ACUERDO MARCO PARA LA SUSCRIPCIÓN DE PÓLIZAS DE SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA DE LA ENTIDAD COMPAÑÍA DE SEGUROS ADESLAS, S.A.

Transcripción

1 ACUERDO MARCO PARA LA SUSCRIPCIÓN DE PÓLIZAS DE SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA DE LA ENTIDAD COMPAÑÍA DE SEGUROS ADESLAS, S.A. En Barcelona, a 6 de noviembre de REUNIDOS De una parte, Don Joan Olivé Herranz, mayor de edad, con N.I.F. núm S, quien interviene en nombre y representación de la Confederación Estatal de Asociaciones y Federaciones de Prejubilados y Jubilados de Telefónica, en adelante CONFEDETEL, con domicilio social en San Andrés de Rabanedo, León, calle Burbia, 46y C.I.F. núm. G , en su condición de Presidente de la misma y en uso de las facultades que a esta finalidad tiene conferidas. Y de otra, Don Antonio Paredes Puigredón, mayor de edad, con domicilio a estos efectos en Madrid, calle Príncipe de Vergara, núm. 110, y con N.I.F. núm D, quien interviene en nombre y representación de la denominada Compañía de Seguros Adeslas, S.A. (en adelante Adeslas), en virtud de escritura de apoderamiento otorgada en fecha 4 de marzo de 2008, ante el Notario del Ilustre Colegio de Madrid, Dª Isabel Estaé Pous, bajo el núm. 907 de orden de su protocolo, la cual se encuentra vigente y debidamente inscrita. MANIFIESTAN I. Que Adeslas, es una entidad mercantil cuyo objeto social se centra en la realización, en todo el territorio nacional, de operaciones de seguro, entre otros, en el ramo de enfermedad y asistencia sanitaria, para lo cual se encuentra legalmente habilitada e inscrita en el Registro Especial de Entidades Aseguradoras con el número C0401. Que dentro de los modelos de póliza que emite, se encuentran los denominados comercialmente: ADESLAS COMPLETA que garantiza la cobertura de asistencia sanitaria general en toda España. ADESLAS DENTAL, que garantiza la cobertura de asistencia sanitaria odontológica. II. Que CONFEDETEL, está interesada en obtener para su colectivo de asociados, con sus respectivos familiares (de acuerdo con lo establecido en la Estipulación Sexta), una oferta de seguro para la prestación de los servicios asistenciales correspondientes a las Pólizas ADESLAS COMPLETA y ADESLAS DENTAL. III. Que siendo del interés de Adeslas la realización de dicha oferta de seguro solicitada por CONFEDETEL, se lleva a efecto el presente documento que se articula en base a las siguientes, 1

2 ESTIPULACIONES PRIMERA. Oferta. Mediante el presente documento y en la forma y condiciones que en las siguientes estipulaciones se indica, Adeslas oferta a CONFEDETEL, para la contratación individual por parte de sus asociados y los familiares de éstos, un contrato de seguro para la prestación de asistencia sanitaria general y opcionalmente la de asistencia sanitaria dental (en lo sucesivo PÓLIZA). Las pólizas para asociados y familiares de CONFEDETEL, estarán identificadas bajo el núm. de Colectivo SEGUNDA. Duración. Los efectos del presente Acuerdo Marco se iniciarán a las cero horas del día uno de enero de dos mil diez y se extenderán hasta las veinticuatro horas del día treinta y uno de diciembre del mismo año. Llegada dicha fecha, los efectos del presente Acuerdo-Marco se prorrogarán por la tácita y por períodos sucesivos de un año natural cada uno, salvo que medie denuncia por cualquiera de las partes con un preaviso de, al menos, dos meses, a la fecha de finalización del período inicial de vigencia o al de cualquiera de sus eventuales prórrogas anuales. TERCERA. Producto. Las características de la PÓLIZA ofertada en cuanto a coberturas, exclusiones y demás regulación propia de un contrato de seguro, son las que se detallan en las Condiciones Generales de cada modalidad de Póliza, y que se incorporan a este Acuerdo formando parte integrante e inseparable del mismo como Anexo 1. CUARTA. Períodos de Carencia. No serán de aplicación los períodos de carencia recogidos en las Condiciones Generales de la Póliza para los asociados de CONFEDETEL. QUINTA. Primas. Las primas establecidas para el colectivo CONFEDETEL, para el año 2010, son las que se detallan a continuación: ADESLAS COMPLETA Primas de recibo por tramos de edad, por persona asegurada y mes. Incluyen Impuestos y Tasas. Tramos de edad Tarifa ( ) De 0 a 19 años 27,00 De 20 a 44 años 40,00 De 45 a 54 años 47,00 De 55 a 64 años 58,00 De 65 a 74 años 69,00 Más de 74 85,00 ADESLAS DENTAL Prima de recibo por persona asegurada y mes. Incluye Impuestos y Tasas. Tarifa ( ) 5,00 2

