MANUAL DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA EMBARAZADA PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH DE MADRE A HIJO O HIJA

SECRETARÍA DE SALUD SUBSECRETARÍA DE RIESGOS POBLACIONALES DIRECCIÓN GENERAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ITS/VIH/SIDA MANUAL DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA EMBARAZADA PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH DE MADRE A HIJO O HIJA Honduras, C.A. Año 2013

SECRETARÍA DE SALUD SUBSECRETARÍA DE RIESGOS POBLACIONALES DIRECCIÓN GENERAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD DEPARTAMENTO ITS/VIH/SIDA DEPARTAMENTO ITS/VIH/SIDA MANUAL DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA EMBARAZADA PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH DE MADRE A HIJO O HIJA Tegucigalpa, MDC, Honduras, C.A 2013

AUTORIDADES DE LA SECRETARÍA DE SALUD DE HONDURAS Dr. José Salvador Pineda Secretario de Estado en el Despacho de Salud Lic. Miriam Yolanda Paz Subsecretaría de Riesgos Poblacionales Dra. Edna Yolani Batres Subsecretaría de Redes de Servicio Dr. Javier Rodrigo Pastor Subsecretario de Política Sectorial Dra. Sandra Maribel Pinel Directora General de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Dr. Bredy Dilman Lara Director General de Vigilancia de la Salud Dra. María del Socorro Interiano Directora de la Unidad de Planeamiento y Evaluación de la Gestión Dra. Marina Xioleth Rodríguez Directora General de Promoción de la Salud Dra. Elvia María Ardón Jefa del Departamento ITS/VIH/SIDA

COORDINACIÓN TÉCNICA PARA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO Asistencia técnica y financiera USAID através de: AIDSTAR- ONE Honduras Dra. Clara Laínez - Consultora Equipo de actualización de la norma Personal de la Secretaria de Salud: Dra. Mireya Fuentes Dra. Linda Suazo Participantes en revisión y actualización Jefes de Programas y Médicos asistenciales de los Centros de atención Integral (CAI), Departamento de ITS/VIH/SIDA y otros Programas de la Secretaria de Salud Pública e instituciones afines

VALIDACIÓN NORMATIVA DEPARTAMENTO DE ITS/VIH/SIDA Nombre Dra. Sandra Núñez Dra. Sandra Lorenzana Dra. Mayte Paredes Dra. Xiomara Oyuela Dra. Flavia Girón Dra. Rudy de Molinero Lic. Tomasa Sierra Lic. Mirna Toledo Lic. Olga Castañeda Dra. Rita Meza Dra. Norma Artiles Cargo Unidad de Atención Integral Unidad de Vigilancia Unidad de Vigilancia Unidad de Farmacia Unidad de Farmacia Unidad de Monitoria y Evaluación Unidad de Monitoria y Evaluación Unidad de Promoción Programa Nacional de ITS Laboratorio Nacional de VIH Programa PTMH

VALIDACIÓN TÉCNICA: NOMBRE Dr. Efraín Bú Dra. Letícia Venis Lic. Claudia Pinel Dr. Wilson Mejía Dra. Mabel Portillo Dra. Gabriela Cano Dra. Letet Romero Dra Vilma Hernández Lic. Lirio Maradiaga Dra. Adriana Arita Dra. Ninfa Germer Lic. Yolani Valle Lic. Rina Alvarenga Lic. Leyla Paz Lic. Sara Valle Dra. Amanda Sevilla Dra. Juana Aldana Lic. Mirta Romero Lic. Ellen Frazer CARGO Coordinador CAI Hospital Escuela Pediatra CAI Hospital Escuela Coordinadora de Consejería Región Metropolitana de Tegucigalpa Director de la Región Metropolitana de Tegucigalpa Pediatra Cesamo Alonzo Suazo Médico Asistencial CAI Cesamo Alonso Suazo Médico Asistencial Cesamo Alonso Suazo Médico Asistencial Cesamo Alonso Suazo Consejera Cesamo Alonso Suazo Coordinadora Médica Nacional Programa VIH IHSS Médico Asistencial CAI USM de La Ceiba Coordinadora de PPTMH Región Sanitaria de Atlántida Jefa de Enfermería CAI USM de La Ceiba Coordinadora ITS/VIH/SIDA Región Sanitaria de Cortés Coordinadora CAI Hospital de Puerto Cortés Coordinadora del CAI Cesamo Miguel Paz Barahona Técnica de Vigilancia de la Salud, Región Metropolitana de San Pedro Sula Coordinador CAI Cesamo de Guanaja Coordinadora ITS/VIH/SIDA Región Sanitaria Islas de la Bahía

ABREVIATURAS 3TC: Lamivudina AFASS: Aceptable, factible, asequible, sostenible y segura ALT: Alanina aminotransferasa AST: Aspartato animotransferasa AZT: Zidovudina AIEPI: Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIN-C: Atención Integral al Niño/a en el Nivel Comunitario ARV: Antirretrovirales BCG: Bacille Calmette - Guerin CAI: Centro de Atención Integral CV: Carga Viral CVM: Citomegalovirus EFV: Efavirenz EUA: Estados Unidos de América FTC: Emtricitabina Hb: Hemoglobina. HbsAg. Antígenos de superficie para la Hepatitis B HDL: Lipoproteínas de alta densidad IEC: Información, Educación y Comunicación INNTI: Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa INTR: Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa. IP: Inhibidores de la proteasa. ITS: Infecciones de Transmisión Sexual IV: Intravenoso

LCR: Líquido Cefalorraquídeo LDL: Lipoproteínas de baja densidad LVP: Lopinavir NVP: Nevirapina PNS: Programa Nacional de Sida PPTMH: Programa de Prevención de la Transmisión del VIH de Madre a Hijo/Hija PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa PFR: Pruebas de función renal PPE: Profilaxis post exposición PPENO: Profilaxis Post-Exposición No ocupacional PPEO: Profilaxis Post-Exposición ocupacional PPD: Derivado proteico Purificado RN: Recién nacido RPM: Ruptura Prematura de Membranas RTV: Ritonavir RPR: Reagina Plasmática Rápida SIDA: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida SG: Semanas de Gestación TARV: Tratamiento Antirretroviral TDF: Tenofovir USM: Unidad de Salud Metropolitana VHB. Virus de la hepatitis B VHC: Virus de la hepatitis C VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana VO: Vía Oral

