MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA SEVE- RA L a incidencia de preeclampsia severa es de 0.9 %. El curso clínico de preeclampsia severa puede resultar en un progresivo deterioro del estado materno y fetal. En pacientes con enfermedad severa y menos de 34 semanas de gestación, se sugiere un manejo expectante, para conseguir prolongar la gestación y mejorar los resultados perinatales. OBJETIVO El principal objetivo del tratamiento expectante es la mejora de los resultados perinatales, reduciendo la morbilidad neonatal a corto y a largo plazo, sin incremento de la morbilidad materna. TRATAMIENTO EXPECTANTE EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA SE- VERA La presencia de una preeclampsia severa en gestación < 34 0/7 semanas obliga a una INMEDIATA HOSPITALIZACIÓN EN LA UNIDAD DE PARTOS Comenzar tratamiento con sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones y medicaciones antihipertensivos para disminuir las cifras de tensión ( TA sistólica < 160 mmhg y/o TA diastólica< 110 mmhg). La finalidad de la terapia antihipertensiva es mantener la TA sistólica entre 140 y 155 mm Hg y la TA diastólica entre 90 y 105 mmhg. Administraremos corticosteroides para maduración pulmonar fetal. Evaluación clínica del estado materno. La evaluación materna incluye: - monitorización de la TA - analítica urgente ( contaje plaquetario, enzimas hepáticas y creatinina sérica) - diuresis horaria - estado cerebral - presencia de dolor epigástrio - contracciones - sangrado vaginal Finalizar la gestación en pacientes que presenten : - eclampsia - déficits neurológicos ( ceguera, confusión mental, déficit motor...) - edema pulmonar - coagulación intravascular diseminada
- sospecha de desprendimiento placentario (Finalizaremos la gestación, sin completar la maduración pulmonar fetal) Evaluación del estado fetal La evaluación del estado fetal incluye: - Monitorización fetal continua - Perfil biofísico - Ecografía : Biometría fetal ( descartar CIR) ILA Doppler en arteria umbilical Finalizar gestación cuando los registros cardiotocográficos son patológicos sin completar maduración pulmonar. Pacientes con:? hipertensión severa a pesar de administrar dosis máximas de Labetalol iv (220 mg) además de Hidralacina iv (25 mg) y Nifedipino oral (50 mg)? síntomas cerebrales persistentes deben finalizar el embarazo en 24-48 horas independientemente de la edad de gestación.? trombocitopenia ( plaquetas< 100.000)? elevación de las enzimas hepáticas asociado a dolor epigástrico? elevación de creatinina sérica > 1.5? rotura prematura de membranas? CIR (< P5)? Oligohidramnios persistente ( ILA<5 al menos en 2 ocasiones separadas 24 horas)? Doppler venoso reverso pesistente en arteria umbilical deben finalizar el embarazo en 48 horas, independientemente del tiempo de gestación. Las pacientes que responden favorablemente al tratamiento, permanecen en observación en la unidad de partos, 24 horas. Si las TA han sido controladas adecuadamente y la evaluación clínica, tanto de la madre, como del feto son normales se suspende la infusión de sulfato de magnesio. La paciente es entonces trasladada a la planta de embarazos de alto riesgo.
