Ectasia de la pelvis renal. Revisión y actualización

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1 Ectasia de la pelvis renal. Revisión y actualización Autor principal: Dra Nayvi C. Fernández Díaz Especialista de primer grado en neonatologia Coautores: Dr. Johan Duque de Estrada Especialista de primer grado en neonatologia Lic. Fe E. Díaz Cuellar Master en informatica medica Institución.Hospital Docente Provincial Ginecobstetrico Dr. Julio A. Medina Ciudad :Matanzas País :Cuba DIRECCION: SANTACRISTINA Y UNION. VERSALLES. MATANZAS. CUBA TELEFONO: moisescastro.mtz@infomed.sld.cu Resumen: La ectasia piélica se ha incrementado en los últimos años debido a la instauración de exámenes en el seguimiento rutinario de las gestaciones motivo por el cual nos decidimos a realizar una revisión exhaustiva del tema con el fin de actualizar nuestros conocimientos y conducta a seguir para ello nos apoyamos en toda la red de información digital medica a nuestro alcance.como resultados importantes tenemos la diferenciación entre esta entidad y la hidronefrosis con limite superior de 20 mm, asociación frecuente a estenosis pieloureteral, válvulas de uretra posterior o ureterocele pero raramente con necesidad quirúrgica, así como anomalías metabólicas potencialmente causantes de cálculos pudiéndose decir que la ectasia renal simple es una manifestación ecográfica de la predisposición genética a formar cálculos renales en algún momento de la vida. Se recomienda realizar dos ecografías en el primer mes de vida y solicitar cistografía si persiste la ectasia o cuando existen antecedentes de infección urinaria, cuando el tracto urinario es anormal en la ecografía o cuando se observan anomalías de la función renal. La historia natural en la mayoría de los casos comprueba su regresión, al cabo de un año desaparecen el 56 % de las ectasias y al cabo de tres, lo hacen el 80 %. Nuestra conducta prudente será el seguimiento adecuado de estos niños para que no pase desapercibido ningún cuadro patológico potencialmente grave. Tratemos de estudiar a nuestros pacientes adecuadamente pero con las menores molestias posibles, tanto para ellos mismos como para sus familiares. Palabras Claves: Recién Nacido, Ectasia Renal, Diagnostico Prenatal, ultrasonido postnatal. Desarrollo: El diagnóstico prenatal de una ectasia piélica durante la gestación constituye un problema perinatológico aún no resuelto. Qué medidas pueden considerarse patológicas en la ecografía prenatal o qué actitud tomar tras el nacimiento (profilaxis antibiótica, estudio por técnicas de imagen) son cuestiones aún por resolver que generan controversia en la literatura médica. El riñón fetal es visible ecográficamente a partir de la 15.ª semana de gestación. El uso sistemático de la ecografía prenatal ha permitido la detección y el tratamiento precoz de

