CONTROL DE CALIDAD EN QUIMICA CLINICA

Transcripción

1 CONTROL DE CALIDAD EN QUIMICA CLINICA Químico Jorge Alemán Flores VI Congreso Regional de Químicos Farmacéuticos Biólogos Biblioteca Universitaria Raúl Rangel Frías de Agosto de 2004

2 LA META FUNDAMENTAL DE LOS LABORATORIOS CLÍNICOS ES PROPORCIONAR DATOS CONFIABLES A LOS PACIENTES DE TAL FORMA QUE PUEDAN CONTRIBUIR AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DIVERSAS ENFERMEDADES.

3 HISTORIA

4 ANÁLISIS CLÍNICOS: SE HAN PRACTICADO DESDE EL SIGLO PASADO A PRINCIPIOS DEL SIGLO XX LOS LABORATORIOS NO EVALUABAN SU CALIDAD ANALÍTICA.

5 EN 1931 SHEWART PUBLICÓ EL PRIMER LIBRO DE C.C. INTERNO PARA LAB. FARMACEUTICOS 1950 LEVEY Y JENNINGS LO INTRODUJERON A LAB. CLINICOS EN U.S.A.

6 En1947 el control de calidad externo se inicio en u.s.a. A finales de los 40 s Colegio de Patólogos Americanos (CAP) inició un programa de control de calidad externo. a la fecha líder mundial En diversos países de Latinoamérica y Europa se han implementado programas de control de calidad.

7 EN LOS ÚLTIMOS 60 AÑOS: EL DESARROLLO HA SIDO MÁS IMPORTANTE.

8 En México: 1969 y 1982 Inició la aplicación del Control de Calidad Interno y el Control de Calidad Externo, respectivamente. Establecimiento del Control de Calidad Externo: fue el resultado del proyecto México de Química Clínica con el patrocinio de la OMS. Actualmente existen en funcionamiento varios programas de CCE: PACAL AMBC Los de las casas comerciales o proveedoras de reactivos: Bay-Day, PEECU, Bio-Rad, Beckman, etc.

9 Para qué el Control de Calidad? Para cumplir normas legales. Para obtener un contrato. Para cumplir con estándares de precisión y exactitud aceptables. Para dar confiabilidad al médico y al paciente de mis resultados.

10 CONTROL DE CALIDAD Objetivo: Ayudar a evaluar cambios o errores. Ayudar a un MEJOR desempeño del laboratorio. Asegurar la entrega de resultados de CALIDAD. Incrementar la CONFIABILIDAD de resultados.

11 QUÉ ES CONTROL DE CALIDAD?

12 DEFINICION: CALIDAD: TERMINO SUBJETIVO QUE SE UTILIZA PARA SEÑALAR SI UNA PERSONA,OBJETO O SERVICIO ES BUENO O MALO. EL TERMINO CALIDAD SE HACE OBJETIVO SI SE FIJAN LAS ESPECIFICACIONES QUE DEBE LLENAR UN PRODUCTO O SERVICIO,PARA DECIDIR SI TIENE CALIDAD.

13 CONTROL DE CALIDAD: CONTROL DEL PROCESO DE ANALISIS DE MUESTRAS DE PACIENTES. PROGRAMA QUE TIENE COMO PROPOSITO ASEGURAR LA CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS ANALITICAS LLEVADAS A CABO EN LA MUESTRA DE UN PACIENTE.

14 CONTROL DE CALIDAD EN QUIMICA CLINICA: ESTUDIO DE LOS ERRORES QUE SON RESPONSABILIDAD DEL LAB.Y DE LOS PROCEDIMIENTOS PARA RECONOCERLOS, MINIMIZARLOS Y EVITARLOS

15 CONTROL DE CALIDAD INTERNO Procedimiento que utiliza los resultados de un solo Laboratorio con el propósito de controlar la calidad. CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Procedimiento que utiliza los resultados de varios Laboratorios que analizan la misma muestra, con El propósito de controlar la calidad. FUENTE DE LA I.F.C.C.