3 Los importes de las primas se facturarán por Adeslas a las domiciliaciones bancarias de los Tomadores mediante la emisión de recibos mensuales. Por su parte, el asegurado en la modalidad dental, abonará al Centro Odontológico que realice la prestación el valor de la franquicia establecida como participación del asegurado en el coste de los servicios, en función del importe que para cada acto establece el Anexo nº 2 a este documento, cuyo contenido es coincidente con la copia de las Condiciones Particulares que se entregan al asegurado. PRIMA DE RECIBO Durante la vigencia de la PÓLIZA el importe de la prima será revisado cada nuevo año natural, sirviendo como criterio para ello el porcentaje de siniestralidad atendida con cargo al seguro. A tal efecto se entenderá por porcentaje de siniestralidad, el cociente resultante de dividir el total de los gastos producidos por el colectivo de asegurados, en concepto de asistencia sanitaria recibida con cargo a la póliza, por el total de las primas emitidas netas de impuestos y la cantidad total recibida por copagos. En consecuencia, la actualización del importe de la prima se llevará a cabo de conformidad con lo que seguidamente se indica: 1. Si la siniestralidad no superase el 80% del importe neto de la prima, se actualizará con un incremento igual al Índice de Precios al Consumo (Índices Nacionales de las rúbricas Medicina, Servicios Médicos y Similares, Código 42). 2. Si la siniestralidad se sitúa entre el 80,01% y el 85%, la prima se actualizará con un incremento igual al Índice de Precios al Consumo (Índices Nacionales de las rúbricas Medicina, Servicios Médicos y Similares, Código 42) más 2 puntos. 3. Si la siniestralidad se sitúa entre el 85,01% y el 90%, la prima se actualizará con un incremento igual Índice de Precios al Consumo (Índices Nacionales de las rúbricas Medicina, Servicios Médicos y Similares, Código 42) más 3 puntos. 4. Si la siniestralidad se sitúa entre el 90,01% y el 95%, la prima se actualizará con un incremento igual al Índice de Precios al Consumo (Índices Nacionales de las rúbricas Medicina, Servicios Médicos y Similares, Código 42) más 4 puntos. 5. Si la siniestralidad sobrepasa el porcentaje del 95%, la prima para el ejercicio siguiente se actualizará con un incremento igual al Índice de Precios al Consumo (Índices Nacionales de las rúbricas Medicina, Servicios Médicos y Similares, Código 42) más el porcentaje que se considere suficiente para alcanzar un nivel de rentabilidad en la Póliza, comprometiéndose ambas partes a establecer un período de negociación para este fin. COPAGO DE ACTOS MÉDICOS. El Tomador recibe al comienzo del efecto del contrato un ejemplar de la tarjeta sanitaria Adeslas Oro por cada persona asegurada, para su presentación a los facultativos, centros sanatoriales y auxiliares técnicos sanitarios pertenecientes a los cuadros médicos de la Aseguradora. La franquicia establecida en concepto de copago de los servicios sanitarios se detalla en la siguiente tabla: 3

