Las unidades funcionales para la gestión de riesgos sanitarios (seguridad del paciente)

Transcripción

1 Las unidades funcionales para la gestión de riesgos sanitarios (seguridad del paciente) A. Pardo Hernández a, A. Claveria Fontán b, M. García Urbaneja c y J. López Barba d a SERMAS. Consejería de Sanidad. Madrid. b SERGAS. Santiago de Compostela. A Coruña. c Osakidetza. País Vasco. d INGESA. Ceuta. España. En 1995, el INSALUD comenzó a desarrollar actuaciones de asesoría en gestión de riesgos que después de las transferencias culminaron en el desarrollo de estructuras funcionales en los centros sanitarios. Estas unidades están compuestas por un conjunto de profesionales, incluidos directivos, y tienen como objetivo identificar, evaluar, analizar y tratar los riesgos sanitarios para mejorar la seguridad de los pacientes. Su estructura organizativa puede variar en función de necesidades, recursos y filosofía de cada organización. En este artículo se presenta la experiencia de las unidades de gestión de riesgo desarrolladas en las comunidades autónomas de Madrid, País Vasco, INGESA (Ceuta y Melilla) y Galicia. Asimismo, se plantea una reflexión sobre la evaluación de su impacto y sus futuras funciones para mejorar la seguridad de los servicios sanitarios. Palabras clave: Unidades funcionales. Gestión de riesgos. Seguridad del Paciente. Comunidades Autónomas. Operational units for health risk management (patient safety) In 1995 INSALUD began to develop performance measures in the field of risk management, and following transfer of powers to the regions, these led to the development of operational units in individual healthcare centres. These units, which consist of a group of health professionals, including managers, aim to identify, evaluate, analyse and deal with health risks, to enhance patient safety. Their organisational structure can vary in accordance with the needs, resources and philosophy of each individual organisation. This paper presents the experience of the risk management units developed in four Spanish regions: Madrid, the Basque Country, Galicia and INGESA (Ceuta and Melilla). It also includes reflections on assessment of their impact and on their future role in improving safety in healthcare services. Key words: Functional units. Risk management. Patient safety. Autonomous Communities. La seguridad de los pacientes como dimensión o atributo básico de la calidad asistencial ha recaído históricamente en diferentes personas y unidades con poca o nula relación entre ellas y sin una visión integral y estructurada de la gestión de riesgos sanitarios. En concreto, hasta los últimos años del siglo pasado, no encontramos en nuestro país referencias sobre actuaciones estructuradas para su implantación. Una de las primeras que podemos encontrar en los servicios de salud tuvo por origen el INSALUD, que desde el año 1995 empezó a trabajar en actuaciones relacionadas con la gestión de riesgos en sus centros sanitarios. Correspondencia: Dr. A. Pardo Hernández. Consejería de Sanidad. Subdirección General de Calidad. Pza. Carlos Trías Beltrán 7 Edificio Sollube Madrid. Correo electrónico: alberto.pardo@salud.madrid.org Este comienzo, al igual que lo ocurrido en otros países, como Estados Unidos, estuvo ligado a la protección frente a las reclamaciones económicas por medio del seguro de responsabilidad, y su crisis llevó a que se pasara de tratar sólo las consecuencias económicas de las reclamaciones a intentar identificar 1 y después poner tratamiento a sus causas. Los primeros pasos fueron pequeños y estuvieron relacionados con los miembros de la inspección sanitaria, como encargados de realizar actuaciones relacionadas con la gestión del seguro 2. En concreto, se llevaron a cabo actuaciones de formación y de difusión de la cultura, como fueron la realización de cursos y ponencias, y de forma específica se puso en marcha un proyecto piloto para establecer una asesoría de riesgos sanitarios, a través de la existencia de un inspector, en 4 centros hospitalarios situados en Asturias, Badajoz, Madrid y Murcia 3. Estas actuaciones culminaron poco antes de las transferencias de la gestión de la asistencia sanitaria a las comunidades autónomas, con la publicación de una circular del Director General del INSALUD, en la que se establecían las funciones de los inspectores que actuaban como asesores de riegos sanitarios, que además incluía cómo realizar un programa de actuación para su implantación efectiva 4. A partir de este momento, comenzamos a encontrar nuevas iniciativas, como fue el Centro de Investigación para la Seguridad Clínica de los Pacientes 5, creado en el año 2003 por la Fundación Avedis Donabedian en 2003 junto con la Fundación MAPFRE Medicina, con la misión mejorar la seguridad de los pacientes mediante la prevención de accidentes asistenciales. En septiembre de 2004 se creó en Madrid el primer Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios 6, que un año después aprobó su primer Plan de Riesgos, donde se incluía la creación de unidades funcionales de riesgos sanitarios como unidades de actuación en los centros sanitarios 7. En 2005, el Ministerio de Sanidad comenzó a desarrollar su estrategia para mejorar la seguridad de los pacientes, convocando un taller de expertos 8, que señaló como punto crítico el disponer de comisiones de gestión de riesgo en los hospitales y recomendó la creación de grupos de análisis de problemas concretos de seguridad en cada centro. Posteriormente, se publicó el Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo 9, que dedicó su estrategia número 8 a mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud y una de sus actuaciones era realizar convenios con las comunidades autónomas, entre los que se ha incluido la constitución de unidades funcionales. También a través de los fondos de cohesión destinados a las políticas de seguridad para pacientes y profesionales sa- 64 Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):64-71