TABLA DE CONTENIDO Presentación 15 Introducción 17 Estrategia y Objetivos 19 CAPITULO I MARCO REFERENCIAL 1. Vulnerabilidad de la mujer a la infección por el VIH 23 A. Factores biológicos 23 B. Factores económicos 23 C. Factores socioculturales 23 2. Transmisión del VIH de madre a hijo o hija 24 Tabla 1 Riesgo de transmisión del VIH al hijo/hija, según momento en el Embarazo 2.1 Factores que influyen en la transmisión del VIH de madre a hijo/hija A. Factores del virus 25 B. Factores relacionados con la madre 25 C. Factores del parto 26 D. Lactancia materna 26 3. Recomendaciones previas al embarazo en mujeres con infección por VIH 3.1 Recomendaciones a la mujer con VIH y con deseo Reproductivo 3.2 Prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo/hija 29 Tabla 2 Momentos del ofrecimiento y realización de la prueba del VIH a mujeres 3.3 Intervenciones fundamentales para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH 24 25 27 27 29 30

CAPITULO II ATENCIÓN INTEGRAL A LA EMBARAZADA Guía para consultar este documento 33 Flujograma No. 1: Atención integral a la embarazada con VIH en el nivel comunitario 1. Intervenciones a nivel comunitario 35 Flujograma No.2: Atención en VIH y Sífilis a la embarazada en la primera atención prenatal Flujograma No.3: Atención integral a la embarazada con VIH 42 Flujograma No.4: Atención prenatal de la embarazada con VIH en Centro de Atención Integral y Hospital 2. Atención integral a la embarazada con VIH en los servicios de salud 2.1 Manejo clínico 48 a. Primera visita 48 b. Visitas subsiguientes 49 2.2 Educación sanitaria en el ámbito familiar 50 2.3 Consejería y apoyo emocional 50 2.4 Apoyo social 50 Tabla 3 Intervenciones a la embarazada con VIH en la atención prenatal por trimestre de embarazo 3. Manejo y tratamiento de la mujer embarazada con VIH por escenarios I. Manejo de la embarazada captada en etapas tempranas del embarazo o con menos de 34 semanas de gestación I. Manejo pre parto 53 Tabla 4 Esquemas de tratamiento ARV de primera línea para embarazadas con VIH Tabla 5 Esquemas alternativos del tratamiento de ARV para embarazadas con VIH II. Manejo intraparto 56 III. Manejo post parto 57 35 39 45 48 51 52 53 53 54

B. Manejo de la embarazada con VIH sin tratamiento previo captada en etapas finales del embarazo (después de las 34 semanas) o diagnosticada en el momento del parto I. Manejo pre parto 57 II. Manejo intraparto 58 C. Manejo de la embarazada captada en etapas finales del embarazo y sin diagnóstico previo 4. Seguimiento y cuidados post parto de la mujer con VIH 58 A. Consideraciones generales 58 B. Control de la infección 59 C. Control médico 59 D. Apoyo social 59 E. Consejería en lactancia materna 59 F. Uso de sucedáneos de la leche materna 59 G. Planificación familiar 60 CAPITULO III ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO/NIÑA PERINATALMENTE EXPUESTO AL VIH A. Generalidades sobre la transmisión del VIH de madre a hijo/hija Flujograma No.5: Diagnóstico de laboratorio para hijo/hija de madre con VIH Flujograma No.6: Diagnóstico de laboratorio para hijo/hija de madre con estado serológico desconocido para VIH al momento del parto Tabla 6: Esquema de profilaxis al recién nacido perinatalmente expuesto para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo/hija CAPITULO IV ANEXOS Anexo I Algoritmo diagnóstico para detección del VIH 75 Anexo II Clasificación clínico-inmunológica de la infección por VIH en adolescentes y adultos 57 58 63 64 68 71 76

Anexo III Clasificación utilizada por los CDC en personas con serología positiva para VIH Anexo IV Reacciones adversas de los antirretrovirales usados en el embarazo Anexo V Profilaxis post exposición 81 Tabla 6 Recomendaciones para la profilaxis post exposición ocupacional después de lesiones percutáneas Tabla 7 Recomendaciones para la profilaxis post exposición despues de exposiciones de membranas, mucosas y/o piel no intacta Tabla 8 ARV para la profilaxis post exposición ocupacional a la infección por el VIH Profilaxis post exposición no ocupacional al VIH 90 Anexo 6 Riesgo post exposición ocupacional al VIH 92 Tabla 9 TARV para profilaxis post exposición no ocupacional de la infección por VIH BIBLIOGRAFÍA 76 79 84 86 88 93

PRESENTACIÓN El presente Manual de Atención Integral a la Embarazada para la Prevención de la Transmisión del VIH de Madre a Hijo/Hija se fundamenta en un abordaje integral para contribuir a mejorar la calidad de vida de la mujer y a prevenir la transmisión del VIH en los niños y niñas perinatalmente expuestos al VIH. Es el resultado de un amplio proceso de consultas, revisión de literatura científica y validación con expertos nacionales en la atención de embarazadas con VIH y niños(a), hijos(a) de madres con VIH, incluyendo al personal técnico de los diferentes niveles de atención de la red de servicios de salud. El documento forma parte de un conjunto de manuales de atención integral en VIH y Sida y constituye un apoyo para la prestación de servicios amigables con calidad y eficacia así como para la capacitación y formación de recursos humanos. Define claramente los diferentes aspectos para la atención de la embarazada con VIH desde su primer control en los servicios de salud. Así mismo se define la atención integral de los niños/niñas perinatalmente expuestos al VIH para reducir el riesgo de infección. Esperamos además con este manual, homologar conocimientos, unificar criterios y sistematizar los procesos de atención. Su aplicación por parte del personal multidisciplinario de salud fortalecerá la capacidad nacional de respuesta institucional a la epidemia del VIH y Sida. La Secretaría de Salud, a través del Departamento ITS/VIH/SIDA, consciente de su responsabilidad pone a la disposición del personal de salud encargado de la atención de la mujer embarazada, este documento como una herramienta valiosa en apoyo a la labor que realizan en pro de la salud de la población hondureña. 15

