El desarrollo debe beneficiar a las mujeres en igual medida en que lo

Estado de los Objetivos del Milenio en Colombia Objetivo 3 Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer El desarrollo debe beneficiar a las mujeres en igual medida en que lo hace con los hombres. La equidad de género evaluada a través del Índice de Desarrollo de Género, muestra un avance desde 1985. El IDG calculado para ese año fue de 0,646 y el indicador a 2001 era de 0,766. En el gráfico 3 se presenta el IDG para varios años. Durante los primeros años de la década del noventa, la desigualdad de género todavía estaba lejos de los niveles de equidad anhelados. En alfabetismo y educación en general, a finales de los años noventa, las diferencias entre hombres y mujeres habían desaparecido por completo. Para 1998, una mayor proporción de mujeres que de hombres asistía a establecimientos educativos. Sin embargo, el efecto de la crisis económica sobre la matrícula fue tan fuerte para las mujeres, que en 2001 no lograban aún recuperar los niveles de mediados de la década. Los ingresos constituyen la mayor fuente de desigualdad de género (tabla 5). Las mujeres perciben ingresos inferiores a los devengados por los hombres y ese diferencial se amplia en el periodo 2000-2003. Dicha desigualdad se evidencia en mayor medidad en el grupo de ingresos superiores a cuatro salarios mínimos. Además las mujeres tienen un mayor nivel de desempleo al finalizar la década de los noventa porque la crisis afecta en mayor medida los ingresos correspondientes a las mujeres, que además tienen un mayor nivel de desempleo. 18 Lo Tabla 5 Participación en los ingresos laborales por sexo trece áreas metropolitanas Salarios mínimos 2000 2001 2002 2003 Hombres 54.7 54.5 53.7 53.7 Hasta 1 44.6 44.2 44.5 44.8 Entre 1 y 2 54.4 55.0 54.6 58.3 Entre 2 y 4 58.9 58.8 55.2 55.8 Mas de 4 63.3 61.4 61.4 64.2 Mujeres 49.3 45.5 46.5 46.3 Hasta 1 45.3 55.8 55.5 55.2 Entre 1y 2 45.6 45.0 45.4 41.7 Entre 2 y 4 41.1 41.2 44.8 44.2 Mas de 4 36.7 38.6 38.6 35.8 Fuente: DANE, Encuesta Continua de Hogares 18 A septiembre de 2001, la tasa de desempleo para las mujeres fue de 19,3% frente a 11,9% para los hombres. Fuente: DANE, Encuesta Continua de Hogares 33

Las regiones colombianas frente a los objetivos del milenio contrario ocurre con la esperanza de vida entre hombres y mujeres. Los hombres viven en promedio, 6,3 años menos que las mujeres, 19 diferencia que reflejan la situación del país en materia de violencia. Colombia avanza hacia una mayor equidad de género. En siete años, de 1994 a 2001, el IDG se incrementa en 4,3 puntos y, en consecuencia se acorta la distancia entre ese indicador y el IDH, llegando a ser prácticamente iguales en 2001 (gráfico 7). Es de esperarse que dada la igualdad educativa lograda, en un futuro se reducirán las diferencias en ingresos. El indicador de desigualdad de género para cada uno de los departamentos muestra un ordenamiento muy similar al seguido en el caso del IDH. Si el ordenamiento se realiza por IDG y no por IDH, para 1997, Cauca con un IDG de 0,713 y Cesar con 0,731, ganan dos posiciones, mientras que Caquetá y Norte de Santander con 0,700 0,712 respectivamente, pierden dos. Los logros en equidad de género en el país se observan igualmente, a través del Índice de Potenciación de Género IPG. Mientras que la distribución de los puestos profesionales es casi equitativa, la categoría que incluye los cargos administrativos y profesionales muestra una reducción en la participación de las mujeres entre 1999 y 2001. 20 El IPG se incrementa de 0,493 en 1997 a 0,511 en 2001. Colombia se ubica en el puesto 42 dentro de la muestra de 64 países para los cuales el PNUD calcula el indicador para el año 2000. Gráfico 7 Los índices de desarrollo y potenciación de género IDG, IPG 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0.646 0.699 0.771 0.776 0.756 0.759 0.766 1985 1997 1999 2001 0.771 IDG IDH Fuente: PNUD/DNP/PNDH, Diez años de desarrollo humano en Colombia. 19 Fuente: Cálculos PNUD/DNP/PNDH, Diez años de desarrollo humano en Colombia. 20 De 45,2% en el primer año a 40,6% en el segundo. 34