16 CONTROL DE CALIDAD El Control de Calidad en el laboratorio de análisis clínicos es una integración de varios factores: 1.- Obtención e identificación de la muestra 2.- Metodología: Instrumentación. Reactivos Calibración 3.- Mantenimiento de instrumentos: Recomendaciones del fabricante Mantenimiento preventivo del laboratorio

17 CONTROL DE CALIDAD 4.- Control de Calidad en: Material empleado Manejo de datos 5.- Capacitación y educación continua del personal que practica las pruebas. La comprobación de los procedimientos de control de calidad es esencial para la acreditación del laboratorio

18 CONTROL DE CALIDAD Supervisión del Control de Calidad - Deben existir registros para todos los turnos, cubriendo revisiones de control e instrumentos. - Son necesarios los procedimientos escritos para la detección y corrección de errores, resultados fuera de control y revisión de los resultados de las pruebas.

19 CONTROL DE CALIDAD Manual de Procedimientos Debe existir un Manual de Procedimientos que contenga todos los practicados en el Laboratorio Clínico, que sirva como referencia en el área de trabajo

20 CONTROL DE CALIDAD Manual de Procedimientos : - Toma de muestra - Manejo de la muestra - Principios de las pruebas - Preparación de los reactivos, controles y estándares, metodología, cálculos, límites de tolerancia de los controles, valores normales, requisitos especiales y referencias. - Se pueden incluir los instructivos de paquetes pero no deben substituir al procedimiento escrito. - La valoración de los nuevos procedimientos y la adopción de nuevas metodologías es un proceso continuo.

21 CONTROL DE CALIDAD Personal y lugar de trabajo: - El personal debe comprender la importancia de la seguridad de la calidad y se debe administrar el programa de manera tal que el personal lo considere como una experiencia de aprendizaje más que una amenaza. - El material de referencia actualizado (Ej. Atlas) debe ser fácilmente accesible. - Educación continua.

22 CONTROL DE CALIDAD Personal y lugar de trabajo: - Lugar de trabajo adecuado, espacio suficiente y seguro, que no afecte la moral del personal. - En todo momento se deben tener las precauciones universales para el manejo de líquidos biológicos.

23 ETAPAS DEL CONTROL DE CALIDAD

24 PROGRAMA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Etapa pre-analítica Etapa analítica Etapa post-analítica

25 FASE ANALITICA FASE PRE-ANALITICA CONTROL DE CALIDAD FASE POS-ANALITICA PRESERVACION DE LA CALIDAD

26 CONTROL DE CALIDAD FUENTES DE VARIACION PREANALITICA CON RESPECTO AL PACIENTE PREPARACION(DIETA,EJERCICIO,ESTRES,TI EMPO DE AYUNO ETC.) INSTRUCCIONES PREVIAS AL ESTUDIO. HORA EN QUE SE RECOLECTA LA MUESTRA. TIEMPO DE RECOLECCION DE LA MUESTRA. POSICION PREVIA Y DURANTE LA RECOLECION DE LA MUESTRA. INTERFERENCIA POR MEDICAMENTOS. HEMOLISIS INTRAVASCULAR

27 CONTROL DE CALIDAD FUENTES DE VARIACION PREANALITICA CON RESPECTO A LA MUESTRA IDENTIFICACION PACIENTE/ MUESTRA. TORNIQUTE(APRETADO Y TIEMPO). ADITIVOS(TIPO,CANTIDAD,MEZCLADO). MATREIALES(JERINGA,TUBOS,AGUJAS). MANEJO Y CONSERVACION DE LA MUESTRA TRANSPORTE(TIEMPO,TEMP.,ESTABILIZADO RES,VIBRACION) EXPOSICION ALA LUZ. CARACTERISTICAS(HEMOLISIS,ICTERICIA,LI PEMIA) TIEMPO DE SEPARACION DEL SUERO O PLASMA.

28 CONTROL DE CALIDAD FUENTES DE VARIACION PREANALITICA TEMPERATURA DE ALMACENAJE DE LA MUESTRA. IDENTIFICACION DE TUBOS DE UNA MISMA MUESTRA. CONDICIONES DE CENTRIFUGACION.

29 CONTROL DE CALIDAD FUENTES DE VARIACION ANALITICA REACTIVOS(incluyendo agua) a)pureza b)preparación c)estabilidad y almacenamiento. TIPO DE MATERIAL Y SU LIMPIEZA. MEDICION DE VOLUMENES. MEZCLADO. TIEMPO Y TEMPERATURA DE REACCION. INTERFERENCIA/ESPECIFICIDAD.