INTRODUCCIÓN En la mujer con la infección por el VIH, el embarazo constituye uno de los momentos más críticos por lo que se deben tomar todas las acciones y poner todo el esfuerzo posible para que tanto la mujer como el feto gocen de pleno bienestar y salud. El desconocimiento de las diferentes situaciones y cuidados en relación tanto a la madre como al niño impide, en muchas ocasiones tomar decisiones de forma adecuada y vivir la maternidad satisfactoriamente. Para prevenir la transmisión materno infantil es fundamental iniciar el tratamiento antirretroviral a toda mujer embarazada con VIH independientemente de su edad de gestación, estado inmunológico y virológico. Es imprescindible para ello que toda mujer que planifique embarazarse o aquellas que ya lo están conozcan su estado serológico en relación al VIH, por ello es obligatorio que el personal de salud ofrezca a toda mujer embarazada la información adecuada para la realización de la prueba del VIH, previo a la consejería y el consentimiento de VIH; este es el primer paso para poder eliminar la trasmisión madre hijo/hija. Todo profesional de la salud que atienda a una mujer que planifique o que tenga posibilidades de quedar embarazada, debe explicarle la importancia de conocer su estado serológico frente al VIH, ofrecerle la prueba antes de la concepción, se debe insistir sobre la importancia del diagnóstico precoz y las ventajas que ofrecen las intervenciones tempranas. 17

La Secretaria de Salud a través del Departamento de ITS/VIH/SIDA y el Programa de Prevención Transmisión Madre a hijo/hija (PPTMH), con el apoyo técnico del proyecto AIDSTAR-One ofrece al personal de salud este MANUAL DE ATENCION INTEGRAL A LA EMBARAZADA PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH DE MADRE A HIJO O HIJA que tiene como objetivo estandarizar conceptos y manejo de la embarazada antes, durante y después del embarazo, brindando un enfoque unificado para la prevención de la transmisión vertical y que seguro contribuirá a disminuir y/o eliminar los casos de infección pediátrica por el VIH en el país. 18

ESTRATEGIA Y OBJETIVOS Entre los años 1999 y 2001, en el país se inició la implementación de un proyecto piloto para la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo/hija. En el año 2003, las autoridades de la Secretaría de Salud considerando como una prioridad la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo/hija decidieron trascender de un proyecto piloto a la estructuración y desarrollo de un Programa Nacional que facilite una mayor cobertura geográfica de estrategias dirigidas a contribuir con la disminución de la trasmisión por esta vía. Una estrategia de prevención de la transmisión madre hijo/hija debe de estar dirigida al fortalecimiento de un abordaje integral a la mujer que contribuya a la prevención primaria, secundaria y terciaria del VIH y Sida a través del desarrollo de estrategias e intervenciones dirigidas a: a) Mujeres en edad fértil sin VIH: previniendo la transmisión del VIH b) Mujeres en edad fértil con VIH: desarrollando con ellas procesos de información, educación y comunicación en apoyo a la toma de decisiones que contribuyan a su bienestar personal y familiar c) Mujeres embarazadas sin VIH: previniendo la transmisión del VIH d) Mujeres embarazadas con VIH: brindando servicios de atención integral con calidad para su salud personal y para prevenir la transmisión de infecciones como el VIH y la sífilis congénita a sus hijos o hijas. Objetivo general: Brindar directrices actualizadas para el manejo integral de la mujer embarazada con la infección por el VIH, orientada a garantizar la integralidad de acciones que contribuyan a la reducción de la infección por VIH en la población pediátrica del país, mediante la atención oportuna, humana, no discriminatoria y con calidad. 19

Objetivos específicos: MANUAL DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA EMBARAZADA 1. Ofrecer al equipo de salud las herramientas para la atención integral y oportuna de la mujer embarazada con VIH. 2. Facilitar la atención integral oportuna a la mujer embarazada con VIH y al niño/niña perinatalmente expuesto. 3. Contribuir al mejoramiento en la calidad y calidez en la atención de la mujer embarazada y a su hijo/hija, en los servicios de salud. 4. Apoyar el proceso de enseñanza aprendizaje en la formación y capacitación de los recursos humanos del equipo de salud para contribuir a disminuir la transmisión del VIH. 20

CAPITULO I MARCO REFERENCIAL

1.- Vulnerabilidad de la mujer a la infección por el VIH La mujer tiene mayor riesgo de adquirir la infección por VIH que el hombre, debido a factores biológicos, económicos y socioculturales. La tasa de transmisión del VIH es de dos a tres veces más alta de hombre a mujer. A. Factores biológicos: La mujer tiene mayor superficie de mucosa expuesta a las secreciones de su pareja El tejido blando del aparato reproductor femenino es más susceptible a sufrir micro laceraciones durante las relaciones sexuales, sobre todo durante la adolescencia y la menopausia, produciéndose de esta forma una vía de entrada al virus La gran cantidad de virus presente en el semen y el mayor tiempo que este permanece en contacto con el tejido vaginal, aumentan el riesgo de transmisión La mujer tiene más probabilidades que el hombre de padecer otras ITS, usualmente asintomáticas; estas destruyen las barreras naturales y provocan una respuesta inflamatoria local que estimulan el reclutamiento de macrófagos y linfocitos aumentando la susceptibilidad a la infección B. Factores económicos: La mujer tiene poca oportunidad en su formación y empleo; con menos posibilidades de tener acceso a servicios de salud para cubrir los costos de las prescripciones médicas En situación de desesperación financiera puede intercambiar sexo por dinero, alimentos u otros favores C. Factores socioculturales: Algunas mujeres no tiene el poder de decidir cuando, como, donde y con quién tener relaciones sexuales Es menos probable que tenga el poder de negociar el uso del condón 23

La existencia de otras parejas sexuales de su compañero La exigencia de la virginidad lleva a comportamientos sexuales de riesgo como las relaciones anales Tiene menos acceso a información, a servicios de salud sexual y limitación a pruebas diagnosticas de ITS y VIH. La violencia contra la mujer limita la libertad física y mental exponiéndola al coito inseguro El sexo forzado, la violencia o las amenazas de violencia y el abuso sexual en la niñez y adolescencia limitan y obstaculizan la capacidad de la mujer para exigir relaciones sexuales sin riesgo 2.- Transmisión del VIH de madre a hijo o hija El VIH puede transmitirse de la madre a su hijo/hija en tres momentos: Durante el embarazo El parto Lactancia materna Tabla 1: Riesgo de transmisión del VIH al hijo/hija, según momento en el embarazo Momento % de transmisión Embarazo 25-35% Parto 63% Puerperio (Lactancia Materna) 15-30% Se estima que el riesgo total de transmisión sin ninguna intervención oscilará entre 35 y 49% Transmisión intraútero ocurre con mayor frecuencia en las últimas semanas del embarazo 24