Estado de los Objetivos del Milenio en Colombia Objetivo 4 Reducir la mortalidad infantil 21 La mortalidad en la niñez es un indicador de las condiciones de vida de la población y de las oportunidades sociales de desarrollo. En el mundo, millones de niños siguen muriendo sin necesidad cada año por falta de atención sanitaria, agua salubre, un entorno seguro en sus hogares o nutrición adecuada. Si bien el mundo se ha comprometido a reducir en dos terceras partes la mortalidad infantil entre 1990 y 2015, la actual tasa de progreso apunta a una reducción de tan sólo una cuarta parte. La tasa de mortalidad de los niños menores de cinco años oscila entre 4 por 1.000 nacidos vivos en algunos países a más de 300 en otros. 22 Mortalidad en menores de un año La tasa de mortalidad infantil en los perodos 1976-1986, 1985-1995 y 1990-2000, basada en información de Profamilia, ponen en evidencia una reducción de la mortalidad infantil. De 39 por mil nacidos vivos (n.v.) a 24,4. Según los datos del DANE, en el periodo 1998-2001 se llegó a 19,9 n. v. en el promedio nacional, con una alta dispersión por departamento, como se puede observar en el gráfico 8. 23 Los departamentos de Vichada, Caquetá, Chocó, San Andrés, Guainía, Vaupés y Amazonas presentan las tasas más altas, superiores a 30,9 por 1000 nacidos vivos; otros doce departamentos presentaron tasas superiores a la nacional. Antioquia, Bogotá y el Valle del Cauca aportan el mayor número de casos de muertes de menores de un año en el periodo 1998-2001. La mortalidad infantil es más alta en la zona rural, en las regiones costeras y entre los hijos de mujeres con menor nivel educativo. Los cuidados prenatales y del parto se asocian con la sobrevivencia de los menores y la mortalidad infantil se triplica entre los hijos de mujeres que no tienen estos cuidados. 24 La mortalidad neonatal (en el primer mes de vida) es de 15 por 1000 n.v. para el agregado nacional y la postneonatal (entre un mes y menos de un año) 8 por 1000 n.v. 21 La sección resume parte de los trabajos realizados para el informe nacional sobre ODM. 22 NACIONES UNIDAS, (2002), Quincuagésimo séptimo período de sesiones. Asamblea General, Seguimiento de los resultados de la Cumbre del Milenio: Aplicación de la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas. Informe del Secretario General, Tema 44 del programa provisional, 31 de julio de 2002. 23 Las tasas se calcularon teniendo como denominador los nacidos vivos registrados de acuerdo con la información de estadísticas vitales del DANE. Esta cifra es inferior a la hecha con base en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del 2000. No son comparables, porque la estimación del DANE se hace con datos registrados sin ajuste por cobertura, para los últimos cuatro años y la basada en la encuesta de Profamilia se hace para diez años, por método indirecto. 24 PROFAMILIA, (2001), Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2000, Bogotá, pág, 98. 35

Las regiones colombianas frente a los objetivos del milenio Tal como se dan hoy las tendencias de los indicadores mencionados Colombia debe realizar esfuerzos especiales para mejorar las condiciones de salud y nutrición de las mujeres gestantes en el momento del parto y proteger al niño recién nacido, a fin de reducir la mortalidad perinatal, que corresponde a un alto porcentaje de las muertes infantiles. Departamento 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Gráfico 8 Tasa de mortalidad infantil, 2001 Bolívar Amazonas Magdalena Cauca Atlántico La guajira Córdoba Cesar Norte de Santander Quindío Huila TOTAL NACIONAL Sucre Putumayo Caldas Tolima Valle Antioquia Boyacá Nariño Bogota d. C. Arauca San Andrés Risaralda Casanare Guainía Cundinamarca Meta Santander Guaviare Vichada Caquetá Choco Vaupés 10 20 30 40 50 Fuente: DANE. Registros de Estadísticas Vitales 1998-2001. Razones de mortalidad infantil Mortalidad en menores de cinco años Lo que ocurre con los niños y niñas en los primeros años de vida reviste fundamental importancia para su bienestar inmediato y futuro. Si en los primeros años el niño está bien atendido, probablemente crecerá sano, desarrollará capacidades verbales y de aprendizaje, asistirá a la escuela y llevará una vida productiva y gratificante. En Colombia ha disminuido significativamente la mortalidad de menores de cinco años, pasando de cifras cercanas al 60 por mil nacidos vivos en el quinquenio 1975-1980 a menos de la mitad en el quinquenio 1995-2000. Sin embargo, hoy la mitad de las muertes se relacionan con afecciones perinatales, enfermedades infecciosas, accidentes y desnutrición (13% de las muertes de niños con más de 28 días), muchas de ellas evitables con las tecnologías disponibles. En la actualidad, se cuenta con herramientas técnicas y científicas de bajo costo para prevenir, detectar y resolver la mayor parte de los problemas de salud de la mujer y los infantes, pero el acceso a ellas puede variar según el nivel de educación de las madres, la alimentación, los servicios disponibles 36

