PROGRAMA Y ABORDAJE INTEGRAL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Transcripción

1 provincial PROGRAMA de prevención Y ABORDAJE INTEGRAL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

2 AUTORIDADES Gobernador Jorge Augusto Sapag Vicegobernadora Ana María Pechen Ministro de Salud Ruben Butigué Subsecretaria de Salud Cecilia Tamburini

3 EQUIPO TÉCNICO INTERDISCIPLINARIO Dr. Edgar Adrián Aguirre. Sector Patología Cervical, Servicio de Ginecología, HPN. Dra. Lorena Soledad Cabrera. Sector Ginecología Oncológica, Servicio de Ginecología, HPN. Dr. Eduardo Farías. Sector Patología Cervical, Servicio de Ginecología, HPN. Lic. María Luz Gamboa. Directora de Atención Primaria de la Salud, SSS, Ministerio de Salud Provincia del Neuquén. Dra. María Soledad Gasparini. Sector Ginecología Oncológica, Servicio de Ginecología, HPN. Dr. Gabriel Grosman. Servicio de Anatomía Patológica, HPN. Dra. Carolina Lizárraga. Sector Patología Cervical, Servicio de Ginecología, HPN. Dra, María MacDonnell. Jefe del Servicio de Anatomía Patológica, HPN. Dr. Guillermo Rodolfo Suttora. Sector Ginecología Oncológica, Jefe del Servicio de Ginecología, HPN.

4 INDICE 1. INTRODUCCIÓN pag CONCEPTO DE ENFERMEDAD pag CONSIDERACIONES SOCIO- ANTROPOLOGICAS pag EPIDEMIOLOGIA pag OBJETIVOS GENERALES pag OBJETIVOS ESPECÍFICOS pag ESTRATEGIAS pag ACTIVIDADES pag POBLACIÓN CONTROLAR pag RECURSOS SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN pag ACTIVIDADES COMUNES A LOS TRES pag LABORATORIO DE CITOLOGÍA Y TEST DE VPH pag COMUNICACIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD pag SUPERVISIÓN MONITOREO. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA pag CAPACITACIÓN pag BIBLIOGRAFÍA pag GLOSARIO pag ANEXO pag. 46

5 RESÚMEN: QUE MUJERES SE DEBEN TAMIZAR CON TEST DE VPH? 1.TODAS LAS MUJERES ENTRE 30 Y 64 AÑOS QUE MUJERES NO SE DEBEN TAMIZAR CON TEST DE VPH? 1.EMBARAZADAS 2.MUJERES CON PATOLOGÍA CERVICAL PREVIA 3.MUJERES MENORES DE 30 AÑOS NUNCA ENTREGAR RESULTADO DE VPH SI ESTE ES POSITIVO HASTA NO VER EL RESULTADO DEL PAP CONDUCTAS A SEGUIR: 1.VPH RESULTADO NEGATIVO: REPETIR PAP Y TEST A LOS 3 AÑOS. 2.VPH RESULTADO POSITIVO Y PAP NORMAL: REPETIR TEST Y PAP AL AÑO. 3.VPH RESULTADO POSITIVO Y PAP ANORMAL: DERIVAR A COLPOSCOPIA. 1

6 INTRODUCCIÓN El cáncer de cuello de útero es el tumor que refleja con máxima crudeza la desigualdad social en salud. Ocupa el segundo lugar entre los tipos de cáncer más comunes entre mujeres a nivel mundial y es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres entre 35 y 64 años, a pesar de que la enfermedad puede prevenirse casi por completo gracias a los conocimientos y tecnologías actualmente disponibles. Afecta principalmente a mujeres de bajo nivel socio económico, socialmente vulnerables, que no acceden a los servicios de tamizaje. La reconocida organización del Sistema de Salud de la Provincia de Neuquén, por niveles de complejidad creciente, favorece la implementación de este Programa Provincial de Prevención y Abordaje Integral de Cáncer de Cuello uterino. Siendo su estrategia fundamental la Atención Primaria de la Salud. 2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD El Cáncer de Cuello Uterino es una enfermedad cuya localización primaria asienta sobre el tercio inferior del Útero (cuello). Esta patología puede originarse en la superficie cervical (exocérvix) o en el canal endocervical (endocérvix). Diferentes estudios han comprobado que la infección por el Virus Papiloma Humano (VPH), es causa necesaria del cáncer cervico-uterino. Se ha demostrado una asociación de más del 99% entre el VPH y el Cáncer de cuello de útero. La principal vía de infección es la sexual y no se ha comprobado la eficacia del preservativo como método de prevención ya que el virus puede ubicarse en los genitales internos y externos, incluidas las zonas que no están protegidas por el preservativo. Actualmente se han identificado más de 100 tipos de VPH, de los cuales 40 afectan el tracto ano genital femenino y masculino, alrededor de 15 son considerados de alto riesgo oncogénicos, entre ellos VPH 16 y 18. En la mayoría de los casos se trata de infecciones transitorias, auto limitadas y sin consecuencias oncogénicas. En los casos que la infección se hace persistente el VPH interrumpe el ciclo celular normal, promoviendo la división celular descontrolada y la acumulación de daño genético. La evolución desde el inicio de la infección, sin manifestaciones clínicas subjetivas, hasta que se hace evidente, es generalmente prolongada. Existen excepcionalmente, casos de evolución rápida. 2