En el momento del parto el riesgo de transmisión puede incrementarse por la ruptura prematura de membranas, sobre todo si sobrepasa las 4 horas, se ha calculado que puede existir un incremento hasta de 2% por cada hora transcurrida después de la ruptura prematura de membranas (RPM) La lactancia materna agrega un riesgo adicional a la trasmisión de 5-20%, incluyendo la presencia de virus en la leche materna y el riesgo de deglución de sangre por grietas en los pezones La reducción de la carga viral materna a menos de 1,000 copias/ ml mediante el uso de ARV tiene un impacto directo en la reducción de la transmisión de madre a hijo/hija, sin embargo ocasionalmente ha ocurrido transmisión del VIH a pesar de la carga viral indetectable en la madre Está demostrado que la cesárea electiva por si sola disminuye la transmisión del VIH en un 50% y en combinación con medidas farmacológicas la reduce en más del 98% 2.1 Factores que influyen en la transmisión del VIH de madre a hijo/hija Hay factores que influyen en la transmisión del virus de la madre al hijo/hija y factores que condicionan la evolución clínica de la enfermedad en los niños y niñas como los siguientes: A. Factores del virus: Relacionado a su genotipo y fenotipo ya que la diversidad de cepas del virus en la madre puede influir en la tasa de transmisión B. Factores relacionados con la madre: Alta carga viral en la madre: en la primoinfección (primera prueba negativa y segunda prueba positiva) y en la etapa de infección avanzada (Sida) las cargas virales son más elevadas Recuento bajo de linfocitos CD4: especialmente con valores menores a 250 células/ml Deficiencia de vitamina A: está relacionada a un mayor riesgo por deterioro de las funciones de las células T y B, además se 25

26 MANUAL DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA EMBARAZADA ha asociado con lesiones del pezón (grietas) que constituye un factor de riesgo adicional Infecciones de Transmisión Sexual no tratadas: por aumento de la excreción viral en el flujo cérvico vaginal Hemorragias en el segundo o tercer trimestre Infecciones del tracto urinario C. Factores del parto: Parto pre-termino (menor de 37 semanas de gestación): debido a la inmadurez del sistema inmunológico del prematuro y fragilidad de su piel Nacimiento recien nacido vía vaginal Expulsivo prolongado Episiotomía Uso de fórceps Ruptura prematura de membranas mayor de 4 horas Corioamnionitis Infecciones del tracto urinario D. Lactancia materna: El VIH también se transmite a través de la leche materna, como se mencionó anteriormente, durante la lactancia materna el riesgo de transmisión oscila desde 15-16% y varía según la duración de esta, existiendo mayor riesgo en la primeras semanas debido a que el calostro contiene mayor número de células que pueden estar invadidas por el VIH y además de la inmadurez del sistema inmune del recién nacido. 6 meses de lactancia materna el riesgo oscila entre 20 a 35% Hasta 18-24 meses de lactancia el riesgo asciende de un 30 a 45% Los otros factores relacionados y que aumentan el riesgo de transmisión durante la lactancia son: Alimentación mixta, (causa micro lesiones y micro hemorragias en la mucosa del tracto digestivo del niño/a) Lesiones de la mucosa oral del recién nacido Prematuro o peso muy bajo al nacer

3. Recomendaciones previas al embarazo en mujeres con VIH A. Las indicaciones para el inicio de la terapia antirretroviral (TARV) y los objetivos del tratamiento para las mujeres con VIH están descritas en el Manual para la atención integral del adulto y adolescente con VIH B. La eficacia de la terapia antirretroviral ha cambiado las expectativas de vida de la persona infectada y ello ha producido un incremento del número de parejas que desean tener un hijo por lo que el planteamiento ético es ayudar a estas parejas a tener hijos, lo que plantea tres grandes retos: Manejar adecuadamente la fertilidad de estas parejas Reducir al máximo la transmisión del VIH al hijo/hija durante el embarazo Prevenir la infección del recién nacido 3.1 Recomendaciones a la mujer con VIH y con deseo reproductivo Toda mujer en edad reproductiva con VIH debe recibir consejería orientada hacia los siguientes aspectos: Selección efectiva y apropiada de un método anticonceptivo para reducir la probabilidad de embarazo no deseado Eliminación de alcohol, drogas y tabaco Escoger un régimen antirretroviral adecuado para una mujer en edad reproductiva que logre cargas virales no detectable y el menor estado de inmunosupresión posible Consejería sobre prácticas sexuales seguras Educación sobre factores de riesgo de transmisión perinatal del VIH Explicar la importancia de comunicar un embarazo por las implicaciones que tienen algunos antirretrovirales 27

Evaluar y controlar los efectos adversos de los ARV Profilaxis para infecciones oportunistas Consejería de la importancia de que su pareja conozca su estado serológico y la realización de la prueba Informar que la finalización del embarazo es por medio de cesárea electiva Evitar totalmente la lactancia materna Realización de citología vaginal una vez al año Realización de tamizaje para Sífilis Recomendaciones nutricionales de acuerdo al protocolo de nutrición para personas con VIH A la mujer con VIH y con deseo reproductivo se le deberá informar sobre el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo/hija, toxicidad de los fármacos antirretrovirales y los riesgos obstétricos (prematuridad, pre-eclampsia y demás complicaciones durante el embarazo). Optimizar el control clínico: la mujer debe recibir el tratamiento antirretroviral según las recomendaciones para el tratamiento del adulto infectado, excluyendo los fármacos de uso restringido durante el embarazo. Se recomienda el uso de condón a las parejas serodiscordantes 1 para evitar la infección y reinfección cuando ambos son positivos, excepto en los períodos de fertilidad cuando se desee la concepción. 1 Las parejas denominadas serodiscordantes son aquellas en las cuales uno de sus miembros convive con VIH y Sida y el otro no. 28