Estado de los Objetivos del Milenio en Colombia de salud, el mercado de trabajo y el ingreso. La carga doméstica de la mujer, el poder de decisión sobre su cuerpo o en la familia y la sociedad, definen, junto con factores biológicos, su perfil de salud y el de sus hijos. 25 En Colombia, más que tasas de mortalidad, las estimaciones corresponden a probabilidades. La tasa estimada por Profamilia para el periodo 1995-2000, es de 28 por mil. Tal como sucede con los otros indicadores, el rezago de la zona rural frente a la urbana es muy amplio, 31 frente a 21/mil. Las tasas de mortalidad para los menores de cinco años de edad en las dos áreas se incluyen en el gráfico 11. Entre los quinquenios 1975-1980 y 1995-2000, la reducción de la mortalidad durante los primeros cinco años de vida es de 58%. Dicha tasa es función del nivel educativo de las madres. La tasa de mortalidad entre los hijos de mujeres sin educación representa tres veces el valor registrado para los de aquellas que han logrado educación superior. Cuando las madres son menores de 20 años, la tasa de mortalidad infantil tiende a aumentar. 26 Las mayores tasas de mortalidad en la niñez se encuentran en Guajira, Cesar, Magdalena, Bolívar, Sucre, Córdoba, Cauca y Nariño. Entre 1995 y 2000 seis departamentos aumentaron la tasa de mortalidad de la niñez: Boyacá, Cundinamarca, Meta, Guajira, Cesar y Magdalena Gráfico 9 Mortalidad infantil en Colombia para menores de 1 y 5 años 2000 Educación Zona Sexo Mujer Hombre Urbana Rural Sin Educación Primaria Secundaria Universitaria Total 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tasa de mortalidad (Defunciones x 1000 nacidos vivos) Menor a un año Menor a cinco años Fuente: PROFAMILIA, Encuesta Nacional de Demografía y Salud. 2000. 25 SZASZ PIANTA, Ivonne, (2001), Alternativas teóricas y metodológicas para el estudio de la condición de la mujer y la salud materno-infantil. 26 PROFAMILIA, (2001), Asociación Probienestar de la Familia Colombiana, Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2000, Bogotá. 37

Las regiones colombianas frente a los objetivos del milenio Vacunación de la población infantil La vacunación es una intervención en salud preventiva que refleja tanto el esfuerzo del Estado como el de los agentes privados en el mejoramiento de la salud infantil. Cuando la vacunación presenta problemas de cobertura, oportunidad, suficiencia o calidad, seguramente las demás estrategias de atención padecen problemas similares. El monitoreo de la estrategia de vacunación suele poner en evidencia la respuesta social de protección de la salud infantil y su documentación es factible en la actualidad. Se han seleccionado dos tipos de vacuna para el monitoreo de la vacunación en el país: i) la de Difteria Polio y Tétano (DPT), que requiere tres dosis a partir de los dos meses de edad y refuerzo a los cinco años de edad, ii) la vacunación con triple viral, que se aplica en una dosis, al año de edad. En Colombia las coberturas de vacunación con la triple viral han permanecido por debajo del 95% desde 1990. En 1995 y 2002 se lograron los niveles más altos de cobertura, mientras que entre 1998 y el 2000 fueron críticos. Existen diferencias en los niveles de cobertura por departamentos: en el 2003 entre 39% y 69,7% estaban Amazonas, Arauca, Cauca, Guainía, Putumayo, Guaviare, San Andrés, Vaupés y Vichada, lo que supone un alto riesgo de transmisión de estos eventos. Departamento 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Gráfico 10 Porcentaje de niños vacunados con triple viral, 2003 Vichada Guainía Vaupés Amazonas Arauca San Andrés Guaviare Cauca Putumayo Boyacá Nariño Nor.Santander Caldas Santander Caquetá Risaralda Bogota Bolívar Atlántico TOTAL PAIS Casanare Quindío Magdalena Cesar Guajira Valle Antioquia Tolima Meta Huila Choco C/marca Sucre Córdoba 20 40 60 80 100 120 Porcentaje de niños de 1 año vacunados con triple viral. Fuente: Instituto Nacional de Salud, con base en la información histórica del programa y el PAISOFT. 38

Estado de los Objetivos del Milenio en Colombia Las coberturas de vacunación con DPT, son históricamente más bajas que las observadas para triple viral. En 1998 se reportó el nivel más bajo; posteriormente mejoró su cobertura. Amazonas, Arauca, Cauca, Guainía, Guaviare, San Andrés, Vaupés y Vichada también presentan las proporciones más bajas de protección, con niveles alarmantes que oscilan entre 28% y 67% (gráfico 11). Gráfico 11 Porcentaje de niños de un año vacunados con tres dosis de DPT, 2003 Departamento 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Vichada Guainía San Andrés Vaupés Amazonas Guaviare Cauca Nariño Boyacá Caldas Putumayo Arauca Risaralda Santander Antioquia Bogota Atlántico Nor,Santander TOTAL PAIS Caquetá Bolívar Quindío Casanare Meta Magdalena Cesar C/marca Valle Huila Sucre Tolima Guajira Córdoba Choco 20 40 60 80 100 120 Porcentaje de niños de 1 año vacunados con tres dosis DPT. Fuente: Instituto Nacional de Salud con base en la información histórica del programa y el PAISOFT. 39

