UNIVERSIDAD DE ALCALÁ FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

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1 UNIVERSIDAD DE ALCALÁ FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA C OMPLVTI VRBIS VNIVE RSITAS A LCA LA DE HEN ARES EXPRESIÓN DE MARCADORES DE PROLIFERACIÓN Y APOPTOSIS, NECROSIS TUMORAL E INFILTRADO INFLAMATORIO Y SU SIGNIFICADO PRONÓSTICO EN EL CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES" TESIS DOCTORAL ANA BLASCO MARTÍNEZ 2010

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3 A Atoio Ruiz Villaespesa Nuca se da tato como cuado se da esperazas Aatole Frace

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5 Agradecimietos: A todas las persoas que ha colaborado y me ha apoyado e la realizació de esta Tesis.

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7 ABREVIATURAS - ACTH: Hormoa adreocorticotropa. - AgNOR: Proteías asociadas a las regioes orgaizadoras ucleolares argirófilas. - AKT-mTOR: AKT-mamalia target of rapamyci. - ARNm: Acido Riboucleico mesajero. - BHD: Birt-Hogg-Dubé. - bhlh: Basic helix-loop-helix. - CAIX: Ahidrasa carbóica IX. - CAM: Molécula de adhesió celular. - CCR: Carcioma de células reales. - DIABL0: Direct IAP bidig protei with low pi. - DMV: Desidad microvascular. - ECOG: Easter Cooperative Ocology Group. - EGF: Factor de crecimieto epidérmico. - EGFR: Receptor del factor de crecimieto epidérmico. - EPO: Eritropoyetia. - FAK: Kiasa de adhesió focal. - FGF: Factor de crecimieto de los fibroblastos. - FH: Fumarato hidratasa. - FHIT: Fragile histidie triad. - FPTC-PRN: Carcioma papilar familiar tiroideo y tumor papilar real. - GTP: Glutamil traspeptidasa. - HGFR: Receptor del factor de crecimieto hepatocitario. - HIF: Factor iducido por hipoxia. - HLRCC: Leiomiomatosis hereditaria y cácer real familiar, sídrome de. - HPH: Hidroprolil hidroxilasa. - HPT-JT: Hiperparatiroidismo-tumor madibular, sídrome de.

8 - HR: Hazard Ratio. - HRCA-1: Hereditary real cacer associated. - IAP: Proteías ihibidoras de apoptosis. - IFN: Iterferó. - IGF: Factor de crecimieto de isulia. - IGFR: Receptor del factor de crecimieto de isulia. - IL: Iterleukia. - ILE: Itervalo libre de efermedad. - IMS: Iestabilidad de microsatelites. - inos: Sitasa iducible del ácido ítrico. - KS: Escala de Karofsky. - LOH: Pérdida de heterozigosidad. - MAPK: Proteia kiasa mitogeo-activada. - MDR: Multidrug resistece ge. - MMP: Metaloproteasa de matriz. - MMR: Mismatch repair. - m-tor: Mammalia Target of Rapamyci. - NGF: Factor de crecimieto derivado de euroas. - ODD: Domiio de degradació depediete de oxígeo. - OMS: Orgaizació mudial de la Salud. - PAS: Per/ARNT (aryl hydrocarbo uclear trasporter)/sim. - PCNA: Atígeo uclear de proliferació celular. - PCR: Reacció de polimerasa e cadea. - PDGF: Factor de crecimieto derivado de plaquetas. - PDGFR: Receptor del factor de crecimieto derivado de plaquetas. - PGF: Factor de crecimieto placetario. - PIP: Fosatidil-iositol-fosfato. - PKB: Proteia kiasa B (AKT). - PLAU: Activador del plasmiógeo de tipo uroquiasa. - PLAUR: Receptor del activador del plasmiógeo de tipo uroquiasa. - PlGF: Factor de crecimieto placetario. - PI3K: Fosfatidil iositol 3 fosfato kiasa.

9 - PTEN: Fosfatasa y homólogo de tesia delecioado e el cromosoma PTH: Paratohormoa. - pvhl: Proteía Vo Hippel Lidau. - RTK: Receptores tirosi-kiasa. - STAT: Proteías trasductoras de señal y activadoras de la trascripció. - TAC: Tomografía axial computarizada. - TCR: Receptores de células T. - TGF: Factor de crecimieto trasformate. - TK: Tirosi-kiasa. - TMA: Tissue-microarray. - TSC: Complejo esclerosis tuberosa. - VEGF: Factor de crecimieto vascular del edotelio. - VEGFR: Receptor del factor de crecimieto vascular del edotelio. - VHL: Vo Hippel Lidau.