4 ESPECIALIDAD PRECIO A.T.S. y Rehabilitación 1,00 Medicina Primaria y Pediatría 2,00 Psicología 4,00 Resto de especialidades 4,00 No estarán sujetos a copago el internamiento en hospitales ni la utilización de ambulancias. Estos importes se liquidarán periódicamente al Asegurado con un extracto de liquidación donde se indican los actos médicos realizados en el período. SEXTA. Colectivo asegurado y Condiciones de Contratación de la PÓLIZA El Tomador de la Póliza, así como los Asegurados que se encuentren incluidos en la misma, deberán ser personas físicas. Podrán ser Tomadores de la póliza los que ostenten la condición, en todo momento, de asociados de CONFEDETEL, y cualquiera de sus familiares directos, entendiéndose por tales al cónyuge o pareja de hecho, los hijos y cónyuges o parejas de hecho de éste y sus nietos, que vincularán y supeditarán la continuidad de la póliza a que éste permanezca asegurado y asociado, salvo en caso de su fallecimiento Todas las condiciones expresadas en este acuerdo marco serán de aplicación, siempre y cuando, a día 1 de enero de 2010 haya en el colectivo un número mínimo de asegurados a Adeslas Completa, siendo voluntaria y opcional la adhesión a la Póliza Adeslas Dental La PÓLIZA será, en todo caso, de contratación voluntaria por las personas que, cumplan los requisitos exigidos para ello. La contratación exigirá la previa cumplimentación del modelo de Solicitud de Seguro que, a tal efecto, suministrará Adeslas. Igualmente será requisito previo imprescindible la cumplimentación del Cuestionario de Salud, reservándose expresamente Adeslas la facultad de aceptar o rechazar total o parcialmente las Solicitudes de Seguro que se presenten. Se exceptúan de la obligación de presentar cuestionario de salud los asegurados procedentes de otra póliza de salud de las aseguradoras Aegón, Antares o Adeslas, siempre que los de esta no pertenezcan a Muface Pertenecen a este colectivo, y quedan exceptuados de presentar cuestionario de salud: a) Los asociados que, perteneciendo a una Asociación o Federación de CONFEDETEL, con anterioridad al 1 de octubre de 2009, tengan suscrita, al menos en fecha anterior al 1 de enero de 2009, póliza de seguro de salud con las Compañías antes citadas, y expresen su deseo de suscribir la póliza con ADESLAS. b) Los asociados que causen baja por prejubilación o baja incentivada en Telefónica con posterioridad al 1 de octubre de 2009, o dejen de percibir la subvención de Telefónica al seguro con Antares, y expresen su deseo de suscribir póliza con ADESLAS antes de pasados cuatro meses desde la fecha del hecho causante. c) Los familiares de los asociados que, a la entrada en vigor de este Acuerdo, estén adheridos a la póliza de salud del Asociado, con las compañías de salud antes citadas o hayan constituido otra subordinada a la del asociado, con estas mismas compañías. 4

5 También pertenecen al colectivo, con obligación de presentar cuestionario de salud y tras su aceptación por ADESLAS: d) Los asociados que, estando de alta en la Asociación correspondiente, soliciten suscribir póliza con ADESLAS a través del Boletín de adhesión después de haber transcurrido más de cuatro meses desde su fecha de baja en Telefónica. e) Los familiares de los asociados titulares de una póliza dentro del colectivo, con grado de parentesco descrito en el apartado 6.1. anterior, y que soliciten asegurarse con ADESLAS con posterioridad al nacimiento de la póliza originaria. f) Los asociados que, pertenecientes con anterioridad al 1 de enero de 2009 al colectivo PREJUTEL de la compañía de salud AEGON, o a la compañía de seguro de salud ANTARES, soliciten incluirse en el colectivo CONFEDETEL de la compañía de salud ADESLAS con posterioridad al 1 de abril de En todos los casos, la vigencia de esta póliza queda supeditada a la vigencia de la del asociado que le dio acceso al colectivo Para la suscripción de la póliza será necesaria la acreditación por parte del asegurado de su pertenencia al colectivo Las altas de asegurados tendrán efecto el día 1 del mes siguiente a su comunicación a ADESLAS, siempre que ello sea posible administrativamente. Deberán ser siempre cursadas a través del interlocutor que CONFEDETEL establezca a este fin. SÉPTIMA. Las partes firmantes se comprometen a constituir una comisión de seguimiento conjunta que se reunirá con periodicidad trimestral para llevar a buen fin el presente acuerdo, vigilando la siniestralidad del colectivo, y a solucionar las discrepancias que pudieran surgir en la aplicación del presente documento de forma amistosa y dentro de la más estricta buena fe contractual. No obstante, y para el caso de que ello no fuera posible, será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato de seguro el del domicilio del Asegurado. Y en prueba de conformidad firman el presente documento en el lugar y fecha al principio indicados, en duplicado ejemplar, teniendo cada uno de los ejemplares la misma fehaciencia a todos los efectos jurídicos y especialmente procesales. POR CONFEDETEL POR ADESLAS Fdo.: Joan Olivé Herranz, Presidente. Fdo.: Antonio paredes Puigredón, Director de Red. 5

