PROGRAMA DE GESTIÓN DE CALIDAD MANUAL DE CALIDAD 1
ÍNDICE 1. Objetivo 2. Concepto de Calidad 3. Contexto de la Organización: Misión Visión 4. Definición y ámbito del Programa de Gestión de la Calidad 5. Organigrama de la organización 6. Estructura y organización del programa Responsabilidades Comisiones de Calidad Relaciones funcionales Formas de recoger ideas e iniciativas de mejora 7. Líneas Estratégicas de la Organización 8. Gestión de la documentación Tipo de documentos i. Manual de Calidad ii. Procedimientos y protocolos iii. Registros Control de la documentación i. Procedimiento de elaboración ii. Procedimiento de aprobación iii. Procedimiento de actualización iv. Procedimiento de implementación y conservación 9. Evaluación del Plan de Calidad. Actividades para la mejora continua 2
1. OBJETIVO Implementar un Programa de Gestión de la Calidad (PGC) partiendo de una trayectoria previa en la que se han desarrollado actividades orientadas a la mejora de la Calidad asistencial. El PGC pretende avanzar y consolidar un cambio cultural en el Hospital Universitario Virgen Macarena y Área (HUVM y Área) que favorezca el liderazgo de los Directivos en la Gestión de la Calidad y que implique a todos los trabajadores. La mejora continua de la Calidad y su evaluación deben ser vistas como una responsabilidad de todos los profesionales, inherente a las actividades habituales, para poder incrementar progresivamente el nivel de Calidad de la asistencia que se presta a los ciudadanos. El PGC permitirá garantizar que en el hospital esté implantado un sistema para monitorizar, mantener y mejorar la Calidad, y que los resultados de la asistencia, medidos desde el punto de vista clínico, de satisfacción y costes, estén dentro de unos estándares de Calidad de acuerdo con las líneas estratégicas marcadas por: 1. La Ley 2/1998, de Salud de Andalucía. 2. El III Plan Andaluz de Salud. 3. Los sucesivos Planes de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Recientemente se ha publicado el Plan de Calidad (2010-2014). Este plan contempla tres escenarios estratégicos de actuación, el de la ciudadanía, el de los profesionales y el de la propia organización sanitaria como espacio integrador de confluencia. 4. Los Programas de Acreditación desarrollados de acuerdo con el Modelo Andaluz de Acreditación. 3
2. CONCEPTO DE CALIDAD El concepto de Calidad se encuentra en continua evolución. Según la International Standards Organization (ISO), la Calidad es el grado en que las características de un producto o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado. En general, podemos decir que algo es de Calidad si sirve para lo que está previsto que sirva. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), una atención sanitaria de Calidad es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos yatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso. Al hablar de Calidad asistencial es necesario abordar los elementos que la constituyen: efectividad, eficiencia, competencia profesional, accesibilidad, satisfacción, adecuación, continuidad y seguridad. Durante el siglo XX los sistemas de gestión de la Calidad han evolucionado básicamente alrededor de tres filosofías distintas: el control de la Calidad, la garantía de Calidad y la mejora continua de la Calidad. En España, en los últimos años se están introduciendo de forma progresiva, sistemas formales de gestión de la Calidad como son la Certificación según la familia de Normas ISO-9000, el Sistema de Acreditación de la Joint Comisión on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) o el Modelo Europeo de Excelencia Empresarial (EFQM) y, más recientemente, el Sistema de Acreditación de la Calidad de los centros según el Modelo del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA). La Consejería de Salud de la Junta de Andalucía viene desarrollando estrategias para consolidar la cultura de Calidad en la asistencia sanitaria. Para ello, el III Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía (2010-2014), plantea una estructura en tres escenarios estratégicos de actuación, el de la ciudadanía, el de los profesionales y el de la propia organización sanitaria como espacio integrador de confluencia. 4