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11 ÍNDICE ÍNDICE Pag. I. INTRODUCCIÓN Defiició Epidemiología Etiología Geética molecular del CCR Ge VHL CCR covecioal (de células claras) CCR papilar CCR cromófobos Carcioma de los ductos de Bellii CCR esporádico CCR hereditario El CCR e la efermedad de Vo Hippel-Lidau (VHL; 3P25) El CCR papilar familiar (CCRPF; T(3;11)(P13-P14) Leiomiomatosis hereditaria y CCR (LHCCR) Sídrome de Birt-Hogg-Dubé (BHD) El CCR familiar asociado a traslocacioes costitutivas e el cromosoma 3 (CCRF;T (3;8)(P14.2;Q 24.1) T (3;6) (P13;Q25.1) Patología del carcioma real Histogéesis y tipos histológicos CCR covecioal o de células claras CCR papilar CCR cromófobo Carcioma de los ductos colectores Carcioma medular Carcioma tubular mucioso y de células fusiformes Carcioma de células reales quístico multilocular Carcioma de células reales iclasificable Difereciació sarcomatoide Grado uclear Presetació clíica del CCR Diagóstico clíico y clasificació TNM del CCR Tratamieto del CCR Factores proósticos

12 ÍNDICE 8.1. Factores proósticos cosiderados e la clasificació TNM Tamaño tumoral Afectació del tejido adiposo perirreal y peripélvico (del seo real) Ivasió de la gládula suprarreal Extesió del trombo veoso tumoral Afectació de gaglios lifáticos Presecia o ausecia de metástasis Factores proósticos histológicos El grado uclear Subtipo histológico La difereciació sarcomatoide La ecrosis coagulativa tumoral Ivasió del sistema colector Ivasió microvascular El ifiltrado de células mooculeares Desidad microvascular (MVD) Factores clíicos Estado geeral del paciete (performace status) Alteracioes aalíticas relacioadas co la respuesta iflamatoria Sítomas paraeoplásicos Trombocitosis Factores proósticos moleculares Ahidrasa carbóica IX Factor iducible por hipoxia 1-alfa(HIF-1-alfa) Factores moleculares relacioados co la agiogéesis: ligados y receptores del factor de crecimieto edotelial vascular (VEGF) Factores moleculares relacioados co la proliferació celular:ki Factores moleculares relacioados co la apoptosis p MDM Bcl Survivia Reguladores del ciclo celular PTEN (Phosphatasa ad tesi homologue delate o chromosome 10) y PAKT Moléculas de adhesió Metaloproteiasas de la matriz (MMP) Marcadores de iestabilidad geética

13 ÍNDICE II. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis Objetivos III. MATERIAL Y MÉTODO Muestra aalizada Parámetros clíicos Estudio histopatológico Cofecció de las micromatices de tejido Estudio imuohistoquímico de la expresió protéica Técica imuohistoquímica Valoració de la expresió imuohistoquímica Ki P MDM Bcl Survivia Estudio estadístico IV RESULTADOS Aálisis descriptivo Características geerales de la muestra aalizada Tamaño de la muestra Edad Sexo Presetació clíica Localizació del tumor Tipo de tratamieto quirúrgico Seguimieto Parámetros aatomopatológicos Tipo histológico Grado uclear de Fuhrma Estadio tumoral Estadio gaglioar (pn) Necrosis histológica Ifiltrado iflamatorio de células mooucleares Parámetros imuohistoquímicos Imuoexpresió de Ki Imuoexpresió de p Imuoexpresió de MDM Imuoexpresió de Bcl

14 ÍNDICE Imuoexpresió de Survivia Estadística aalítica Supervivecia de la serie Supervivecia segú las variables clíico-patológicas Edad Sexo Diagóstico sitomático o icidetal Estadio pt Estadio pn Tipo histológico Grado uclear Necrosis coagulativa tumoral Ifiltrado iflamatorio de células mooucleares Supervivecia segú las variables imuohistoquímicas Ki p MDM Bcl Survivia Supervivecia libre de efermedad Recidiva tumoral segú las variables cliicopatológicas Recidiva tumoral y edad Recidiva tumoral y sexo Recidiva tumoral y presetació clíica Recidiva tumoral y estadio pt Recidiva tumoral y estadio pn Recidiva tumoral y tipo histológico Recidiva tumoral y grado uclear Recidiva tumoral y ecrosis coagulativa tumoral Recidiva tumoral e ifiltrado iflamatorio de células mooucleares Recidiva tumoral segú las variables imuohistoquímicas Ki P MDM Bcl Survivia Aálisis estratificado de las variables Ki Aálisis multivariable

