplificación asociado a un sistema especial de iluminación que nos permitirá examinar con detalles las diferentes estructuras externas e internas del globo ocular. Es importante que el examinado se encuentre bien posicionado y cómodo para una buena realización del examen. Así mismo el examinador deberá ajustar de la mejor manera posible el enfoque de cada ocular y la óptima distancia interpupilar para que pueda realizar la observación con riqueza de detalles y binocularidad satisfactoria. Para la observación se obedecerá la secuencia siguiente: 1º. Párpados: se examina con especial detenimiento el borde libre palpebral y las pestañas en busca de enrojecimiento, escamas y costras (signos de blefaritis), secreciones conjuntivales desecadas (signo de conjuntivitis), orzuelos, chalaziones, triquiasis y distiquiasis (mal posicionamiento de las pestañas), ectropion y entropion (mal posicionamientos de los bordes palpebrales), y tumores. Los bordes internos de los párpados inferiores (ángulo interno) indicarán compromiso de las vías lagrimales en el caso de la presencia de tumefacciones o enrojecimientos. 2º. Conjuntiva y esclera: se intentará observar la presencia de hiperemia conjuntival, ciliar, hemorragias subconjuntivales, quémosis, secreciones, folículos, papilas, tumoraciones, cuerpos extraños y laceraciones. Es esencial la inspección de las conjuntivas tarsales mediante la eversión de ambos párpados en especial el superior, además del examen de los fondos de saco conjuntivales. Figura 4: Examen con eversión del párpado superior, donde se puede observar las alteraciones en la conjuntiva tarsal superior (lesiones tumorales, vasculares, cuerpos extraños, reacciones papilares o foliculares). 11

12 3º Cornea: transparencia y regularidad en su superficie. Erosiones, úlceras, cuerpos extraños, opacidades (leucomas), edema (disminución de la transparencia haciéndose traslúcida y además el reflejo procedente de la linterna aparece difuminado), pannus vascular. Siempre deberemos de instilar colirio de fluoresceína para la tinción de la córnea y de la conjuntiva. Este procedimiento es de mucha utilidad para la detección de defectos epiteliales, cuerpos extraños, ulceras no epitelizadas, etc. Figura 5: Examen biomicroscópico de la superficie corneal mediante tinción de fluoresceína sódica al 0,5%. Con esta técnica de examen se podrá observar con más claridad la presencia de alteraciones (erosiones, úlceras, etc.) en el epitelio corneal. 4º Cámara anterior: transparencia y presencia de elementos en su interior. Hipema (sangre en la cámara anterior), hipópion (secreción purulenta en la cámara anterior), turbidez de humor acuoso. La valoración adecuada y acurada de la profundidad de cámara anterior es una maniobra imprescindible en los casos en los que se va realizar una midriasis farmacológica (dilatación de la pupila) al paciente para una correcta visualización del fondo de ojo. 5º Iris y pupila: se observará el color del iris, su pigmentación, la presencia de neoformaciones (quistes, nódulos, etc.), la presencia de vascularización anómala con neovasos en su superficie (rubeosis de iris), tumores (nevus, melanomas) y áreas de atrofias. La forma y posición (discorias), tamaño (midriasis, miosis, anisocorias), color (leucocorias) deben ser registrados. 6ª Cristalino: se observa el posicionamiento (subluxación o luxación) y la trasparencia (catarata) Toma la Presión Intraocular Se realiza mediante un procedimiento de tonometría de aplanación (Tonómeto de Goldmann) o tonometría pneumática (Tonómetro Pneumático o de aire). La tonometría de aplanación exige cierta habilidad por parte del examinador desde que se trata de un 12