3.2. Prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo/hija Para poder ejercer las medidas preventivas de la transmisión vertical es esencial conocer si la mujer gestante está infectada con el VIH, razón por lo que a TODA mujer embarazada se le debe ofrecer la prueba del VIH previa consejería, además se le debe ofrecer SIEMPRE a toda mujer en edad reproductiva y con planes de embarazarse, idealmente la mujer debería conocer su serología referente al VIH antes de embarazarse. Tabla 2: Momentos del ofrecimiento y realización de la prueba del VIH a mujeres PRUEBA DEL VIH EN EL EMBARAZO Población general, mujeres en edad reproductiva Mujeres gestantes Mujeres gestantes con serología desconocida e ingreso en el tercer trimestre de la gestación Gestante con serología negativa en el primer trimestre y factores de riesgo (pareja VIH positiva, drogadicción etc.) Gestante con serología negativa en el primer trimestre y sin factores de riesgo reconocibles Promover que el mayor número posible de ellas se realice la prueba del VIH antes de la gestación Toda mujer embarazada debe realizarse la prueba del VIH lo antes posible, idealmente en el primer y tercer trimestre de embarazo Realización de prueba rápida Repetir la prueba del VIH cada trimestre Repetir la prueba en el tercer trimestre 29

3.3 Intervenciones fundamentales para la prevención de la transmisión materno infantil del VIH Promover la prevención primaria y secundaria de la infección por VIH en mujeres en edad reproductiva Asegurar el acceso a los servicios de atención prenatal de la mujer en etapas tempranas del embarazo Ofertar la prueba del VIH a toda embarazada Diagnóstico precoz de la embarazada infectada para su manejo Atención prenatal cada mes hasta la resolución del embarazo o según Normas Materno Neonatales Prescripción de tratamiento antirretroviral combinado a fin de disminuir la carga viral a niveles indetectables Reducir exposición del niño a sangre o secreciones vaginales, a través de la cesárea electiva Tratamiento Antirretroviral profiláctico al niño/a expuesto Evitar lactancia materna y administrar sucedáneos de leche materna en hijos de madres infectadas con formulas artificiales, debe garantizarse que esta sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura (AFASS): es decir cuando se puede asegurar suministro permanente de la fórmula, acceso a agua limpia y posibilidad de prepararla en condiciones higiénicas Prevención en positivos: planificación familiar y consejería de riesgo del embarazo, proporcionar anticonceptivos para espaciar los embarazos 30

CAPITULO II ATENCIÓN INTEGRAL A LA EMBARAZADA

Guía para consultar este documento Los flujogramas se leen de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha. Hay letras mayúsculas entre corchetes o paréntesis que corresponden a comentarios que se ofrecen a continuación y que deben ser revisados para una mayor comprensión. Se recomienda seguir el siguiente proceso: 1. Leer el flujograma en su totalidad de arriba hacia abajo sin los comentarios para obtener una idea general de la sucesión lógica. 2. Volver a leerlo, ésta vez con todos los comentarios. 3. Tratar de seguir las indicaciones del flujograma. Con estas medidas se ahorrará tiempo y molestias innecesarias a los pacientes. Los flujogramas utilizan tres tipos de recuadros, los que se describen y grafican a continuación: Recuadro para la definición del estado o problema clínico: define el estado o problema clínico, tiene una sola ruta de salida y puede no tener una ruta de entrada. Los recuadros de este tipo aparecen siempre al comienzo de un algoritmo. Estado o problema 33

Recuadro de decisión: Contiene la información necesaria para tomar una decisión. Siempre tiene una ruta de entrada y dos rutas de salida (Positivo o negativo). Toma de decisión Recuadro de acción: Indica una acción de tipo terapéutica o diagnóstica. También se utiliza cuando se recomienda remitir al paciente a otro nivel. Acción También encontrará a lo largo del documento algunas tablas cuya identificación incluye el número del capítulo en el que se encuentra y su número cronológico dentro del capítulo. 34

Flujograma No. 1 Atención integral a la embarazada con VIH en el nivel comunitario Autocuidado Grupos de auto apoyo Promoción del control prenatal y los beneficios del Programa de Prevención de Transmisión del VIH de Madre a hijo/hija NIVEL COMUNITARIO Visitas domiciliarias Apoyo familiar y comunitario Apoyo nutricional 1. Intervenciones a nivel comunitario En el contexto de la atención integral 2, el nivel comunitario desempeña un rol importante desarrollando intervenciones dirigidas a promover aspectos como: Detección temprana de las embarazadas, promoción del control prenatal y del parto institucional La consejería en ITS, VIH y Sida; ofrecimiento de la prueba de VIH e indicar prueba de Sífilis Los grupos de auto apoyo Las visitas domiciliarias 2 Definida como un tipo de estrategia de atención de carácter multidisciplinario e integrado que pretende asegurar la atención continua de alta calidad apoyando e integrando a las personas infectadas con el VIH, sino también a miembros de la familia y comunidad. 35

Otras acciones que conduzcan a la adopción de conductas y comportamientos de responsabilidad y autocuidado que mejoren la calidad de vida Autocuidado dirigido a la promoción y prevención del VIH Las intervenciones desarrolladas en el nivel comunitario contribuyen a prevenir y enfrentar infecciones oportunistas, alargar el período asintomático además, fortalecen las actitudes positivas para promover el cuidado de la salud y lograr una mejor calidad de vida personal, familiar y de su entorno. En cada oportunidad de contacto con una mujer en edad fértil, el personal institucional y el comunitario, deberán identificar señales de riesgo reproductivo y se promoverá la referencia y respuesta en el uso de los servicios de salud. El personal institucional ofrecerá los servicios de salud reproductiva, incluyendo la promoción de métodos anticonceptivos duales (condones y hormonales) que además de ofrecer los beneficios de la anticoncepción brinda protección contra la infección de otras ITS y la reinfección por el VIH. 36

Acciones: Se promoverá los servicios de Consejería en salud sexual y reproductiva, en mujeres en edad fértil Se promoverá la captación temprana de embarazadas y su referencia a servicios de salud Se apoyará la promoción de las intervenciones dirigidas a prevenir la transmisión del VIH de la madre al hijo/hija, incluyendo las acciones que mejoren las coberturas de embarazada en los servicios de salud para recibir los beneficios del Programa de Prevención de la transmisión del VIH de la madre al hijo/hija Se apoyará el desarrollo de la estrategia de información, educación y comunicación para la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo/hija Se apoyará cualquier otra intervención de solidaridad a la embarazada que propicie entornos favorables para el desarrollo del embarazo, el parto y el post-parto Se fortalecerá la coordinación entre los servicios de salud, personal comunitario, sociedad civil y gobiernos locales, a fin de mejorar las intervenciones de promoción y prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo/hija 37

Flujograma No. 2 Atención en VIH y Sífilis a la embarazada en la primera atención prenatal 39