15 ÍNDICE Aálisis multivariable para el estudio de supervivecia e pacietes co carcioma de células reales Aálisis multivariable para el itervalo libre de efermedad e los pacietes co carcioma de células reales Aálisis multivariable para el estudio de supervivecia e pacietes co carcioma de células reales de células claras Aálisis multivariable para el itervalo libre de efermedad e los pacietes co carcioma de células reales de células claras IV. DISCUSIÓN V. CONCLUSIONES VI. BIBLIOGRAFÍA

16 ÍNDICE DE FIGURAS. Figura 1. Localizació del ge VHL. El ge VHL está situado e la regió 3p25-p26, cerca del fial del brazo corto del cromosoma Figura 2. Mecaismo de iducció de la proteía HIF y activació de gees diaa e codicioes de ormoxia e hipoxia Pag. Figura 3. CCR de células claras (HE, 40x) Figura 4. CCR papilar tipo 1 (HE, 20x) Figura 5. CCR papilar tipo 2 (HE, 20x) Figura 6. CCR cromófobo (HE, 20x) Figura 7.Carcioma de ductos colectores de Bellii (HE, 10x) Figura 8. CCR Quístico multilocular (HE, 20x) Figura 9. Grado Nuclear segú la Clasificació de Fuhrma (HE, 40x) Figura 10. Carcioma de células reales. Aspecto macroscópico Figura 11. Ifiltració trombótica de la vea real (HE, 4x) Figura 12. Necrosis coagulativa tumoral e el CCR (HE, 20x) Figura 13. Ifiltrado iflamatorio de células mooucleares e el CCR (HE, 40x) Figura 14. Desidad microvascular alta (a) y baja (b) (CD31, 10x) Figura 15. Regulació de la trasició de la fase G1 a S e el ciclo celular. E la fase G1 del ciclo celular, el promotor de fase S, E2F1, se ecuetra uido a la forma hipofosforilada de la proteía retioblastoma (Rb). Co el progreso de la fase G1, Rb es fosforilada por complejos proteicos formados por ciclias y kiasas depedietes de ciclias (C + KDC), geerado el estado hiperfosforilado de Rb (Rb co cuatro grupos fostato). La hiperfosforilació de Rb permite la liberació de E2F1 desde el complejo formado co Rb, el cual promueve la trasactivació de gees que participa e la fase S del ciclo celular. La proteía p53 iduce la expresió de las proteías mdm2 y p21. La proteía p21 ihibe (H) la fosforilació de Rb depediete de C + KDC. Por otro lado, mdm2 matiee bajos los iveles de p53, ihibiedo su efecto atiproliferativo. P idica fosforilació Figura 16. Necrosis coagulativa tumoral (HE,10x) Figura 17. Necrosis coagulativa tumoral (HE, 20x) Figura 18. Extesió del ifiltrado iflamatorio de células mooucleares (HE, 40x) Figura 19. Esquema de cofecció de micromatrices de tejido Figura 20. Tició positiva para Ki67 (40x)

17 Figura 21. Tició positiva para p53 (40x) Figura 22. Expresió uclear positiva para MDM-2 (40x) Figura 23. Tició positiva para Bcl-2 (40x) Figura 24. Tició citoplasmática débil para survivia (20x) Figura 25. Tició uclear y citoplasmática itesa para survivia (40x) Figura 26. Distribució de la muestra segú el grado uclear Figura 27. Distribució de la muestra segú el estadio patológico Figura 28. Distribució de la muestra segú la extesió de la ecrosis coagulativa tumoral Figura 29. Distribució de la muestra segú el Ifiltrado iflamatorio moouclear Figura 30. Curvas de Kapla-Meier para supervivecia segú presecia o ausecia de ecrosis coagulativa tumoral Figura 31. Curvas de Kapla-Meier para supervivecia segú la extesió de la ecrosis coagulativa tumoral Figura 32. Curvas de Kapla-Meier para supervivecia segú la extesió del ifiltrado iflamatorio de células mooucleares Figura 33.Curvas de Kapla-Meier para la supervivecia segú la expresió de Ki Figura 34. Curva de Kapla-Meier para supervivecia libre de efermedad segú la presecia o asuecia de ecrosis coagulativa tumoral Figura 35. Curvas Kapla-Meier para la supervivêcia libre de efermedad segú la extesió de la ecrosis coagulativa tumoral Figura 36. Curvas de Kapla-Meier para supervivecia libre de efermedad segú la extesió del ifiltrado iflamatorio de células mooucleares Figura 37. Curva Kapla-Meier para la supervivecia libre de efermedad segú la expresió de Ki Figura 38. Curvas Kapla-Meier para la supervivecia libre de efermedad segú la expresió citoplasmática de survivia Figura 39. Evolució de la icidecia y mortalidad del CCR e EEUU