7 Fig. 2 CICLO DE VIDA DEL VPH Fig. 3 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VPH 3

8 En resumen, el proceso de carcinogénesis consta de varias etapas: 1 INFECCIÓN POR UN TIPO DE VPH ONCOGÉNICO 2 PERSISTENCIA DE LA INFECCIÓN 3 LESION PRENEOPLÁSICA (ESPECIALMENTE EL CIN 3) 4 CANCER INVASOR Contamos en la actualidad con herramientas para la prevención primaria (educación sexual, vacunas profilácticas), y prevención secundaria con la utilización de pruebas de biología molecular (Test del VPH) de alta sensibilidad, que detectan el ADN de cepas oncogénicas. La citología convencional, el Test de Papanicolaou, como segundo test (más específico). Las mujeres cuyo tamizaje es positivo, requieren el diagnóstico de lesión preneoplasica a través de la biopsia bajo control colposcópico. Efectuado el diagnóstico de CIN 2, CIN 3, se indica PREFERENTEMENTE LA REMOCIÓN DE TODA LA ZONA DE TRANSFORMACION (UNICAMENTE) PARA TRATAR ADECUADAMENTE LA LESION Y REDUCIR EL RIESGO DE INNECESARIA MORBILIDAD Y LA RELACIONADA CON EL EMBARAZO A LARGO PLAZO. El procedimiento se realiza habitualmente a través de la radiofrecuencia, LEEP (loop electrosurgical excision procedure). También se puede realizar una conización con bisturí frio. De acuerdo al diagnóstico anatomo patológico (CIN 2, CIN 3 y el compromiso de los márgenes de la pieza quirúrgica), se efectúa el seguimiento a través del Test del VPH y/o Pap y Colpo en forma periódica para descartar persistencia o recurrencia de la lesión. 4

