FRAUDE AL SEGURO. Qué situaciones motivan el fraude? -1- FORUM MEDIASEGUR Fraude al Segur Pérez Postigo - MAPFRE

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1 FRAUDE AL SEGURO Ponente: José Ignacio Pérez Postigo FUNDACIÓN INADE, INSTITUTO ATLÁNTICO DEL SEGURO Forum Mediasegur Vigo, 18 de octubre de 2011 Qué situaciones motivan el fraude? -1-

2 Ausencia de cultura aseguradora Qué situaciones lo motivan? No se reconoce la función económica y social del mantenimiento de la riqueza que desempeñan las entidades aseguradoras, valorando injustamente los aspectos cuantitativos de obtención de beneficios. Ausencia de cultura aseguradora Qué situaciones lo motivan? El cliente no es consciente del servicio que ha prestado el seguro cuando no ha necesitado hacer uso de él, justificando el fraude como un reembolso de la prima pagada por un servicio que considera no recibido. -2-

3 Qué situaciones lo motivan? Ausencia de cultura aseguradora Altruismo mal entendido, a costa de terceros, persiguiendo con el fraude reparar, con medios ajenos, situaciones no aseguradas. Escaso reproche moral y social a las acciones fraudulentas. Qué situaciones lo motivan? Ausencia de represión del fraude por parte de las Entidades Temor a la mala imagen que se pueda crear. Prioridad a la resolución del siniestro, prefiriendo a veces la agilidad en la tramitación a la investigación. Incertidumbre respecto al resultado judicial -3-

4 Qué situaciones lo motivan? Falta de colaboración entre las Entidades Priman los intereses particulares derivados de la alta competitividad del sector. Falta de solidaridad, con la realización de investigaciones particulares en defensa de los intereses de la Entidad, aún cuando el fraude puede afectar a varias Entidades. Qué situaciones lo motivan? Existencia de crisis económica Falta de aseguramiento en tiempos de crisis; el seguro al no proporcionar una utilidad inmediata, es uno de los primeros gastos que se reduce. Necesidades económicas diferentes a los daños reales producidos por el siniestro, que pueden solucionarse aumentando fraudulentamente las reclamaciones. -4-

5 Qué situaciones lo motivan? Medidas Punitivas Débiles No siempre existe receptividad por parte de los juzgadores a actuar contundentemente contra el defraudador. El fraude a una Entidad Aseguradora sigue considerado como un engaño blanco del cual se llega a hacer alarde ante su falta de reprobación social. Qué situaciones lo motivan? Tratamiento del fraude en casos excepcionales Algunas Entidades d Aseguradoras tratant el fraude no de una forma estructurada y sistemática. Falta de política empresarial que implique a todos los departamentos en la filosofía y prevención del fraude. Sólo actúan en casos excepcionales. -5-

6 Qué situaciones lo motivan? Falta de formación Posible falta de formación y de experiencia en tramitadores y personal que gestiona los siniestros, como consecuencia de las descentralizaciones de decisiones de pago de siniestros. Qué repercusiones tiene? -6-

7 Qué repercusiones tiene? Para los Asegurados Pérdida del derecho de los asegurados que actúan de buena fe a que su asegurador rechace las pretensiones injustificadas. Redistribución sobre la comunidad de asegurados de las cuantías injustamente pagadas por siniestros i fraudulentos. Incremento de las primas, por tanto mayor coste del seguro. Para las Aseguradoras Qué repercusiones tiene? Los resultados técnicos de las entidades d se ven afectados, ya que supone una mayor siniestralidad en cuantías importantes. Incremento de los costes, al aumentar la siniestralidad, y por lo tanto, necesidad de elevar las tarifas. Pérdida de competitividad en el precio del seguro. -7-

8 Qué repercusiones tiene? Para las Aseguradoras Deterioro de la imagen del Sector Asegurador; la existencia del fraude generalizado da al seguro una imagen de mala calidad al transmitir que se considera igual a quien se comporta correctamente, que a quien estafa. La Entidad d que no investigue posibles fraudes y que tramite los siniestros generosamente pronto constituirá una verdadera tentación para los estafadores. Prevención del fraude -8-

9 Explicación del contenido del contrato Prevención del fraude El asegurador debe explicar a sus clientes el servicio que presta, las coberturas y exclusiones de la póliza, en qué consiste un contrato de seguro y cómo funciona una Entidad Aseguradora. Esta tarea corresponde sobre todo a la Red Comercial. Verificación previa del riesgo Prevención del fraude Es conveniente que un Perito, un Médico u otro personal especializado de la Entidad, revise un riesgo con carácter previo a la celebración del contrato de seguro. Esta es la forma de evitar contratar pólizas con siniestro incorporado. -9-

10 Prevención del fraude Procesos de tramitación Explicar con transparencia todos los pasos que da el asegurador para gestionar el siniestro. El tramitador explicará la razón de exigir determinada documentación, de los procesos de valoración del daño y los plazos medios de resolución del siniestro. Prevención del fraude Fidelizar a los colaboradores Cuanto más cercano se sienta un colaborador a su Entidad Aseguradora, más difícil será que lleve a cabo una conducta fraudulenta. L f i lid d d l l b d d La profesionalidad de los colaboradores de una Entidad, es una de las mejores garantías para prevenir el fraude. -10-