18 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Histogéesis de los pricipales tipos histológicos del CCR Tabla 2. Sídromes hereditarios asociados co CCR Tabla 3. Clasificació UICC/AJCC 1997 de los tumores epiteliales del paréquima real. 15 Tabla 4. Clasificació de los tumores epiteliales maligos reales. (OMS 2004) Tabla 5. Grado uclear. Clasificació de Fuhrma Tabla 6. Estadiaje postquirúrgico (Clasificació TNM. UICC/ AJCC 2002) Tabla 7. Estadiaje postquirúrgico (Clasificació TNM. UICC/ AJCC 2009) Tabla 8. Estadíos e el CCR Tabla 9. Escala ECOG Tabla 10. Escala de Karofsky (KS) Tabla 11. Marcadores estudiados e el CCR Tabla 12. Aticuerpos para el estudio imuohistoquímico Tabla 13. Tipo histológico Tabla 14. Grado uclear Tabla 15. Estadio patológico (pt) Tabla 16. Estadio gaglioar (pn) Tabla 17. Necrosis coagulativa tumoral Tabla 18. Ifiltrado iflamatorio moouclear Tabla 19. Imuoexpresió de Ki Tabla 20. Imuoexpresió de p Tabla 21. Imuoexpresió de MDM Tabla 22. Imuoexpresió de Bcl Tabla 23. Imuoexpresió de survivia e citoplasma segú la itesidad Tabla 24.Imuoexpresió de survivia e citoplasma segú la itesidad, tras reagrupació Tabla 25.Imuoexpresió de survivia e el úcleo Tabla 26. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses Tabla 27. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la edad Pag.

19 Tabla 28. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses segú el sexo Tabla 29. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la presecia o o de sítomas e el mometo del diagóstico Tabla 30. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú el estadio pt Tabla 31. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú el estadio pt reagrupado Tabla 32. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú el estadio pn Tabla 33. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú el tipo histológico. 102 Tabla 34. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú el grado uclear Tabla 35. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú el grado uclear reagrupado e bajo grado y alto grado Tabla 36. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la presecia o o de ecrosis coagulativa tumoral Tabla 37. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la presecia o o de ecrosis coagulativa tumoral y segú su extesió Tabla.38 Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la presecia o o de ifiltrado de células mooucleares y segú su extesió Tabla 39. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la presecia o o de ifiltrado de células mooucleares y segú su extesió, reagrupado Tabla 40. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió de Ki Tabla 41. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió de p Tabla 42. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió de MDM Tabla 43. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió de Bcl Tabla 44 Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió citoplasmática de Survivia

20 Tabla 45. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió citoplasmática de Survivia, reagrupado Tabla 46. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió uclear de Survivia Tabla 47. Supervivecia libre de efermedad a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la edad Tabla 48. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses segú el sexo Tabla 49. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la clíica e el mometo del diagóstico Tabla.50. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú el estadio pt Tabla 51. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú el estadio pt agrupado Tabla 52 Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú el estadio pn Tabla 53. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú el tipo histológico Tabla 54. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú el grado uclear Tabla 55. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú el grado uclear reagrupado e bajo grado y alto grado Tabla 56. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la presecia o o de ecrosis coagulativa tumoral Tabla 57. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la presecia o o de ecrosis coagulativa tumoral y segú su extesió Tabla 58. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la presecia o o de ifiltrado de células mooucleares y segú su extesió Tabla 59. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la presecia o o de ifiltrado de células mooucleares y segú su extesió, reagrupado. 118 Tabla 60. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió de ki Tabla 61. Supervivecia de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió de p Tabla 62. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió de MDM Tabla 63. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió de Bcl