6 ANEXO Nº 1 CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA ADESLAS COMPLETA 6

7 ANEXO Nº 2 PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN EL COSTE DE LOS SERVICIOS FRANQUICIAS ADESLAS DENTAL Año 2010 A) ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Franquicia Adeslas Dental Consulta... NADA Revisión... NADA Consulta urgente... NADA Limpieza de boca. Tartrectomía. (ambas arcadas)... NADA Educación bucodental... NADA Fluorizaciones. Sesión... NADA Selladores oclusales (por pieza)... 6,00 Tratamiento con férula blanda... 54,00 B) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Ortopantomografía (panorámica dental)... 11,00 Telerradiografía lateral o frontal de cráneo... 11,00 Resonancia Magnética, una región anatómica ,00 Radiografías odontológicas... NADA Estudio Tomográfico (TAC) una arcada ,00 Estudio Tomográfico (TAC) dos arcadas ,00 Radiografía transcraneal boca cerrada y abierta... 59,00 C) OBTURACIONES Obturación de Amalgama... 31,00 Obturación de Composite... 38,00 Restauración de Ángulos... 38,00 Reconstrucción coronaria total (tornillos, pines incluidos)... 47,00 Reconstrucción coronaria total con postes de carbono o fibra de vidrio... 56,00 D) ENDODONCIAS PULPECTOMÍAS Endodoncias unirradiculares... 64,00 Endodoncias birradiculares... 81,00 Endodoncia multirradiculares... 90,00 Endodoncias en diente temporal (pulpotomía)... 41,00 Reendodoncias ,00 E) PERIODONCIA 7

8 Franquicia Adeslas Dental Limpieza de boca. Tartrectomía. (ambas arcadas)... NADA Periodontograma... NADA Injerto libre de encía ,00 Curetaje por cuadrante (raspado y alisado radicular)... 30,00 Alargamiento coronario ,00 Colgajo reposición apical (por cuadrante) ,00 Widman modificado (por cuadrante) ,00 Ferulización de dientes (por arcada) ,00 Ferulización de dientes (por diente)... 24,00 Mantenimiento periodontal (por arcada)... 33,00 Mantenimiento periodontal postquirúrgico... 33,00 Cirugía a colgajo (por diente)... 40,00 Gingivectomía parcial (por cuadrante)... 27,00 Colocación de materiales biológicos (hueso liofilizado y otros biomateriales) ,00 Regeneración tisular guiada con membrana reabsorbible ,00 Obtención y aplicación de plasma rico en plaquetas ,00 F) ODONTOPEDIATRÍA Tratamiento con mantenedor de espacio fijo... 56,00 Tratamiento con mantenedor de espacio móvil... 45,00 Selladores oclusales (por pieza)... 6,00 Obturación de amalgama... 31,00 Obturación de composite... 38,00 Apicoformación (por sesión)... 19,00 Endodoncia en diente temporal (pulpotomía)... 41,00 Colocación de corona preformada de metal... 54,00 Reimplantación de piezas (por pieza)... 68,00 Ferulización de dientes (por diente)... 24,00 G) ORTODONCIA Estudio ortodoncia (fotografías, modelos, estudio cefalométrico)... 43,00 Visitas periódicas de revisión ortodoncia... 28,00 Tratamiento ortodóncico con aparatología fija (cada arcada) ,00 Tratamiento ortodóncico con aparatología móvil (cada aparato) ,00 Colocación de aparatos auxiliares (quahelix, bihelix, botón de nance, barra palatina, mentoneras, anclajes extra orales, bumper, máscara facial...) (cada aparato)... 76,00 Tratamiento ortodóncico con brackets autoligables ( cada arcada) ,00 Colocación de microimplantes (por unidad) ,00 Reposición de brackets (unidad)... 2,00 Reposición de brackets estéticos (unidad)... 5,00 Reposición de brackets autoligables (unidad)... 8,00 Colocación placas de retención, férula o hawley (unidad)... 71,00 Renovación aparatología móvil, cambio, pérdida o rotura ,00 Compostura en aparatología móvil o fija... 32,00 Cajitas de Ortodoncia... NADA Recargo brackets estéticos (por arcada) ,00 H) PRÓTESIS FIJA* (Ver nota) Preparación, prescripción y colocación de: Mantenedor de espacio fijo... 56,00 Corona provisional acrílico... 19,00 Casquillos de metal como provisional... 9,00 8