30 CONTROL DE CALIDAD FUENTES DE VARIACION ANALITICA INSTRUMENTOS: a)menejo adecuado b)mantenimiento c)calidad d)estabilidad electrónica e)resolución óptica f)linelidad

31 CONTROL DE CALIDAD FUENTES DE VARIACION POSTANALITICA ERRORES EN LOS CALCULOS ANOTACIONES ERRONEAS. OMISION DEL FACTOR DE DILUCION. ERRORES MATEMATICOS. UNIDADES MAL EMPLEADAS. TRANSPOSICION DE NUMEROS.

32 CONTROL DE CALIDAD FUENTES DE VARIACION POSTANALITICA ERRORES EN LOS REPORTES CONFUSION EN EL REGISTRO Y/O NOMBRE. ERROR DE TRANSCRIPCION. ERROR AL REPORTAR TELEFONICAMENTE UTILIZACION DE VALORES DE REFERENCIA NO ADECUADOS PARA EL METODO Y LA POBLACION.

33 CONTROL DE CALIDAD FUENTES DE VARIACION POSTANALITICA ERRORES EN LA INTERPRETACION UTILIZACION DE VALORES DE REFERENCIA DE UN METODO DIFERENTE AL UTILIZADO. NO CONSIDERACION DE LAS UNIDADES EN QUE SE REPORTAN LOS RESULTADOS. NO CONSIDERACION DEL EFECTO DE MEDICAMENTOS SOBRE EL COMPONENTE ESTUDIADO.

34 Control del proceso del Laboratorio Clínico. Para lograr el control del proceso es fundamental lograr la estandarización de todas las etapas. Esta es la idea básica del control Interno de Calidad en el Laboratorio Clínico.

35 Etapas de Análisis Clínico Solicitud Preparación Toma Identificación Traslado Conservación Procesamiento Paciente Resultados Tratamiento Interpretación Expediente Clínico

36 Que espera el paciente del Laboratorio Clínico? Espera ser tratado como persona Que no se le ordenen pruebas innecesarias Espera recibir instrucciones precisas previas a realizarle sus exámenes Espera resultados precisos, exactos y que reflejen su condición clínica.

37 Razones para solicitar una prueba de Laboratorio Clínico. 1. Confirmar una impresión clínica o establecer un diagnóstico. 2. Descartar un diagnóstico presuntivo. 3. Realizar una exploración selectiva o detección de una enfermedad. 4. Para descubrir una enfermedad subclínica. 5. Obtener información pronostica de una enfermedad. 6. Conocer la respuesta terapéutica. 7. Precisar factores de riesgo.

38 Errores en el Laboratorio Clínico Las principales fuentes error en el Laboratorio se relacionan con factores no-analíticos como: la preparación del paciente la recolección y manejo de muestras preparación de materiales y reactivos preparación de sistemas (equipos).

39 Que determina la calidad de una muestra? La calidad esta dada por la representatividad de la condición de la persona en el momento en el que se recolecta la muestra.

40 TIPOS DE ERRORES

41 Tipos de Errores Errores Sistematicos Se presentan de manera continua y definida. Estos errores incluyen instrumentales, personales, errores de aplicación y se puede corregir con calibracion. AFECTAN LA EXACTITUD DETECTADOS A TRAVES DE UN CCI Y CCE

42 Tipos de Errores Errores Aleatorios Son impredecibles, inherentes a toda medición pueden ser ocasionados por factores como: fluctuaciones en la temperatura y energía eléctrica, variación entre técnicos en las mediciones, material mal lavado, agitación incorrecta etc. AFECTAN LA PRECISIÓN SE DETECTA A TRAVES DE UN CCI

43 Tipos de Errores Errores Aleatorios: BURDOS, GRUESOS O GROSEROS Informar un resultado por otro Omitir un factor de dilución Transponer digitos (101 por 110) Colocación incorrecta del punto decimal Preparacion incorrecta de un reactivo

44 ESTADISTICA DESCRIPTIVA APLICADA

45 MANEJO ESTADÍSTICO La estadística Es un conjunto de métodos matemáticos que permiten recolectar, organizar, resumir, presentar y analizar datos que puedan servir en la toma de decisiones.