Las regiones colombianas frente a los objetivos del milenio Objetivo 5 Mejorar la salud materna Mortalidad materna La mortalidad materna 27 y la mortalidad infantil constituyen dos indicadores del nivel de progreso de un país. A pesar de que la tasa de mortalidad materna ha venido disminuyendo, al pasar de 100 a 98,6 por 100 mil entre 1998 a 2001, en el país las complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto todavía implican grandes amenazas contra la vida y la salud de las mujeres. La tasa de incidencia más alta es para los grupos de mayor fecundidad de 20 a 29 años de edad. Cerca de 13% de las defunciones maternas se da antes de cumplir los 20 años. A partir de 1998 el número de muertes maternas se incrementa de manera abrupta, pero como coincide con la introducción de los actuales certificados de defunción y nacimientos, 28 los datos de 1990 a 1997 no son completamente comparables. Desde el punto de vista de la prestación de servicios, los factores que afectan la salud sexual y reproductiva son las deficiencias de calidad y bajo acceso a los mismos, la atención fragmentada, la falta de conocimiento de las normas o la ausencia de mecanismos eficientes de control y sanción. Las oportunidades de alcanzar un nivel satisfactorio de salud reproductiva, así como de ejercer los derechos sexuales y reproductivos libres de coerción, violencia y discriminación están estrechamente ligadas a las condiciones de vida, a un clima cultural respetuoso de la diversidad de valores éticos y de la equidad de género, y a la implementación eficaz de políticas públicas orientadas a reducir las brechas de género y sociales en el acceso a información y servicios de salud reproductiva. 29 En Colombia la probabilidad de que una mujer muera por complicaciones del embarazo y el parto es todavía muy alta comparada 27 Se define la defunción materna (Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), décima revisión) como la muerte de una mujer durante el embarazo o en los 42 días siguientes a su terminación, independiente de la duración y el sitio del embarazo y debida a cualquier causa relacionada con el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales. La clasificación también define la defunción materna tardía, es decir, la ocurrida en el año siguiente al embarazo y relacionada con él. OPS, OMS. 132.a Sesión del Comité Ejecutivo, Monitoreo de la reducción de la morbilidad y mortalidad maternas, junio de 2003, pág. 4, Washington 28 Desde 1989 hasta 1998, el registro de nacimiento lo hacia el Servicio Nacional de Inscripción que fue trasladado del DANE a la Registraduría Nacional del Estado Civil, lo que llevó a la suspensión de las series estadísticas. En 1998 se trasladó nuevamente la función de producir la información de nacimientos al DANE que crea el Sistema de Estadísticas Vitales reformado y mejorado en lo relativo al registro de defunciones y nacimientos. Los problemas institucionales en la producción de la información de nacimientos hizo necesario el ajuste de las series, lo que requirió de estudios especializados que se encuentran en ejecución 29 RAMÓN, Silvina y otros, (2004), Mortalidad materna en la Argentina: diagnóstico para la reorioentación de políticas y programas de salud, CEDES, Ministerio de Salud de Argentina/ CONAPRES, CLAP (OPS, OMS), Buenos Aires, págs. 11 a 14. 40

Estado de los Objetivos del Milenio en Colombia con Chile (48/100 mil en 1987) o Canadá (5/100 mil en 1988)..30 En 1995, la capacidad del país para dar respuesta a los servicios prenatales y de atención del parto era insuficiente y por ende es necesario iniciar acciones y estrategias para facilitar la atención antes, durante y luego del parto. La integración de los esfuerzos en salud sexual y reproductiva se materializó en la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva formulada en el 2003. En ella se tuvo en cuenta que los bajos niveles de salud sexual y reproductiva están asociados con poca educación, pobreza, ubicación en zonas rurales o urbanas marginales, desplazamiento de la población o localización en zonas de conflicto, comportamientos que generan riesgo, el inicio temprano de relaciones sexuales y algunos estereotipos y valores culturales sobre la sexualidad, la reproducción y las relaciones afectivas. 31 Las mayores tasas las tienen Chocó, Guaviare, Guainía, Vichada, Caquetá, Putumayo, Cauca y Nariño, con razones de mortalidad superiores a dos veces las nacionales. Los departamentos de La Guajira, Amazonas, Magdalena, Córdoba, Valle del Cauca, Meta, Sucre y Boyacá, registran tasas de mortalidad hasta de 1,5 veces la del país; los demás departamentos tienen tasas inferiores. Las tasas de mortalidad por departamento entre 1998 y 2001, presentan una alta variación en el país que oscila entre 417 por 100.000 Departamento 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Gráfico 12 Tasas de mortalidad maternas por departamentos 2001 Cauca Arauca Guainía Vaupés Nariño Magdalena Meta Putumayo Caldas Boyacá Córdoba Cundinamarca Bolívar Total Nacional Valle Quindío Atlántico Santander Huila Sucre Risaralda Bogotá D. C. Cesar Antioquia Norte Santander Tolima La guajira Casanare Vichada San Andrés Caquetá Amazonas Chocó Guaviare 0 100 200 300 400 500 600 700 Fuente: DANE. Sistema de Estadísticas Vitales. Registros de nacimientos y defunciones 1998-2001 30 DNP/DDS/ División de indicadores y orientación del gasto social, Sistema de de indicadores Sociodemográficos para Colombia (SISD), Bogotá. 31 COLOMBIA, (2003), Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, Bogotá. 41