9 Franquicia Adeslas Dental Corona metal colada... 97,00 Muñón colado (corona aparte)... 54,00 Corona metal porcelana ,00 Puente fijo de porcelana (por pieza) ,00 Reparaciones o composturas de porcelana (por pieza)... 49,00 Pegar coronas o puentes... NADA Puente Maryland (pieza y dos apoyos) ,00 Corona cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress ,00 Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (unidad) ,00 Corona de zirconio ,00 Puente fijo zirconio (por pieza) ,00 I) PRÓTESIS REMOVIBLE ACRÍLICA* (Ver nota) Preparación, prescripción y colocación en su caso de: Mantenedor de espacio móvil... 45,00 Prótesis removible completa (superior o inferior) ,00 Prótesis parcial removible acrílico, hasta 6 piezas, total, (incluidos los ganchos o retenedores) ,00 Prótesis parcial removible acrílico, de 7 a 10 piezas, total, (incluidos los ganchos o retenedores) ,00 Prótesis parcial removible acrílico, de 11 piezas en adelante, total, (incluidos los ganchos o retenedores) ,00 Reparaciones o composturas (ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas )... 30,00 Rebases (cada arcada)... 32,00 Rebases blandos... 54,00 Recargo resina hipoalérgica (cada arcada)... 41,00 J) PRÓTESIS REMOVIBLE FLEXIBLE* (Ver nota) Preparación, prescripción y colocación de: Prótesis Valplast o Flexite de 1 a 2 piezas ,00 Prótesis Valplast o Flexite de 3 a 5 piezas ,00 Prótesis Valplast o Flexite más de 6 piezas ,00 Preparación y colocación de reparaciones o composturas... 65,00 Por piezas añadidas (cada una)... 65,00 Neobase (hasta 5 piezas)... 73,00 Neobase (más de 5 piezas) ,00 Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 1 a 5 piezas ,00 Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 6 o más ,00 K) PRÓTESIS ESQUELÉTICOS* (Ver nota) Preparación, prescripción y colocación de: Esquelético (estructura base para una o varias piezas) ,00 Esquelético (terminación en acrílico por pieza)... 43,00 Soldar sochapas (cada una)... 33,00 Piezas sochapadas (cada una)... 33,00 Reparaciones o composturas (ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas...)... 30,00 Sujetadores precisión (attaches) (cada unidad)... 86,00 Ganchos estéticos (resina acetálica) (cada uno)... 78,00 Reposición de sistemas de retención (caballitos o teflones)... 45,00 9