2 nitarios, se incluyó desde el año la creación o implantación de unidades funcionales de seguridad y gestión de riesgos. Como culminación de estas actuaciones, en los últimos años varias comunidades autónomas y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla han desarrollado unidades funcionales como medio para implantar la gestión de riesgos y mejorar la seguridad de sus pacientes en sus centros y servicios sanitarios. Qué son las unidades funcionales Las unidades están compuestas por un conjunto de profesionales, incluidos directivos, que tienen como objetivo identificar, evaluar, analizar y tratar los riesgos sanitarios para mejorar la seguridad de los pacientes. Nuestro diccionario de la lengua española 11 define funcional como: «Todo aquello en cuyo diseño u organización se ha atendido, sobre todo, a la facilidad, utilidad y comodidad de su empleo». Las unidades quieren responder a esta idea de facilidad y utilidad, teniendo en cuenta que sus componentes son profesionales con diferentes cometidos y que su trabajo en la unidad debía ser una función más. En cuanto a su estructura, podemos plantear varias posibilidades: desde establecer una estructura mínima y cerrada a una estructura máxima y abierta. La estructura debe tener un número manejable de integrantes y debe dar cabida a los diferentes perfiles y ser multiprofesional. En concreto, deben centralizar y dinamizar la realización de un conjunto de acciones que permitan la implantación de la gestión de riesgos sanitarios, aunque no garanticen la ausencia de efectos adversos, deben tratar de agotar su prevención o reducción, dentro de costes sostenibles. Con ello, se procura prevenir los riesgos que son prevenibles, y para aquellos que no lo son, tomar las medidas necesarias. Como hemos visto previamente, los expertos ya señalaban la necesidad de disponer de comisiones de gestión de riesgo y recomendaban la creación de grupos de análisis de problemas concretos de seguridad en cada centro. Las actuaciones ya se realizaban en diferentes áreas como la infección nosocomial o la reducción de los errores en farmacia pero, en general, funcionaban como compartimentos estancos, sin relación entre las diferentes funciones. Las unidades funcionales dan respuesta a esta necesidad estableciendo una estructura flexible. No obstante, podríamos preguntarnos: es necesario crear estas unidades teniendo ya otras unidades como las unidades de calidad? Para contestarla podemos decir que, efectivamente, en nuestros centros, ya hospitalarios o de atención primaria, existen desde hace tiempo profesionales que, de forma individual o como unidades o servicios, promueven e implantan la gestión de la calidad asistencial. Las unidades funcionales pueden haberse constituido específicamente para desarrollar y evaluar acciones en seguridad de pacientes o también pueden formar parte de una unidad o servicio ya constituido para otras actividades (p.ej., la evaluación de la calidad de los servicios sanitarios o el servicio de medicina preventiva) y que además asume las funciones señaladas anteriormente. En cualquier caso, debemos tener en cuenta que debemos establecer unidades donde tengan cabida todos los profesionales relacionados con la seguridad y no sólo los que desarrollan sus actuaciones en el ámbito de la calidad o de otros servicios específicos como los de medicina preventiva o farmacia. Esta necesidad de integrar diversos profesionales es la que nos lleva a la creación de esta nueva estructura de actuación, en la que pueden, además, integrarse profesionales de todos estos perfiles. En este sentido, se podrían plantear numerosos modelos organizativos para el establecimiento de estas unidades de seguridad de pacientes y control de riesgos: las unidades pueden ser centralizadas, de ámbito de la autonómico, como es el ejemplo de la Comunidad Aragonesa 12 ; como veremos posteriormente, pueden ser descentralizadas, como en el caso de la Comunidad de Madrid, o pueden ser en dos niveles, en el caso del INGESA, y también, como acabamos de comentar, pueden formar parte de otros servicios, como en Cantabria, con servicios de medicina preventiva y seguridad del paciente 13. Como resumen, podemos decir que la mejor estructura de organización dependerá en gran medida de las necesidades, los recursos y la filosofía de cada institución en particular. Además, comprender las diferencias y similitudes entre las distintas funciones para gestionar los riesgos puede ser difícil para médicos y dirigentes y necesitamos a todos para poder establecer la cultura de seguridad de la organización. Qué actuaciones están realizando La circular del año 2001 del INSALUD 4 ya establecía las funciones de los asesores de riesgos sanitarios que, como veremos, nos pueden servir de referencia en relación con las funciones que pueden desarrollar las unidades funcionales. La lista resumida era la siguiente: asesorar a los equipos directivos, asesorar y promover la participación de los profesionales, cooperar con las diferentes comisiones clínicas, colaborar con el resto de las unidades, proponer y en su caso organizar actividades docentes, realizar un historial siniestral del centro y elaborar informes técnicos