9 3. CONSIDERACIONES SOCIO-ANTROPOLOGICAS Consideraciones generales: aspectos de la situación de las mujeres y marco legal vigente La implementación de acciones en un programa integral de detección precoz del cáncer de cuello uterino, deberá partir del reconocimiento de al menos dos aspectos centrales: a) las mujeres usuarias del sistema de salud pública son sujetas de derechos y b) no todas las mujeres son iguales entre sí. Estudios e investigaciones producidos en numerosos campos, entre ellos el de la salud, vinieron a mostrar que históricamente bajo el concepto mujer se ocultó la diversidad, la heterogeneidad, las diferencias y las des igualaciones existentes entre las mismas. Al no considerar las historias de vida particulares, situadas y personales de las mujeres se las homogeneizó bajo premisas universalistas y excluyentes. Considerar que las vidas personales suceden en un cuerpo sexuado implica considerar factores como: la edad, los estudios alcanzados, el nivel socio-económico, la condición de migrantes o no, la etnicidad, la orientación sexual, la corporalidad, los proyectos de vida, los deseos, la capacidad de ejercer la ciudadanía, etc. Nuestro país adoptó en su Constitución Nacional una serie de leyes y tratados internacionales que buscan poner en la agenda social, cultural y política los derechos humanos de las mujeres. Además de esos tratados, se sancionaron leyes nacionales y provinciales que involucran directamente al sistema de salud público, como una de las instituciones que debe garantizarlos: La Ley Nacional de Derechos Sexuales y Procreación Responsable; la Ley Nacional de Educación Sexual Integral (Ley ); La Ley Nacional para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en todos los ámbitos donde desarrolle sus relaciones interpersonales (Ley ) y su correlato provincial; la Ley Nacional de Reconocimiento a la Identidad de Género auto percibida (Ley ); la Ley Provincial de Salud Sexual y Reproductiva (Ley 2222), entre otras. La singularidad de las mujeres no nos exime, en el campo de la salud que nos ocupa, de bregar por hacer efectivos los derechos para todas. Importa atender los dos aspectos antes mencionados para tender a políticas que tiendan a la equidad social. Es importante destacar, más allá de las diferencias existentes, que la mayoría de las mujeres cuenta con información y conocimientos acerca de las enfermedades propias de las mujeres, también, particularmente del cáncer de cuello uterino. Si bien a este conocimiento se lo puede caracterizar como de sentido común y muchas veces asentado en mitos, el mismo encierra saberes, interpretaciones, tabúes, construidos y reconstruidos a partir de las experiencias personales y de un proceso constante de interacción y comunicación con otras y otros. Indagar acerca de la calidad de información y del conocimiento social construido facilitará un acercamiento más específico a la percepción que se tiene, no sólo del cáncer de cuello uterino, sino también acerca de estrategias de prevención secundarias utilizadas (como el PAP). Destaquemos que una deuda importante en el sistema de salud, está dado en la atención a mujeres lesbianas y bisexuales; atravesado hegemónicamente por paradigmas heteronormativos, resulta imperioso reconocer cómo desde allí se desalientan los controles médicos necesarios. Esto es un efecto de un dispositivo: la presunción de heterosexualidad que rodea nuestras prácticas de salud y que lleva a universalizar y a excluir a este colectivo particular. Desandar esos caminos tiene que ser parte de los propósitos de este programa. Asimismo, otro desafío se nos presenta al considerar un programa integral de prevención de cáncer de cuello: llegar a todas aquellas personas trans masculinas que han decidido conservar su útero. Las leyes vigentes antes mencionadas nos ponen ante la imperiosa tarea de proyectar políticas específicas para esta comunidad, asumiéndonos como garantes de los derechos que les asisten y del cuidado de su salud. Por otro lado, es sabido que las mujeres le dan mayor prioridad a la salud de sus familias que a la propia, desplazando el cuidado sobre sí mismas en aras del cuidado a las y los demás. Sumemos a esto, que muchas mujeres sufren violencias de distinto tipo y ejercida en distintos ámbitos. Un tipo de violencia, poco visibilizado y explicitado cuando ocurre en ámbitos intrafamiliares especialmente, está vinculado a las relaciones sexuales no consentidas; a los controles masculinistas y sexistas de algunas parejas que se oponen a los controles médicos, incluso al uso de métodos anticonceptivos, como medidas de control sobre sus cuerpos y sus vidas. 5

10 Para protegerse contra el HPV es de suma importancia que las mujeres heterosexuales, bisexuales, lesbianas y personas trans puedan controlar cuándo, cómo y con quién tienen contactos sexuales. También cómo es la conducta sexual de sus parejas, en caso de que éstas sean estables. Diremos que la prevención es una de las herramientas más importantes en la lucha contra el cáncer de cuello uterino. Esto representa desafíos fuertes para todas las mujeres, y especialmente para el sistema de salud, que es quien se debe a la tarea de cuidarlas. 6

