Beethoven P R O J E C T E

Beethoven P R O J E C T E PROTOCOLO RECOMENDADO DE LOS ANÁLISIS CLÍNICOS DURANTE EL EMBARAZO Octubre 2008 Assistència Sanitària

ÍNDICE INTRODUCCIÓN... 2 RESUMEN... 3 PRIMER TRIMESTRE... 4 SEGUNDO TRIMESTRE... 6 TERCER TRIMESTRE... 7 CRIBAJE DE CROMOSOMOPATÍAS FETALES Y DEFECTOS ABIERTOS DEL TUBO NEURAL... 9 1

INTRODUCCIÓN Un seguimiento del embarazo es primordial para detectar y tratar precozmente los problemas de salud en la gestación y en el periodo prenatal, identificar los embarazos de riesgo y prevenir o minimizar las consecuencias para el recién nacido y para la madre. En este contexto presentamos el documento Protocolo recomendado de los Análisis Clínicos durante el embarazo. Ha sido consensuado por un equipo multidisciplinar formado por especialistas en Obstetricia y Ginecología, Análisis Clínicos, Hematología Clínica, Medicina Interna y Microbiología de Assistència Sanitària. Está basado en el Protocol de seguiment de l embaràs a Catalunya del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya (1998). Se estructura en cinco apartados claramente diferenciados. El primero ofrece un cuadro resumen de toda la analítica del embarazo. El segundo, tercero y cuarto se centran en cada uno de los tres trimestres del embarazo. El último apartado está referido exclusivamente al cribaje de las cromosomopatías fetales y los defectos abiertos del tubo neural. Los médicos que han participado en la labor de revisión, actualización y mejora del documento han sido los siguientes: Sofia Abelló Bottomley Carlos Amselem Amselem Juan Manuel Arce Vidal Antonio Balagué López José Mª Brunetti Novella Rosa Delgado Vila Alícia Domingo Clarós Dolors Fernández Delclós Josep Oriol Gras Montal Juan Ramón Ibáñez García Josep Maria Jou Turallas Alejandro Palés Argullós Ignasi Valls Massana Raúl Villanueva Mata Antonio Pineda Villalba Montserrat Sierra Soler COORDINACIÓN Lucía Ortega Enciso EDICIÓN Sofia Abelló Bottomley Cristina Ribó Bonet Esperemos que, al igual que las otras guías publicadas, sirva ésta también para mejorar la atención médica de nuestras aseguradas y la consiguiente optimización en la utilización de los recursos de nuestro sistema. 2