13 examen de contacto entre el tambor del tonómetro y la superficie de la córnea. Se debe evitar erosiones corneales iatrogénicas durante la realización del examen. a b Figura 6: La toma de la presión intraocular se realiza generalmente con la tonometría de aplanación con tonómetro de Goldmann (a) o con tonómetro portátil de Perkins (b) Examen del Fondo de Ojo Es un procedimiento importante para la adecuada visualización de las estructuras intraoculares. Se recomienda una dilatación farmacológica de la pupila (midriasis farmacológica) (Ver apartado Oftalmoscopia Directa) a fin de que se pueda observar las estructuras del polo posterior así como el examen de la periferia de la retina. El examen de fondo de ojo se puede realizar mediante una oftalmoscopia directa, oftalmoscopia indirecta o la utilización de la biomicroscopia (lámpara de hendidura) con la ayuda de lentes magnificadoras (de contacto o no- contacto) accesorias. El examen del fondo de ojo es una exploración fundamental no sólo para el enfermo oftalmológico sino también en el contexto de otras patologías, especialmente neurológicas y cardiovasculares (diabetes, hipertensión arterial). El médico general habitualmente sólo va a poder disponer del oftalmoscopio directo, el cual, aunque no permite la visión estereoscópica, la amplitud del campo a observar es reducida (sólo el polo posterior: papila, mácula) y no permite la visualización a través de medios turbios (opacidades corneales, catarata densa, hemorragias vítreas), permite ver las estructuras con imagen real con una magnificación de 15 aumentos y además es un método de observación barato, fácil de manejar y transportar. 1º Trasparencia de medios (cristalino y cuerpo vítreo): La no visualización o la dificultad de visualización del fondo de ojo podrá representar la falta de trasparencia de los medios oculares, tales como una opacificación de la córnea, una catarata densa o la presencia de una hemorragia intraocular 2º Papila y disco óptico: Se dará especial valor a la observación de la nitidez de los bordes y el color del disco óptico. Una papila empalidecida puede representar grados variados de atrofia del nervio óptico y la presencia de bordes borrosos indicará edema de la papila. La 13

14 asimetría papilar puede representar algún estado patológico sobre el nervio óptico. Igualmente de importancia será la observación de la escavación fisiológica cuyo diámetro normal es de aproximadamente 1/3 o 2/5 partes del diámetro del disco óptico. Una escavación fisiológica profunda y de mayores dimensiones podrá indicar hipertensión intraocular persistente o glaucoma. 3º Vasos y capilares: Se considera una relación normal de diámetro entre arteria: vena retiniana de 2:3. Alteraciones en esta relación pueden representar vasoconstricciones arteriales (hipertensión arterial) o dilataciones venosas (diabetes, oclusiones venosas). La presencia de cruces arterio- venosos patológicos se observan en los diferentes estadios de la retinopatía hipertensiva. 4º Área macular: Se dará especial atención al contraste macular y la presencia de alteraciones relacionadas con el epitelio pigmentario, hemorragias, cicatrices y la presencia de acumulos o falta de pigmento. La degeneración macular asociada a la edad en sus estadios iniciales es fácilmente observada mediante el examen oftalmoscópico. 5º Parénquima retiniano: La presencia de hemorragias (superficiales en llama de vela o profundas de tipo puntiformes), exudados lipídicos, manchas algodonosas, alteraciones de tipos vasculares o tumorales pueden ser observadas con un examen detallado. 6º Retina periférica: El examen oftalmoscopio de la retina periferia constituye una maniobra importante con el objetivo de descartar alteraciones y degeneraciones vitroretinianas de predisposición a la aparición de un desprendimiento de retina. En presencia de síntomas de fotópsias o miodesópsias, la observación fundoscópica de la retina periférica es obligatoria para la detección precoz de dichas alteraciones. Los altos miopes (> 6 dioptrías) y los antecedentes previos recientes de traumatismos oculares son situaciones donde se puede encontrar alteraciones de predisposición a un desprendimiento de retina La Agudeza VIsual Definición La agudeza visual (AV) es la capacidad para discriminar detalles finos de un objeto en el campo de visión. Se define como la inversa del ángulo desde el cual los objetos son contemplados La capacidad interpretativa del cerebro AV = 1/MAR (máximo ángulo de resolución) AV unidad = 1/1. El valor aceptado como AV normal es 20/20 pies, 6/6 metros, 1,0(decimal) o 100%. Todos los pacientes deben tener una AV próxima a dichos parámetros. Si no es así, se debe sospechar de una alteración funcional (ambliopía, aberraciones ópticas, etc.) o de una patología en las estructuras anatómicas del globo ocular (catarata, retinopatía, maculopatía, etc.) Propósito de la medida de la AV 1. Prescripción y refracción óptica: Al comparar la AV sin corrección con la AV con corrección se determina la necesidad de prescribir la corrección (lejos, cerca o ambas) 14