para el seguro de responsabilidad, facilitando la relación con la compañía aseguradora. En el momento actual, las unidades realizan funciones relacionadas con la cultura, la identificación, análisis y tratamiento de los riesgos y, en general, todas las que nos pueden ayudar a prevenir o reducir los efectos adversos. A continuación, repasaremos de forma resumida estas funciones: 1. Cultura de seguridad. Esta es una de las deficiencias más claras e importantes y las unidades deben facilitar su mejora. En general, deben buscar promover la cultura sensibilizando a pacientes y profesionales. Entre otras, podrán tener las siguientes actuaciones: Impulsar y desarrollar jornadas, talleres, congresos. Elaborar documentos, folletos o trípticos. Desarrollar páginas información para Internet, Intranet u otras formas de difusión informática. Gestión de riesgos. Promover, en general, la divulgación a profesionales, pacientes, usuarios y población en general del sistema sanitario. 2. Formación. Existe una clara área de mejora en la formación de nuestros profesionales. Las unidades deben ser promotoras en el establecimiento de cursos sobre esta materia, tanto en aspectos generales como en áreas específicas, como pueden ser la infección nosocomial, el área de farmacia, o en la utilización de herramientas, como el AMFE o el ARC o en el diseño de estudios. 3. Identificación de riesgos. Las unidades deben establecer cuál o cuáles deben ser las fuentes de información que quieren utilizar para identificar posteriormente los riesgos. Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):

3 Como ejemplo podemos citar las siguientes: Entrevistas y/o grupos focales de profesionales en áreas de riesgo (quirófano, urgencias, paritorio, unidades de cuidados intensivos, etc.). Indicadores de calidad y de seguridad del paciente basados, por ejemplo, en el conjunto mínimo básico de datos (CMBD). Programa de notificación de errores de medicación. Información proveniente de la bibliografía. Reclamaciones económicas o generales. Partes o informes del centro. Estudios específicos realizados en el centro. Estudios generales como el ENEAS, el APEAS o el EPINE. Las unidades también pueden desarrollar sistemas de comunicación de incidentes, ya sean generales o específicos, como errores de medicación o de un área o servicio, como pueden ser cuidados intensivos o anestesia. 4. Evaluación y análisis de riesgos. Una vez establecidas las fuentes de información, los miembros de la unidad deben evaluar las situaciones de riesgo identificadas con el fin de establecer las que deben ser tratadas y dentro de ellas establecer un orden priorizado. 5. Tratamiento de los riesgos. Su objetivo será proponer o en casos concretos establecer medidas para evitar o reducir los riesgos identificados y priorizados, desarrollando actuaciones específicas e implantando prácticas clínicas seguras. Además de estas funciones, también desarrollarán otras como el asesoramiento del equipo directivo, la coordinación con todas las estructuras que trabajan en seguridad del paciente, la vigilancia de las posibles situaciones de riesgo, el apoyo a la gestión del seguro de responsabilidad, el establecimiento de objetivos para mejorar la seguridad clínica de sus pacientes o proporcionar soporte metodológico y técnico a los profesionales sanitarios para el desarrollo de iniciativas dirigidas a la mejora de la seguridad clínica. Modelos de las comunidades autónomas Cada comunidad o ciudad autónoma que ha puesto en marcha esta iniciativa, partiendo de una base común, ha desarrollado diversos caminos; como ejemplos vamos a revisar las actuaciones del País Vasco, las ciudades de Ceuta y Melilla gestionadas por el INGESA, y las comunidades de Madrid y Galicia. Las unidades funcionales en el País Vasco En la década de los noventa, en Osakidetza, se plantearon las primeras aproximaciones en torno a la seguridad del paciente, sobre todo en aquellos aspectos ligados a la infección nosocomial. A partir del consenso de profesionales de la red que, en aquel momento, estaban trabajando en el ámbito de la vigilancia y el control de la infección nosocomial, se creó una comisión corporativa (Comisión INOZ), que sentó las bases de lo que hoy se conocen como Planes de Vigilancia, Prevención y Control de la Infección Nosocomial. Estos planes supusieron una estrategia común y de consenso para toda la red de Osakidetza, y los primeros pasos en la lucha contra la infección nosocomial y, por tanto, a favor de la seguridad del paciente. Lo que en un principio fue un acuerdo puntual en cuanto a vigilancia de la infección nosocomial hoy se ha convertido en un conjunto complejo de actividades ligadas a la vigilancia, la prevención y el control de la infección nosocomial, que desarrollan todos los hospitales de la red, tanto agudos como de media-larga estancia. El desarrollo de estos planes en los primeros años de la década actual coincide en el tiempo con el desarrollo de otras dos áreas relativas a la seguridad del paciente, como son la gestión de hemoderivados (con la creación del Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos en 1992 y de la red transfusional y de suministro de tejidos humanos del País Vasco en 2001) y de medicación (con la regulación en 2002 del Sistema de Farmacovigilancia de la CAPV y del Centro de Farmacovigilancia creado en 1989). Con el tercer período de planificación estratégica de Osakidetza, aparece el Plan de Calidad En este plan se desarrolla una línea específica de «Mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria». Esta línea de actuación, además