10 L) CIRUGÍA ORAL Franquicia Adeslas Dental Exodoncia simple. Extracción pieza dentaria... 12,00 Cordal incluido. Extracción una pieza con o sin quiste... 65,00 Otras piezas dentarias incluidas. Extracción una pieza con o sin quiste... 65,00 Restos radiculares con cirugía... 65,00 Extracción dental con hemisección u odontosección... 27,00 Quiste odontogénico... 54,00 Cordal no incluido. Extracción una pieza con o sin quiste... 54,00 Apiceptomía... 73,00 Diente incluido. Fenestración... 68,00 Frenillo lingual o labial. Frenectomía... 49,00 Amputación radicular terapéutica (hemisección)... 49,00 Regularización de bordes alveolares... 54,00 Toma de biopsia... NADA Torus maxilares... 48,00 M) IMPLANTOLOGÍA FASE QUIRÚRGICA Colocación de un implante ,00 Revisiones implantología... 19,00 Elevación de seno ,00 Colocación de materiales biológicos (hueso liofilizado y otros biomateriales) ,00 Regeneración tisular guiada con membrana reabsorbible ,00 Obtención y aplicación de plasma rico en plaquetas ,00 N) IMPLANTOLOGÍA FASE PROTÉSICA* (Ver nota) Estudio implantológico ,00 Preparación, prescripción y colocación de: Corona metal porcelana sobre implantes, (aditamentos incluidos) ,00 Prótesis mesosoportada, híbrida (por arcada) ,00 Prótesis mucosoportada sistema barra (incluye barras y caballitos) (por arcada) ,00 Prótesis mucosoportada (por arcada) ,00 Locators (cada uno) ,00 Reposición sistemas retención (caballitos o teflones o hembras de sobredentadura).. 45,00 Reposiciones de completas con caballitos sobre barra (caballitos o teflones) ,00 Mantenimiento anual implantológico. Prótesis y colocación de tapones... 22,00 Ñ) ESTÉTICA DENTAL* (Ver nota) Preparación, prescripción y colocación de: Incrustación porcelana ,00 Carillas de porcelana (por pieza) ,00 Corona cerámica sin metal tipo inceram, procera, empress ,00 Puente cerámica sin metal tipo inceram, procera, empress (unidad) ,00 Corona de zirconio ,00 Puente fijo zirconio (por pieza) ,00 Blanqueamiento dental en consulta (lámpara plasma, láser ) total ,00 Blanqueamiento dental por pieza cada sesión... 49,00 Blanqueamiento dental en domicilio (férulas, kit y visitas incluidas) ,00 Blanqueamiento dental combinado consulta más domicilio ,00 Carillas de composite (por pieza)... 76,00 10

11 O) PATOLOGÍA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR-ATM Franquicia Adeslas Dental Estudio articulación, anamnesis, exploración, toma de registros, montaje y análisis en articulador... 97,00 Revisión periódica... 32,00 Tallado selectivo. Ajuste oclusal (incluye montaje de modelos en articulador semiajustable). (Tratamiento completo)... 80,00 Tratamiento con férula de descarga neuromiorrelajante. Tipo Michigan ,00 Tratamiento con Férula de adelantamiento mandibular ,00 Reparaciones, rebases y reajustes de férula... 33,00 Colocación de botones y elásticos clase III (unidad) ,00 P) VARIOS Recargos metal precioso y semiprecioso... Q) ESTUDIOS MÉDICOS Análisis anatomopatológicos (biopsia)... Según cotiz. NADA R) ORTODONCIA INVISIBLE-INVISALING (sólo en clínicas autorizadas consultar disponibilidad) Tratamiento ortodóncico con Invisaling (entrada) ,00 Visitas periódicas de revisión ortodoncia Invisaling (por mes) ,00 Estudio Invisaling ,00 Renovación por pérdida de alineador (unidad) ,00 Reinicio de tratamiento por interrupción (nuevo estudio) ,00 Corrección durante el tratamiento (estudio y alineadores) ,00 Fase de retención con retenedores Invisaling ,00 * NOTA: Todos los productos sanitarios, incluidas las prótesis, reparaciones, añadidos de piezas o componentes de las mismas, son fabricados, realizados y comercializados por laboratorios debidamente autorizados para ello. Franquicias válidas salvo error tipográfico. 11