15 2. Medida de la salud ocular: Diferentes patologías pueden causar pérdida o disminución de la AV. 3. Comprobación de la eficacia de un tratamiento: La AV también se utiliza para verificar el éxito de un cierto tratamiento y/o la necesidad de modificarlo o suspenderlo (cirugía de cataratas, patología macular, terapia visual para la ambliopía, fotocoagulación laser, etc.) Medida de la AV Los Optotipos son figuras o símbolos destinados a determinar la AV. Son de tamaño decreciente y el optotipo (letras, números o dibujos) está calculado y dimensionado con determinadas características que representan un ángulo determinado de visión a una distancia dada. Los optotipos más populares son los de Snellen (Figura 1). Los Optotipos de Snellen en su diseño original presenta 7 niveles diferentes de letras e incrementa una letra por línea hasta alcanzar 7 (línea 8) en AV 1.0. Su progresión es aritmética: 20/200, 20/100, 20/70, 20/50, 20/40, 20/30 y 20/20 Así, la facción que representa la AV viene determinada por la relación donde el numerador es la distancia de realización del examen y el denominador es la distancia en la cual el optotipo más pequeño leído corresponde a un ángulo de 5 minutos de arco proporcional a una AV de 1 unidad (20/20). La distancia de aplicación para el examen está calculada en ángulos métricos o en pies (6 m = 20 pies). En nuestro medio se utiliza con mucha frecuencia la AV Decimal, que es el resultado de la fracción de Snellen. Por ejemplo: AV 20/40 = 0.5 Figura 1: Tabla con optotipos de Snellen. Por lo tanto, la distancia en la cual se puede leer el optotipo más pequeño, corresponderá a un ángulo de 5 minutos de arco. Por ejemplo: AV 1.0 = 20/20 = 6/6, significa que el test está a 6 metros y que el optotipo más pequeño leído subtiende 5 minutos de arco a 6 metros. 15

16 Por ejemplo: AV 0,5 = 20/40 = 6/12, representa que el test fue realizado a 6 metros y el optotipo más pequeño leído en la tabla de Snellen subtiende 5 minutos de arco a 12 metros Factores que afectan a la AV 1. Errores refractivos: La miopía, hipermetropía y el astigmatismo son las causas más frecuentes de disminución de AV. 2. Luminancia: La AV aumenta con el logaritmo de la intensidad de iluminación del test cuando son figuras negras sobre fondo blanco. 3. Contraste: La AV aumenta rápidamente cuando aumenta el contraste. 4. Color: La longitud de onda que ilumina los optotipos influye en la AV. 5. Tiempo de exposición: Cuanto mayor es el tiempo de exposición al optotipo, mayor es la AV. 6. Distancia de los optotipos: El paciente debe situarse a una distancia para la cual se ha diseñado el optotipo. 7. Tamaño pupilar: En los pacientes con diámetros pupilares < 2 mm, la AV disminuye debido a un fenómeno óptico de difracción. El las pupilas > 5 mm, la AV también se encuentra afectada debido a la inducción de aberración esférica. Así, Para la toma de una buena AV los diámetros ideales de la pupila deben estar entre 2 y 5 mm. 8. Motricidad ocular: La AV depende de la precisión de los movimientos oculares. Cuanto mayor es la precisión en los movimientos, mayor será la estabilidad en la imagen y, consecuentemente, mayor es la AV. 9. Edad: La AV se adquiere con el tiempo. En el nacimiento es mínima y máxima entre los 10 y 20 años. Se mantiene estable entre los 30 y 40 años y decrece lentamente a partir de los años. 10. Monocularidad y binocularidad: La AV binocular es superior a la AV monocular entre un 5-10%. 11. Medicamentos: Algunos medicamentos modifican la AV, tales como los midriáticos, mióticos, barbitúricos, etc. 12. Enfermedades oculares/sistémicas (generales): Alteraciones oculares, tales como la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE), Neuropatía Óptica Isquémica Anterior (NOIA), cataratas y retinopatías cursan con disminución de la AV. Enfermedades sistémicas, tales como la Diabetes Mellitus (DM), Hipertensión Arterial (HTA), Hipercolesterolemia, pueden tener repercusión en las estructuras oculares y comprometer la AV. 16