de la infección nosocomial, el uso seguro de medicamentos y la hemovigilancia, hace referencia a otros aspectos relacionados con la seguridad, concretamente a las úlceras por presión y las caídas (ambos evaluados a través del Proceso de Atención de Enfermería), y a la monitorización regular de complicaciones en unidades asistenciales. Gracias a la orientación estratégica de la organización hacia la «calidad total», en la última década se ha desarrollado en Osakidetza una amplia cultura relacionada con la gestión por procesos en todas las organizaciones de servicios de la red. Esto ha permitido integrar la cultura de la seguridad y de la gestión de riesgos, en la gestión por procesos. A este respecto, en 2006, la Subdirección de Calidad, en colaboración con la Agencia Vasca de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Osteba), forma un grupo de estudio piloto, enfocado al «desarrollo y evaluación de herramientas para la seguridad del paciente que puedan ser incorporadas en la gestión de procesos asistenciales». En él participaron 5 hospitales de agudos y la Organización de Servicios de Emergencias, que aportaron profesionales asistenciales de diferentes unidades, junto con las unidades de calidad de los hospitales. Posteriormente, y en el marco del convenio establecido entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y Osakidetza, en 2007, se ha extendido esta experiencia al resto de los hospitales de la red, junto a otros proyectos en relación con el uso seguro del medicamento y la prevención de úlceras por presión. La Subdirección de Calidad realizó sesiones de formación-acción dirigidas a un grupo de profesionales de cada centro, en aspectos relativos a la cultura de la seguridad, y el manejo de herramientas de gestión de riesgos, con el objetivo de realizar un posterior despliegue en cascada en todas las organizaciones participantes. Para poder desarrollar todas estas actividades, los centros se han dotado de unidades funcionales de seguridad del paciente. Estas unidades son equipos de trabajo, formados por profesionales (médicos y enfermeras) de diferentes servicios clínicos (cuidados intensivos, urgencias, servicios médicos y servicios quirúrgicos, según el servicio clínico en el que se ha desplegado la gestión de riesgos en cada centro), del servicio de farmacia y de medicina preventiva, apoyados metodológicamente por las unidades de calidad en cada centro. Estos equipos son los «referentes» en seguridad en su centro, participando en la difusión, sensibilización y formación para la acción, en gestión de riesgos. A nivel de la organización central de Osakidetza, también se dispone de un equipo de trabajo liderado por la subdirección de calidad, para coordinar y apoyar a los equipos antes mencionados. Las unidades funcionales en el INGESA El INGESA gestiona las ciudades de Ceuta y Melilla. En el caso concreto de Ceuta, a la reciente Unidad Funcional de 66 Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):64-71

4 Seguridad de Pacientes (UFSP) se viene a sumar la nueva Unidad de Área de Gestión de Riesgos Clínicos (UGRC). Estas unidades vienen a configurar un mapa de unidades que han de estar centralizadas y dinamizadas desde un mismo punto y con unos objetivos comunes y concretos. El desarrollo cronológico ha sido el siguiente: a finales de 2006 se crea la Unidad Funcional de Seguridad de Pacientes. En el contrato de Gestión de 2007 se introduce la creación de la Unidad de gestión de riesgos que abarque tanto la atención especializada como la atención primaria. La unidad es creada el 8 de octubre de 2007 y el 27 de noviembre se crea una unidad conjunta de seguridad de pacientes y gestión de riesgos clínicos que pasa a denominarse USYR. Esta unidad de área engloba las unidades funcionales de UFSP y, por otro, la nueva UFGR, quedando todas las funciones de ambas unidades (UFSP y UFGR) fusionadas y englobadas en la nueva unidad. La estructura la podemos ver en la figura 1. La Gerencia del Área de Ceuta ha creado la unidad (USYR) con los miembros básicos de la UFSP y la UFGR, con la esperanza de implicar a más profesionales en ella. En su composición están representados la Gerencia de Área, profesionales de los laboratorios clínicos, microbiología, atención al paciente, farmacia, urgencias y medicina preventiva. Sus objetivos específicos son los siguientes: Coordinar la formación e información a pacientes y profesionales en seguridad del paciente y riesgos clínicos. La unidad llevará el seguimiento de los objetivos específicos en seguridad de pacientes y riesgos clínicos fijados en el contrato de gestión de las áreas sanitarias únicas. Diseñar, junto con el Equipo Directivo de las Áreas Sanitarias Únicas, un Plan de Seguridad del Paciente y Riesgos Clínicos siguiendo las recomendaciones del Plan del Ministerio de Sanidad y Consumo para el Servicio Nacional de Salud. Coordinar la edición y distribución de los planes de seguridad para pacientes y/o gestión de riesgos clínicos a todos los profesionales de ambas áreas, así como de cualquier otro folleto o carteles divulgativos. Evaluar las acciones desarrolladas en dichos planes mediante indicadores, análisis de causas y propuesta e medidas correctoras si fuera preciso. Las herramientas que van a utilizar son sistemas de reconocimientos de riesgos, sistema de vigilancia y notificación de eventos adversos, base de datos para el registro de efectos adversos (BADEA), difusión de carteles o trípticos, formación y la realización de un plan de seguridad del paciente. Hasta el momento se han desarrollado los objetivos y las funciones, y