11 4.EPIDEMIOLOGIA 4.1) En el mundo Globalmente se calcula que cada año se diagnostican nuevos casos de cáncer de cuello de útero. Cada año mujeres mueren de cáncer de cuello de útero. El 80% de ellas proceden de países en desarrollo. En 2012 se diagnosticaron mujeres con cáncer de cuello de útero en las Américas. Se calcula que el 80% (66.400) de ellas viven en Latinoamérica y el Caribe. En ése mismo año murieron mujeres con cáncer de cuello de útero en América. Se calcula que el 80% (28.800) de ellas, vivían en América Latina y el Caribe. El cáncer de cuello Uterino es el segundo en frecuencia en mujeres, después del cáncer mamario, a nivel los países en desarrollo. En los países desarrollados figura tercero luego de los de mama y colo-recto. Se observan diferencias entre países, así como al interior de cada país. Aproximadamente tres cuartos de los casos son originados en vías de desarrollo. La tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino, difundida por la Organización Panamericana de la Salud, muestra un valor global semejante para los países latinoamericanos, existiendo diferencias regionales. Tabla 1: Globocan 2012, Tasa de Mortalidad por Cáncer de Cuello de Útero Latinoamérica Argentina 10,1 Brasil 8,3 Chile 8,3 Colombia 8,2 Republica Dominicana 11,8 Ecuador 13,8 El Salvador 11,8 México 8,1 Nicaragua 14,1 Venezuela 12 Fuente: PAHO/SHA, Technical information sistema (ITS)-Tasa por cien mil. La experiencia internacional ha demostrado que una gestión competente con un presupuesto a largo plazo, se traduce en una relación costo-beneficio favorable en la etapa de prevención y no en la de tratamiento de la enfermedad ya instalada. Si no es detectada precozmente, es una enfermedad de pronóstico grave. Sobrevida a los cinco años: ESTADIO I % ESTADIO II 65% ESTADIO III 25% ESTADIO IV 15% Como método de pesquisa, la prevención secundaria es efectiva y de bajo costo, pues en los países industrializados, con buena organización y participación, ha logrado disminuir entre 80 y 90 % la mortalidad por cáncer de cuello uterino. 7

12 4.2) En nuestro país La mortalidad por cáncer cervicouterino en la Argentina ha disminuido en forma sostenida desde 1980 (Gráfico 1). El Porcentaje Estimado de Cambio Anual (PECA) o velocidad de cambio fue de 0.2% para el periodo (-0.4; 0.0). Gráfico 1: Tendencias de mortalidad específica por cáncer cervicouterino. Tasas estandarizadas por edad según población mundial por mujeres. Argentina, Fuente: SIVER/INC Ministerio de Salud de la Nación en base a registros de mortalidad de la DEIS-Argentina,

13 En la mayoría de las jurisdicciones del país se registraron tendencias de mortalidad específica por cáncer cervicouterino en descenso y con datos estadísticamente significativos. Únicamente las provincias de Tucumán, San Luís y Río Negro, junto con CABA mostraron tendencias en aumento (Figura 1). Figura 1: Tendencias y Porcentajes Estimados de Cambio Anual (PECA) en la mortalidad específica por cáncer cervicouterino según jurisdicciones. Tasas estandarizadas por edad según población mundial por habitantes. Argentina, Fuente: SIVER/INC Ministerio de Salud de la Nación en base a registros de mortalidad de la DEIS-Argentina, 2014 La tasa provincial de mortalidad por cáncer de cérvix más elevada de 2012 se registró en Corrientes (17.2 x mujeres). Siendo Tierra del Fuego la jurisdicción con menor mortalidad por este cáncer (3.2 x mujeres), es posible estimar que las mujeres de Corrientes registraron en 2012 un riesgo de morir por esta causa 5 veces mayor que el de las mujeres que vivían en Tierra del Fuego. A nivel nacional la tasa de mortalidad bruta fue de 9.14 y la estandarizada por edad según población mundial de 7.0 por mujeres. 9

14 Gráfico 2: Mortalidad por cáncer cervicouterino según provincias. Tasas estandarizadas por edad según población mundial por habitantes. Argentina, ) En nuestra provincia: 4.3.1) Mortalidad: El análisis de la composición de las causas de muerte en la Provincia del Neuquén (periodo ), demuestra que la tasas de mortalidad (bruta) de la mayoría de ellas han disminuido, en tanto, que la mortalidad por Cáncer y Enfermedades Cardiovascular, han aumentado sus valores absolutos y relativos, enmarcados en una franca disminución de la Mortalidad General en el periodo estudiado. Esto se explicaría por el descenso muy marcado de la Mortalidad Infantil y Específica por causas Infecciosas y es coincidente con la implementación de un Plan Provincial de Salud a partir de 1970, con especial atención a la problemática de la Salud Materno-Infantil desde sus comienzos, y a la adhesión a la Estrategia de la Atención Primaria de Salud. En 1970 los Tumores ocupaban el 7 lugar entre todas las causas de muerte, y a partir de 1979 pasaron a ser la primera causa de muerte en la población neuquina. La tasa de mortalidad general ascendió durante el periodo , desde 76,90/0000 hasta 82. 0/0000. Durante el periodo la primera causa de muerte fueron los tumores malignos, representado para el sexo femenino el 23,5% del total. La primera causa de mortalidad en cáncer femenino lo constituye el Cáncer de Mama, seguido luego por el cáncer de Cuello Uterino, Estomago y Esófago. Para la Provincia del Neuquén el Cáncer de Cuello Uterino ocupa el 2 lugar entre las neoplasias malignas femeninas con una TMAE de /0000, para el periodo