De acuerdo con las líneas estratégicas de la Consejería de Salud definidas por el marco normativo de Salud de Andalucía, la Dirección del Hospital Universitario Virgen Macarena y su Área viene realizando en los últimos años una apuesta firme orientada a garantizar la Calidad de la asistencia sanitaria prestada y a promover la mejora continua de la organización. El HUVM y su Área, utilizando como referencia la definición del Programa Ibérico de Calidad, define la Calidad como la provisión de servicios sanitarios accesibles, garantizando el nivel científico técnico adecuado de los profesionales a las actividades contempladas en la cartera de servicios y orientado a la satisfacción de las necesidades y expectativas de los ciudadanos. 3. CONTEXTO DE LA ORGANIZACIÓN Misión El HUVM y Área es un hospital regional perteneciente al Sistema Sanitario Público de Andalucía cuya finalidad es proveer servicios sanitarios especializados para atender los problemas de salud de la población de su ámbito territorial, garantizando la adquisición y mantenimiento de los conocimientos científico técnicos necesarios de sus profesionales y la accesibilidad de los ciudadanos a la asistencia sanitaria. Todo 5
ello con objeto de satisfacer las necesidades de la población y contribuir a restablecer y elevar su nivel de salud. Visión El HUVM y Área quiere: Consolidarse como una organización que presta servicios integrados, eficientes y coordinados con los demás niveles de atención, dentro de nuestro marco social y sanitario. Satisfacer las necesidades y expectativas de la población garantizando la accesibilidad, la personalización de la atención y la confortabilidad. Asegurar la Calidad y la excelencia en la asistencia, mediante la mejora continua científico-técnica, la innovación, la investigación y la docencia. 4. DEFINICIÓN Y AMBITO DEL PROGRAMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD El Hospital Universitario Virgen Macarena y su Área opta por la implementación de un Programa de Gestión de Calidad en el área asistencial, entendido este como un conjunto coherente e integrado de actividades y de servicios realizados simultáneamente o sucesivamente orientados a la mejora continua de la Calidad de la asistencia sanitaria. 6
5. ORGANIGRAMA DE LA ORGANIZACIÓN A. DIRECCIÓN GERENCIA La Dirección Gerencia ostenta la máxima autoridad en el HUVM y su Área y tiene las siguientes responsabilidades: Garantizar el cumplimiento del presupuesto asignado. Definir, identificar y promover la dotación de recursos materiales y humanos necesarios. Garantizar la efectividad de la atención sanitaria. Promover e impulsar actividades para la mejora continua, impulsando la implementación real del programa de garantía de Calidad. Aprobar la memoria anual de evaluación del Programa de Gestión de Calidad así como del plan de mejora propuesto que conducirá a la actualización anual del manual de Calidad. 7
B. SUBDIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN Y PROYECTOS La Subdirección de Investigación y Proyectos (SIP) dentro del campo de la investigación biosanitaria vela por la implementación en el HUVM y su Área de la política de investigación definida por los siguientes organismos: Consejería de Salud a través del Plan Estratégico de Investigación, Desarrollo e Innovación en Salud 2006-2010. Ministerio de Sanidad y Consumo a través de los distintos programas promovidos por el Instituto de Salud Carlos III y a través del Programa INGENIO 2010. Comunidad Europea a través del VII Programa Marco 2007-2013. La SIP dentro del campo de la innovación establece canales que fomenten la aparición y desarrollo de ideas innovadoras y monitoriza la ejecución de proyectos. La SIP también desarrolla competencias en el área de imagen y comunicación. C. SUBDIRECCIÓN DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y EVALUACIÓN Prestar apoyo a todas las divisiones del HUVM y su Área a través del desarrollo de las siguientes funciones: Administración de los sistemas de información asistenciales y económicos. Confección y distribución de los Cuadros de Mandos para Servicios Centrales, Gerencia, Direcciones y Servicios y Unidades Asistenciales. Gestión y seguimiento de los proyectos estratégicos. Seguimiento diario del cumplimiento del Decreto de Garantía de Respuesta Quirúrgica, Consultas y Procedimientos. Implantación, mantenimiento y formación específica sobre todas los aplicaciones corporativas. Instalación, mantenimiento y actualización de los equipos informáticos. Seguimiento del proceso de seguridad en base a la legislación vigente. Gestión de usuarios. Ejecución de copias de seguridad. Desarrollo de herramientas informáticas y actuaciones sobre las bases de datos existentes. Gestión del correo electrónico. Intranet e Internet. D. SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD La Subdirección de Calidad vela por la implementación en el HUVM y su Área de la política de Calidad definida por la Consejería de Salud desarrollando medidas y 8
