Medicina de Altura Qué hay de nuevo?
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- Francisco Javier Peralta Iglesias
- hace 8 años
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Transcripción
1 Medicina de Altura Qué hay de nuevo? Dr. Sebastián Irarrázaval D. P. Universidad Católica de Chile VIII Seminario de Medicina de Montaña
2 La altura, un medio adverso
3 La altura en el mundo
4 La altura en el mundo Cerca de 140 millones de personas viven sobre los 2500 msnm en el mundo Cada año se agregan a ellos 40 millones de personas que viajan a esas altitudes Estos números van en aumento cada año
5 Factores adversos en altura Hipoxia Disminución de la temperatura y viento Disminución de la humedad del aire Radiación solar y resolana
6 Hipoxia
7 Hipoxia Nivel del mar Oxígeno Nitrógeno
8 Latitud e hipoxia
9 Latitud e hipoxia
10 Clima e hipoxia
11 Aclimatación
12 Aclimatación Cambios adaptativos a la altura en todos los sistemas y en forma gradual y ordenada
13 Aclimatación Cambios adaptativos a la altura en todos los sistemas y en forma gradual y ordenada
14 Aclimatación
15 Aclimatación aguda Sobre 3000 msnm altitud de descanso en 300 a 600 m/día Día extra de descanso c/1000m adicionales Escala alto y duerme bajo
16 Pre-aclimatación Técnicas naturales: - ascensiones con adecuada aclimatación - exposiciones cortas y repetidas sobre 1500 a 2000 msnm - mínimo 5 días - se recomienda vivir en altura más que entrenar en altura - se pierde después de días
17 Pre-aclimatación Técnicas artificales - cámara hipobárica - sistemas de hipoxia intermitente controlada (hypoxicators) - AltiPower - Go2altitude
18 Pre-aclimatación artificial
19 Procesos fisiológicos claves
20 Procesos fisiológicos claves West 1983
21 Sistema Respiratorio Respuesta ventilatoria a la hipoxia: Hiperventilación
22 Sistema Respiratorio Respuesta ventilatoria a la hipoxia: Hiperventilación
23 Sistema Respiratorio Hiperventilación
24 Función pulmonar Efectos de la hiperventilación: - Disminuye la hipoxemia (mejora la oxigenación de la sangre) - Mejora el rendimiento en alturas extremas - Disminuye la incidencia de Edema Pulmonar de Altura (EPA)
25 Sistema Respiratorio Factores que disminuyen la RVH: - alcohol - sedantes Factores que aumentan la RVH: - aclimatación El estado físico no influye en la RVH RVH tiene un componente genético importante RVH puede ser usado como predictor de enfermedades de altura
26 La respiración periódica El dormir en altura se asocia frecuentemente a respiración periódica Se debe a que el centro respiratorio está más deprimido
27 La respiración periódica No tiene una relación con la etiología ni la severidad de las enfermedades de altura Puede provocar somnolencia intensa durante el día Tratamiento: - acetazolamida - oxígeno NUNCA USAR MEDICAMENTOS PARA DORMIR EN ALTURA
28 Sistema Cardiovascular Aumento del gasto cardíaco (sangre bombeada por minuto)
29 Sistema Cardiovascular Aumento del gasto cardíaco (sangre bombeada por minuto) Aumento transportador de oxígeno (glóbulos rojos)
30 Sistema Cardiovascular Aumento del gasto cardíaco (sangre bombeada por minuto) Aumento transportador de oxígeno (glóbulos rojos) Poliglobulia viscosidad, lo cual gasto cardíaco y flujo sanguíneo Hasta hoy no se ha podido determinar el valor máximo No hay correlación entre rendimiento físico en altura y hematocrito American Medical Research Expedition Everest 1982
31 Sistema Cardiovascular Aumento del gasto cardíaco (sangre bombeada por minuto) Aumento transportador de oxígeno (glóbulos rojos) Redistribución de la circulación cerebro corazón pulmones VS piel ap. digestivo riñones
32 Enfermedades de Altura
33 Enfermedades de Altura Enfermedad Aguda de Montaña (EAM) (Puna) - leve - moderada Edema cerebral de altura (ECA) Edema pulmonar de altura (EPA)