11 Cooperación entre Aseguradoras Prevención del fraude Desarrollo de sistemas avanzados de intercambio de información. Conciencia i del problema en el mundo asegurador. Prevención del fraude Campañas concienciación social Desarrollar campañas de concienciación social acerca de las consecuencias del fraude. -11-

12 Prevención del fraude Traslado del problema al ámbito judicial Lograr cooperación de los distintos estamentos jurídicos para hacerles sensibles y partícipes de la problemática del fraude. Prevención del fraude Establecer vías de colaboración con los Cuerpos de Seguridad del Estado Establecer acuerdos y potenciar los existentes con la Policía Judicial para intensificar su cooperación -12-

13 Prevención del fraude Acuerdos Acuerdo Marco de Colaboración entre la Secretaría de Estado de Seguridad (Ministerio del Interior) y UNESPA (1997) Acuerdo Marco de Colaboración entre el Departamento de Interior del Gobierno Vasco y UNESPA (1998) Acuerdo Marco de Colaboración entre el Departamento de Interior de la Generalitat de Catalunya y UCEAC (2001) Cooperación Prevención del fraude Procedimientos que faciliten la prevención y disuasión Localización del fraude y facilitar la acción de la justicia. Formación mutua para mejora de eficacia. Establecer canales de comunicación. -13-

14 La Entidad Aseguradora y la Acción Frente al Fraude La Entidad Aseguradora y la acción frente al Fraude Implicación de los Órganos Directivos de la Entidad Los Órganos Directivos de la Entidad deben asumir e impulsar acciones para la lucha contra el fraude. -14-

15 La Entidad Aseguradora y la acción frente al Fraude Núcleo de Especialistas Debe existir un núcleo de especialistas en esta materia, capaces de diseñar y trasladar acciones concretas al resto de la Organización. Formación La Entidad Aseguradora y la acción frente al Fraude Desarrollo de programas de formación para todos los empleados, para que sean capaces de actuar de forma autónoma. Elaboración de manuales que recojan todos los aspectos relativos al siniestro fraudulento. -15-

16 La Entidad Aseguradora y la acción frente al Fraude Creación de Campañas Creación de campañas específicas con seguimiento de acciones. La Entidad Aseguradora y la acción frente al Fraude Colectivos implicados De forma general, todos los miembros de la Entidad Aseguradora. El Departamento de Siniestros debe asumir la Dirección Técnica de las acciones contra el fraude. Peritos, médicos, y abogados. -16-

17 La Entidad Aseguradora y la acción frente al Fraude Colectivos implicados Colaboradores externos Departamentos de suscripción Oficinas de Atención al Público Organización Comercial Colaboración Sectorial -17-

18 Ficheros Específicos Colaboración Sectorial Lista Fraude Vehículos Sustraídos Vehículos Indemnizados Pérdida Total Asegurados Indemnizados Pérdida Total Perjudicados Y contrarios Lesionados Fichero Global o Común FICHERO COMÚN 35 Colaboración Sectorial Fichero de Automóviles Pérdida Total, Robo e Incendio El Código Tipo que regula el Fichero, ha sido inscrito en el Registro General de Protección de Datos por la AEPD el pasado 5 de septiembre de

19 Operativa Básica Colaboración Sectorial Pólizas Y Siniestros Pólizas Entidad Y Siniestros Entidad Pólizas Y Siniestros Pólizas Entidad Y Siniestros Entidad MOTOR Búsquedas y comparaciones Matching de datos Sistema de alertas POL-1246-GWHF SIN-1336-GRTG POL-1096-GWMK POL-1236-GLOK SIN-7736-POLH SIN-4893-TGJK SIN-1432-NBGR 37 SENDA Fichero Sectorial común a las entidades del Sector. Se comparten datos entre las entidades participantes. p o El modelo de datos, reglas y procedimientos son comunes a todas las entidades participantes. o LOPD Contrato de prestación de servicio entre TIREA y cada Entidad. d Es necesario fijar el marco jurídico del servicio en materia de protección de datos. -19-

20 Magnitudes Básicas Sector Asegurador 2010 Estadística ICEA 21 Entidades que representan el 45% de las primas del Sector ICEA: INVESTIGACIÓN COOPERATIVA ENTRE ENTIDADES ASEGURADORAS Concurso Sectorial Detección Fraudes AUTOMÓVILES Nº casos: Fraude evitado: DIVERSOS Y R.C. GENERAL Nº casos: Fraude evitado: Fuente: Datos ICEA

21 Concurso Sectorial Detección Fraudes VIDA, ACCIDENTES, SALUD Nº casos: Fraude evitado: OTROS RAMOS Nº casos: 582 Fraude evitado: Fuente: Datos ICEA 2010 Concurso Sectorial Detección Fraudes RAMO AUTOMÓVILES 75,33% RAMO DIVERSOS 20,67% RAMO VIDA, ACCIDENTES Y SALUD 3,51% OTROS RAMOS 0,5% Rendimiento de la Investigación 52 por cada uro invertido El % de Fraude evitado en proporción al Importe inicial reclamado 71,64% Fuente: Datos ICEA

22 GRACIAS por vuestra atención 43 Gracias por vuestra atención -22-

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