Atención en VIH a la embarazada en la primera atención prenatal Consideraciones: A toda mujer embarazada en su primera atención prenatal se le ofrecerá la consejería para la realización de la prueba de VIH y se le indicará la prueba Sífilis. Acciones: Brindar consejería en ITS, VIH y Sida según Guía de Consejería en VIH basada en riesgo La consejería en ITS, VIH y Sida constituye una estrategia valiosa e indispensable para la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo/hija. 3 [A] En todas las unidades de salud la embarazada que acude a su primera atención prenatal, independientemente de la edad gestacional, se le debe ofrecer consejería sobre la transmisión del VIH, sus vías de transmisión, prevención y riesgo de transmisión de madre a hijo/hija, los beneficios del Programa de Prevención de Transmisión del VIH de Madre a Hijo/Hija (PPTMH). Se le explicará la importancia que tiene realizarse la prueba de detección del VIH para ella y su hijo/hija y la oportunidad de recibir los beneficios del programa dependiendo del resultado. Además recibirá consejería para conocer sobre las otras infecciones de transmisión sexual como Sífilis. [B] Si la mujer acepta realizarse la prueba de VIH, durante la consejería se tendrá especial cuidado en la reducción del estrés y la ansiedad que la prueba genera, garantizando en todo momento la confidencialidad. Se realizará una evaluación sobre las circunstancias particulares de riesgo, con el propósito que la persona adopte cambios de comportamiento de manera paulatina para reducir al máximo los riesgos no necesariamente eliminarlos. 3 Guía de Consejería en VIH basada en riesgo Secretaría de Salud 40

[C] Las unidades de salud que carecen de laboratorio o que no realizan pruebas serológicas de detección de VIH, brindarán los servicios de consejería y remitirán lo antes posible a la embarazada o su muestra sanguínea, a la unidad de servicio más cercana para realizar la prueba de VIH y otros exámenes de laboratorio como Sífilis según las Normas Nacionales para la Atención Materno-Neonatal. [D] Las embarazadas que no acepten realizarse la prueba de VIH continuarán recibiendo atención integral de acuerdo a las Normas Nacionales para la Atención Materno-Neonatal debe tenerse especial atención en la educación para la prevención de ITS, VIH y Sida. [E] Deberá promoverse la prueba para el diagnóstico de infección por el VIH a través de la consejería y la prueba; para la detección de sífilis y otros exámenes, los resultados positivos se atenderán según norma de ITS. 41

Flujograma No. 3 Atención integral a la embarazada con VIH 42

Atención integral a la embarazada con VIH Consideraciones: Toda embarazada con resultado VIH positivo recibirá tratamiento de inmediato independientemente de su edad gestacional, niveles de CD4 y carga viral. Acción: Remitir al centro de atención integral para evaluación, proporcionar tratamiento ARV de inmediato, programación de cesárea electiva y continuar sus atenciones prenatales [A] El resultado de la prueba serológica para VIH se entregará mediante consejería post prueba lo más pronto posible. [B] Si el resultado es negativo, se brindará la consejería post prueba según la Guía de Consejería en VIH basada en riesgo, se continuará enfatizando sobre las medidas de prevención primaria dirigidas a la identificación y reducción del riesgo. [C] Continuar control según Normas Nacionales para la Atención Materno-Neonatal, en caso de haber requerido remisión para estudios de laboratorio, seguirá con controles posteriores en el centro de salud donde inició su control. [D] Como parte del seguimiento a la embarazada con resultado VIH negativo, el médico(a) tratante de acuerdo a factores de riesgo identificados en la historia clínica epidemiológica, considerará la necesidad de la realización y seguimiento serológico cada tres meses después de la primera prueba. Siempre se realizará una segunda prueba de VIH, RPR en el primer y tercer trimestre. [E] Si el resultado es positivo, se brindará la consejería post prueba según la Guía de Consejería en VIH basada en riesgo, además de brindar apoyo emocional, se promocionará las conductas sexuales saludables (fidelidad mutua, uso de condón). Se explicará las ventajas del inicio de la terapia antirretroviral para la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo/hija. 43

[F] La embarazada con VIH debe ser remitida en el momento de su captación al Centro de Atención Integral (CAI) más cercano a su domicilio para evaluación, programación de cesárea electiva, realización de pruebas laboratoriales incluyendo CD4 y carga viral. Independientemente de la edad gestacional se iniciará TARV de acuerdo al Manual de Atención Integral a la Embarazada para la Prevención de la Transmisión del VIH de Madre a Hijo/Hija. Al finalizar el embarazo, la paciente continuará con la terapia establecida de acuerdo al Manual para la atención integral del adulto y adolescente con VIH, se suspenderá si existe contraindicación para ello. [G] La mujer embarazada debe continuar su control prenatal en la Unidad de Salud (US) o en el CAI según su evaluación médica y socio-económica. 44

Flujograma No. 4 Atención prenatal de la embarazada con VIH en los Centros de Atención Integral y Hospital 45

Atención prenatal de la embarazada con VIH en en los Centros de Atención Integral y Hospital Consideraciones: Toda mujer embarazada con diagnóstico de VIH recibirá Terapia Antirretroviral inmediatamente que se capta y se programará cesárea para las 38 semanas de gestación según las Normas Nacionales Acciones: Inicio de TARV independientemente de la edad gestacional, niveles de CD4 y carga viral, evaluación clínica, laboratorial y psicológica de la paciente. Referir al servicio correspondiente para programación de cesárea a las 38 semanas de gestación. Los CAI son centros de referencia donde la mayoría de las personas atendidas llegan con diagnóstico de infección por VIH. Si el diagnóstico se realizó en un laboratorio privado deberá realizarse el procedimiento de acuerdo al algoritmo nacional de la Secretaría de Salud. [A] En embarazadas con diagnóstico de VIH positivo las actividades de prevención secundaria y terciaria se dirigen a prevenir nuevas infecciones, autocuidado, para prevenir reinfecciones: Se dará consejería sobre sexualidad y planificación familiar Se recomendará el uso de preservativos en las relaciones sexuales Se brindará los beneficios del Programa de Prevención de la Transmisión Madre a Hijo/Hija Fortalecer la adherencia, explicar la importancia de evitar el uso de drogas, alcohol y tabaco Se brindará consejería sobre alimentación infantil Se recomendará compartir su resultado de VIH con la pareja y promover su integración a los grupos de autoapoyo 46