2 malformaciones urinarias graves, pero al mismo tiempo ha puesto de manifiesto la presencia de otras alteraciones menores, a veces transitorias, cuya importancia y relación con enfermedad posterior es dudosa. Establecer cuáles de esos niños van a tener un riesgo real de padecer procesos nefrourológicos, qué estudios complementarios se deben realizar y cuándo, son temas controvertidos en la actualidad. La Ectasia de la Pelvis Renal es una anomalía morfológica caracterizada por dilatación de la pelvis renal que no constituye una entidad patológica en sentido estricto, es un signo cuyo diagnóstico es ecográfico considerándose anormal cuando el diámetro anteroposterior de la pelvis renal es mayor o igual que 4 mm entre las 15 y 19 semanas de gestación, de 5 mm entre las 20 y 29 semanas y de 7 mm a partir de las 30 lo cual se calcula tiene un valor predictivo positivo de patología del 69 %. Se consideran de peor pronóstico las de aparición precoz, las que se observan en todas las exploraciones a lo largo del embarazo, las bilaterales, las progresivas y las que son mayores a 15 mm. Se clasifica en simple, la cual es un proceso benigno en el que no existen otras anomalías morfológicas asociadas, es desconocida su etiología y no hay deterioro de la función renal o compleja la cual si se asocia a otras anomalías morfológicas renales. Se estima que entre el 0,18 y el 6,4 % de los fetos presentan anomalías del aparato urinario, correspondientes a dilatación de la vía más del 80 %. Durante la gestación, alrededor del 50 % de los casos se normalizan y, de los que persisten, sólo un pequeño porcentaje ( menos del 20 %) y con diámetro anteroposterior (DAP) mayor 1,2 cm persistente precisarán tratamiento quirúrgico, siendo excepcional la urgencia del mismo al nacimiento (sobre todo en las formas unilaterales). La incidencia de la ectasia pielica de diagnóstico prenatal es relativamente frecuente, y se estima que se observa en 1 de cada exploraciones, o en aproximadamente el 4,5 % del total de embarazos y solo el 1,5 % representa una uropatia significativa. De ellos entre un 3.6 y 29.7% corresponden a reflujos vesicoureterales que suelen ser de bajo grado (III o menos), pocos requieren tratamiento quirúrgico y los de alto grado (IV-V) se asocian con presencia de daño renal al nacer. Resalta la importancia del diagnostico ecografico durante el embarazo, la valoración de la dilatación de la vía urinaria de una manera uniforme por todos los obstetras o los controles ecográficos los cuales deben ser suficientes (si no se hace ecografía en el tercer trimestre de la gestación, hasta dos terceras partes de las dilataciones pueden no ser diagnosticadas). La ectasia piélica predomina ampliamente en varones (4:1) y la afectación bilateral es la más frecuente, con marcada predilección por el riñón izquierdo en ambos sexos en los casos unilaterales; el primer dato parece justificarse por las características anatómicas de la uretra masculina que condiciona una mayor resistencia al flujo urinario con la consecuente mayor presión sobre las vías urinarias, mientras que para el segundo, no se encuentra explicación en la literatura especializada, aunque lógicamente debe estar relacionado con las diferencias anatómicas de los dos riñones (presencia del hígado en el lado derecho, vena renal izquierda más larga y cruzada por la arteria mesentérica que además recibe la vena

3 ovárica/testicular y la vena suprarrenal, mientras en el derecho desembocan directamente en la cava). La historia natural de este cuadro enseña, en la mayoría de los casos, su regresión. Así, al cabo de un año desaparecen el 56 % de las ectasias y al cabo de tres, lo hacen el 80 %. La estenosis pieloureteral y el reflujo vesicoureteral (RVU) son las primeras causas de la ectasia piélica. En los grados bajos de dilatación (grado I) sigue abierta la discusión sobre su significado y cuándo está indicada la realización de cistouretrografía miccional seriada (CUMS) para la detección del RVU. La realización rutinaria de CUMS en el estudio de la ectasia piélica es un tema todavía a debate: para algunos autores un DAP de la pelvis 10 mm debe ser considerado fisiológico, ya que la mayoría se normaliza de forma espontánea en el primer año de vida ; para otros, aun con ecografía posnatal normal, debería practicarse CUMS; otros adoptan una postura intermedia seleccionando para practicar la CUMS a los varones con ectasia bilateral, a los que muestran dilatación cambiante durante la ecografía, a los que tienen uréter visible ecográficamente o cuando hay dilatación de cálices. Está demostrado que la ecografía es una técnica poco sensible para detectar RVU, y es normal en la mayoría de los casos que lo presentan, mientras está por demostrar si la detección ecográfica de la pelvis dilatada es un factor de riesgo de padecerlo. Con el fin de realizar dicha prueba, puede objetarse que la prevalencia del RVU en estos niños no es significativamente diferente a la hallada en las otras dos indicaciones más frecuentes de practicar la CUMS en niños (ITU y antecedentes familiares de RVU). Es conocido el hecho de que existe una mayor predisposición al desarrollo de cicatrices renales en menores de 2 años, más graves cuando coexiste RVU e hidronefrosis y cuando el descubrimiento de éstas se hace por ITU. Por el contrario, otros autores se oponen a la realización sistemática de la cistografía, alegando que se trata de una prueba invasiva, y proponen administrar antibióticos durante el primer año a todos los niños con ectasia piélica. Dado que sólo los casos con megauréter o RVU presentan más riesgo de ITU, esta actitud supondría que alrededor del 70 % de los niños estarían tomando antibióticos de forma innecesaria y sin datos objetivos para su mantenimiento o suspensión. Otra actitud propuesta para evitar la CUMS es informar a los padres de la posibilidad del RVU y practicar urocultivo en todos los episodios febriles u otras situaciones clínicas poco claras (falta de apetito, escasa ganancia ponderal, etc.) para el diagnóstico precoz de la ITU; ello conllevaría, probablemente, la práctica excesiva de cultivos de orina e implicaría en la mayoría la realización de sondaje uretral o punción suprapúbica de la vejiga para la toma fiable de la muestra de orina en los niños no continentes, pues hasta el 85 % de las muestras tomadas con bolsa adhesiva presentan falsos positivos y precisan técnicas invasivas para confirmar el crecimiento bacteriano (técnica no manejada por los pediatras y motivo por el cual el niño es remitido frecuentemente al servicio de urgencia del hospital ante el hallazgo