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35 Enfermedades de Altura
36 Enfermedades de Altura
37 Enfermedades de Altura
38 Enfermedades de Altura
39 Enfermedades de Altura EAM y ECA EPA Hipoxia RVH disminuida Hipoxia Hiperactividad simpática Flujo sanguíneo cerebral Hipoxemia Volumen sanguíneo cerebral Permeabilidad BHE RVPH aumentada Genética Hipertensión pulmonar Presión capilar pulmonar Disfunción endotelial Frío Ejercicio Presión intracapilar Estrés endotelial Edema Cerebral Buffer inadecuado de LCR Clearance alveolar de sodio y agua Permeabilidad capilar EPA Inflamación EAM ECA
40 Nuevas líneas de investigación EAM y ECA: - Edema vasogénico vs edema citotóxico - Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) - Óxido nítrico (NO)
41 Nuevas líneas de investigación EPA: - Respuesta ventilatoria a la hipoxia (RVH) - Respuesta vascular pulmonar a la hipoxia (RVPH) - Desbalance vasocontrictores y vasodilatadores pulmonares - Menor clearance alveolar de sodio y agua
42 Presentación clínica y tratamiento
43 Enfermedades de Altura mts mts mts mts 0 mts EAM ECA EPA
44 Enfermedades de altura Mal de altura leve (EAM leve) Dolor de cabeza más náuseas, mareo y/o fatiga durante las primeras 12 hrs de exposición rápida a la altura (>2500 mts) Mal de altura moderado (EAM moderado) Dolor de cabeza moderado a severo más náuseas, vómitos, mareo, fatiga y/o insomnio después de las primeras 12 hrs de exposición rápida a la altura (>2500 mts) Detener ascenso y aclimatar o descender mínimo 500 mts Medicamentos: ibuprofeno acetazolamida Descender 500 mts. o más Alternativas: Oxígeno Gamow bag Medicamentos Medicamentos: ibuprofeno acetazolamida dexametasona Mortalidad: 0%
45 Enfermedades de altura ECA EAM por 24 o más horas + ataxia (falta de coordinación) y/o compromiso de conciencia Evacuación y descenso inmediato Alternativas: Oxígeno Gamow bag Medicamentos Medicamentos: ibuprofeno acetazolamida dexametasona medicamentos para EPA según sean necesarios Mortalidad: ±13% EPA EAM por 24 o más horas + Tos con expectoración, debilidad severa, cianosis, taquicardia, taquipnea y/o crepitaciones *En los casos de ECA, un tercio de ellos se asocia a EPA Oxígeno Descender con ejercicio mínimo Alternativas: Gamow bag Medicamentos Medicamentos: nifedipino medicamentos para EAM y ECA según sean necesarios Mortalidad: ±5%
46 Diagnóstico de EAM Cuestionario de Lake Louise para adultos (1991) Signos y síntomas* Puntaje Cefalea 0 a 3 Síntomas gastrointestinales 0 a 3 Fatiga / debilidad 0 a 3 Mareo 0 a 3 Dificultad para dormir 0 a 3 Compromiso de conciencia 0 a 4 Ataxia 0 a 4 Total *Evaluación de últimas 24 horas
47 Diagnóstico de EAM Cuestionario de Lake Louise para adultos (1991) Signos y síntomas* Cefalea Puntaje 1 Síntomas gastrointestinales 0 a 3 Fatiga / debilidad 0 a 3 Mareo 0 a 3 Dificultad para dormir 0 a 3 Compromiso de conciencia 0 a 4 Ataxia 0 a 4 Total 3 *Evaluación de últimas 24 horas
48 Saturación de oxígeno e Hipoxemia
49 Saturación de oxígeno e Hipoxemia
50 Acetazolamida Uso de acetazolamida: - Diurético, actúa en el riñón - Disminuye la alcalosis respiratoria - Estimula al centro respiratorio (aumenta la RVH) - Acelera la aclimatación Prevención: mg vo c/12h desde 2 días previos al ascenso hasta día 3 en altura Tratamiento: 250 mg vo c/12h hasta que síntomas se resuelvan
51 Acetazolamida Efectos adversos: - parestesias (hormigueo) en boca y manos - poliuria (aumento excreción orina) Contraindicaciones: - alergia a sulfas - embarazadas
52 Gamow bag
53 Nuevas líneas de tratamiento Prevención: - EAM: Acetazolamida, Ginko biloba - ECA: Acetazolamida, Dexametasona - EPA: Dexametasona, Nifedipino, β-agonistas (salmeterol, albuterol), Sildenafil, Tadalafil Tratamiento: - EPA: β-agonistas (salmeterol, albuterol) EPAP (expiratory positive airway pressure)