46 CONTROL DE CALIDAD ESTADISTICA DESCRIPTIVA APLICADA DESCRIBE UNA POBLACION DE DATOS,OBJETOS,SUJETOS,SUCESO S,ETC. CON PARAMETROS COMO EL PROMEDIO,NUMERO TOTAL,FRECUENCIA REALACIONADA A LA POBLACION TOTAL,INTERVALO DE VALORES,DESVIACION ESTANDAR Y COEFICIENTE DE VARIACION.

47 MEDIDAS DE TENDECIA CENTRAL

48 CALCULO DE MEDIA O PROMEDIO La media o promedio aritmético describe la tendencia central de un grupo de datos y es la mejor estimación del valor verdadero (esperado) para un nivel específico de control, se requieren 20 datos para establecer este valor. Para calcular el promedio se deben sumar los valores individuales del control. Posteriormente dividir el resultado de la suma entre el numero total de datos. = Suma Promedio = Xn Xn = Valores Individuales n n = número de datos

49 Mediana: Valor o intervalo de una población registrado en el medio de la distribución. Moda: Valor o intervalo de una población que se registra con la mayor frecuencia.

50 MEDIDAS DE DISPERSION

51 COEFICIENTE DE VARIACIÓN Es la relación de desviación estandar respecto de la media expresado en porcentaje CV = ( SD / X ) 100 Es una medida de la imprecisión de una serie de mediciones a una misma muestra

52 DESVIACIÓN ESTANDAR Cuantifica el grado de dispersión de los datos alrededor del valor promedio y se usa para establecer los limites de aceptación de futuros resultados de control. Con este análisis los datos exhiben una distribución Gaussiana normal.

53 DESVIACIÓN ESTANDAR La desviación estándar se calcula con la formula: SD = ( X - X n ) 2 n - 1 (X - Xn) 2 = Suma de los cuadrados de la diferencia de promedio menos cada valor individual n = número total de valores <SD Menor dispersion de valores alrededor del promedio

54 DESVIACIÓN ESTANDAR Distribución Gaussiana normal. 68 % de los valores están dentro de 1 Desviación Estandar 95 % de los valores están dentro de 2 Desviación Estandar 99 % de los valores están dentro de 3 Desviación Estandar +3SD +2SD 68 % 95 % 99 % +1SD X -1SD -2SD -3SD

55 CREACIÓN DE UNA GRÁFICA DE LEVEY-JENNINGS La desviación estándar es el parámetro para crear la gráfica en la cual se indican los valores diarios de los controles. Esta gráfica se crea para cada prueba y para cada nivel de control Los límites de la gráfica son ±1SD,±2SD,± 3SD, respecto al promedio aritmético.

56 CREACIÓN DE UNA GRÁFICA DE LEVEY-JENNINGS

57 Diagrama de Levey-Jennings Ventajas vs Proporcionan una buena representación visual de la exactitud y precisión. Son fáciles de interpretar Desventajas Tiempo que se requiere para graficar los datos. Se requieren diagramas distintos para cada determinación y nivel de control

58 VARIACIÓN EN CONDICIONES OPTIMAS. Criterios de aplicación: Reactivos, Calibradores y Controles nuevos Equipo con reciente mantenimiento y calibración Material limpio y en óptimo estado Procedimientos estandarizados Mediciones simultanea en la misma muestra (20) El CV debe ser menor a 3 % Si se utiliza pipeta semiautomatica evaluar primero su correcto uso y funcionamiento.

59 VARIACIÓN EN CONDICIONES DE RUTINA. Criterios de aplicación: Reactivos, Calibradores y Controles en uso Equipo con mantenimiento de usuario Materiales de uso diario Procedimientos estandarizados Mediciones en diferentes días de alícuotas de la misma muestra (20) La variación de resultados debe ser menor a 6 %

60 REGLAS DE WESGARD En 1981 el Dr. James Wesgard de la universidad de Wisconsin publico un articulo de Control de Calidad que establecia las bases para la evaluación de la calidad analitica de los laboratorios clínicos. El sistema de Westgard esta basado en principios estadisticos para el control del proceso en la industria empleado a nivel nacional (USA) desde Estas son seis reglas basicas en el esquema de Wesgard y son empleadas individualmente o en combinación para evaluar la calidad del proceso análitico (corridas).