RESUMEN ANALÍTICA ANTES DE UN EMBARAZO PRIMER TRIMESTRE (recomendado semanas 6-12) SEGUNDO TRIMESTRE (recomendado semanas 24 28) TERCER TRIMESTRE (recomendado semanas 32 38) HEMATOLOGÍA HEMOGRAMA, FERRITINA HEMOGRAMA, FERRITINA TIEMPO DE PROTROMBINA y TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA GRUPO ABO y Rh TEST DE COOMBS INDIRECTO HEMOGRAMA, FERRITINA HEMOGRAMA, FERRITINA TIEMPO DE PROTROMBINA y TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA Si ausencia de historial médico o resultado discordante, repetir GRUPO ABO y Rh TEST DE COOMBS INDIRECTO a las 28-36 semanas BIOQUÍMICA GLICEMIA BASAL +/- TEST DE O SULLIVAN 1 +/- CURVA DE GLICEMIA 2 TEST DE O SULLIVAN 1 +/- CURVA DE GLICEMIA 2 GLICEMIA BASAL +/- TEST DE O SULLIVAN 1 +/- CURVA DE GLICEMIA 2 MICROBIOLOGÍA CRIBAJE CROMOSOMOPATÍAS Y DEFECTOS ABIERTOS DEL TUBO NEURAL 5 RUBEOLA IgG 3 LUES: VDRL o RPR ANTICUERPOS VIH TOXOPLASMA IgG 4 URINOCULTIVO +/- ANTIBIOGRAMA si es necesario RUBEOLA IgG 3 +/- rubeola IgM LUES: VDRL o RPR ANTICUERPOS VIH TOXOPLASMA IgG 4 +/- toxoplasma IgM EBA-SCREENING (en semanas 8-11) SEDIMIENTO DE ORINA por microscopia +/- URINOCULTIVO si sintomatología +/- ANTIBIOGRAMA si es necesario Si conducta de riesgo, LUES: VDRL o RPR y ANTICUERPOS VIH Si toxoplasma IgG negativa en el primer trimestre, TOXOPLASMA IgG TRIPLE SCREENING (en semanas 14-17) ALFAFETOPROTEÍNA (si se ha hecho el cribaje del 1r trimestre) SEDIMIENTO DE ORINA por microscopia +/- URINOCULTIVO si sintomatología +/- ANTIBIOGRAMA si es necesario CULTIVOS VAGINAL Y RECTAL en medio de enriquecimiento por Streptococcus agalactiae (35-37 semanas) y ANTIBIOGRAMA HEPATITIS B: antígeno HBs Si conducta de riesgo, LUES: VDRL o RPR y ANTICUERPOS VIH Si toxoplasma IgG negativa en el segundo trimestre, TOXOPLASMA IgG 1 El Test de O Sullivan se puede realizar a cualquier hora del día y dura una hora. Se recomienda no comer dos horas antes de la prueba. 2 La Curva de Glicemia se realiza siempre en ayunas, después de haber seguido una dieta diaria de 2.100 kcal durante 3 días. La duración de la prueba es de tres horas. 3 Idealmente, vacunación contra la rubeola en mujeres en edad fértil con serología IgG negativa, solo si se comprometen a no quedarse embarazadas en los 3 meses posteriores a la vacunación. Si IgG positiva e IgM negativa, se descarta la infección aguda. Se trata de una infección pasada, y no es necesario repetir esta serología en embarazos posteriores. 4 Si toxoplasma IgG positiva e IgM negativa, se descarta la infección aguda. Se trata de una infección pasada, y no es necesario repetir esta serología en embarazos posteriores. 5 Solamente se tiene que hacer uno de los dos cribajes. 3

PRIMER TRIMESTRE ANALÍTICA BÁSICA DETERMINACIONES RESULTADO INICIAL ACTITUD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES HEMOGRAMA, FERRITINA Hemoglobina < 110 g/l (11 g/dl) con ferritina normal Descartar otras causas de anemia no ferropénica. TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) TP < 80% o TTPA > 35 segundos Descartar el síndrome antifosfolípido y otras causas de trastornos de la coagulación. HEMATOLOGÍA TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (TTPA) GRUPO ABO y Rh Rh (D) negativo Profilaxis materna con la administración de gammaglobulina anti-d en las 72 horas posteriores a aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, biopsia corial, hemorragias del tercer trimestre, versiones externas, etc. O bien en las 72 horas posteriores al parto si el recién nacido es Rh(D) positivo. TEST DE COOMBS Coombs indirecto negativo Repetir a las 28-36 semanas de gestación. INDIRECTO 6 Coombs indirecto positivo Identificación y titulación del anticuerpo y descartar la existencia de enfermedad hemolítica en el feto. BIOQUÍMICA GLICEMIA BASAL Glicemia basal > 6,1 mmol/l (110 mg / dl) o edad > 35 años o historia familiar de diabetes mellitus, antecedentes de obesidad, multiparidad, diabetes gestacional previa, intolerancia a la glucosa, macrosomia, polihidramnis, etc. Realizar TEST de O SULLIVAN 7 Si Test de O Sullivan > 7,8 mmol/l (140 mg/ dl) Realizar CURVA DE GLICEMIA 8 Valores patológicos curva: Glicemia 5,8 mmol/l (105 mg/ dl) 0 Glicemia 10,6 mmol/l (190 mg/ dl) 60 Glicemia 9,2 mmol/l (165 mg/ dl) 120 Glicemia 8,1 mmol/l (145 mg/ dl) 180 -Si un único valor de la curva de glicemia es patológico, REPETIR en 15 días. -Si 2 o más valores de la curva de glicemia son patológicos, diagnóstico de diabetes gestacional. 6 Se tiene que realizar en todas las mujeres gestantes independientemente de su Rh. 7 Esta prueba se puede realizar a cualquier hora del día y tiene una duración de una hora. Se recomienda no comer dos horas antes. 8 Siempre en ayuno, después de haber seguido una dieta de 2.100 kcal durante 3 días. 4