54 Nuevas líneas de tratamiento
55 Nuevas líneas de tratamiento Medicamento Mecanismo Efectos negativos Acetazolamida Dexametasona Nifedipino Estimulación de centro respiratorio Disminución de volumen sanguíneo cerebral y de la permeabilidad capilar cerebral Vasodilatación pulmonar actuando en músculo liso Contraindicado en alergias sulfas, embarazo. Parestesia y poliuria Efecto rebote, sin efecto en aclimatación, cambio en estado de ánimo, hiperglicemia, dispepsia Hipotensión y taquicardia refleja. Contraindicado en embarazo
56 Nuevas líneas de tratamiento Medicamento Mecanismo Efectos negativos β agonistas Salmeterol Albuterol Sildenafil / Tadalafil Ginkgo Biloba EPAP Aumento del clearance del líquido alveolar a través de los transportadores de sodio alveolar. Vasodilatación pulmonar Posibles efectos antioxidantes Mejora el intercambio gaseoso y SaO2 Infrecuentes Reflujo gastroesofágico Cefalea ocasional, sangrado ocasional Aumenta el trabajo respiratorio
57 Nuevas líneas de tratamiento
58 Factores de riesgo y Predictibilidad
59 Factores de riesgo Depende de: - Factores pre-ascenso - Factores durante el ascenso: velocidad de ascenso y altitud alcanzada
60 Factores pre-ascenso Genética (RVH y otros) Factores individuales: - Edad - Género - Obesidad - Altitud a la que se vive Pre-aclimatación La aclimatación es INDIVIDUAL
61 Factores durante el ascenso Velocidad de ascenso Altitud a la que se aclimata Altitud a la que se duerme Altitud que se alcanza
62 Factores durante el ascenso Velocidad de ascenso 50 % 40 % 30 % Trekking CB Mt. Everest (5500 msnm) 20 % 10 % 0 % días (caminando) 1-2 días (helicóptero) EAM ECA / EPA
63 Factores durante el ascenso Favorecen: - actividad ligera primeros días y durante los días de descanso - evitar esfuerzo físico excesivo - ingesta adecuada de líquidos Desfavorecen: - alcohol - sedantes - tabaco - - infecciones respiratorias - dieta rica en carbohidratos
64 Predictibilidad Respuesta individual consistente Mayor correlación con EPA que con EAM Todos los factores pre-ascenso y durante el ascenso: velocidad de ascenso y altitud alcanzada
65 Nuevas líneas de investigación Respuesta ventilatoria y vascular a la hipoxia Volumen pulmonar Genes: - HLA DR6 - HLA DQ4 Polimorfismo de proteínas: - enzima convertidora de angiotensina (ACE) - óxido nítrico sintetasa derivada del endotelio (e-nos) - proteína del surfactante 1 y 2 (SP-A1 y SP-A2)
66 Nuevas líneas de investigación
67 Límites del ser humano en altura
68 Límites del ser humano en altura Hasta qué altitud puede vivir una persona? Desde los 5500 msnm comienza a darse el deterioro de la altura Desde los 8000 msnm este deterioro se acelera y es por esto que a esta zona se le llama zona de la muerte
69 Límites del ser humano en altura Hasta qué altitud puede ascender el ser humano sin oxígeno suplementario?
70 Conclusiones
71 Conclusiones La hipoxia es el factor fundamental en la etipatogenia de las enfermedades de altura La enfermedad aguda de montaña y edema cerebral tienen una fisiopatología diferente al edema pulmonar de altura A pesar de lo anterior el tratamiento más eficaz es el mismo: prevenir y descender Las nuevas líneas de investigación están orientadas a la detección de la susceptibilidad individual fisiopatología y tratamiento farmacológico de estas enfermedades
72 Información adicional
73 Información adicional Sociedades: - Medical Expeditions - International Society for Mountain Medicine - UIAA - Wilderness Medical Society Revistas y publicaciones: - High Altitude Medicine and Biology - The High Altitude Medicine Handbook - High Altitude Medicine and Physiology
74 Información adicional Información: - Emedicine - CIWEC Clinic Travel Medicine Center - Himalayan Rescue Association - High Altitude Medicine Guide
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