se han definido las fuentes de información de las que se obtendrán los datos necesarios para conocer las áreas principales en las que se realizarán análisis y se pondrán en marcha mejoras. Entre las fuentes de información que se deben utilizar figuran: Los indicadores de calidad y seguridad extraídos de la codificación de los informes de alta (CMBD). Reclamaciones dirigidas al Servicio de Información y Atención al Usuario por motivos asistenciales. Partes del jefe de hospital y del supervisor de guardia. Reclamaciones judiciales. Información recogida por notificación voluntaria de los profesionales. En cuanto a la actividad desarrollada en la UFGR, podemos destacar la difusión de su puesta en funcionamiento, la formación y la identificación inequívoca de pacientes. En relación con la USYR, donde queda integrada la UFGR, las acciones desarrolladas han sido, además de las señaladas anteriormente, la información y la sensibilización a pacientes y profesionales, el diseño y puesta en marcha el programa informático para vigilancia y notificación de efectos adversos, el tratamiento de las úlceras por presión, la minimización de las infecciones nosocomiales, la prevención de los errores de medicación y diversas actuaciones para mejorar la seguridad en atención primaria. Las unidades funcionales en la Comunidad de Madrid Como ya hemos comentado, la Comunidad de Madrid comenzó a establecer unidades funcionales en el año 2005 y en el momento actual todas las gerencias tienen constituida una, con la siguiente distribución: 11 de atención primaria, SUMA 112 y 25 de atención especializada. Unidad funcional de seguridad de pacientes Gerencia USYR Unidad funcional de gestión de riesgos clínicos Atención primaria Atención especializada Fig. 1. Organigrama de una unidad conjunta de seguridad de pacientes y gestión de riesgos clínicos (USYR). Fig. 2. Composición de las unidades funcionales por tipo de profesionales. Composición (%) Equipo directivo Farmacia Facultativo especialistas Unidad de calidad Atención al paciente Medicina preventiva Otros Diplomados enfermeros Mantenimiento Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):

5 En cuanto a la composición de estas unidades están configuradas, de forma mínima y obligatoria, por un miembro del equipo directivo y un representante de las áreas de calidad, farmacia y medicina preventiva, pudiendo formar parte de ellas cualquier otro personal que se considere necesario (atención al paciente y mantenimiento, etc.). En la actualidad, el número de profesionales que componen las unidades funcionales es de 271; se refleja la composición en la figura 2. En cuanto a su organización, todas han desarrollado una estrategia propia con objetivos de actuación anuales. El número medio de reuniones anuales fue de 2,4, con un rango de 2 a 13 en atención primaria y una media de 6,3 reuniones en especializada, con un rango de 1 a 16 reuniones por año. Las actividades realizadas por las unidades se presentan agrupadas en tres apartados: promoción de la cultura de seguridad; identificación y análisis de casos, y prácticas seguras implantadas. En lo que respecta a la promoción de la cultura de seguridad, se realizan actividades de formación realizadas dirigidas a profesionales, incluyendo cursos, sesiones, jornadas, seminarios y talleres. En 2007 se ha realizado un total de 564 actividades formativas; de éstas, un 47% corresponde a sesiones, un 37% son seminarios, talleres o jornadas, y el 16% restante son cursos, con una participación de profesionales (2.167 de primaria de especializada). También se ha realizado difusión de materiales, así como la participación en medios de comunicación y la publicación de artículos en revistas científicas. La figura 3 muestra las diferentes actividades de difusión. Como sistemas de notificación, las unidades pueden utilizar un sistema de notificación genérico en formato papel o en formato electrónico, o bien el sistema de notificación on-line específico sobre medicamentos. Además de los sistemas de notificación, las unidades utilizan otras fuentes de información, como pueden ser las reclamaciones o diversos registros: Los utilizados en el año 2007 se presentan en la tabla 1. Con estas fuentes, las unidades identificaron 874 casos y analizaron un total de 409 casos, de los que 72 fueron de atención primaria y 337 de atención especializada, y fueron clasificados según la etapa del proceso de atención en la que se producían y según el factor causal con el que se relacionan. Los resultados de las etapas fueron: en primaria el tratamiento médico fue de un 52%, el acceso o la admisión en el 17% y el diagnóstico en el 17%, mientras que en atención especializada el tratamiento médico representa el 36%, el tratamiento quirúrgico el 25% y la identificación del paciente el 16%. Los resultados por factores causales se observan en la figura 4. Como se puede observar, destaca la utilización de medicamentos. Para conocer estos datos, las unidades utilizaron las siguientes herramientas: el análisis causa-raíz se utilizó en 8 gerencias de atención primaria y 11 de atención especializada, mientras que el AMFE ha sido utilizado por una gerencia de atención primaria y por 4 de atención especializada. TABLA 1 Fuentes de información. Año 2007 AP AE Reclamaciones genéricas (atención al paciente) 9 21 Reclamaciones al seguro de responsabilidad sanitaria 8 9 Comunicación oral a las unidades funcionales 6 18 Revisión de carros de parada 1 Revisión de botiquines 1 Monitorización de indicadores 1 4 Historia clínica 1 6 CMBD 7 EPINE 17 Registro de caídas 18 Registro de úlceras 1 17 Registro de errores de medicación 4 3 Registro de hemovigilancia 2 Otros registros 3 Informes clínicos, partes de enfermería y libro de guardias 1 15 MIPSE 2 Otros (encuestas, evaluación de accidentes, notificaciones 2 14 escritas de otros servicios, etc.) AE: atención especializada; AP: atención primaria; CMBD: conjunto mínimo básico de datos. Porcentaje Material propio Material observatorio Medios de comunicación AP AE Artículo/ estudios Fig. 3. Actividades de difusión. Año AE: atención especializada; AP: atención primaria AE AP Medicamentos Organización y gestión Profesionales Comunicación/información Equipamiento Procedimientos técnicos Continuidad asintencial Documentación clínica Entorno Otros Fig. 4. Factores causales. Año AE: atención especializada; AP: atención primaria. 