Las regiones colombianas frente a los objetivos del milenio n.v. en el Chocó y 54,6 por 100.000 n.v. en Risaralda. Con base en las tasas de mortalidad registradas en los cuatro últimos años de la serie, se aprecia una tendencia de incremento leve de la mortalidad en los últimos años. El comportamiento de las muertes maternas en el 2001 por grupos de edad, se aprecia en el gráfico 13, que señala un incremento sustancial de muertes después de los 35 años llegando a cifras de 1.834,9 por 100.000 n.v. entre las mujeres de 50 y 54 años de edad. El riesgo también es alto, aunque en menores proporciones, entre las mujeres menores de 15 años (gráfico 13). Teniendo en cuenta la zona de residencia, se encuentra que en departamentos como Atlántico, Bogotá, Chocó, Quindío, Sucre, Valle del Cauca y Arauca, un alto porcentaje de las muertes registradas corresponde a mujeres residentes en zonas urbanas, lo que indica que en estos casos los problemas de los servicios de atención van más allá de los que supone la accesibilidad geográfica y muy seguramente se hallan relacionados con la calidad de la atención. De forma contraria, en departamentos como Cauca, Tolima, Putumayo y Guainía, ocurre un mayor número de muertes en mujeres residentes en zona rural, donde es muy posible que la localización de los servicios sea una barrera que incida de manera importante en los niveles de mortalidad materna. Es necesario focalizar las intervenciones, de acuerdo con los factores específicos que determinan la ocurrencia de muertes maternas en un grupo poblacional. Se requiere mejorar la disposición de servicios Casos 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Gráfico 13 Tasas de mortalidad materna según edad 2001 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 2000.0 1800.0 1600.0 1400.0 1200.0 1000.0 800.0 600.0 400.0 200.0 0.0 RM/100000 N.V. Edad Casos Razón de mortalidad Fuente: DANE 42

Estado de los Objetivos del Milenio en Colombia de atención obstétrica esencial y reducir las barreras de acceso de la población rural dispersa y de la población no afiliada a la seguridad social, así como desarrollar iniciativas que permitan cualificar la atención del sector a la maternidad, de tal forma que se logre alcanzar los niveles de protección esperados y reducir los riesgos de complicación y muerte de las mujeres. Atención prenatal La atención prenatal es el conjunto de procedimientos orientado al logro de una maternidad saludable, así como el monitoreo del embarazo desde etapas tempranas, para detectar precozmente condiciones de riesgo o alteraciones en el curso de la gestación que permitan, con un adecuado manejo, reducir los riesgos para la salud de la mujer y los hijos. La ausencia de cuidados prenatales, el inicio tardío y otros problemas de calidad se hallan asociados con la mortalidad materna. El estudio de casos y los controles realizados en Bogotá, en 1998, puso en evidencia que la probabilidad de morir es cuatro veces más alta en mujeres sin control prenatal y casi el doble en mujeres con solo cuatro controles o menos. 32 De igual modo, un estudio reciente realizado en Medellín por el Instituto de Ciencia de la Salud, CES, para el periodo 2001-2003, indica un incremento del riesgo de muerte entre las mujeres sin control prenatal, con menos de cuatro controles o con manejo inadecuado de los factores de riesgo. 33 De acuerdo con las encuestas de Profamilia 34 el número de mujeres que tuvo control prenatal fue bajo en 1990 y 1995, (gráfico 14); sin embargo en el 2000, se incrementó en ocho puntos porcentuales en comparación con 1995, en gran medida explicado por el crecimiento de la atención prenatal entre mujeres de zonas rurales, muy seguramente debido a una mejor cobertura del régimen subsidiado en salud. Los cambios más grandes corresponden a la región Atlántica; Bogotá sólo creció 1,5 puntos porcentuales. En el 2000, el promedio de visitas prenatales fue de seis. Sin embargo, el 10% de los casos sólo reportaron entre una y tres visitas, lo que indica que el 81% de las mujeres sólo tuvo cuatro controles o más en el último embarazo ocurrido durante los cinco años anteriores. Las cifras de la encuesta de Profamilia muestran un incremento importante en el porcentaje de mujeres con acceso a más de cuatro controles prenatales 32 PRADA, Elena, (2001), Mortalidad materna en Colombia, evolución y estado actual, Family Care International y Fondo de Población de las Naciones Unidas, Bogotá, pág. 20. 33 CUARTAS, Juan David, MESA, Clara, OCHOA, Germán y otros, (2001-2003), Factores asociados a la mortalidad materna, Medellín, pág. 51, 34 En las Encuestas Nacionales de Demografia y Salud de 1990, 1995, y 2000 se tuvo acceso a información del control prenatal en los embarazos del último hijo nacido 5 años antes de la encuesta. Este procentaje incluye a todas las mujeres que reportaron al menos un control y representa el comportamiento de fenómeno en los 5 años anteriores a cada encuesta. 43