4 de un urocultivo positivo). Esta alternativa expectante puede suponer, en caso de confirmarse la ITU y su asociación a RVU, con la posible secuela pielonefrítica, un riesgo adicional de demanda familiar al suponer que dicho episodio podría haberse evitado con un diagnóstico precoz del RVU y la administración profiláctica de antibióticos. La práctica de la CUMS en centros especializados, bajo profilaxis antibiótica, no se acompaña de complicaciones y en función de sus hallazgos pueden seleccionarse a los pacientes de riesgo de pielonefritis en los que únicamente se mantendría la profilaxis. Todo ello nos lleva a defender la realización sistemática de cistografía en todos los neonatos con ectasia persistente. A largo plazo la mayoría se normalizan o estabilizan y sólo un pequeño porcentaje con DAP 1,5 cm precisan tratamiento quirúrgico. La fiabilidad de la información que aportan los estudios isotópicos para ayudar a la decisión quirúrgica no es aceptada unánimamente por todos los autores en los primeros 3 meses de vida. No existe unanimidad en cuanto a la conducta a seguir tras el nacimiento. Algunos autores recomiendan la profilaxis antibiótica y el estudio completo con ecografía y CUMS a todos los niños, reservando el renograma isotópico para aquellos casos en los que el tamaño de la pelvis renal supera los 20 mm o en los que la CUMS no demuestra un RVU. Alladi et al invierten el orden del estudio y realizan ecografía y renograma isotópico de entrada, reservando la CUMS para aquellas ectasias no obstructivas, con afectación bilateral, dilatación ureteral o que presentan ITU. Otros autores recomiendan realizar una ecografía inicial, y si esta es normal mantener una conducta expectante, ya que le otorgan un valor predictivo negativo del 98,9 %. El protocolo recomendado por la Asociación Española de Pediatría, aconseja realizar seguimiento ecográfico de las ectasias menores de 15 mm y reservar la CUMS y otros estudios, así como la profilaxis antibiótica, a las ectasias de más de 15 mm o aquellas que muestren alteraciones en la ecografía que sugieran RVU o estenosis de la unión pieloureteral. Creemos que con una correcta aplicación del mismo se consigue evitar tanto el exceso como el defecto de pruebas diagnósticas, permitiendo identificar aquellos niños que precisen un tratamiento quirúrgico precoz. La mayoría de ectasias piélicas leves y moderadas se resuelven de forma espontánea durante el primer año de vida y no precisan exploraciones invasivas, reservando la profilaxis antibiótica y los estudios más completos para las ectasias con DAP 15 mm. Por otra parte, está descrito el hallazgo de atrofia parenquimatosa renal en el % de los casos en los que se practica gammagrafía renal isotópica con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) sin episodios previos de ITU, con independencia del grado de ectasia piélica y RVU, aunque más frecuente en los grados IV-V y en varones. En una serie el 25 % (7/28) de aquellos a los que se les ha realizo DMSA presentaron una función diferencial inferior al 40 % en uno de los riñones, lo que demuestra la importancia de la detección precoz del RVU para evitar la formación de nuevas escaras.

5 En resumen, pensamos que se deben practicar dos ecografías en el primer mes de vida si se ha detectado ectasia piélica durante el embarazo incluso en los casos normales si hubo diagnóstico prenatal de ectasia piélica, pues el escaso flujo de orina en los primeros días de vida nos puede hacer infravalorar el grado de la misma y dado el porcentaje que empeora entre la primera y la segunda ecografía, y la realización sistemática de CUMS en todos los neonatos con ectasia piélica persistente con independencia del grado, lateralidad y sexo de los mismos.