PRIMER TRIMESTRE (cont.) ANALÍTICA BÁSICA DETERMINACIONES RESULTADO INICIAL ACTITUD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES URINOCULTIVO Cultivo positivo ANTIBIOGRAMA RUBEOLA IgG Rubeola IgG positiva Realizar RUBEOLA IgM IgM negativa: inmunidad permanente. No es necesario repetir esta serología en embarazos posteriores. Rubeola IgG negativa Evitar el contacto con niños con enfermedades exantemáticas durante el embarazo. Si hay contacto, confirmar la sospecha clínica de infección aguda con la determinación de RUBEOLA IgG y IgM. 9 MICROBIOLOGÍA PRUEBA NO TREPONÉMICA de LUES: VDRL o RPR Si prueba no treponémica negativa Si prueba no treponémica positiva Seguimiento trimestral en mujeres con conductas de riesgo. Confirmar infección por treponema pallidum con una prueba treponémica (FTA-ABS, TPHA, MHA-TP). ANTICUERPOS VIH Si anticuerpos VIH positivos Confirmar infección con WESTERN-BLOT con nueva muestra de sangre. TOXOPLASMA IgG Si toxoplasma IgG negativa Repetir TOXOPLASMA IgG cada trimestre Medidas higiénicas: evitar contacto con gatos y perros, lavarse las manos antes de una comida, limpiar correctamente verduras, frutas y cáscaras de huevos, no comer carne cruda o que no haya estado congelada a - 20ºC más de 24 horas, llevar guantes para los trabajos de jardinería. Si toxoplasma IgG positiva Determinar TOXOPLASMA IgM - Si IgM negativa, infección pasada. No es necesario repetir serología en este embarazo ni en embarazos posteriores. - Si IgM positiva, determinar IgA, avidez de IgG en la primera muestra y repetir la IgG a las 3-4 semanas de la primera. Sospechar infección aguda en presencia de adenopatías, títulos altos de IgA, IgG, IgM y predominio de IgG de baja avidez. 9 Plantear vacunación rubeola después del parto si la IgG es aún negativa. Solo si hay compromiso de no tener un nuevo embarazo en los 3 meses posteriores a la vacunación. 5

SEGUNDO TRIMESTRE ANALÍTIC A BÁSICA DETERMINACIONES RESULTADOS INICIALES ACTITUD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES HEMA TOLO GÍA HEMOGRAMA, FERRITINA Si hemoglobina < 110 g/l (11 g/dl) con ferritina normal Descartar otras causas de anemia no ferropénica. BIOQUÍMICA TEST DE O SULLIVAN 10 a las 24-28 semanas de gestación Si test de O Sullivan > 7,8 mmol/l (140 mg/ dl) Realizar CURVA DE GLICEMIA 11 Valores patológicos de la curva de glicemia: Glicemia 5,8 mmol/l (105 mg/ dl) 0 Glicemia 10,6 mmol/l (190 mg/ dl) 60 Glicemia 9,2 mmol/l (165 mg/ dl) 120 Glicemia 8,1 mmol/l (145 mg/ dl) 180 -Si un único valor de la curva de glicemia es patológico, REPETIR en 15 días. -Si 2 o más valores de la curva de glicemia son patológicos, diagnóstico de diabetes gestacional. SEDIMENTO DE ORINA por microscopia Si sedimento patológico o sospecha de infección URINOCULTIVO y ANTIBIOGRAMA si cultivo positivo MICROBIOLOGÍA PRUEBA NO TREPONÉMICA de LUES: VDRL o RPR si conducta de riesgo Si prueba no treponémica positiva Confirmar infección por treponema pallidum con una prueba treponémica (FTA-ABS, TPHA, MHA-TP). ANTICUERPOS VIH Si anticuerpos VIH positivos Confirmar infección con la prueba de WESTERN-BLOT con nueva muestra de sangre. TOXOPLASMA IgG si Toxoplasma IgG negativa en el primer trimestre Si IgG negativa Medidas higiénicas: evitar contacto con gatos y perros, lavarse las manos antes de una comida, limpiar correctamente verduras, frutas y cáscaras de huevos, no comer carne cruda o que no haya estado congelada a - 20ºC más de 24 horas, llevar guantes para los trabajos de jardinería. 10 Esta prueba se puede realizar a cualquier hora del día y tiene una duración de una hora. Se recomienda no comer dos horas antes. 11 Siempre en ayunas, después de haber seguido una dieta de 2.100 kcal durante 3 días. 6