17 Conceptos de utilidad Máximo Ángulo de Resolución: Indica el tamaño angular del mínimo detalle que el paciente es capaz de discernir en el optotipo, expresando la AV en minutos de Arco (AV = 1/MAR o MAR = 1/AV). El tamaño de cada trazo de dibujo en los optotipos (letras, números o E de Snellen) representa 1 de arco (tamaño mínimo visible). Así, el optotipo total representará 5 de arco. Por ejemplo: Para AV 20/20, AV = 1/MAR; MAR = /AV = 1 Para AV20/40, MAR = 1/AV = 2 Agujero Estenopeico: Permite diferenciar un error de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo) sin corregir de una patología asociada a alguno de os medios oculares (córnea, cristalino, vítreo, retina, etc.). Se toma la AV mediante la utilización de un agujero estenopeico. Se basa en el principio de que en las pupilas < 2 mm de diámetro tendremos un fenómeno óptico de difracción. Si la pupila presenta diámetro > 5 mm, observaremos un fenómeno óptico de aberración esférica. Normalmente los agujeros estenopeicos tienen un diámetro aproximado de 2 mm. Si AV mejora en presencia de un agujero estenopeico puede ser debido a: 1. Error de refracción no corregido 2. Irregularidad en los medios oculares: queratocono Si AV no mejora en presencia de un agujero estenopeico: 1. patología 2. ambliopía 2.4. OFTALMOSCOPIA DIRECTA La oftalmoscopia directa es una técnica de suma importancia en la exploración física, que ofrece una imagen directa, no invertida, de la del fondo de ojo. Mediante esta técnica se puede observar estructuras intraoculares, tales como la mácula, papila (disco óptico) y arcadas vasculares, como también el resto de estructuras del globo ocular (segmento anterior, medios intraoculares). El oftalmoscopio directo (Figura 1) contiene, además de la luz que va a permitirnos ver las estructuras intraoculares, dos discos que nos facilitan esa tarea. El disco de mayor diámetro regula un sistema de lentes para corregir los defectos de refracción que tenga el médico o el paciente. Las lentes de poder dióptrico positivo (de hipermetropía) se muestran en números verdes o negros y las lentes negativas (de miopía) en números rojos. Poniendo el número que nos corresponda mediante dicho disco corregiremos nuestro defecto de refracción. Así, si yo tengo una miopía de 3 D, pondré el enfoque en el número 3 rojo. El disco pequeño modifica la forma del haz de luz además de ubicar diferentes filtros, dependiente de las características del oftalmoscopio. Estos son los más 17