Las regiones colombianas frente a los objetivos del milenio 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Gráfico 14 Proporción de mujeres con cuatro o más consultas de control prenatal 66 71 81 1990 1995 2000 Año Fuente: PROFAMILIA. Encuesta nacional de Demografía y Salud de embarazos ocurridos desde 1985 hasta 2000. El país deberá seguir haciendo esfuerzos para que todas las mujeres gestantes, sea cual sea el lugar de residencia y el nivel socioeconómico, puedan beneficiarse de un proceso de control del embarazo que realmente represente seguridad para su vida y la de sus hijos. Atención institucional del parto La atención institucional del parto está orientada a mejorar la calidad de la atención de la población materna, si se tiene en cuenta que, a diferencia de los establecimientos informales o no especializados, las instituciones de salud disponen de tecnología apropiada para la atención obstétrica esencial, básica e integral 35 y para el manejo de las complicaciones que puedan ocurrir dentro del mismo y en el posparto. La atención del parto en instituciones de salud aumenta además las probabilidad de seguimiento de la salud del recién nacido. Entre 1995 y el 2000, de acuerdo con las encuestas de Profamilia (gráfico 15) se incrementa el número de mujeres que fueron atendidas al momento del parto, lo cual está relacionado con la entrada en operación del régimen subsidiado y la oportunidad de acceso que dicho beneficio representa para la población. La proporción de partos atendidos en las zonas rurales es muy inferior a la observada en la zona urbana, al tiempo que también hay una mayor proporción de muertes maternas 35 Los componentes de la atención obstétrica básica son: a) tratamiento del embarazo con problemas (anemia, diabetes); b) tratamiento médico de las complicaciones relacionadas con el embarazo, el parto o el aborto (hemorragia, septicemia, complicaciones del aborto, eclampsia); c) procedimientos manuales (retirar la placenta, coser desgarros o episiotomías); d) vigilar la dilatación (incluido partógrafo); y e) atención neonatal básica. La atención obstétrica esencial integral incluye todos los servicios de la básica, más las intervenciones quirúrgicas, la anestesia, la transfusión sanguínea y las intervenciones necesarias para los embarazos de alto riesgo y para las complicaciones del parto. 44

Estado de los Objetivos del Milenio en Colombia Gráfico 15 Porcentaje de atención institucional del parto (subregiones) Litoral pacífico Tolima/Huila/Caquetá Cauca/Nariño Bolivar/Sucre/ Córdoba Guajira/Cesar/Magdalena Antioquia Boyacá/Cundinamarca/Meta Valle del Cauca Santanderes Atlántico/Cartagena Caldas /Risaralda/ Quindío Cali Medellín 55.1 53.5 60.9 68.4 70.9 76.5 78.5 76.3 80.5 76.3 81.5 84.3 88.2 86 91.7 92.5 91.7 89.3 92.9 89.7 94.8 92.9 94.9 95.8 98.2 96.7 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 1995 2000 Fuente: PROFAMILIA. Encuesta Nacional de Demografía y salud por complicaciones del trabajo de parto, el parto y el puerperio en las zonas rurales. El análisis por regiones, muestra diferencias en el comportamiento del indicador. Llama la atención la baja proporción de cuidado del parto en el litoral pacífico, en la región de Cauca-Nariño y en la subregión de Tolima-Huila y Caquetá, zonas donde la alta dispersión y el conflicto armado son barreras para el acceso a los servicios de salud. Las diferencias también son grandes según el nivel educativo, ya que el procentaje más bajo se observa entre la población sin educación y educación primaria. A diferencia del indicador de atención institucional del parto, el de atención realizada por personal capacitado, muestra un incremento muy grande entre 1995 y el 2000, sin embargo, se aprecia una reducción importante de los partos atendidos por enfermera/partera, lo que significa que el impacto del régimen subsidiado, se reflejó en el incremento de la atención médica del parto en nueve puntos porcentuales aproximadamente. El comportamiento por subregiones y por nivel educativo es similar al observado para la atención institucional del parto. 45