Si IgG positiva Indicativo de seroconversión. 7

TERCER TRIMESTRE ANALÍTICA BÁSICA DETERMINACIONES RESULTADOS INICIALES ACTITUD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES HEMOGRAMA, FERRITINA Si hemoglobina < 110 g/l (11 g/dl) con ferritina normal Descartar otras causas de anemia no ferropénica. HEMATOLOGÍA TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (TTPA) GRUPO ABO y Rh 12 (si ausencia de historial médico previo o resultados discordantes) Si TP < 80% o TTPA > 35 segundos Si Rh (D) negativo Descartar síndrome antifosfolípido y otras causas de trastorno de la coagulación. Profilaxis materna con la administración de gammaglobulina anti-d en las 72 horas posteriores al parto si el recién nacido es Rh(D) positivo o en caso de hemorragias del tercer trimestre, versiones externas, etc. TEST DE COOMBS INDIRECTO 13 A las 28-36 semanas de gestación Si Coombs indirecto positivo Identificación y titulación del anticuerpo para descartar enfermedad hemolítica del feto y otras causas obstétricas. BIOQUÍMICA GLICEMIA BASAL a las 30-32 semanas de gestación Si glicemia basal > 6,1 mmol/l (110 mg / dl) Realizar TEST Si Test de O Sullivan >7,8 de O SULLIVAN 14 mmol/l (> 140 mg/ dl) Realizar CURVA DE GLICEMIA 15 Valores patológicos de la curva de glicemia: Glicemia 5,8 mmol/l (105 mg/ dl) 0 Glicemia 10,6 mmol/l (190 mg/ dl) 60 Glicemia 9,2 mmol/l (165 mg/ dl) 120 Glicemia 8,1 mmol/l (145 mg/ dl) 180 -Si un único valor de la curva de glicemia es patológico, repetir en 15 días. -Si 2 o más valores de la curva de glicemia son patológicos, diagnóstico de diabetes gestacional. 12 Contrastar los resultados con los del primer trimestre, independientemente del grupo Rh materno. 13 Se tiene que realizar en todas las mujeres gestantes independientemente de su Rh, a las 28-36 semanas de gestación. Permite detectar sensibilizaciones tardías. 14 El Test de O Sullivan se puede realizar a cualquier hora del día y dura una hora. Se recomienda no comer dos horas antes de la prueba. 15 Siempre en ayuno, después de haber seguido una dieta de 2.100 Kcal. durante 3 días. 8