18 empleados: a) Apertura pequeña: útil para ver ojos sin la pupila dilatada (en miosis); b) Apertura grande: empleada para el estudio de ojos tras la dilatación farmacológica de la pupila (en midriasis) y para observar estructuras de la porción anterior del globo ocular; c) Filtro de luz azul cobalto: para evaluación de lesiones de la superficie ocular tras la instilación de colírio de fluoresceína. cabezal 2 1 cuerpo Figura 1: Oftalmoscopio directo convencional. El cuerpo constituye la fuente de alimentación (batería o pillas) y el cabezal contiene los elemento ópticos del oftalmoscopio. El disco de lentes (1) contiene un juego amplio de lentes positivas (para hipermetropía) y lentes negativas (para miopía). El disco de apertura (2) contiene una serie de elementos para la iluminación y filtros (I, II, III) que varían según el modelo y la simplicidad del instrumento. Técnica de observación: Este procedimiento debe realizarse en una habitación con escasa luminosidad. En el caso de que el explorador use gafas debe quitárselas para realizar la exploración desde que el oftalmoscopio con su sistema de lentes corrige el defecto de refracción del observador. Aunque se puede realizar una observación del fondo ocular con pupilas mióticas, se aconseja una medio midriasis para una mejor observación. Se suele utilizar un colirio midriático de efecto corto, como en el caso de la tropicamida al 0,5%. Para el examen del ojo derecho 1. Utilizaremos la mano derecho y nos situaremos a aproximadamente cm del paciente y a unos 20º a la derecha del mismo (Figura 2). 2. Corregiremos el defecto de refracción que podamos tener con el disco grande (disco de lentes) y pondremos la apertura pequeña al haz de luz con el disco pequeño (disco de aperturas). 18

19 3. Pediremos al paciente que mire al frente, a un punto fijo. Dirigiremos la luz hacia la pupila y observaremos el característico reflejo rojo de la retina. 4. Nos acercaremos al paciente sin perder el reflejo rojo hasta llegar a unos 5 cm del globo ocular (Figura 3). En ese momento veremos la papila. Si no lo vemos con claridad debemos girar el disco de lentes, con la finalidad de acabar de corregir los posibles vicios de refracción (del paciente), hasta que la imagen del fondo de ojo sea nítida (enfocada). 5. La rutina de la observación incluye la papila (superficie, color, delimitación) y a continuación seguir cada uno de los vasos que surgen de ella hasta la zona más periférica posible. Figura 2. Técnica para el examen de oftalmoscopia directa. Posicionamiento inicial para la observación del disco óptico (15 a 20 laterales) con enfoque satisfactorio. Figura 3. Técnica para el examen de oftalmoscopia directa. La distancia aconsejable para una buena visualización del fondo de ojo es entre 5 y 8 cm del globo ocular con la pupila en midríasis. 19

20 Para el examen del ojo izquierdo 1. Cogeremos el oftalmoscopio con la mano izquierda, y nos situaremos a aproximadamente cm del paciente y a unos 20º a la izquierda del paciente y repetiremos el mismo procedimiento. Observaciones útiles en la práctica diaria En el caso de que no consigamos ver el fondo de ojo porque el paciente reaccione con una miosis excesiva, podremos emplear un colirio midriático de acción corta como la fenilefrina al 2% o el ciclopentolato al 0,5%. Se aplica una gota en cada ojo y se esperan minutos antes de proceder a la exploración. En niños menores de 1 año estos preparados, al tener concentraciones excesivas, pueden producir toxicidad sistémica (taquicardia, HTA, rush cutáneo), por lo que se recomienda el uso de colirios midriáticos diluidos, tales como la fenilefrina 1% o el ciclopentolato 0,25%. Temporal Superior (TS) Nasal Superior (NS) Temporal Inferior (TI) Nasal Inferior (NI) Figura 4: Diagrama esquemático del fondo de ojo (izquierda). Fondo de ojo normal (derecha). 20