CONTROL EN PLANTA DE EMBARAZOS DE ALTO RIESGO Durante el control en planta, se medirá la TA cada 4-6 horas. Las pacientes reciben medicación antihipertensiva, habitualmente por vía oral:? Labetalol 200-800/ 8 horas ( máximo 2400 mg/día) Y/O? Nifedipino 10-20 mg/ 4-6 horas ( máximo 120 mg/día) La TA sistólica ha de mantenerse entre 140-155 mmhg y la TA diastólica entre 90-105 mmhg. Si la paciente presentara un episodio de hipertensión severa, realizaremos registros de TA cada 15 minutos. Si la paciente continúa con cifras de hipertensión elevada al cabo de 30-60 minutos, será trasladada a la unidad de partos para control intensivo y tratamiento. La paciente debe recibir dosis de Labetalol iv ( bolus de 20mg,40mg, 80mg y 80 mg) o Hidralacina iv ( bolus de 5-10 mg hasta un máximo de 25 mg) Las pacientes con hipertensión severa después de las dosis máximas de tratamiento deben recibir sulfato de magnesio e iniciar el parto. Durante el manejo expectante, las pacientes deben ser evaluadas para asegurar el bienestar materno y fetal: Frecuente evaluación de síntomas:? cefalea? visión borrosa o doble? confusión? náuseas y vómitos? dolor en epigastrio? dolor en hipocondrio derecho? dificultad respiratoria? contracciones? sangrado vaginal Control analítico: * plaquetas * transaminasas * LDH * Creatinina Control fetal? contaje de movimientos? TNS diario? Perfil biofísico en el caso de TNS no reactivo? ILA al menos 2 veces por semana Si la paciente presenta cefalea que no se resuelve con los analgésicos habituales por vía oral en un plazo de 6 horas, debe ser trasladada a la unidad de Partos y recibir sulfato
de magnesio e hipertensivos si fueran necesarios. Si el dolor de cabeza persiste se finalizará la gestación. Las pacientes que presenten un nuevo episodio de dolor epigástrico, dolor en hipocondrio derecho y/o dolor o presión retroesternal, particularmente cuando están asociados a náuseas y vómitos, deben ser también transferidas a la unidad de partos para posterior evaluación. Si los síntomas persisten y/o las enzimas hepáticas se encuentran elevadas se deberá finalizar la gestación. El inicio de contracciones y / o la presencia de sangrado vaginal requiere inmediato traslado a la unidad de partos ya que pueden ser signos de desprendimiento placentario. MODO DE PARTO No existen estudios randomizados que comparen el método optimo de parto en mujeres con preeclampsia grave en gestaciones < 34 semanas. En general se recomienda parto vaginal en gestaciones > 32 semanas y en presentación de vértice. Se puede intentar parto vaginal en gestaciones entre 27-31 semanas en ausencia de CIR. Una vez que la decisión de finalizar el embarazo ha sido tomada, la inducción del parto debe ser realizada con agresividad. El parto debe producirse antes de 24 horas. Se recomienda la cesárea en gestaciones <27 semanas y en <32 con CIR. Las pacientes deben recibir sulfato de magnesio durante el parto al menos 24 horas tras el parto. POSTPARTO En el postparto inmediato las pacientes han de ser estrechamente vigiladas, monitorizando la TA, valorando la aparición de síntomas de alarma y realizando un estricto balance de líquidos. Durante el parto, las mujeres reciben una importante cantidad de líquidos intravenosos como resultado de la prehidratación previa a la anestesia epidural y de la administración de fluidos con oxitocina y sulfato de magnesio. Además tras el parto se produce una importante movilización de fluidos del espacio extracelular que conduce a un incremento del volumen vascular. Como resultado, las pacientes con preeclampsia grave tienen riesgo elevado de edema pulmonar y de exacerbación de la hipertensión tras el parto. Se recomienda utilizar tratamiento antihipertensivo oral como el Labetolol ( 200-400 mg/ 8 horas) y/o Nifedipino ( 10 mg/4-6 horas). Algunos recomiendan asociar furosemida oral ( 20 mg diarios) con suplementos de potasio.
INDICACIONES DE PARTO MATERNAS Eclampsia, cefalea persistente o alteraciones visuales Edema pulmonar, disnea y/o saturación pulmonar <94% Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho con GOT o GPT >2 veces el valor normal Hipertensión severa, no controlada a pesar de administrar dosis máximas Oliguria (<500 ml/24 horas) o creatinina sérica>1.5 mg/dl Plaquetopenia <100.000 persistente Sospecha de desprendimiento placentario, parto y/o RPM FETALES CIR ( peso estimado fetal < P5 para la edad gestacional) Oligohidramnios persistente ( ILA <5) Deceleraciones variables o tardías repetitivas de la FCF Perfil biofísico <4 persistente ( evaluaciones separadas 6 horas) Flujo diastólico reverso en doppler de arteria umbilical Muerte fetal intrauterina