21 Tabla 64. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió citoplasmática de Survivia Tabla 65. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió citoplasmática de Survivia, reagrupado Tabla 66. Supervivecia libre de efermedad de la serie a los 6, 18, 36 y 72 meses, segú la expresió uclear de Survivia Tabla 67. Aálisis estratificado para la expresió de Ki Tabla 68. Modelo multivariable de Cox para evaluar factores proósticos idepedietes de supervivecia e pacietes co diagóstico de carcioma de células reales Tabla 69. Modelo multivariable de Cox para evaluar factores proósticos idepedietes de supervivecia libre de efermedad e pacietes co carcioma de células reales Tabla 70. Modelo multivariable de Cox para evaluar factores proósticos idepedietes de supervivecia e pacietes co diagóstico de carcioma de células reales de células claras Tabla 71. Modelo multivariable de Cox para evaluar factores proósticos idepedietes de supervivecia libre de efermedad e pacietes co carcioma de células reales de células claras

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23 INTRODUCCIÓN

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25 INTRODUCCIÓN I. INTRODUCCIÓN. Las eoplasias maligas que afecta al riñó puede ser primarias o metastásicas. A pesar de que las lesioes metastásicas supera e úmero a los tumores primarios, su importacia clíica es isigificate pues so descubiertas pricipalmete e el exame postmortem. El carcioma de células reales represeta etre el 2% y el 3% de las eoplasias maligas del adulto y el 80-85% de todas las eoplasias primarias del riñó. Es u tumor muy agresivo y la más letal de las eoplasias urológicas maligas co ua mortalidad de más del 40% 1, DEFINICIÓN. El carcioma de células reales (CCR) se defie como u cojuto de eoplasias maligas que tiee su orige e el epitelio de los túbulos reales, cada ua de las cuales se cosidera como ua etidad co ua caracterizació clíica e histológica diferete 1. Este cojuto icluye subtipos histológicos distitos etre los que se ecuetra los derivados de células del túbulo proximal (CCR de células claras y CCR papilar), los derivados de células de los túbulos colectores (CCR cromófobo) y, meos frecuetes, los derivados de células de los ductos colectores de Bellii (CCR de ductos colectores y CCR medular) (Tabla 1). Tabla 1. Histogéesis de los pricipales tipos histológicos del CCR. TIPO HISTOLÓGICO CCR de células claras CCR papilar CCR cromófobo CCR de los ductos de Bellii CCR medular HISTOGÉNESIS Túbulo proximal Túbulo proximal Células itercalares de los túbulos colectores Ductos colectores de Bellii Ductos colectores de Bellii 3

26 INTRODUCCIÓN 2. EPIDEMIOLOGÍA. Cada año so diagosticados más de uevos casos de carcioma real y más de muertes ocurre por esta causa e el mudo, co la mayor icidecia e América del Norte, Europa y Australia. E España, se diagostica aproximadamete casos uevos cada año y la icidecia es de etre 4,1 y 4,5 por cada habitates/año 3. La icidecia del CCR ha aumetado cosiderablemete e los últimos décadas, e u promedio del 3% aual. Desde 1950 ha habido u icremeto del 12% e la icidecia, acompañado de u icremeto del 37% e la mortalidad aual. Parte de este icremeto e la icidecia se debe al mayor úmero de tumores asitomáticos detectados como resultado de la geeralizació del uso de técicas diagósticas de image o ivasivas e patología abdomial 4. La icidecia es ligeramete superior e varoes e ua relació 1,6:1. Co respecto a la edad, la frecuecia de aparició está icremetada etre la 4ª y la 6ª década de la vida, co u pico máximo e la sexta década. A pesar de que la icidecia es meor e África, o existe diferecias etre las razas egra y blaca e Estados Uidos 1. El CCR es u tumor muy agresivo, cosiderado como la más letal de las eoplasias urológicas maligas, co ua mortalidad de hasta el 40%. A pesar de que el úmero de tumores diagosticados de forma icidetal e estadios tempraos se ha icremetado, la mortalidad por este tumor tambié ha aumetado. 3. ETIOLOGÍA GENÉTICA MOLECULAR DEL CCR GEN VHL (Vo Hipple-Lidau). El ge resposable de la efermedad de VHL se localiza e el brazo corto del cromosoma 3 e el locus 25 (3p25) y está formado por 3 exoes co 852 ucleótidos codificadores 5, 6 (Figura 1). 4