61 REGLA 1 2SD Esta regla es de aviso. Indica si un control evaluado excede el limite de 2SD.

62 REGLA 1 3SD Esta regla detecta un inaceptable error aleatorio y el inicio de un posible error sistemático. La corrida debe considerarse fuera de control por exceder 3SD (intracorrida). En este caso se rechaza la corrida

63 REGLA 2 2SD Esta regla detecta un error sistemático. Se identifica cuando dos puntos consecutivos exceden del mismo lado 2SD En este caso la corrida se rechaza.

64 REGLA R 4SD Esta regla detecta un error aleatorio intracorrida. Se presenta cuando dos valores consecutivos de dos diferentes controles exceden 4SD. En este caso la corrida se rechaza.

65 REGLA 4 1SD Cuatro resultados de control superan 1SD del mismo lado, no requiere rechazo de la corrida. Identifica pequeños errores sistemáticos (2 controles) o diferencias analíticas (1 control) que no tienen significado clínico, y se resuelven con una calibración o mantenimiento del sistema.

66 REGLA 10 X Se identifica cuando 10 puntos consecutivos exceden del mismo lado 1SD. Para un control indica una diferencia sistemática (error) en una área de la curva de calibración. Para dos controles indica una diferencia sistemática (error) en toda la curva de calibración. La violación de la regla no requiere rechazo de la corrida.

67 LA ESTADISTICA ES LA HERRAMIENTA DE QUE SE VALE EL CONTROL DE CALIDAD, Y LOS DOS INDICADORES DE LA MISMA EN MEDICIONES CUANTITATIVAS SON: LA PRESICION QUE SE EVALUA CON LAS MEDIDAS DE DISPERSION Y LA EXACTITUD VALORADA ATRAVEZ DE LA MEDIDA DE LA TENDENCIA CENTRAL

68 QUÉ ES PRESISION Y EXACTITUD? SON LO MISMO?

69 Exactitud y precisión Exactitud: Grado en que una medición se acerca al valor verdadero Precisión: Grado para obtener el mismo valor para una serie de repeticiones de una misma muestra

70 CONTROL DE CALIDAD INTERNO

71 PRECISION Reproducibilidad de los valores de una serie de mediciones. En la practica se evalua el grado de imprecision a traves de la desviacion estandar o coeficiente de variación describen la dispersion entre las mediciones. CV = ( SD / X ) 100

72 EXACTITUD Concordancia de nuestro resultado con el valor verdadero. En la practica siempre hay una diferencia entre al valor real y el medido. % E = Valor Observado-Valor Esperado X 100 Valor Esperado

73 Precisión: Control de Calidad Interno Control de Calidad Interno con comparación interlaboratorios Exactitud: Control de Calidad Externo ( Proficiency Testing )

74 CALIBRADORES Y SUEROS CONTROL

75 CALIBRADOR Posee un valor asignado establecido por el fabricante, se utiliza para estandarizar el método o el instrumento. Nos permite calcular los valores de las muestras de los pacientes

76 SUERO CONTROL Material estable, con concentraciones y actividades de los distintos componentes del suero, preparado a base de suero humano, o animal y componentes artificiales.

77 SUERO CONTROL Pool o conjuntos de sueros, libre de hepatitis B, HIV, etc. Al cual se le ha asignado estadísticamente un valor x y un intervalo de + 2DS Se usa para monitorear las condiciones de trabajo diario para valorar precisión y exactitud.

78 TIPOS DE SUEROS CONTROL Mezclas congeladas de suero u orinas de pacientes. Mezclas comerciales liofilizadas de sueros y orinas de pacientes. Mezclas comerciales de sueros líquidos estabilizados a bajas temperaturas

79 CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DEL MATERIAL DE CONTROL Que sea silmilar a las muestras desconocidas. Que por lo menos dos concentraciones de cada analíto se encuentren en puntos de decisión médicos. Que sea un material homogéneo y estable que dure por lo menos un año. Que este disponible en alícuotas correspondientes para su uso.