TERCER TRIMESTRE (cont.) ANALÍTICA BÁSICA DETERMINACIONES RESULTADOS INICIALES ACTITUD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES SEDIMENTO DE ORINA por microscopia Si sedimento patológico o sospecha de infección URINOCULTIVO y ANTIBIOGRAMA CULTIVO VAGINAL Y RECTAL Y ANTIBIOGRAMA 16 a las 35-37 semanas de gestación Si cultivo positivo, resultado de cultivo desconocido, parto prematuro o infección por Streptococcus agalactiae en embarazo previo PROFILAXIS INTRAPARTO con antibiótico betalactámico, macrólidos eritromicina o clindamicina (si paciente alérgica a betalactámicos) o vancomicina (si paciente alérgica a betalactámico y bacteria S. agalactiae resistente a macrólidos). MICROBIOLOGÍA Si conducta de riesgo, LUES: VDRL o RPR Si prueba no treponémica positiva Confirmar infección por treponema pallidum con una prueba treponémica (FTA-ABS, TPHA, MHA-TP). ANTICUERPOS VIH Si anticuerpos VIH positivos Confirmar infección con la prueba de WESTERN-BLOT con nueva muestra de sangre. Si toxoplasma IgG negativa en el segundo trimestre, repetir TOXOPLASMA IgG Si toxoplasma IgG negativa Medidas higiénicas: evitar contacto con gatos y perros, lavarse las manos antes de una comida, limpiar correctamente verduras, frutas y cáscaras de huevos, no comer carne cruda o que no haya estado congelada a - 20ºC más de 24 horas, llevar guantes para los trabajos de jardinería. HEPATITIS B: antígeno HBs Si toxoplasma IgG positiva Si resultado desconocido antes del parto Indicativo de seroconversión y diagnóstico de toxoplasmosis aguda. DETERMINAR URGENTEMENTE EL ANTÍGENO HBs en las primeras 12 horas postparto. Si antígeno HBs positivo INMUNOPROFILAXIS Y VACUNACIÓN DEL RECIÉN NACIDO en las primeras 24 horas de vida. 16 Cultivos individualizados vaginal y rectal en medio de enriquecimiento por identificar Streptococcus agalactiae y antibiograma siempre. 9

CRIBAJE DE CROMOSOMOPATÍAS FETALES Y DEFECTOS ABIERTOS DEL TUBO NEURAL CRIBAJE 17 PRUEBAS 18 RESULTADO INICIAL 19 ACTITUD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES PRIMER TRIMESTRE EBA-SCREENING -GONADOTROFINA CORIÓNICA HUMANA (β-hcg) (en semanas 8-11) -PROTEÍNA PLASMÁTICA A asociada al embarazo (PAPP-A) (en semanas 8-11) - Riesgo inferior a 1/270 Completar el estudio con la determinación de ALFAFETOPROTEÍNA en sangre materna, preferentemente entre las semanas 17-18 de gestación, para la detección de defectos abiertos del tubo neural. Si este último resultado es anómalo, ofrecer la determinación de la ALFAFETOPROTEÍNA en líquido amniótico. -ECOGRAFÍA DEL PLIEGUE NUCAL (en semanas 12-13) - Riesgo superior a 1/270 Ofrecer el estudio del CARIOTIPO FETAL. SEGUNDO TRIMESTRE < 38 años en el momento del parto (sin factores de riesgo) -GONADOTROFINA CORIÓNICA HUMANA (β-hcg) -ALFAFETOPROTEÍNA en sangre materna -Riesgo superior a 1/270 Ofrecer el estudio del CARIOTIPO FETAL y la determinación de la ALFAFETOPROTEÍNA en líquido amniótico. TRIPLE SCREENING (en semanas 14-17) < 38 años con factores de riesgo 20 38 años en el momento del parto Ofrecer el estudio del CARIOTIPO FETAL y ALFAFETOPROTEÍNA en líquido amniótico. 17 El médico responsable, de acuerdo con la paciente, escogerá uno de los dos métodos de cribaje. 18 Las determinaciones bioquímicas son valorables en los embarazos con feto único. 19 Para el cálculo del riesgo, aparte de los marcadores bioquímicos, se tienen en cuenta otros factores: el peso de la gestante, la raza, la presencia de diabetes mellitus tipo 1, el consumo de tabaco y la edad de la gestante en el momento del parto. Si el resultado de la ecografía del pliegue nucal es anormal, ofrecer el estudio del CARIOTIPO FETAL, independientemente del resultado del EBA-screening. 20 Son factores de riesgo de cromosomopatía: el hallazgo ecográfico sugestivo de anomalía cromosómica fetal, anomalías hereditarias, historia familiar de malformación congénita o de abortos repetidos y/o mortinatos (dos o más). 10