15 Tabla 3: Defunciones y tasas de mortalidad Cancer de cuello uterino. Totales provincia de Neuquén. Periodo Año Numero % 000(por 100 mil) , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 Fuente: Área Epidemiologia. Dirección de Información. Subsecretaría de Salud. Neuquén Tabla 4: Defunciones y tasas de mortalidad. Grupo etareos de 20-44, y más. Cancer de cuello uterino años Año Nº 0% , , , , , , , , , , , , , , , , , , años Año Nº 0% , , , , , , , , , , , , , , , , ,6 65 y mas Año Nº 0% , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,2 Fuente: Área Epidemiologia. Dirección de Información. Subsecretaría de Salud. Neuquén Tasa por cien mil. 11

16 4.3.2) Cantidad de tomas de PAP en el Subsector Público de Salud El siguiente cuadro solo expresa la cantidad de PAP s tomados por año, según Informe del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Castro Rendón. La propuesta de este Subprograma es mejorar los registros de tal manera que también reflejen la proporción de mujeres tamizadas por primera vez con una citología Fuente: Servicio único de anatomía patológica, Hospital Provincial Castro Rendón. 5.- OBJETIVOS GENERALES 5.1- Disminuir la incidencia de Cáncer de Cuello Uterino invasor. 5-2 Disminuir la tasa de mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino. 6.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS 6.1- Diseñar programas de información y educación en relación a los factores predisponentes del cáncer de cuello uterino. IMPLEMENTAR LA APLICACIÓN DE LA VACUNA ANTI VPH A NIÑAS DE 11 AÑOS DE EDAD Detectar tempranamente las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino Implementar toma de PAP y test del VPH, en mujeres del grupo etáreo definido. 12

17 7.- ESTRATEGIAS El logro de la prevención primaria y la detección temprana se llevará a cabo mediante tres estrategias básicas: 7.1 Educación para la salud: Educación para la salud es el proceso de enseñanza aprendizaje, esencialmente interdisciplinario, intersectorial, dinámico y participativo, basado en la ciencia, en la técnica y el respeto al ser humano, que actúa sobre factores condicionantes tanto personales como sociales, con el propósito de contribuir a elevar el nivel de salud y de calidad de vida de los individuos, familias y comunidades mediante el logro de actitudes y comportamientos de salud positivo, conscientes, responsables y solidarios. 7.2 Atención Primaria de la Salud: Para los países donde se ha logrado conformar un sistema de atención de salud, la atención primaria es el eslabón inicial de la cadena de atención, donde se resuelven los problemas de menor dificultad técnica-diagnóstica y terapéutica- y se orientan los restantes a los niveles sucesivos de la cadena. Ello implica una red de establecimientos interconectados por claros procedimientos de referencia y transmisión de la información pertinente que ordenan la circulación interna de los pacientes en el sistema; también implica un ordenamiento territorial regionalizado y un comportamiento social que sigue, más o menos disciplinadamente las normas de ingreso y circulación. El tipo de atención que se presta en estos establecimientos, no implica una disminución de la calidad de la atención; por el contrario, debe tener la calidad necesaria para poder realizar la distribución necesaria, de lo contrario, puede aumentar el riesgo de errores diagnósticos y terapéuticas extemporáneas. Lo que importa aquí es tener en cuenta que este nivel de atención es el primer contacto del usuario/a, con el sistema y debe facilitarse su ingreso. La atención primaria de la salud, es la asistencia sanitarias esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. En los últimos años los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de vacunas contra los VPH, que mas frecuentemente causan cáncer de cuello de útero. Los beneficios de la vacunación contra los principales virus que causan cáncer de cuello de útero incluyen no solo la prevención de problemas físicos sino también psicológicos y sexuales asociados. La mejor opción frente a los VPH oncogénicos, es su prevención. 7.3 Citología Exfoliativa de Cuello Uterino. Prevención Test de Papanicolaou para las mujeres a partir de los 25 años de edad. A partir de los 30 hasta los 64 años, se utilizará el Test del VPH y el test de Papanicolaou, en forma conjunta. Estas pruebas de tamizaje permitirán una estratificación del riesgo seleccionando aquellas usuarias que requieran completar los estudios por medio de la colposcopia y eventualmente biopsias, que certificaran o no la presunción diagnostica. En varios países este recurso ha sido utilizado durante años, alcanzando con éxito su objetivo final, disminuir la incidencia de Cáncer Invasor y la Tasa de Mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino. 13