Las regiones colombianas frente a los objetivos del milenio Uso de métodos anticonceptivos modernos El uso de métodos anticonceptivos es otra estrategia fundamental para mejorar la salud sexual y reproductiva, en la medida en que permite regular la fecundidad, facilitando con ello el manejo adecuado de los riesgos propios de la vida reproductiva y el ejercicio responsable de la vida sexual. El uso de metodos anticonceptivos modernos, reduce los embarazos no deseados, el riesgo de morir por causas asociadas a la maternidad, los embarazos en edades tempranas o tardías y los embarazos con reducido intervalo. De acuerdo con las encuestas de Profamilia de 1995 y 2000, (tabla 6) se ha incrementado el uso de métodos anticonceptivos entre las mujeres sexualmente activas, especialmenten por el crecimiento en el uso de métodos modernos entre los subgrupos más jovenes. La prevalencia más baja en el 2000, fue la de las mujeres de 15 a 19 años, en el uso de cualquier método, e incluso, de métodos modernos. Sin embargo, las mujeres en este grupo son las que más utilizan métodos tradicionales y folclóricos, y en las que se ha incrementado el embarazo temprano, lo que pone de manifiesto las dificultades que enfrentan las jóvenes para acceder a métodos modernos de control natal. El mayor uso de métodos se incrementa con la edad, pero la proporción disminuye entre las mujeres de 40 años y más, lo que incide en el incremento del riesgo de muerte materna en caso de embarazo tardío. Las encuestas de Profamilia, de 1995 y 2000, muestran un incremento del uso de métodos modernos en todos los subgrupos de población, especialmente entre las mujeres del área rural, entre las que tienen nivel educativo bajo y residen en la región atlántica. Este Grupos de edad Tabla 6 Mujeres sexualmente activas usuarias de métodos anticonceptivos, por tipo de método y según grupos edad. 1995 y 2000. % que usa algún método anticonceptivo % que usa métodos anticonceptivos modernos % que usa métodos tradicionales y folclóricos 1995 2000 1995 2000 1995 2000 15-19 55 66,2 38,3 46,7 16,7 19,5 20-24 62,7 73,5 48,9 59,1 13,9 14,3 25-29 73,3 79,3 59,4 65 13,9 14,3 30-34 77,7 80,8 63,7 69,7 14 11,1 35-39 82,1 83,4 69,3 69,6 12,9 13,8 40-44 78,2 82,4 65,4 67,8 12,8 14,6 45-49 63,9 71,9 53,8 58,6 10,1 13,2 Total 72,5 78 59 64 13,4 14 FUENTE: Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud 1995, página 48. Encuesta 2000, página 56 46

Estado de los Objetivos del Milenio en Colombia comportamiento refleja una reducción de las brechas existentes, pero las diferencias persisten y es precisamente en estos subgrupos de población en donde el uso de métodos modernos es más bajo. Por departamentos el uso de métodos aumenta en el litoral pacífico, los santanderes y la subregión Cauca-Nariño. Embarazo en adolescentes En Colombia se ha observado un incremento del porcentaje de mujeres adolescentes que son madres o se encuentran en embarazo. La experiencia de la maternidad en la adolescencia, además de los riesgos que representa para la salud, supone cambios drásticos en los proyectos de vida, limitando en algunos casos las opciones de desarrollo personal y social de la adolescente. Para Rico y Atkin, 36 la maternidad temprana marca el inicio de una responsabilidad económica a largo plazo, para la cual las madres jóvenes cuentan con pocos recursos y limitadas oportunidades laborales. El embarazo temprano tiende a ser una pauta aprendida de una madre que lo fue también en la adolescencia. Su frecuencia es mayor en condiciones de pobreza, por tanto, la repetición intergeneracional del embarazo adolescente puede ser un mecanismo intermediario en la reproducción de la pobreza. En las regiones central y pacífica se presentan las proporciones más altas de embarazo adolescente y se han incrementado. La región atlántica presenta niveles altos sostenidos en el tiempo, y en Bogotá se observa una leve reducción del valor del indicador en el año 2000. El porcentaje de adolescentes con experiencias de maternidad es mayor entre las mujeres de 17 años de edad y más. Si bien despúes de los 16 años se aprecia un franco incremento al comparar las mediciones del 1990 y 2000, el grupo de adolescentes de 17 años presenta el incremento más alto en el último quinquenio. En el año 2000, se estimó el indicador teniendo en cuenta necesidades básicas insatisfechas del hogar, NBI, y nivel educativo. La experiencia de maternidad en las adolescentes parece guardar relación directa con la pobreza, dada la mayor ocurrencia entre las adolescentes pertenecientes a hogares en situación de miseria. A la inversa, a mayor nivel educativo, menor proporción de mujeres adolescentes embarazadas. Cáncer de cuello uterino El cáncer de cuello uterino es la primera causa de muerte por cáncer en la población de mujeres entre 30 y 59 años y la segunda causa de 36 RICO, J. y ADKIN, L., El embarazo adolescente y la pobreza, en BONFIL, Paloma y SALLES, Vania (editores), Mujeres pobres: salud y trabajo, (1998), México, Gimtrap, págs. 13-30. 47

