Qué hacer con la progresión bioquímica asintomática o con mínimos síntomas

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1 Qué hacer con la progresión bioquímica asintomática o con mínimos síntomas Luis León, Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínico Santiago de Compostela

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3 INTRODUCCIÓN Progresión o fallo bioquímico tras tratamiento local Elevación del PSA sin síntomas ni signos de enfermedad metastásica Muchos de los pacientes son jóvenes y sin patología acompañante Valorar supervivencia e impacto del tratamiento en la calidad de vida

4 SITUACIONES Prostatectomía radical Radioterapia Prostatectomía Radioterapia Braquiterapia Crioterapia Tratamiento hormonal Observación

5 DEFINICIÓN FALLO BIOQUÍMICO 1. TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL EAU (EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY) Niveles de PSA 0.2 ng/ml con un 2º nivel confirmatorio > 0.2 ng/ml 2. TRAS RADIOTERAPIA - ASTRO: 3 elevaciones PSA sobre nadir - Phoenix: 2 ng/ml sobre nadir de PSA

6 RECIDIVA LOCAL O A DISTANCIA?

7 Patrón de recidiva Local (80% probabilidad) > 3 años de la cirugía Gleason 6 PSADT 11 m pt3a Márgenes + Distancia (80% probabilidad) <1 año de la PR Gleason 8-10 PSADT 4-6 m pt3b N 1

8 PSA DT Y RIESGO DE MUERTE Albertsen, J Urol 2004; 171:2223

9 DIAGNÓSTICO Gammagrafía ósea Dotan: 414 pacientes tras cirugía El porcentaje de GGO (+) fue: PSA < 10 4% PSA 10,1~20 36% PSA 20,1~50 50% PSA > 50 79% J Clin Oncol Mar 20;23(9):1962-8

10 DIAGNÓSTICO TAC ABDOMINO PELVICO/ Sensiblidad es limitada cuando los niveles de PSA son bajos Con niveles de PSA < 10 ng/ml no resulta útil Un tiempo de duplicacion de PSA < 6 meses y un PSA > 10 ng/ml, se asocian con mayor probabilidad de GGO y TAC (+) RESONANCIA MAGNETICA (bobina endorectal) Útil para identificar enfermedad residual local Valor para planificar radioterapia/escalada de dosis Urol Oncol 1997;3(4): ; J Urol Jun;171(6 Pt 1):2260-4

11 RMN: elevación de PSA 1cm right TS Mid-gland lesion T2W = neg (1/5) DWI = neg (1/5) DCE = pos (5/5) MRSI = pos (5/5) Cancer score = 12/20 Repeat biopsy Gl 3+3 from Rt transitional zone 1 H-MRSI = positive (5/5) definitely benign (1) probably benign indeterminate probably malignant definitely malignant (5)

12 DIAGNÓSTICO PET FDG-PET: útil en enfermedad a distancia, no en local 11C-Colina-PET: Aun no está establecido cual puede ser el umbral de PSA que determine una alta probabilidad de positividad ProstaScint Datos contradictorios No recomendado rutinariamente Algunos autores lo utilizan para descartar enfermedad extraprostática Mejor Prostacint/CT

13 DIAGNÓSTICO: BIOPSIA Se puede valorar en caso de sospechar recurrencia local y se va a realizar tratamiento de rescate Si RTPIA previa realizarlo al menos 18 meses tras tratamiento, porque puede existir regresión histológica tardía En alguna serie la biopsia solo fue rentable si se realizaba en casos con tacto rectal sospechoso de masa en lecho prostático

14 DIAGNÓSTICO: RECOMENDACIONES No existe en la actualidad consenso sobre el uso de técnicas de imagen previas al tratamiento de rescate GGO: PSA basal elevado: >10ng/ml (> 5 ng/ml si tratamiento hormonal) Elevada velocidad de PSA (>0.5ng/ml/mes) Sintomas óseos RMN. A considerar en caso de elevado riesgo de recurrencia locoregional; reseccion R1, pt3a, pt3b

15 FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL

16 PROSTATECTOMÍA RADICAL Entre el 16-30% y un 25-53% de los pacientes presentan fallo bioquímico a los 5 y 10 años tras prostatectomía radical