27 INTRODUCCIÓN Figura 1. Localizació del ge VHL. El ge VHL está situado e la regió 3p25-p26, cerca del fial del brazo corto del cromosoma 3. Se ha idetificado múltiples mutacioes e la líea germial de este ge que icluye sustitucioes, isercioes y delecioes de los ucleótidos que causa trascripcioes de derivació de la estructura del ARNm 6. Se ha demostrado, además, mutacioes somáticas del ge VHL e aproximadamete u 75% de los casos de carcioma real esporádico de células claras covecioal que o se ha observado e otros tipos histológicos de CCR i e tumores sólidos de otros órgaos 7. El ARNm del ge VHL se ha idetificado tato e los tejidos del feto como e los del adulto. E el riñó del feto humao, la proteía del ge VHL se secreta a través del meséquima y del epitelio, pero se ecuetra e sus iveles más altos e las células de los túbulos proximales e desarrollo, las células de orige de la mayor parte de los carciomas de células reales. La proteía codificada por el ge VHL (pvhl) costa de 213 residuos de amioácidos y tiee u peso molecular estimado etre 24 y 30 kda 8. La pvhl se localiza pricipalmete e el citoplasma auque ocasioalmete tambié se puede observar e el úcleo 9. La pvhl o actúa por sí misma e la célula sio que ecesita uirse a otras proteías, la eloguia B y eloguia C, para poder ejercer su fució, formado u complejo proteico que a su vez se ue a ua cuarta proteía deomiada Cul2 10. La proteía Cul2 perteece a la familia de las culias que so las ecargadas de la ubiquitiizació de otras proteías, ecesaria como paso previo a la degradació de estas por el protosoma 11. Por último, el 5

28 INTRODUCCIÓN complejo pvhl/eloguiabc/cul2 iteractúa co ua última proteía llamada Rbx1 que facilita el proceso de ubiquitiizació 12. El complejo supresor tumoral del VHL se ecarga de catalizar la reacció química de ubiquitiizació del factor iducible por hipoxia alfa (HIF-α) para su posterior degradació e el proteosoma. El HIF-α se ecuetra implicado e la formació de los factores de crecimieto relacioados co la agiogéesis y la proliferació celular. La pvhl tiee dos subdomiios deomiados alfa y beta 13. El subdomiio alfa se ue directamete a la hélice alfa de la eloguia C. La eloguia B se ue a la pvhl a través de la eloguia C. El subdomiio beta de la pvhl se ue directamete al HIF-α. Tato el subdomiio alfa como el beta so regioes dode asieta las mutacioes que co mayor frecuecia da lugar a la efermedad de vo Hipple-Lidau. Estas mutacioes so sileciadoras y produce ua dismiució de la afiidad de la pvhl por el HIF-α 14. El HIF es el mediador clave de las reaccioes celulares de adaptació a la hipoxia. Perteece a ua familia de factores de trascripció deomiada PAS (per/arylhydrocarbo-receptor uclear traslocator (ARNT)/Sim). HIF se divide e dos subuidades, alfa y beta, resposables de la regulació de la homeostasis del oxígeo e la célula de tal maera que permite a ésta adaptarse tato a la presecia como a la deprivació de oxígeo a través de la regulació de la expresió de los distitos gees implicados e el metabolismo celular (GUT-1), agiogéesis (VEGF, PDGF), eritropoyesis (eritropoyetia), apoptosis, proliferació celular (Bcl-2, p21, p27) y otros procesos biológicos 15. Bajo cocetracioes de oxígeo ormales (ormoxia), la subuidad beta del HIF-1 se ecuetra hidroxilada y su uió a la pvhl causa su degradació proteosómica. E codicioes de hipoxia (HIF-α o se hidroxila y o es recoocido por el complejo supresor tumoral del VHL) o e ausecia de pvhl fucioal, HIF-alfa o se ubiquitiiza y se acumula, se estabiliza y se trasloca al iterior del úcleo dode, al uirse co su homólogo HIF-β, forma u heterodímero HIFαβ que actúa como factor de trascripció y activa la trascripció de gees implicados e la agiogéesis y e la proliferació celular, icluyedo el factor de crecimieto edotelial vascular (VEGF), el factor de crecimieto derivado de las plaquetas 15, 16, 17 (PDGF-beta), el factor trasformador del crecimieto (TGF) y la eritropoyetia (EPO) (Figura 2). Estos factores de crecimieto se ue a sus respectivos receptores e la 6