[B] [C] [D] Embarazada con diagnóstico referir inmediatamente para programación de cesárea electiva + iniciar TARV de inmediato: Tenofovir (TDF) 300mg más Emtricitabina (FTC) 200 mg cada día más Efavirenz (EFV) 600 mg 1 tableta vía oral hora sueño. En casos de contraindicación del Efavirenz usar Nevirapina 200mg (si CD4 menor de 250 cel.) una tableta cada 24 horas por 14 días, luego 1 tableta cada 12 horas. (Nevirapina 400mg). La embarazada que llego a termino sin recibir terapia se realizará Cesárea + AZT/3TC 1 tableta cada 12 horas + AZT 300mg v. o. cada 3 horas 12, 9, 6 y 3 horas antes de la cesárea+ Nevirapina 200mg dosis única, repetir dosis si a las 48 hrs no se ha realizado la cesárea y completar AZT/3TC por 7 días pos parto luego referir al CAI para inicio de TARV. Embarazada que completo por lo menos 4 semanas con triple terapia se realizará cesárea + AZT/3TC 1 tableta cada 12 horas + AZT 300mg v. o. cada 3 horas 12, 9, 6 y 3 horas antes de la cesárea + Nevirapina 200mg dosis única, repetir dosis si a las 48 horas no se ha realizado la cesárea. Al final del embarazo deberá continuar su manejo en el CAI, de acuerdo al manejo del paciente adulto. [E] Embarazada que no completo por lo menos 4 semanas con triple terapia realizar cesárea + AZT/3TC 1 tableta cada 12 horas + AZT 300mg v. o. cada 3 horas 12, 9, 6 y 3 horas antes de la cesárea + Nevirapina 200mg dosis única, repetir dosis si a las 48 horas no se ha realizado la cesárea y continuar con TARV despues del parto. La Embarazada desde su captación se referirá al CAI para inicio de terapia y al servicio de ginecología para evaluación médica y programación de cesárea 47

48 MANUAL DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA EMBARAZADA 2. Atención integral a la embarazada con VIH en los servicios de salud Considerando que el embarazo en las mujeres con VIH, con lleva una serie de riesgos y connotaciones diferentes (posibilidad de patologías y/o infecciones asociadas u oportunistas, posibilidad de trasmisión vertical de la infección), la atención integral de la embarazada con VIH requiere de un manejo multidisciplinario en los diferentes niveles de la red de servicios de salud garantizando un sistema de referencia y respuesta efectiva que le permita una atención continua entre los diferentes servicios asistenciales El seguimiento de la mujer embarazada seguirá las mismas pautas de atención del adulto (ver Manual de Atención Integral del adulto y adolescente con VIH) y se basará en el control clínico de la infección y del embarazo, determinaciones laboratoriales relativas a la infección, vigilancia de los efectos secundarios y vigilancia del bienestar fetal, además se debe asegurar a la paciente conductas saludables tales como reducción o eliminación del uso del alcohol, tabaco, evitar relaciones sin protección, consumo de una dieta adecuada etc. La atención integral consta de cuatro elementos que incluyen los siguientes aspectos: 1. Manejo clínico 2. Educación sanitaria en el ámbito familiar 3. Consejería y apoyo emocional 4. Apoyo social 2.1 Manejo clínico A. Primera visita 1. Historia clínica completa: anamnesis y examen físico 2. Evaluación de la embarazada de acuerdo a las Normas Materno Neonatales 3. Documentar historial de medicamentos, incluyendo ARV 4. Determinación del estadío clínico de la infección (anexo II y III)

5. Estudios laboratoriales: Hemograma completo Tipo y Rh sanguíneo Química sanguínea: Urea, creatinina, glicemia en ayunas, ALT, AST, proteínas totales y albúmina, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos General de orina (glucosuria, proteinuria, hematuria) Examen general de heces con estudio coproparasitológico con tinción especial para coccidios y técnica de Baermann, si el caso amerita Serología por Toxoplasma, Sífilis, VHB, VHC y Citomegalovirus (CMV) Serología para hepatitis: HbsAg (antígeno de superficie para hepatitis B), anticuerpos IgM contra hepatitis C Serología para Sífilis: RPR (Si es positivo confirmar con prueba treponémica) Cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFG) por fórmula (MDRD o Crockroft-Gault) Riesgo cardiovascular, RCV (mediante la ecuación Framinghan, SCORE u otras) Determinación de estado inmunológico, CD4 Determinación de Carga Viral 6. Diagnóstico, tratamiento y/o prevención de enfermedades oportunistas, incluyendo ITS 7. Evaluación ginecológica, toma de citología cervical y/o anal, según el caso 8. Terapia antirretroviral según indicaciones 9. Evaluación y manejo odontológico 10. Apoyo nutricional B. Visitas subsiguientes Vigilar la adherencia y la aparición de efectos adversos al tratamiento ARV Control de la carga viral plasmática y CD4 Monitoreo del bienestar fetal Brindar orientación, consejería y soporte emocional 49

50 MANUAL DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA EMBARAZADA Informar sobre la importancia del parto seguro y la alimentación segura del niño/niña Promover conductas de autocuidado Recomendar el uso del condón en las relaciones sexuales, para prevenir posibles reinfecciones y/o adquirir o transmitir infecciones de transmisión sexual Informar sobre el uso de anticonceptivos para la planificación de su familia, posterior al parto Informar la importancia del seguimiento del niño/niña hasta los 18 meses de edad y conocer su estado serológico 2.2 Educación sanitaria en el ámbito familiar a. Promoción y vigilancia de prácticas de higiene: lavado de manos antes de comer o preparar los alimentos y después de ir al baño, lavado de los dientes, evitar el contacto estrecho con animales (especialmente gatos), manejo apropiado de excretas b. Promoción de prácticas de nutrición adecuada c. Atención domiciliaria y educación a los proveedores de atención en el hogar y a la familia, autocuidado d. Promoción de las medidas de precaución universal e. Promoción de la formación de grupos de auto apoyo 2.3 Consejería y apoyo emocional a. Apoyo psicológico en especial reducción del estrés y ansiedad b. Planificación de la reducción del riesgo incluyendo las medidas de prevención para la transmisión madre hijo/hija c. Fomentar la capacidad de sobrellevar la enfermedad d. Promover informar el resultado a su pareja y familiares 2.4 Apoyo social Promoción e incorporación a grupos de auto apoyo, en donde podrán reforzar los aspectos emocionales, la adherencia a la TARV, además de conocer sus deberes y derechos en el marco de la Ley Especial de VIH/Sida y los Derechos Humanos.