actuaciones orientadas a garantizar la mejora continua de la atención sanitaria prestada al ciudadano, interviniendo en todos y cada uno de los aspectos que contribuyan a una asistencia sanitaria de Calidad. Las funciones son: Implementar las líneas estratégicas definidas en el II Plan de Calidad como marco estratégico de la organización y definir el Programa de Calidad específico del Hospital y su Área. Coordinar los procesos de acreditación en curso y potenciar la progresiva incorporación de Unidades de Gestión Clínica al Programa de Acreditación de Andalucía. Coordinar y gestionar junto con la Dirección Médica y la Dirección de Enfermería y Atención a la Ciudadanía, la actividad de las Comisiones Clínicas. Implantar, desarrollar y coordinar la Gestión por Procesos Asistenciales Integrados elaborados por la Consejería de Salud en colaboración con la Dirección Médica y la Dirección de Enfermería y Atención a la Ciudadanía. Contribuir al desarrollo de los programas estratégicos de la Dirección Gerencia. E. DIRECCIÓN MÉDICA La Dirección Médica colabora con las diferentes divisiones del HUVM y su Área para prestar a los ciudadanos una asistencia sanitaria integrada, eficiente y coordinada con los demás niveles asistenciales. Garantizar la accesibilidad y la personalización de la asistencia son junto con el impulso a la mejora científico-técnica de los profesionales, la innovación y la investigación las herramientas indispensables para la mejora de la Calidad de la asistencia prestada. F. DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN A LA CIUDADANÍA La Misión de la Dirección de Enfermería y Atención a la Ciudadanía (DEAC) es proporcionar los cuidados necesarios que satisfagan las necesidades de nuestros usuarios y de sus familias, garantizando su participación en la toma de decisiones, el respeto a la autonomía y a la intimidad y confidencialidad, procurando en todo momento facilitar la máxima Calidad en la asistencia sanitaria a nuestros ciudadanos. También favorece el desarrollo y avance de la profesión y del servicio prestado a la comunidad a través de la formación y la investigación de los cuidados. El Servicio de Atención al Ciudadano (SAC) acoge y orienta a los pacientes y familiares que acuden al hospital y facilita la información adecuada y comprensible 9
sobre los procedimientos de acceso a los servicios y prestaciones sanitarias disponibles en el HUVM y su Área y en el resto del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Unas de las funciones asignadas al SAC es desarrollar las directrices marcadas por el Servicio Andaluz de Salud en materia de Participación Ciudadana. También se encarga de gestionar las encuestas de satisfacción y las reclamaciones como herramienta de mejora de la organización. La DEAC, asume la gestión de todo el personal administrativo del Hospital y su Área G. DIRECCIÓN DE ECONÓMICO-ADMINISTRATIVA La Dirección Económico Administrativa (DEA) presta servicio a los distintos estamentos de la organización, a los usuarios y profesionales y es el principal vehículo de relación con los proveedores. Busca el equilibrio presupuestario y controla la gestión económica del Hospital y su Área de acuerdo a los principios de economía, eficacia y eficiencia. La DEA desarrolla competencias en la gestión del archivo de historias clínicas y en los almacenes del Hospital así como gestiona la plataforma provincial de contratación administrativa (PPCA de Sevilla). H. SUBDIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS Su misión es desarrollar las funciones de gestión de personal, control de plantilla y puestos de trabajo, registro, incidencias, nóminas y acción social a través de: El control presupuestario y evaluación del gasto de personal. Realización de nóminas y documentación complementaria ordinaria y extraordinaria. Régimen económico del personal. Control y aplicación de las herramientas informáticas de gestión. Seguimiento y gestión del complemento de rendimiento profesional. Especial incidencia del estudio de la evaluación del desempeño profesional. Análisis y evaluación del ausentismo y absentismo, con establecimiento de medidas para su corrección. I. SUBDIRECCIONES DE SERVICIOS GENERALES Su misión es facilitar y contribuir a que la actividad asistencial pueda desarrollarse en las mejores condiciones y conseguir que el ciudadano encuentre el máximo confort, 10