18 7.4 Test de VPH 14

19 8.- ACTIVIDADES El programa incluye actividades en los tres niveles de atención: 8.1- Detección temprana del cáncer de cuello uterino Prevención Primaria: realizada sobre toda la población, tanto para fomentar un mejor estado de salud (promoción) como para prevenir determinadas enfermedades. Se aplicará la vacuna anti VPH según norma Tratamiento programado y oportuno Prevención Secundaria: se corresponde con el objetivo de evitar la progresión de una enfermedad ya iniciada, mediante la detección, el diagnostico temprano, y el tratamiento oportuno de las lesiones pre-neoplásicas (CIN 2, 3) Atenuación del daño para los casos detectados tardíamente Prevención Terciaria: actúa principalmente a través de acciones de rehabilitación física, mental y social de las personas que han sufrido ya complicaciones, secuelas o discapacidades. 9.- POBLACIÓN A CONTROLAR La definición de la población blanco de las actividades del presente Programa surge del análisis epidemiológico de esta patología en la provincia del Neuquén, de su distribución por grupos etáreos y de la cuantificación de la población misma, compatibilizada según el nivel de factibilidad económica y el beneficio esperado. Población sexo femenino de 25 a 64 años en la Provincia del Neuquén: mujeres. Test del VPH: mujeres entre 30 y 64 años: Cobertura actual (un pap negativo en los últimos tres años): 30%. Población atendida en el sector oficial (50%): mujeres. Meta del subprograma 80% de cobertura en 3 años. El 80% de Test por año. 9.1 Criterios para la selección de población a tamizar: Mujeres de 25 hasta los 64 Años Frecuencia c/ 3 años, luego de dos PAP negativos consecutivos y satisfactorio hasta los 29 años. A partir de los 30 hasta los 64 años el Test del VPH y Papanicolaou, en forma conjunta. 15