68 Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):64-71

6 Además, en atención primaria utilizaron otras herramientas para el análisis, como «cinco por qué», tormenta de ideas y grupo de discusión, mientras que en atención especializada utilizaron técnicas cualitativas, como grupos de discusión y realización de entrevistas, análisis de sistema y briefing. Finalmente, como resultado de todas estas actuaciones de identificación y valoración, se establecieron acciones correctivas que se distribuyeron en dos apartados, aquellas que sólo respondían a soluciones locales (prácticas seguras específicas) y las que además se consideraban generalizables al resto de la organización (prácticas seguras generalizables). Durante el año 2007 se ha implantado un total de 152 prácticas seguras. De ellas 111 son específicas, 46 en atención primaria y 65 en atención especializada. En la figura 5 se presenta su clasificación: En definitiva, la Comunidad de Madrid ha implantado las unidades funcionales como elemento fundamental de su estrategia para mejorar la seguridad de sus pacientes. Una implantación que hace unos años todavía sólo lo imaginábamos cuando decíamos que el seguro de responsabilidad podía ser el punto de estudio de las diferentes formas que para la gestión de riesgos habrá que adoptar en el futuro 14. Las unidades funcionales en la Comunidad Autónoma de Galicia Una de las principales razones por las que es tan difícil de integrar la mejora de la calidad en la atención sanitaria es el gran número de cambios que son necesarios para implantarlos y, además, el tiempo que transcurre hasta que están firmemente operativos en la organización, hasta conseguir que no sólo cambien la estructura y el proceso, sino también el pensamiento y las actitudes, y se imbriquen en los sistemas subyacentes. En otras palabras, cuando no es una actividad añadida, sino una nueva forma de trabajar. Por este motivo, a partir del año 2006, compartiendo los objetivos del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, se inicia en Galicia un conjunto de actividades orientadas a la calidad y seguridad de los pacientes, que han tenido como filosofía la gestión del cambio y la sostenibilidad presentadas por el Institute for Innovation and Improvement (fig. 6) Impulsar una organización con coherencia interna Comenzando por la organización, es necesario que el proyecto sea coherente con la estrategia, en nuestro caso, del SERGAS. En este sentido, las Directrices Estratégicas de la Consellería recogen el apoyo a la calidad y se incluyeron los objetivos de seguridad de pacientes en el Protocolo de Obxectivos Estratéxicos 2006, 2007 y 2008, firmado con las gerencias de atención primaria y atención especializada, así como en los objetivos firmados con los profesionales de atención primaria en 2006, 2007 y Alinear objetivos y valores de la organización con aquellos de los profesionales es imprescindible para su aplicación. La cultura, las experiencias iniciadas por los profesionales, muchas veces desconocidas, pudieron compartirse en las I Fig. 5. Clasificación de prácticas seguras. Año AE: atención especializada; AP: atención primaria. 0 Gestión continuidad Uso seguro del asistencial y medicamento equipamiento Identificación Prevención de paciente de accidentes, caidas y UPP Prevención de la infección Otros (formación, información etc.) Seguridad área quirúrgica Adaptabilidad Monitorizar progreso Credibilidad Proceso Profesional Implicación de los directivos Formación y motivación Actitud, clima laboral Beneficios y resultados Organización Implicación de los líderes clínicos Recursos Fig. 6. Modelo de gestión del cambio en seguridad de pacientes. Estrategía y cultura Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):

7 Xornadas Galegas de Calidade e Seguridade de Pacientes, con la participación de 350 profesionales de todos los ámbitos y todas las profesiones 16. Es necesario prever la infraestructura necesaria para la puesta en marcha de los proyectos. El equipamiento que podemos integrar en el cambio es la historia clínica informatizada (incluye receta electrónica), accesible a todos los profesionales y específica para cada uno, así como el aplicativo para enfermería GACELA, implantado en todos los hospitales del SERGAS. Son una herramienta esencial para el seguimiento de indicadores, ya utilizado en el caso de las úlceras por presión y en desarrollo para aspectos como las interacciones de medicamentos, sistemas de alerta, indicadores de calidad, etc. En el apartado de recursos humanos, se ha trabajado en tres direcciones: Implantando unidades funcionales de calidad en todos los hospitales de la red (14), así como en atención primaria (7). En 2005 contábamos con sólo 4 unidades administrativas dedicadas a la calidad específicamente. Trabajando en red: con un grupo de seguridad de pacientes, con personal de enfermería; con la participación del conjunto de directores asistenciales de atención primaria y de las direcciones de enfermería de ambos niveles, que participan en el desarrollo e implantación de los diferentes proyectos, y otros profesionales, como servicios de medicina preventiva, farmacia, unidad de cuidados intensivos (UCI). Apoyando y promoviendo la participación a través de las comisiones clínicas (135 operativas actualmente). 