seguridad, cercanía, personalización e intimidad durante su estancia en nuestro Hospital y su Área. Las funciones asignadas son: El mantenimiento integral y control de las instalaciones de los edificios que componen el Hospital y su Área. Mejorar las infraestructuras para contribuir a habilitar espacios confortables tantos para ciudadanos como para los profesionales. Gestionar la seguridad en los edificios que componen el Hospital y su Área. Elaboración y distribución de comidas. Compra y distribución de lencería hospitalaria. Gestión de la limpieza. Gestión ambiental. Disponible la Certificación según la Norma ISO 14.000. Gestión del equipamiento electromédico. Gestión del personal de apoyo a la actividad asistencial (celadores). Coordinación con la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales 6. ESTRUCURA Y ORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA La Gestión de la Calidad es una función asignada a la Subdirección Médica de Calidad, cargo directivo dependiente de la Dirección Gerencia del Hospital cuyas funciones se desarrollan en colaboración estrecha con la Dirección Médica, la Dirección de Enfermería y Atención a la Ciudadanía y otras Direcciones no asistenciales del HUVM y Área. La estructura de Calidad se complementa con las Comisiones Clínicas sujetas a un Plan Funcional común así como en grupos de mejora orientados a la mejora de procesos y procedimientos así como al impulso de los programas de acreditación externos. La implicación de los profesionales se garantiza a través de estas estructuras funcionales orientadas a la mejora continua de la organización, así como a los referentes de Calidad de cada servicio o unidad. Las Comisiones Clínicas (en adelante CC), son órganos participativos con función asesora en las que los profesionales participan voluntariamente, manteniendo su actividad asistencial. Uno de los objetivos fundamentales de las CC, es garantizar la participación de los profesionales del hospital en la mejora constante de la Calidad. Surge del reconocimiento de que la mejora de la Calidad en la asistencia sanitaria prestada, depende de la implicación de quien la realiza directamente. Por tanto deben considerarse como una de las 11
herramientas de gestión de la Calidad más importantes de los hospitales. Las CC disponen de Plan Funcional, elaborado por la Subdirección de Calidad en el año 2006 y que está sujeto a una revisión bienal con aprobación de la Comisión Central de Calidad Asistencial. Quedan excluidas de este plan las CC para las que existan órdenes específicas de rango superior. En el Plan Funcional queda establecido el plan de comunicación. Los Referentes de Calidad (en adelante RC) son profesionales de las diferentes Unidades y Servicios del Hospital seleccionados por la Dirección o por el Comité de Dirección de la Unidad y ratificados por la Dirección Asistencial del Hospital. Las funciones asignadas a los referentes de Calidad son: o Garantizar la adecuada implementación de protocolos y procedimientos favoreciendo en su contexto de trabajo la difusión entre los profesionales, las actividades de formación específicas y actividades de monitorización. Garantizar la ausencia en las áreas de trabajo de documentos obsoletos. Velar por la disponibilidad de las versiones en vigor de la documentación. o Para efectuar una adecuada monitorización de las actividades de mejora implantadas se requerirá su colaboración para la coordinación y realización de auditorías internas, al menos 1 vez al año sobre los aspectos de interés para el centro (Ejm. Cumplimiento del listado de verificación de seguridad quirúrgica, cumplimiento del consentimiento informado, cumplimiento del reglamento de historias clínicas). o Colaborar con la Subdirección de Calidad en la realización de encuestas de satisfacción a los usuarios. o Promover la notificación de eventos adversos relacionados o no con la medicación y canalizar la recogida y análisis de los incidentes de acuerdo con el Procedimiento de Notificación de Incidentes del Hospital y Área. 12
o Coordinar la formación en seguridad de pacientes y colaborar con la Subdirección de Calidad en la elaboración de un Mapa de Riesgos para los pacientes específico de cada Unidad o Servicio. o Trabajar en la elaboración de un Programa de Gestión de Calidad específico que se materialice en la redacción de un Manual de Calidad. o Colaborar con el Comité Director de las Unidades en la actualización de la página Web del hospital y su área incorporando aspectos de interés para los ciudadanos. El Programa de Garantía de Calidad del Hospital y su área está orientado a resultados por lo que es imprescindible la participación de la Subdirección de Sistemas de Información y Evaluación así como del Servicio de Documentación Clínica, por ser los organismos fuente para obtener información sobre resultados. Todos los órganos de participación de profesionales en la mejora serán las estructuras a través de las cuales se identificarán las ideas e iniciativas de mejora. En este sentido, los procesos de acreditación en curso, de acuerdo con el Modelo de Calidad de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía son también una importante herramienta de identificación y priorización de iniciativas de mejora. 7. LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE LA ORGANIZACIÓN ORIENTACIÓN AL CIUDADANO OBJETIVOS i. Promover la realización de encuestas de satisfacción e informes de usuario. ii. Promover la gestión y análisis de las reclamaciones. iii. Promover la participación ciudadana en la mejora del hospital y su área a través de la Comisión de Participación Ciudadana y de las reuniones específicas con asociaciones de pacientes. iv. Desarrollar líneas de trabajo orientadas a la infancia. v. Garantizar la implantación de Programa de Visitas Responsables. 13
vi. Actualizar le Web del Hospital y su área con aspectos de interés para los ciudadanos y de acuerdo con los estándares de Calidad contemplados en el Modelo Andaluz de Acreditación. COMISIONES CLÍNICAS Y GRUPOS DE MEJORA OBJETIVOS i. Garantizar el cumplimiento anual de los objetivos propuestos. ii. Potenciar la participación de los profesionales en la mejora a través de la priorización de puntos críticos y el desarrollo de planes de mejora específicos. iii. Velar por la elaboración de protocolos y procedimientos adaptados a la mayor evidencia científica disponible. iv. Establecer procedimientos de monitorización en las oportunidades de mejora identificadas y que sean más relevantes. GESTIÓN CLÍNICA OBJETIVOS i. Promover la Gestión Clínica como un entorno multidisciplinar de trabajo orientado a la consecución de objetivos comunes. ii. Promover actividades de formación específicas cuyo objetivo sea mejorar las competencias científico- técnicas, las habilidades y actitudes de los profesionales. iii. Dotar a las Comisiones de Dirección de cada Unidad y Servicio de información periódica que les permita monitorizar el cumplimiento de los objetivos pactados con la Dirección. iv. Garantizar el desarrollo de mapas de competencias individualizados y de la definición de objetivos individuales en el contexto de una Dirección Participativa por Objetivos. 14
GESTIÓN POR PROCESOS ASISTENCIALES OBJETIVOS i. Identificar a los profesionales responsables de los Procesos Asistenciales Integrados en cada Unidad o Servicio. ii. Elaborar un Plan Anual de Implantación y Seguimiento por parte de la Dirección que cuente con el apoyo y seguimiento de los Grupos de Implantación y Mejora. PROCESOS DE ACREDITACIÓN OBJETIVOS i. Continuar con el mantenimiento de los niveles de acreditación alcanzados en los procesos de acreditación de Unidades Clínicas. ii. Promover la incorporación de nuevas Unidades en los Programas de Acreditación autonómicos y nacionales. SEGURIDAD DEL PACIENTE OBJETIVOS i. Promover la formación en Seguridad de Paciente de los profesionales. ii. Elaborar la metodología necesaria para la implementación de Mapa de Riesgos Específico para cada Unidad o Servicio. iii. Configurar un cuadro de mando integral en Seguridad de Paciente en el hospital y su área. 15
DESARROLLO PROFESIONAL OBJETIVOS i. Garantizar una docencia pregrado y postgrado de acuerdo a la normativa vigente. ii. Promover la Acreditación de Competencias Profesionales. iii. Establecer planes formativos acordes con las necesidades de los profesionales y de la población atendida (pertinencia), estrategias de difusión de conocimiento adecuadas (transferencia) y desarrollar medidas que permitan analizar el valor añadido de las mismas (impacto). iv. Implantar las estrategias de la Dirección Participativa por Objetivos (despliegue individual de objetivos y mapas de competencias) como herramienta de motivación para el profesional así como de evaluación objetiva de resultados. INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN OBJETIVOS i. Promover el desarrollo de líneas de investigación específicas en cada una de las Unidades de Gestión Clínica. ii. Garantizar el cumplimiento de los indicadores de producción científica de acuerdo con los objetivos anuales pactados en el Contrato Programa del hospital. ORIENTACIÓN A RESULTADOS o Claves para la organización o Para los usuarios o Para los profesionales 16