20 I. MUJERES MENORES DE 30 AÑOS (EXCLUYE ADOLESCENTES) A. Estrategia de tamizaje Tamizar con citología convencional (Papanicolaou), cada tres años, luego de dos citologías consecutivas negativas (1-1-3). El Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino recomienda el inicio del tamizaje con citología a partir de los 25 años. Fundamentación En los últimos años ha crecido la evidencia científica acerca de la baja efectividad del tamizaje en población adolescente y adultas jóvenes. En la Argentina, la tasa de mortalidad por CCU en mujeres menores de 24 años es menor a 0,1 x ; y el porcentaje de muertes por este cáncer en mujeres en ese rango etario es menor al 1%. Además, hay evidencia de que el tamizaje en ese grupo poblacional tiene un impacto limitado en la reducción de la incidencia y mortalidad. Tomando en cuenta dicha evidencia, la reunión de expertos sobre tamizaje de cáncer de cuello de útero realizada por la IARC-OMS, en 2005, estableció como una de sus principales conclusiones que no se recomienda el tamizaje en mujeres de menos de 25 años. En el año 2009 se realizó una revisión y consenso acerca de la edad de inicio del tamizaje para definir una política sanitaria a incorporar en el Programa de Prevención de Cáncer Cérvicouterino del Reino Unido y, a través del análisis de la totalidad de los casos de cáncer de mujeres de menos de 25 años, se concluyó que el tamizaje en este grupo de edad no tiene impacto en la disminución del riesgo de CCU. Basado en esta evidencia, el Programa de Prevención de Cáncer Cérvicouterino de Inglaterra acordó que no se debería bajar la edad de inicio a menos de 25 años. Al mismo tiempo, hay un llamado de atención por parte de la comunidad científica acerca de los daños potenciales que puede generar el tamizaje en esos grupos de mujeres. En mujeres menores de 25 años es frecuente hallar cambios que tienen que ver, por un lado, con las modificaciones biológicas a nivel del cuello uterino (metaplasia escamosa) y, por el otro, con la historia natural del VPH que muestra una resolución espontánea en el 90% de los casos al cabo de tres años. Asumir estos cambios como patológicos llevaría a realizar numerosos tratamientos innecesarios en mujeres jóvenes, en quienes podría repercutir negativamente en su gestación futura. Asimismo, no es menor el potencial impacto psicológico de un diagnóstico de lesión precancerosa en adolescentes y mujeres jóvenes, incluyendo efectos negativos en su actividad sexual. En estos grupos, la consulta ginecológica debería estar orientada a la consejería en salud sexual, sin necesidad de su inclusión en el tamizaje cervical. Debido a los posibles efectos adversos del tamizaje cervical en adolescentes y adultas jóvenes y a la baja efectividad para reducir la incidencia y mortalidad por CCU, las sociedades científicas americanas establecen que la citología convencional no debe realizarse en mujeres menores de 21 años. El Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino recomienda la edad de inicio a partir de los 25 años, siguiendo los lineamientos de la IARC-OMS. Frecuencia de tamizaje En la reunión de expertos llevada a cabo por la IARC en el año 2004, se concluyó que el tamizaje cada tres-cinco años permite reducir la incidencia de CCU en por lo menos un 80%, y que no hay evidencia de que el tamizaje anual en cualquier grupo de edad resulte en una mayor efectividad en la reducción de la incidencia o mortalidad por esta causa. Un estudio publicado en 1987 demostró que la protección brindada por una citología negativa es del 58%, y del 80% si dos citologías consecutivas son negativas. Esta evidencia ha sido la base para establecer la citología cada tres años luego de dos resultados negativos consecutivos con intervalos de un año. 16

21 B. Estrategias de seguimiento según resultado del tamizaje Nota: A pesar de que no se recomienda el tamizaje cervical de mujeres menores de 25 años, las siguientes son las recomendaciones de referencia para que los profesionales puedan proceder cuando reciben mujeres en ese grupo etario con un diagnóstico citológico. Asimismo, se explicitan aquellas situaciones que implican manejos diferenciales de la población adolescente. B.1. Estrategia de seguimiento para mujeres con citología ASC-US/LSIL Repetir citología a los seis meses. Fundamentación Las LSIL son una manifestación relativamente común de la infección cervical por VPH. La evidencia indica que la mayoría de las infecciones por VPH se manifestarán como LSIL en algún punto de su historia natural, pero es importante considerar que tanto la mayoría de las infecciones por VPH como las LSIL remiten en un lapso de uno a dos años. Un estudio de cohorte de mujeres de 13 a 22 años demostró un 61% de remisión de LSIL a doce meses, y un 91% a los tres años de seguimiento. B.2. Estrategia de seguimiento para mujeres con citología ASC-H/HSIL Realizar colposcopia y evaluación del conducto endocervical con cepillo y biopsia de imágenes anormales. Fundamentación Alrededor del 70-75% de las mujeres con ASC-H o H-SIL tendrán un diagnóstico histológico de CIN2/3, y entre un 1 y 2% tendrán un diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor. Por lo tanto, la recomendación aceptada es la colposcopia, y biopsia de imágenes anormales y tratamiento posterior a la confirmación histológica de CIN2/3+, excepto en la población adolescente en la cual difiere el manejo de las lesiones CIN2. B.3. Estrategia de seguimiento para mujeres con citología anormal AGC y AIS Realizar colposcopia, evaluación del conducto endocervical y biopsia de imágenes anormales. Fundamentación AIS tiene una incidencia de 1,25/ , mientras que la incidencia de CIN3 es de 4,4/ y su manejo es siempre controvertido. En la colposcopia por lo general se hallan cambios mínimos, y es necesario recurrir al estudio del conducto endocervical para poder conocer la real extensión de la lesión, ya que la forma de presentación suele ser multifocal o skip lesion. Los márgenes negativos no indican necesariamente que haya una escisión completa de la lesión. En mujeres con paridad cumplida, la indicación es la de realizar una histerectomía. 17