21 Habilidad: Oftalmoscopia Directa 1. Objetivos de la Práctica: Manejar correctamente el oftalmoscopio directo Conocer los principales recursos del oftalmoscopio directo Reconocer las principales estructuras del fondo de ojo mediante oftalmoscopia directa. Reconocer los principales hallazgos oftalmoscópicos de las patologías más frecuentes Realizar correctamente el examen de la papila, mácula y arcadas vasculares 2. Material necesario: Oftalmoscopios directo Colección de imágenes de fondo de ojo (normales y patológicas) adaptables a la práctica Ficha orientativa con el diagnóstico y los principales hallazgos oftalmoscópicos que deben ser observados en la diapositiva correspondiente por el alumnado. Maniquí para la simulación del examen con el oftalmoscopio directo 3. Algoritmo de actuación a) Breve explicación de los objetivos y finalidade de la práctica. b) Comprobación del estado del material c) Explicación de los recursos del oftalmoscopio directo d) Realización de la exploración con el maniquí e) Corrección de movimientos y posturas para el examen f) Realización de la exploración entre alumnos g) Discusión de los principales hallazgos y patologías más frecuentes 4. Duración de la práctica La práctica tendrá duración aproximada de 2 horas. Una práctica en consultas externas para el desarrollo y la consolidación de los conocimientos técnicos y teóricos relacionados con la habilidad. 5. Material de observación El contenido de la práctica se presenta en la Tabla 1 21

22 Tabla 1: Relación de patologías y hallazgos oftalmoscópicos. Diapositiva Diagnóstico Hallazgos 1 normal Fondo de ojo normal 2 normal Disco óptica (papila) normal 3 glaucoma Excavación 0,6-0,7 con rechazo nasal (ojo derecho) 4 glaucoma Excavación 0,7-0,8 con rechazo nasal + atrofia peripapilar temporal (ojo izquierdo) 5 glaucoma Excavación 0,9 con rechazo nasal (ojo derecho) 6 glaucoma Excavación 0,9 con rechazo nasal (ojo izquierdo) 7 miopía Esclerocoroidosis miópica con atrofia macular 8 miopía Papila oblicua, atrofia peripapilar con estrechamiento y retilinización de los vasos de la retina 9 HTA Exudados lipídicos maculares 10 OVCR Hemorragias retinianas, vasos ingurgitados con edema macular 11 OVCR Hemorragias retinianas, disco óptico ingurgitado con tortuosidades venosas 12 ORV Hemorragias en llama de vela en trayecto de la vena temporal superior 13 OACR Palidez retiniana con mancha rojo cereza ; arteria cilio- retiniana permeable 14 NOIA Atrofia papilar con palidez del disco óptico 15 MAE Drusas miliares calcificadas en macula 16 DMAE Forma exudativa, neovascular, con hemorragia macular 17 DMAE Forma disciforme con cicatrización y fibrosis macular 18 SIDA Retinopatía asociada al VIH; manchas algodonosas 19 Toxoplasmosis Cicatriz pigmentada en macula con foco satélite activo Acrónimos HTA OVCR ORV OACR NO MAE DMAE SIDA Hipertensión Arterial Oclusión de Vena Central de la Retina Oclusión de Rama Venosa Oclusión de la Arteria Central de la Retina Neuropatía Óptica Anterior Isquémica Maculopatía Asociada a la Edad Degeneración Macular Asociada a la Edad Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida 22

23 BIBLiOGRAFÍA RECOMENDADA 1. Oftalmología Clínica. JJ Kanski. Séptima Edición, Elsevier, Barcelona, Manual Ilustrado de Oftalmología. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary. N Friedman, P Kaiser, R Pineda. Tercera Edición, Elsevier, Madrid, Manual de Oftalmología del Wills Eye Institute. JP Ehlers, CP Sham. Quinta Edición, Lippincott, Barcelona, Guiones de Oftalmología. Maldonado- López MJ, Pastor Jimeno JC. Segunda Edición. Mc Graw Hill España, Madrid, Manual de Oftalmología. Pablo- Júlvez L, García- Feijoo J. Elsevier España, Barcelona, Manuales de oftalmología en red: * Manual para Estudiantes de Medicina aprendiendo Oftalmología: 7. Atlas de Oftalmología en red:

24 ENCUESTA ASIGNATURA DE OFTALMOLOGÍA VALORE DE 1 A 5 (1: nada de acuerdo; 5: totalmente de acuerdo) HABILIDADES PRÁCTICAS Y COMPETENCIAS 1 A tu juicio se han alcanzado los objetivos previstos El contenido de las prácticas es adecuado La duración de las prácticas fue adecuada a los objetivos y los contenidos 4 La metodología y los recursos se han adecuado a los objetivos y contenidos 5 La metodología ha permitido la participación activa de los asistentes El contenido de las prácticas fue realista y de aplicabilidad El Guión de Prácticas ha sido adecuado y de utilidad Las condiciones ambientales (Laboratorio de Habilidades Clínicas) han sido adecuadas para facilitar el proceso formativo 9 El contenido de las prácticas fue de utilidad para mi formación profesional 10 Los Talleres de Oftalmología han respondido a mis expectativas El Tutor (Talleres de Oftalmología) ha tenido la capacidad para trasmitr con claridad el contenido de la sesión 12 El Tutor (Talleres de Oftalmología) motivó y despertó interés en los asistentes 13 El Tutor (Talleres de Oftalmología) fue asequible y ameno en sus intervenciones 12 La actividad en Consultas Externas fue de interés para mi formación La actividad en Quirófano fue útil como complemento de mi formación SEMINARIOS Y EVALUACIÓN CONTINUADA 14 A tu juicio se han alcanzado los objetivos previstos El contenido de los Seminarios fue adecuado El contenido de los Seminarios me han ayudado a comprender mejor la asignatura y su aplicabilidad clínica 17 El sistema de trabajo no presencial para la preparación del caso clínico del Seminario me ha sido útil 18 La preparación del Seminario es demasiado laboriosa y necesito sacar tiempo de otras actividades más importantes 19 Las Evaluaciones Continuadas me han ayudado a comprender mejor la asignatura 20 Las Evaluaciones Continuadas me han ayudado consolidar los conocimientos teóricos de la asignatura

25 21 Las Evaluaciones Continuadas han respondido a mis expectativas El peso de las Evaluaciones Continuadas (20%) es el adecuado para la evaluación global de la asignatura PROGRAMA DE CLASES TEÓRICAS 23 El contenido teórico respondió a mis expectativas El conocimiento trasmitido fue adecuado, claro y conciso, siendo de utilidad para mi formación 25 Las clases de teoría en oftalmología son necesarias El Profesor ha tenido la capacidad para trasmitr con claridad el contenido de la sesión 27 El Profesor motivó y despertó interés en los asistentes El Profesor fue asequible y ameno en sus intervenciones Señale al menos un aspecto para mejorar la calidad de las actividades de la asignatura Otros comentarios respecto a los profesores/tutores Esta encuesta es voluntaria y anónima. Tu opinión será de gran utilidad para mejorar la calidad de la formación futura en la asignatura de oftalmología. Se ruega entregar en el Departamento de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas (Facultat de Medicina, Hospital Clínic, escalera 7, planta 2) 25

26 HOJA DE ASISTENCIA PRÁCTICAS DE OFTALMOLOGÍA Curso APELLIDOS: NOMBRE: GRUPO DE PRÁCTICA: FECHAS (periodo): CONTROL DE ASISTENCIA PRÁCTICA FECHA FIRMA ALUMNO FIRMA TUTOR Sesión 1 Talleres Oftalmología Consulta Quirófano Consulta Obs: Esta hoja de asistencia se entregará al Coordinador de la asignatura de oftalmología (Departamento de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas, Hospital Clinic, escalera 7, planta 2). 26