Las regiones colombianas frente a los objetivos del milenio mortalidad general por neoplasias. 37 La norma de detección del cáncer de cuello uterino en Colombia establece que la efectividad de los exámenes citológicos practicados a intervalos regulares para detectar precozmente el cáncer cervical, ha sido demostrada mediante estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo. La detección precoz por citología reduce efectivamente en un 60% la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino. 38 Desde 1985 hasta 2000, la tendencia de la mortalidad por cáncer de cuello uterino ha sido hacia la reducción, pasando de 14,92 por 100.000 mujeres a 11,24. El Atlas de Mortalidad por Cáncer en Colombia, publicado por el Instituto Nacional de Cancerología y el Instituto Geográfico Agustín Codazzi en 2003, 39 plantea que en el periodo 1990-1996, se presentaron 11.280 muertes por cáncer de cuello uterino en el país (es decir 1.880 muertes por año) lo que corresponde a una tasa cruda de mortalidad de 9,58 por 100.000 años/mujer 40 y a una tasa ajustada por edad de 13,1 por 100.000 años/mujer. 41 (gráfico 16). En el anexo 23 se presenta la mortalidad por cáncer de cuello uterino a nivel departamental para tres quinquenios. Valle del Cauca, Bogotá y Antioquia son las entidades territoriales con un mayor número de muertes, seguidas por Santander, Tolima, Caldas y Atlántico. Las tasas más altas se observan en los departamentos de Meta, Amazonas, Risaralda, Caldas, Arauca, Valle del Cauca, Quindío y Cauca. Si bien es cierto que en 19 entidades territoriales se aprecia una disminución en la tasa ajustada entre los quinquenios 1985-1989 y 1995-1999 en catorce se observa un incremento de la tasas en los diez años comprendidos en la comparación, siendo más grande dicho incremento en los departamentos de Casanare, Arauca y Guainía. La investigación científica en el mundo ha mostrado que cuando las mujeres empiezan a tener relaciones sexuales a una edad temprana, especialmente antes de los 16 años o han tenido muchas parejas sexuales tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de cuello uterino o virus transmitidos sexualmente. Así mismo, corren un riesgo mayor, si la pareja inició relaciones sexuales a edad temprana, ha cambiado con frecuencia 37 DANE, Sistema de Registro civil y estadísticas vitales: archivo de defunciones, (2002), Ministerio de Salud, Plan Estratégico de Salud Pública, Bogotá. 38 MINISTERIO DE SALUD, COLOMBIA, (2000), Resolución 00412 de 2000, Norma técnica para la detección del cáncer de cuello uterino, (2000), Bogotá. 39 MURILLO, Raúl, PIÑEROS, Marión y HERNÁNDEZ, Gustavo, (2003), Atlas de Mortalidad por Cáncer en Colombia, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. Instituto Geográfico Agustín Codazzi, (2003), Bogotá. 40 Para el cálculo de esta tasa se aclara en la publicación que se tomaron los datos de población del censo de 1993 sin ningún ajuste, distribuidos por sexo y por grupos de edad para cada departamento y municipio. Dicha información corresponde a la población de mitad de periodo y como tal, se asumió en equivalencia de los años persona en riesgo. 41 Según la publicación, las tasas se ajustaron por edad mediante método directo y se utilizó como población estándar la población mundial de Segí. 48

Estado de los Objetivos del Milenio en Colombia Gráfico 16 Mortalidad por cáncer de cuello uterino Magdalena Putumayo Nariño Boyacá Cesar Vichada Córdoba Guainía Casanare Chocó Guajira Guaviare 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 0.00 5.00 Risaralda Meta Caldas Valle Quindío Cauca Bogotá San Andrés y Providencia Norte de Santander Huila Santander Bolivar Sucre Caquetá Arauca Antioquia Atlántico Tolima Cundinamarca Amazonas 1985-1989 1990-1994 1995-1999 Fuente: Instituto Nacional de Cancerología 2004 de pareja sexual o ha sido pareja de mujeres que tuvieron este tipo de cáncer. 42 Los anteriores factores, agregados a la falta de conciencia de la importancia de la citología cérvico uterina, como medio eficaz para la detección de este cáncer, como también a la falta de continuidad en el proceso de diagnóstico y tratamiento, determinan el comportamiento de la mortalidad por esta causa. Un poco más de la cuarta parte de las mujeres muertas por esta causa eran afiliadas al régimen contributivo y casi la mitad beneficiarias del régimen subsidiado; lo anterior significa que el 70% de las muertes se dieron en mujeres con acceso teórico a la detección temprana, diagnóstico y tratamiento del evento y, en consecuencia, existen debilidades en la oferta de servicios y en el acceso a los mismos por parte de las mujeres. En cuanto al nivel educativo, casi la mitad de las muertes ocurrieron 42 NATIONAL CANCER INSTITUTE, U.S. National Institute for Health, www.cancer.gov 49

Las regiones colombianas frente a los objetivos del milenio entre mujeres de bajo nivel educativo, es decir primaria y menos. Por el contrario, tan sólo el 1% de los casos se dieron entre mujeres con algún grado de formación universitaria. Esta distribución debe alertar sobre la escasa atención a la población pobre, a fin de poder garantizar la detección temprana y al tratamiento adecuado. 50