29 INTRODUCCIÓN membraa citoplásmica tato de los vasos adyacetes favoreciedo la agiogéesis, como e la propia membraa de la célula real co potecial para covertirse e eoplásica. Al activarse estos receptores se iicia ua cascada de señalizació itracelular que deriva e la activació de otros gees relacioados co la pérdida de cotrol de la proliferació celular y la evasió de la apoptosis. Las distitas vías que sigue este proceso so básicamete tres; la vía del fosfatidil iisitol-3fosfato-kiasa (PI3K), la vía del AKTmamalia-target of rapamycia (AKT-mTOR) y la vía de Ras/Raf/MAP-kiasa 18, 19. Normoxia Hipoxia Pérdida de Fució de VHL OOHH HIFα HIFα HIFα O2 Prolyl 4 O2 Prolyl 4 Hidroxylasa Hidroxylasa Cul2 B C bx Cul2 Cul2 pvhl B B C bx B pvhl C bx E2 Ub x Ub Ub U b OH HIF Ub +++ HIF αβ HRE Trascripció Proteasoma Ge Degradació HIF1 HIF2 VEGF GLUT1 PDGF CAIX CXCR4 TGFα Figura 2.- Mecaismo de iducció de la proteía HIF y activació de gees diaa e codicioes de ormoxia e hipoxia. 7

30 INTRODUCCIÓN CCR CONVENCIONAL (DE CÉLULAS CLARAS). Las alteracioes geéticas más frecuetes e este tipo de tumores so las que afecta al cromosoma 3 (48%). Las delecioes o traslocacioes del 3p so las más comues. La pérdida del 3p puede ocurrir tato e tumores esporádicos como hereditarios. La regió más iestable es la 3p , 21, 22. E el 3p25 se ecuetra tambié el ge VHL y, como ya se ha mecioado, las mutacioes somáticas de este ge se ecuetra hasta e el 75% de los casos de carcioma real esporádico 6,7. Recietemete se ha implicado las mutacioes de la regió 3p21 e la progresió de los tumores reales 22. Se ha observado la presecia de la traslocació t(3; 8)(p14.2; q24.1) e alguos casos de CCR hereditario y se ha asociado a la iactivació de u posible ge supresor, el HRCA1 (hereditary real cacer associated) 23. Mutacioes e el cromosoma 5 so frecuetes (20%) y características de los CCR o papilares e icluye trisomías del 5q, reordeamietos 5q21 o la presecia de i(5p) 24. El cromosoma 14 está afectado e u 45% de los casos. E el 14q32 se ecuetra el ge RAGE, u atígeo tumoral implicado e los aspectos imuológicos del CCR 25. Las delecioes del cromosoma 8 se ha observado e el CCR asociadas a otras alteracioes citogeéticas. Recietemete se ha idetificado e el 8p el ge TRC8 y se ha podido establecer su relació co la presecia del CCR esporádico 26. La polisomía del brazo largo del cromosoma 7 es u hallazgo relativamete frecuete auque isuficietemete estudiado. Las moosomías o delecioes del brazo corto del cromosoma 9 (9p11 y 9p21), la trisomía del cromosoma 12, las polisomías de los cromosomas 16 y 20 y las moosomías de los cromosomas 1, 10, 17 y 22 so otras alteracioes citogeéticas relativamete frecuetes CCR PAPILAR. Los cromosomas que está específicamete ivolucrados e las alteracioes citogeéticas, tato e los CCR papilares como e los adeomas papilares, so los cromosomas autosómicos 7,17 y 16 y el cromosoma sexual Y. 8

31 INTRODUCCIÓN Las trisomías de los cromosomas 7 y 17 so muy características del CCR papilar y se relacioa co los primeros estadios de su desarrollo. E el 7q31.1-q34 se ecuetra el ocogé MET cuya mutació se ecuetra implicada e la géesis tumoral de alguos CCR papilares tato esporádicos como hereditarios 27. Otra regió frecuetemete duplicada y objeto de estudio e la actualidad es la 17q CCR CROMÓFOBOS. Los CCR cromófobos se caracteriza por la pérdida regular y múltiple de alguos de los siguietes cromosomas autosómicos: 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21 y de los cromosomas sexuales X e Y CCR DE LOS DUCTOS DE BELLINI. Los evetos moleculares que cotribuye al desarrollo del CCR de ductos colectores como tambié se deomia, so poco coocidos debido al escaso úmero de estos tumores que ha sido aalizados. Se ha detectado pérdida de heterocigosidad (LOH) e múltiples brazos cromosómicos e el CDC icluyedo 1q, 6p, 8p, 13q y 21q CCR ESPORÁDICO. E este grupo se ecuetra la mayoría de los CCR, e icluye aquellos tumores que o so hereditarios, ya que las alteracioes geéticas y cromosómicas que susteta su orige y desarrollo, o se produce e la líea germial. Diferetes factores clíicos y ambietales se ha relacioado co la etiología del carcioma de células reales esporádico. Estos icluye el tabaquismo, exposició a compuestos tóxicos, obesidad, efermedad quística real adquirida (típicamete asociada a diálisis), efropatía por abuso de aalgésicos y la predisposició geética. Tabaquismo: Fumar cigarrillos icremeta el doble la probabilidad de desarrollar carcioma de células reales, y por lo tato, posiblemete cotribuye a su desarrollo e casi u tercio de los casos 31. 9