2. Involucrar a las personas desde el principio En referencia a los profesionales, es importante conseguir la implicación de los directivos. Por ello, participaron en la presentación de experiencias autonómicas en las Xornadas, la propuesta de líderes informales para los proyectos de mejora, la participación en el gasto de los proyectos (personal, fungibles), la estabilización de las unidades funcionales, la priorización de proyectos por directivos enfermería y de atención primaria, su responsabilidad en la definición y ejecución de los objetivos estratégicos y de profesionales. Buscamos la participación de los líderes clínicos en diferentes proyectos: con la creación del grupo de seguridad de pacientes, que coordina 3 grupos de trabajo (identificación de pacientes, úlceras por presión y atención a inmovilizados e higiene de manos), la creación de nuevos grupos (UCI, cirugía limpia) y el impulso a proyectos de mejora. Con el esfuerzo del grupo, se publicó una guía para la atención al paciente inmovilizado, se preparó el concurso centralizado de apósitos, el concurso centralizado de pulseras identificativas, la evaluación inicial de indicadores en úlceras y en identificación de pacientes en los 14 hospitales de la red del SERGAS, de los que haremos un segundo corte en otoño de 2008 y también el primero de higiene de manos, con indicadores aún en debate. También ha sido importante el esfuerzo realizado por el 061 y el Complexo Hospitalario Universitario de Pontevedra en higiene de manos, esfuerzo del que ahora aprendemos todos. En cuanto a los proyectos de mejora, se han organizado con el binomio de formación-acción. Se inicia con la propuesta por los directivos de todos los centros de atención primaria y especializada de líderes; éstos participaron en una actividad formativa, seguida de la elaboración de un proyecto de carácter local que, tras su evaluación por una comisión de expertos, fueron financiados con euros por proyecto. El proceso nos ha permitido poner en marcha 40 proyectos en 2007 con 179 profesionales implicados, 20 se han iniciado en 2008 y esperamos iniciar 50 más en otoño. Queremos que sean capaces de realizar pequeños cambios siguiendo el modelo de PDSA, basados en sus propias ideas. En el próximo año, finalizada ya esta fase de creación de masa crítica, la convocatoria se hará con carácter competitivo. Las actividades de formación son imprescindibles para involucrar a los profesionales y mantener el proceso de cambio. También han sido significativos: 6 cursos de seguridad de pacientes presencial, de 20 horas, en 2007, y 1 de 40 horas en 2008; 5 grupos participaron en el curso de gestión de riesgos on-line; 2 personas fueron alumnos del máster en seguridad; se han realizado 6 ediciones de formación en proyectos de mejora y se harán 3 más en 2008; organizamos 3 ediciones de formación en vías clínicas en 2007 y estamos preparando 2 ediciones en comisiones clínicas. En total, cerca de 600 profesionales, de todas las categorías y todos los ámbitos asistenciales. Para mantener esta dinámica, no basta con empezar. Hay que mantener la motivación. Aquí las herramientas utilizadas fueron: presentaciones de I Xornadas, publicación en intranet de los proyectos de mejora, publicación en Internet de los resultados de los proyectos de mejora y presentación de proyectos en II Xornadas (previstas para 2009). La calidad no es un destino, es un viaje sin final. Por eso queremos mantener la ilusión creada por los microproyectos y fomentar el trabajo cooperativo y la presentación a convocatorias públicas. 3. Descubrir objetivos comunes En cuanto a los factores del proceso que se proponen con impacto en la sostenibilidad, están los que tienen resultados, más allá de los resultados en el paciente. Aquellos cambios que facilitan el trabajo y mejoran la eficiencia. Éstas son características comunes a los proyectos de identificación de pacientes, de úlceras por presión, de mejora de la seguridad del medicamento, la intervención educativa en RAM, la participación de pacientes, el registro de últimas voluntades. El proceso ha de evolucionar en el tiempo, ha de tener adaptabilidad. Esto significa que, tras el esfuerzo inicial, sea posible evaluar y reevaluar, incorporar iniciativas externas que aporten valor, ser capaces de extenderlo de un servicio a otro, de una unidad a otra. En este sentido, se busca el desarrollo y el fortalecimiento de los sistemas de gestión de la calidad internos (de las 21 gerencias) para asegurar la mejora continua de los procesos. En este tiempo, a las 4 unidades iniciales a tiempo completo se han incorporado 14 unidades funcionales a tiempo parcial y 4 a tiempo completo en los hospitales, así como 2 plazas y 5 unidades funcionales en atención primaria. Hay dos elementos clave para darle credibilidad a los beneficios del cambio. La primera es identificar esos beneficios y, además, su difusión en la organización, para que la innovación se convierta en práctica habitual. En esta línea: incorporación de resultados de proyectos priorizados al cuadro de mandos de enfermería; difusión