17 FACTORES PERIOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL Kupelian: 423 pacientes sometidos a PR estadíos T1-2 VARIABLES Pre OPERATORIAS SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECAIDA BIOQUIMICA A 5 AÑOS (brfs) Bajo riesgo (PSA 10 ng/ml, bgs 6 81% p< Alto riesgo (PSA >10 ng/ml, bgs 7 40% VARIABLES Post OPERATORIAS SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECAIDA BIOQUIMICA A 5 AÑOS (brfs) GS < or = 6 80%, p < GS > or = 7 42% Márgenes negativos 96% p <0.012 Margenes positivos 87% En el analisis multivariante identifica 3 factores independientes predictivos de fallo bioquímico : niveles PSA (p = 0.005), Gleason score (GS) (p = 0.002), y bordes quirurgicos positivos (p < or = 0.001). p p Int J Radiat Oncol Biol Phys Mar 15;37(5):

18 FACTORES PERIOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL D Amico pacientes sometidos a PR Los pacientes con una velocidad de PSA >2.0 ng/ml durante el año anterior al diagnóstico, estadio clínico > T2, Gleason 8-10, PSA inicial >10 ng/ml se asociaban a recidiva y muerte por cáncer de próstata u otra causa D`Amico, N Engl J Med 351;2 july 8, 2004

19 FACTORES POSTOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL SWINDLE : 1389 pacientes sometidos a P Radical. Márgenes quirúrgicos positivos como factor de riesgo de progresión JCO. Vol. 174, , September 2005 GROSSFEL y col: 1383 pacientes intervenidos. Mayor probabilidad de recaída bioquímica si márgenes positivos independientemente de su nº y localización J Urol Volume 163, Issue 4, Pages (April 2000)

20 FACTORES POSTOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL Eisenberger, Proc ASCO 2003; 22:380a (abstract 1527)

21 FACTORES PERIOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL Karakiewicz: 5831 pacientes: PSA pretratamiento, pgleason, márgenes, presencia de pt3a, pt3b, estado de ganglios pélvicos, se examinaron como predictores de progresión bioquimica. En análisis de regresión de Cox los márgenes quirúrgicos positivos se asociaron con una HR de progresión de 3,7 (p = 0.001) Se detectó una interacción estadisticamente significativa entre el márgenes quirúrgicos y Gleason 7-10 (p=0.008) y ganglios afectos (p <0.001) Urology 2005 ; 66:

22 TRATAMIENTO TRAS PROSTATECTOMÍA El manejo óptimo es incierto Imposibilidad de diferenciar enfermedad recurrente confinada al lecho prostático de enfermedad oculta micrometastásica La progresión clínica puede tardar años en manifestarse: beneficio del tratamiento local (mortalidad específica) es cuestionable Sin tratamiento de rescate, el tiempo medio desde la recidiva de PSA hasta la aparición de metástasis es 3 a 8 años Pound: JAMA 281: , 1999, Lee: JCO 23(32), : 203, 2005

23 EFECTIVIDAD RADIOTERAPIA DE RESCATE

24 RT RESCATE + HORMONOTERAPIA No existen estudios fase III publicados que demuestren el beneficio de añadir HMT a la RT de rescate. Estudios retrospectivos publicados que combinan RT rescate + HMT: Choo: 75 pacientes Katz 115 pacientes Tiguert 81 pacientes King 122 pacientes Taylor: 71 pacientes > supervivencia libre de recaída

25 QUIÉN SE BENEFICIA DE RADIOTERAPIA? Stephenson, J Clin Oncol 2007, Vol 25 (15)

26 RADIOTERAPIA DE RESCATE multicéntrico 1540 pacientes progresión a 6 años : 32% creación nomograma SLPBq 48% PSA < 0.5 SLPBq 40% PSA SLPBq 28% PSA SLPBq 18% PSA > 1.5

27 FACTORES PRONÓSTICOS TRAS RADIOTERAPIA DE RESCATE 501 pacientes con RT rescate tras PR y fallo bioquimico, seguimiento 4 años GLEASON ALTO (8-10) NIVELES ELEVADOS DE PSA pre RT (PSA >2 ng/ml) MÁRGENES QUIRÚRGICOS NEGATIVOS PSA doubling time rápido 10 meses INVASIÓN DE VESÍCULAS SEMINALES Stephenson et al. JAMA, March 17, 2004 Vol 291, No. 11

28 FALLO BIOQUÍMICO TRAS RADIOTERAPIA

29 TRATAMIENTO TRAS FALLO A RADIOTERAPIA EXTERNA Prostatectomía Radioterapia externa Braquiterapia Crioterapia Tratamiento hormonal Observación

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31 TRATAMIENTO TRAS FALLO A RADIOTERAPIA EXTERNA Estudio retrospectivo comparando Prostatectomía (42) vs Crioterapia (56) Más fallo bioquímico en crioterapia que en cirugía ( brfs a 5 años 66 vs 42%) Con un seguimiento de 8 años no diferencias en supervivencia causa-específica (96 vs 98 %) La Prostatectomía radical parece más eficaz, pero la crioterapia puede ser útil en pacientes ancianos y con mucha comorbilidad La crioterapia puede desturir el tejido más allá de la próstata, y puede ser preferible a prostatectomía en enfermedad T3 Pisters J Urol 2009;182:517