Tabla 3: Intervenciones a la embarazada con VIH en la atención prenatal por trimestre de embarazo TRIMESTRE PRIMER SEGUNDO ATENCIÓN PRENATAL Evaluación de la embarazada según Normas Nacionales para la atención Materno-Neonatal Clasificación de la enfermedad de acuerdo a los parámetros de los CDC Conteo de CD4 y CV inicial Apoyo psicológico y evaluación nutricional según disponibilidad Hemograma completo Heces, Orina, Colesterol total, Triglicéridos, Creatinina, Glicemia VDRL, HbsAg, RPR, VHC, PPD, serologías Toxoplasmosis y CMV Ultrasonografía Evaluación ginecológica y citología (frotis, cultivos) y programación de cesárea Inicio de ARV Evaluación de la embarazada según Normas Nacionales para la atención Materno-Neonatal Ultrasonografía para evaluación del crecimiento fetal y descartar anomalías Recuento de linfocitos totales, además de química sanguínea y glicemia Consejería sobre sexo seguro (uso correcto y consistente del condón) Hemograma completo CD4 y Carga Viral a los 6 meses de iniciado la TARV Evaluación ginecológica y programación de cesárea Evaluación nutricional según disponibilidad Iniciar o continuar ARV 51

TERCER Evaluación de la embarazada según Normas Nacionales para la atención Materno-Neonatal Evaluación del bienestar fetal a partir de las 34 semanas si existe indicación clínica Realización de pruebas químicas a partir de la semana 32 en pacientes con enfermedades concomitantes como Diabetes o Hipertensión inducida por el embarazo Programar la cesárea electiva para realizarla en la semana 38 del embarazo. Si el nivel de atención no dispone de capacidad resolutiva referir oportunamente Consejería y apoyo sobre la importancia y el cuidado de una alimentación segura para el niño/niña y debe ser reforzada en cada visita Inicio de ARV inmediatamente que se capta Consejería en planificación familiar Importancia del seguimiento del control puerperal y del niño/niña perinatalmente expuesto 3. Manejo y tratamiento de la mujer embarazada con VIH por escenarios A. Manejo de la embarazada captada en etapas tempranas del embarazo o con menos de las 34 semanas de gestación B. Manejo de la embarazada con VIH sin tratamiento previo captada en etapas finales del embarazo (después de las 34 semanas) o diagnosticadas en el momento del parto C. Manejo de la embarazada captada en etapas finales del embarazo y sin diagnóstico previo 52

A. Manejo de la embarazada captada en etapas tempranas del embarazo o con menos de 34 semanas de gestación I. Manejo pre parto: La TARV es importante tanto para la salud de la mujer como para evitar la transmisión madre hijo/hija La instauración de la TARV se regirá por las recomendaciones generales del tratamiento a pacientes adultos Toda embarazada con diagnostico de VIH se le debe iniciar TARV inmediatamente que se capte Utilizar esquemas de triple terapia según Manual de Atención Integral al Adulto y Adolescente con VIH En casos de vómitos, efectos secundarios u otros síntomas propios del embarazo y que obliguen a la suspensión de los ARV, estos deben suspenderse simultáneamente para evitar el desarrollo de resistencia (a excepción de los casos en que se utilice NVP, los INTI deberán suspenderse mínimo una semana después de haber descontinuado la NPV) Tabla 4: Esquema de tratamiento ARV de primera línea para embarazadas con VIH Esquema básico para embarazadas primera línea INTI INNTI Iniciar TARV independientemente de la edad gestacional y niveles de CD4 Tenofovir (300mg)/ Emtricitabina (200mg) c/24 horas Más Efavirenz 600mg c/ 24 horas 53

Tabla 5: Esquemas alternativos de tratamiento ARV para embarazadas con VIH En casos de intolerancia o contraindicación del Efavirenz Opción A B 1 Tenofovir (300mg)/ Emtricitabina (200mg) c/24 horas Más Nevirapina 200 mg c/12 horas En casos de contraindicación a Tenofovir 54 Opción A B 2 Zidovudina (300mg)/ Lamivudina (150mg) c/12 horas Más En casos de contraindicación a Efavirenz y Nevirapina Efavirenz 600mg c/ 24 horas o Nevirapina 200 mg c/12 horas Opción A B 3 Zidovudina (300mg)/ Lamivudina (150mg) c/12 horas o Tenofovir (300mg)/ Emtricitabina (200mg) c/24 horas Más Lopinavir (200 mg)/ Ritonavir (50 mg) 2 Tabletas c/12 horas hasta las 34 SG, aumentar a 3 Tabletas en las ultimas 4 semanas hasta el final del embarazo

Recomendaciones especiales: La Nevirapina puede producir exantema cutáneo, con o sin fiebre y síntomas seudogripales. Se han descrito casos graves e incluso fatales a las primeras semanas de tratamiento, debe emplearse con precaución o evitarse en pacientes con hepatopatía crónica y con transaminasas elevadas (contraindicada si las transaminasas están elevadas 5 veces el límite superior de la normalidad) La Nevirapina se usará exclusivamente en mujeres con CD4 < de 250 cel./ml, si los niveles de CD4 son mayores a 250 células no utilizar Se iniciará Nevirapina con 200 mg c/24 horas (1 tableta) por dos semanas, si no se presentan efectos adversos continuar 200 mg c/12 horas El Lopinavir y ritonavir se utilizarán cuando este contraindicado el uso del EFV y NVP El Tenofovir debe ser evitado en pacientes con función renal reducida Pacientes con anemia severa (Hb < 8 ) clasificar la anemia y corregirla antes de iniciar Zidovudina, si la anemia reincide descontinuar Zidovudina y seleccionar otro ARV La TARV continuará después de finalizado el embarazo y la mujer seguirá sus controles bajo el Manual de Atención Integral al Adulto y Adolescente con VIH En casos de sospecha de fracaso terapéutico por resistencia a los TARV deberá solicitarse test de genotipo y presentar el caso al Departamento ITS/VIH/SIDA En casos de intolerancia, efectos secundarios a los ARV los cambios a esquemas alternativos será de acuerdos a las recomendaciones del Manual de Atención Integral al Adulto y Adolescente con VIH En caso de coinfección por Tuberculosis el manejo será de acuerdo a los lineamientos del Manual de Atención Integral al Adulto y Adolescente con VIH (la embarazada recibe el mismo tratamiento de los otros pacientes, con excepción de la estreptomicina) 55