de las experiencias en la intranet e Internet del SERGAS, y difusión de las experiencias promovidas por el Ministerio de Sanidad y Consumo. De hecho, algunos microproyectos empezados y probados localmente ya se han extendido en el ámbito autonómico y uno se presenta como DEA próximamente. Para finalizar, aunque en realidad es parte fundamental, es imprescindible poner en marcha un sistema de información que permita monitorizar el progreso. En Galicia se están utilizando indicadores del Sistema Nacional de Salud (con datos extraídos del CMBD) para el contrato-programa; los estudios autonómicos ante para proyectos priorizados (identificación de pacientes [datos basales el 8 de noviembre de 2007]), UPP en GACELA, UPP en AP (datos basales en enero 2008), higiene de manos (en preparación); los es- 70 Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):64-71

8 pecíficos de los microproyectos de mejora y los propias de las áreas atención primaria. Usando las palabras de Øvretveit (2003): «El reto no es empezar, sino continuar cuando el entusiasmo inicial ya ha pasado» 17. Resumen y reflexión sobre el futuro Hasta hace poco tiempo, no teníamos unidades con profesionales dedicados de forma específica a desarrollar actividades para mejorar la seguridad de nuestros pacientes a través de la utilización de las fases y las herramientas de la gestión de riesgos sanitarios. En el momento actual, se están desarrollando en los centros unidades que quieren ser el primer paso para establecer estructuras estables que sean útiles para desarrollar este objetivo, ya sea como unidades centralizadas o descentralizadas, ya sea como unidades específicas o dentro de otras ya establecidas como las de calidad asistencial. Las comunidades autónomas, así como el INGESA, han creado estas estructuras funcionales específicamente dedicadas a las actividades de prevención y monitorización de riesgos clínicos con el fin de establecer diversas acciones dirigidas a la prevención o reducción de efectos adversos en la asistencia sanitaria. Hasta este momento, hemos dado respuesta a la recomendación de nuestros expertos y estamos comenzando a promover una cultura de seguridad, una formación de nuestros profesionales, la identificación sistemática de riesgos, la evaluación y la priorización de éstos y la implantación de diversas prácticas seguras. No obstante, en un futuro próximo deberemos realizar una evaluación de esta estrategia, tanto en los resultados obtenidos como en su composición y entre otras cuestiones si necesitamos sólo unidades por gerencia o también se debe descentralizar en servicios o en equipos de atención primaria, si deben tener algún tipo de poder ejecutivo o sólo deben ser promotores de medidas o quedarse en recomendaciones, si mantenemos una existencia funcional o las imbricamos progresivamente en la gestión. Estamos en el comienzo de un camino largo y atrayente, que debemos recorrer de la mano de nuestros profesionales hasta llegar a mejorar de forma continua la seguridad de nuestros pacientes como un elemento básico de la calidad asistencial en el día a día de la atención sanitaria. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pelayo Pardos S, Pardo Hernández A. El aseguramiento del personal sanitario dependiente del INSALUD. Análisis de diversas cuestiones sobre el pacto de Toledo. Colección Seguridad Social. Ministerio de trabajo y Asuntos Sociales , Organización y funciones de la inspección sanitaria. Circular 3/1999 de la Dirección General del INSALUD, de 30 de noviembre de Plan anual inspección Subdirección General Inspección Sanitaria. INSALUD. 4. Funciones de los asesores de riesgos sanitarios. Circular 4/2001 de la Dirección General del INSALUD, de 14 de noviembre de Fundación Avedis Donabedian. [Accedido 1 Jul 2008]. Disponible en: 6. Decreto 134/2004, de 9 de septiembre, por el que se crea el Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios de la Comunidad de Madrid. 7. Plan de Riesgos Sanitarios. Documento de apoyo a las unidades funcionales de gestión de riesgos sanitarios. Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección. Consejería Sanidad y Consumo. 1ª. ed. Comunidad de Madrid; Estrategia de seguridad del paciente. Taller de expertos. Planificación Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo; Plan de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. Año Nota de prensa fondos de cohesión. [Accedido 1 Jul 2008]. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: Diccionario de la Lengua Española. Vigésima segunda edición. [Accedido el 1 Jul 2008]. Disponible en: Seguridad de Pacientes. Boletín Informativo Zaragoza. n.º 1, octubre Rebollo Rodrigo H. Servicio de Medicina Preventiva y Seguridad del Paciente, 30 de marzo de [Accedido 1 Jul 2008]. Disponible en: aragoza/sesion_iv/cantabria_%20henar_rebollo.pdf 14. Pelayo S, Pardo A. El aseguramiento del personal sanitario dependiente del INSALUD. Análisis de diversas cuestiones sobre el pacto de Toledo. Colección Seguridad Social. Ministerio de trabajo y Asuntos Sociales, Maher L, Gustafson G, Evans A. NHS Sustainability Model. [Accedido 14 Jul 2008]. NHS Institute for Innovation and Improvement Disponible en: I Xornadas Galegas de Calidade e Seguridade de Pacientes Gallegas. Disponible en: Paxina= Bowman C, Sobo EJ, Asch SM, Gifford AL. 4 for the HIV/Hepatitis Quality Enhancement Research Initiative. Measuring persistence of implementation: QUERI Series. [Accedido 15 Jul 2008]. Implementation Science. 2008;3:21. Disponible en: com/content/3/1/21 Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):