OBJETIVOS i. Garantizar la eficiencia del Hospital y Área. ii. Promover la realización de análisis comparativos con hospitales del mismo nivel como herramienta de mejora (benchmarking). iii. Establecer y monitorizar el plan de mejora relacionado con la satisfacción de los ciudadanos. iv. Establecer sistemas de evaluación y monitorización del clima laboral. 8. GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN El Programa de Garantía de Calidad del Hospital y su área se sustentará en este Manual de Calidad. Fruto del trabajo de las Comisiones Clínicas y de los Grupos de Trabajo se elaborarán protocolos y procedimientos así como registros que se someterán al procedimiento de validación implantado. i. La elaboración de los protocolos, procedimientos y registros se realizará de acuerdo con la medicina basada en la evidencia. La documentación generada se adaptará a las recomendaciones contempladas en el documento Normas de Redacción de Documentos elaborado por la Subdirección de Calidad y aprobado en el año 2010 por la Comisión de Procesos, Protocolos y Normalización. ii. Para la aprobación de los documentos se seguirán las directrices de cada Comisión, o en su defecto, en función de la decisión de la Dirección del centro. El Manual de Calidad será aprobado en última instancia por la Dirección del centro una vez que se haya presentado en la Comisión Central de Calidad y analizadas y valoradas las iniciativas de mejora propuestas. 17
iii. Todos los procedimientos o protocolos elaborados dispondrán al final un cuadro de control documental en el que figuran los aspectos reflejados en la tabla. Título del Documento: Manual de Calidad. Hospital Universitario Virgen Macarena y Área Responsable de su elaboración Responsable de su aprobación Fecha de la aprobación Fecha de la implantación Fecha prevista para su revisión y actualización En general se establecerá un procedimiento de actualización bienal, salvo excepciones que deberán quedar reflejadas en el procedimiento. iv. Para la implementación de cada protocolo, procedimiento o registro se contará con los referentes de Calidad de cada Unidad o servicio. v. La Subdirección de Calidad asume las siguientes responsabilidades en relación con la gestión de la documentación: Conservación de todas las versiones de la documentación elaborada hasta su aprobación definitiva, momento en el cual solo se conservará la última versión. Disponibilidad de los protocolos, procedimientos o registros en vigor en la intranet del hospital. Mantenimiento actualizado de la intranet en colaboración con la Subdirección de Sistemas de Información y Evaluación. Coordinar junto con la Subdirección Económico Administrativa la disponibilidad de registros, protocolos o procedimientos en papel de acuerdo con la normativa interna en vigor. Solventar junto con otros estamentos del hospital los problemas de suministro en los registros. 18
Protocolizar junto con los referentes de Calidad las estrategias de monitorización sobre la adecuada implementación de los protocolos, procedimientos y registros. 9. EVALUACIÓN DEL PLAN DE CALIDAD. ACTIVIDADES DE MEJORA CONTINUA La Subdirección de Calidad asume la responsabilidad de redactar una memoria anual sobre el contenido del Manual de Calidad que será aprobada por la Dirección Gerencia. Para ello es necesario disponer de la información en tiempo y forma para cada una de las líneas estratégicas y objetivos propuestos. o Para aquellos objetivos cuya gestión no depende directamente de la Subdirección de Calidad, la dirección asignará un responsable de facilitar la información así como la periodicidad con la que deberá estar disponible. La Subdirección de Calidad en base a la evaluación anual del Programa de Garantía de Calidad documentado a través del Manual de Calidad, establecerá un plan de mejora que pondrá en conocimiento de la Dirección Gerencia del centro que será la responsable de su aprobación. o La memoria de actividad y el plan de mejora se presentarán en convocatoria formal de la Comisión Central de Calidad Asistencial con objeto de informar e identificar oportunidades de mejora que puedan ser reflejadas en el manual. La Dirección Genérica del hospital y su área establecerán la sistemática de difusión (información e implantación) a todos los profesionales del hospital y su área. o La Subdirección de Calidad seguirá las instrucciones y colaborará con la Dirección Gerencia en desarrollar la sistemática establecida. 19
Título del Documento: Manual de Calidad. Hospital Universitario Virgen Macarena y Área Responsable de su elaboración Subdirección de Calidad Comisión Central de Calidad Asistencial Responsable de su aprobación Dirección Gerencia Fecha de la aprobación Marzo 2011 Fecha de la implantación Marzo 2011 Fecha prevista para su revisión y actualización Bienal 20