Página 1 de 6 HISTORIA CLINICA DATOS DE LA NIÑA/NIÑO Nombre de la Niña/Niño: 1 2 3 Fecha de Nacimiento: Edad: 4 5 Sexo: Domicilio 6 Tel.: ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Edad de los padres al nacimiento de la niña/niño: Madre: Padre: 7 8 ANTECEDENTES: 9 Neoplásicos: Endocrinos: Cardiopatías: Epilepsias: Hematológicos: Alérgicos: Infecto-Contagiosos: Alcoholismo Y Toxicomanías: Otros Antecedentes: Número de hermanos: vivos: Embarazos de la madre Gesta: para: Abortos: Cesárea: Óbitos: 10
Página 2 de 6 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS DE LA NIÑA/NIÑO Producto de la Gesta No. Atención prenatal en Semanas De Gestación al nacimiento Alimentación de la madre durante el embarazo: B: M: R: PADECIMIENTO DURANTE EL EMBARAZO Y DURANTE QUÉ TRIMESTRE 11 Infecciones: Toxomanías: Cardiopatía: Otros: Fármaco: Gabinete: Parto atendido en: por: Parto único: eutócico: Distócico: Cesárea: Anestesia y/o Analgesia: Respiración espontánea, lloró y respiró al nacer: APGAR: Cianosis: Requirió reanimación: Pesó al nacer: Talla al nacer: Requirió incubadora: Ictericia: Manejo: Lactancia materna: Durante: Lactancia artificial: Durante: Ablactación: Meses: Con: Alimentación actual: Antecedentes Patológicos:
Página 3 de 6 ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Esquema de vacunación de vacunación 12 EXPLORACIÓN FÍSICA 13 Estatura: Peso actual: Temperatura: Frecuencia cardiaca: Frecuencia respiratoria: Perímetro cefálico: Perímetro torácico: Perímetro abdominal: Estado de la piel: Cabeza: Ojos: Oídos: Nariz: Cavidad oral: Cuello: Tórax: Área cardíaca: Campos pulmonares:
Página 4 de 6 Abdomen: Genitales: Extremidades superiores: Extremidades inferiores: Cadera: Columna vertebral: Exploración neurológica: 14 Diagnóstico: 15 Observaciones: Fecha en que se realizó la Historia clínica: 17 16 Nombre y Firma Responsable del Área Médica
Página 5 de 6 NOTAS MEDICAS DE SEGUIMIENTO DE EVOLUCION 18 Fecha: 19 Observación Nombre y Firma del Responsable del Área Médica Fecha: 19 Observación Nombre y Firma del Responsable del Área Médica Fecha: 19 Observación Nombre y Firma del Responsable del Área Médica 20 20 20
Página 6 de 6 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE FORMATO. HISTORIA CLINICA 1. Anotar el nombre completo de la niña o el niño (apellido paterno, materno y nombre(s). 2. Anotar la fecha de nacimiento: día, mes y año.00/00/00 3. Anotar la edad de la niña o el niño. 4. Anotar el sexo. H (Hombre) M (Mujer). 5. Anotar el domicilio completo: calle, número, colonia, C.P. 6. Anotar el número telefónico de donde vive la niña o el niño. 7. Anotar los antecedentes heredo familiares. 8. Anotar la edad de los padres al nacimiento de la niña o el niño. 9. Anotar los antecedentes (neoplásicos, endocrinos,, epilepsias, etc.) En caso de no existir, se anotará la palabra: Negado 10. Anotar los antecedentes personales no patológicos de la semana de gestación del niño o niña. 11. Anotar los antecedentes del padecimiento durante el embarazo y durante qué trimestre. 12. Revisar la cartilla de vacunación en los antecedentes epidemiológicos, verificando si está completo su esquema. La palabra a anotar será completo o incompleto según sea la situación. 13. Anotar la exploración física de la niña o el niño. 14. Anotar el diagnóstico de la historia clínica. 15. Anotar las observaciones que se observaron al realizar la historia clínica. En caso de no existir alguna observación, se anotará la palabra: Ninguna. 16. Anotar la fecha en que se realizó la historia clínica. 17. Anotar el nombre completo del Responsable del Área Médica y firma 18. Anotar la fecha en que plasma la nota médica. 19. Anotar observaciones en las Notas médicas de seguimiento de evolución. 20. Anotar el nombre completo del Responsable del Área Médica y firma