32 TRATAMIENTO TRAS FALLO A RADIOTERAPIA EXTERNA Recurrencia local (biopsiada) en 49 pacientes tratados con RT: braquiterapia de rescate (baja tasa) Seguimiento 64 meses brfs a 3 y 5 años del 48 y 34 % Si nadir de PSA < 0,5 ng/ml (47%) mejor brfs a 5 años 56 vs 15 % En otra serie de 30 pacientes con braquiterapia baja tasa brfs 50% a 5 y 10 años, tratados con PSA < 10 ng/ml. Dos pacientes requirieron colostomía por úlceras rectales En 21 varones con braquiterapia de alta tasa tras fallo a RT externa (seguimiento 19 meses), 13 obtuvieron PSA nadir 0.1 ng/ml. Se observaron 2 fallos bioquímicos por metástasis a distancia Grado, Urology 1999; 53:2. Beyer, Oncology 2004; 18:151. Lee Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67:1106

33 PROSTATECTOMIA DE RESCATE: TOXICIDAD

34 TRATAMIENTO SISTÉMICO DE RESCATE TRAS FALLO BIOQUÍMICO

35 HORMONOTERAPIA DE RESCATE Estudios retrospectivos señalan que la HT precoz en recidiva bioquímica es mejor que la retardada hasta evidencia clínicoradiológica: Departament of Defense Center for Prostate Disease (CPDR): analiza 5382 pacientes sometidos a PR de los que 1352 sufren recidiva bioquímica. Todos reciben supresión androgénica, pero un 25% de forma inmediata. El análisis global no muestra diferencias, pero los Gleason > 7 y tiempos de doblaje de PSA < 12 meses, se benefician de HT precoz Base de datos CAPSURE: 481 pacientes en recaída bioquímica de una población de 2671 pacientes sometidos a PR. 126 fueron tratados con análogos, el 50% de forma precoz y el resto retardada a la evidencia clínico-radiológica. Existe beneficio en la SG a 4 años (86 vs 73%) para la HT precoz Moul JW, et al. J Urol 2004;171:

36 HORMONOTERAPIA DE RESCATE No hay datos concluyentes sobre si es más eficaz el agonista LH-RH o el bloqueo completo El panel de expertos de ASCO concluye que no hay suficientes datos para recomendar el bloqueo intermitente fuera de un ensayo clínico Tampoco las guías ASCO recomiendan el uso de un antiandrógeno en monoterapia, aunque se puede discutir esta alternativa con el paciente

37 QUIMIOTERAPIA DE RESCATE No hay datos concluyentes sobre la utilidad de quimioterapia en el tratamiento del fallo bioquímico En estudios fase II con pocos pacientes se ha estudiado la eficacia de docetaxel + estramustina, con toxicidad aceptable y respuesta por PSA entre 50-89% Es necesario realizar ensayos fase III que exploren la efectividad de la quimioterapia en fallo bioquímico tras fallo local Hainsworth, Clin Genitourin Cancer 2006 Mar;4(4):287; Taplin J Clin Oncol 2006 Dec 1;24:5408

38 DUTASTERIDE TRAS FALLO BIOQUÍMICO Schoroder, BJU Int 2009; 103:

39 CONCLUSIONES El objetivo de la evaluación pretratamiento en fallo bioquímico es identificar pacientes con una posible recidiva local, con mejor pronóstico tras tratamiento de rescate Factores clínicos, patológicos tras prostatectomía y la cinética de PSA pueden ayudar a identificar a los hombres con mayor riesgo de metástasis Factores favorables pretratamiento (1 año previo): PSA 10 ng/ml, T1c o 2a, Gleason 7 y PSAv < 2 ng/ml/año Factores favorables tras prostatectomía: Gleason 7, márgenes positivos, ganglios negativos, no afectación vesículas seminales

40 CONCLUSIONES Faltan datos sobre la utilidad de las técnicas de imagen en el diagnóstico de recidiva tras tratamiento local La RT de rescate tras cirugía es el tratamiento más contrastado, efectivo tras prostatectomía Tras fallo a RT externa se puede utilizar prostatectomía de rescate en casos seleccionados, crioterapia o braquiterapia En pacientes con sospecha de metástasis a distancia se puede emplear tratamiento hormonal, que puede ser inmediato o diferido El papel de la quimioterapia en esta situación es marginal

41 Agradecimientos a la Dra Carballo, Servicio de Radioterapia

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