32 INTRODUCCIÓN Exposició ocupacioal: La exposició ocupacioal a compuestos tóxicos como el cadmio, el asbesto y derivados del petróleo se ha asociado a u aumeto del riesgo de padecer carcioma de células reales 32, 33, 34, 35. Ua excesiva exposició a estos carciógeos tambié puede estar asociada a mutacioes e los gees relacioados co la patogéesis de esta eoplasia, como el ge supresor tumoral VHL. Obesidad: Existe ua correlació directa etre el icremeto del peso corporal y u aumeto del riesgo de desarrollar cácer real, especialmete e mujeres. Los idividuos co mayor masa corporal tiee de 2,5 a 6 veces más posibilidades de padecer CCR que los idividuos o obesos 36. Nefropatía por abuso de aalgésicos: La igestió prologada de combiacioes de aalgésicos, particularmete los compuestos que cotiee feacetia y aspiria puede provocar u fallo real cróico. La feacetia es u carciógeo urotelial coocido y parece que tiee tambié ua asociació causal co el carcioma de células reales 37. Efermedad quística real adquirida: Se ha estimado que el riesgo de padecer carcioma de células reales es 30 veces mayor e pacietes e diálisis co efermedad quística real adquirida respecto a la població geeral. Esta complicació se desarrolla e u 30-50% de los pacietes e diálisis cróica, de los cuales u 6% acaba desarrollado u carcioma de células reales. Suele ser tumores limitados al riñó, múltiples y bilaterales e aproximadamete la mitad de los casos, debido a la aturaleza difusa de la efermedad subyacete. La aparició de estas eoplasias ocurre geeralmete tras u periodo de etre 8-10 años de diálisis. El riesgo es mayor e hombres y e pacietes co quistes de gra tamaño 38, CCR HEREDITARIO. El CCR hereditario es aquel que se desarrolla e el cotexto de sídromes hereditarios y se asocia a mutacioes e la líea germial que afecta a ocogees o gees supresores 10

33 INTRODUCCIÓN tumorales, cuya idetificació hace posible la cofirmació del diagóstico clíico del sídrome y la idetificació de portadores asitomáticos de ge mutado. El CCR hereditario es mucho meos frecuete que el esporádico. Se ha descrito hasta diez sídromes hereditarios asociados al CCR que se muestra e la tabla y etre los que destaca cuatro tipos defiidos: el CCR de la efermedad de Vo-Hippel-Lidau, el CCR papilar familiar, el CCR familiar, el sídrome de Birt-Hogg-Dubé. E las cuatro variedades la herecia es de carácter autosómico domiate. Cada uo de los distitos sídromes hereditarios predispoe a distitos tipos de CCR. E geeral, los CCR hereditarios tiee ua presetació e edades más tempraas, suele ser multifocales y bilaterales y de meor tamaño. El más frecuete es el CCR de la efermedad de VHL (Tabla 2). Tabla 2. Sídromes hereditarios asociados co CCR. ENFERMEDAD TIPO DE CCR ALTERACIÓN GENÉTICA Sídrome de vo Hippel-Lidau CCR de células claras bilaterales y múltiples VHL (3p25-26) Traslocacioes del cromosoma 3 CCR de células claras bilaterales y múltiples Descoocido, probable implicació del VHL CCR de células claras familiar CCR de células claras solitarios y uilaterales Descoocido Paragaglioma hereditario CCR de células claras SDHB (1p36) Tuberosis esclerosa CCR de células claras y agiomiolipomas TSC1 (9q34) TSC2 (16p13) CCR papilar hereditario CCR papilar bilateral y múltiple MET (7q31) Sídrome de Reed o de CCR papilar solitario y uilateral FH (1q43-43) leiomiomatosis uteria Sídrome hiperparatiroideo CCR papilar, harmatomas reales y tumor de HRPT (1q25-32) Wilms Cácer de tiroides familiar CCR papilar y ococitomas Descoocido papilar Sídrome de Birt-Hogg-Dube CCR de células claras, CCR papilar, CCR cromófobo, ococitomas DHD (17p11) EL CCR EN LA ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU (VHL;3P25). Este sídrome es causado por mutacioes e la líea germial del ge supresor tumoral VHL. 11