80 CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA MATERIAL CONTROL Origen (humano,bovino equino) Tipo (liquido o Liofilizado) Número de parámetros Especifique Intervalo y media Niveles de control (2 o 3) Presentación (5 ó 10 ml) Estabilidad y Caducidad Valorado o no valorado Comprar para largo tiempo

81 CONTROL RECOMENDADO POR LA OPS-OMS Origen Humano Matríz sérica Baja Turbidez Caducidad minima de 1 año Almacenamiento : liquido -20 o C liofilizado en refrigración 2 o C y 8 o C Libre de riesgos biológicos

82 CONTROL RECOMENDADO POR LA OPS-OMS Con valores asignados. Intervalos de valores que consideren Los valores normales y patologicos.

83 Para poner en marcha cualquier programa de control interno de calidad en química urinaria, se requiere del uso de controles los cuales permitan monitorear: El funcionamiento de las tiras reactivas El funcionamiento de los instrumentos, y/o La habilidad del analista en el análisis visual El uso de los controles a dos niveles permite la realización adecuada del Control de Calidad Interno, y sienta las bases para el un posterior Control de Calidad Externo.

84 EMPLEO DE MUESTRAS CONTROL Sistemas Abiertos El analista sabe que es una muestra control y la concentracion del analito. Sistemas Semiciegos El analista sabe que se trata de un control, pero ignora la concentración del analito. Sistemas Ciegos El analista ignora que está analizando una muestra control.

85 CONTROL DE CALIDAD EXTERNO

86 CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Procedimiento que utiliza los resultados de varios laboratorios que analizan la misma muestra, con el proposito de controlar la calidad Estados Unidos Belk y Suderman Canada Tonks evaluo 175 lab (47% mal) 1969 Gran Bretaña Whitehead Esquema Nacional para la Valoración externa de la Calidad (mas utilizado).

87 CONTROL DE CALIDAD EXTERNO 1969 IMSS establecimiento de CCI SSA EEC funciono 2 años participando 35 laboratorios IFCC con el apoyo de la OMS patrocinaron en México el Proyecto Química Clínica (duración 3 años). AMBC y Sociedad Mexicana de Patología Clínica.

88 CONTROL DE CALIDAD EXTERNO 90 s Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán INN y Bayer de México PEECU (560) 1990 ENCB IPN PECEL ahora PACAL 2001 BayDay usuarios Bayer NOM 166 SSA1 1997

89 CONTROL DE CALIDAD EXTERNO El CCE pone de manifiesto: La inexactitud de cada laboratorio Imprecisión del conjunto de laboratorios Conocer los cambios en la calidad a través del tiempo. Estabilidad de los materiales empleados

90 CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Se evalua la exactitud a través de la puntuación del índice de varianza o PIV % E = VO - VE VE x 100 PIV = % E CVS x 100

91 CONTROL DE CALIDAD EXTERNO Los CVS o Error aceptable que se obtiene en cada medición analítica. Creatinina 8.9 Sodio 4.0 Ejemplo : medicion de sodio VE = 4 (inserto), VO = 4.5(media) cvs 4.0 % E = VO-VE VE * 100 % E= = X 100 = 12.5 PIV = % E CVS * 100 PIV = = 3.12 X 100 = 312

92 Programa de Evaluación Interna y Externa de la Calidad Responsables QBP Salvador Martínez Morales IBQ Miguel Angel Contreras Vázquez

93 SECCIONES Química Clínica Hematología Inmunología Electrolitos Gases en Sangre

94 O B J E T I V O S : Contribuir con el cumplimiento de la norma 166-SSA que señala que además del CCI, la calidad de todo laboratorio, debe garantizarse a través de la participación en programas externos de evaluación. Realizar asesorías técnico / comerciales mediante un seguimiento a los laboratorios que presenten problemas en sus resultados de evaluación externa. Capacitación continua de todos los participantes, enviando información científica relacionada con las diferentes áreas del laboratorio clínico.

95 PROGRAMA DE EVALUACION EXTERNA DE LA CALIDAD EN UROANALISIS PEECU Responsables IBQ Miguel Angel Contreras Vázquez QBP Salvador Martínez Morales

96 PEECU Qué es? Es el Programa de Evaluación Externa de la Calidad en Uroanálisis del Instituto Nacional de Ciencias y Nutrición Salvador Zubirán y Bayer de México.

97 P E E C U OBJETIVO. La búsqueda constante de retroalimentación que permita mejorar los sistemas de trabajo y favorecer la educación continua de todos los participantes y, a su vez, mejorar el propio programa.

98 Direcciones de interés

99 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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