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1 H0022_ANOCMemberHandbook15S_Approved_ Manual del afiliado TTY/TDD: mmp.buckeyehealthplan.com

2 H0022_ANOCMemberHandbook15S_Approved_ Buckeye Health Plan MyCare Ohio Manual del afiliado Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Su cobertura de salud y para medicamentos de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid) Este manual detalla la cobertura de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Buckeye) hasta el 31 de diciembre de Explica los servicios de atención médica, la cobertura de salud conductual, la cobertura para medicamentos con receta y los servicios del programa de exención basado en el hogar y la comunidad (también denominados servicios y apoyos a largo plazo). Los servicios y apoyos a largo plazo le ayudan a que usted permanezca en su hogar en lugar de ir a un hogar de convalecencia u hospital. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Buckeye Health Plan - MyCare Ohio, es ofrecido por Buckeye Health Plan. Cuando este Manual del afiliado dice nosotros, nos o nuestro/a, hace referencia a Buckeye Health Plan - MyCare Ohio. Cuando dice el plan o nuestro plan, hace referencia a Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Buckeye). Puede obtener este manual en otros idiomas, en forma gratuita. Llame a Servicios para afiliados al La llamada es gratuita. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. This information is available for free in other languages. You can call The call is free. TTY users should call 711. Hours are 8 A.M. 8 P.M., seven days a week. Puede solicitar este manual en otros formatos, como letra grande. Llame a Servicios para afiliados al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. 1

3 Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Si tiene problemas para leer o comprender este manual o cualquier otra información de Buckeye, comuníquese con Servicios para afiliados. Podemos explicarle la información o proporcionársela en su idioma principal. Es posible que tengamos la información impresa en otros idiomas o en otros formatos. Si tiene problemas auditivos o de la vista, le podemos proporcionar ayuda especial. Descargos de responsabilidad Buckeye Health Plan - MyCare Ohio es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y Ohio Medicaid para proporcionar beneficios de ambos programas a los inscritos. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores y los copagos pueden cambiar ocasionalmente durante todo el año y el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para afiliados de Buckeye o lea el Manual del afiliado de Buckeye. Esto significa que es posible que deba pagar por algunos servicios y que deba seguir ciertas normas para que Buckeye pague sus servicios. Los copagos para medicamentos con receta pueden variar según el nivel de ayuda adicional que reciba. Para obtener más detalles, comuníquese con el plan. 2

4 Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Índice A. Bienvenido a Buckeye...4 B. Qué son Medicare y Medicaid...4 Medicare...4 Medicaid...4 C. Cuáles son las ventajas de este plan...5 D. Cuál es el área de servicio de Buckeye...5 E. Qué requisitos son necesarios para ser afiliado del plan...6 F. Qué debe esperar cuando se inscribe por primera vez en un plan de salud...7 G. Qué es un plan de atención...8 H. Buckeye tiene una prima mensual del plan...8 I. Acerca del Manual del afiliado...8 J. Qué otra información le enviaremos...8 Su tarjeta de identificación de afiliado de Buckeye...9 Carta para afiliado nuevo...9 Directorio de proveedores y farmacias...9 Lista de medicamentos cubiertos...10 Complemento del Manual del afiliado o "Manual del programa de exención"...11 Explicación de beneficios...11 K. Cómo puede mantener actualizado su registro de afiliado...11 Mantenemos la privacidad de su información personal de salud

5 Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado A. Bienvenido a Buckeye Buckeye, ofrecido por Buckeye Health Plan, es un plan de Medicare y Medicaid. Un plan de Medicare y Medicaid es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyos a largo plazo y otros proveedores. También posee administradores y equipos de atención para ayudarle a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan juntos para proporcionarle la atención que necesita. Buckeye fue aprobado por el Departamento de Medicaid de Ohio (ODM) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para proporcionarle servicios como parte del programa MyCare Ohio. El programa MyCare Ohio es un programa de demostración administrado de forma conjunta por Ohio y el gobierno federal para proporcionar una mejor atención médica para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Mediante esta demostración, los gobiernos estatales y federales quieren evaluar nuevas formas de mejorar la manera en la que recibe los servicios de atención médica de Medicare y Medicaid. B. Qué son Medicare y Medicaid Usted tiene tanto Medicare como Medicaid. Buckeye se asegurará de que estos programas trabajen juntos para que usted reciba la atención que necesita. Medicare Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado: a personas de 65 años o más; a algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades; y a personas que padecen enfermedad renal terminal (insuficiencia renal). Medicaid Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el estado que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los servicios y apoyos a largo plazo y los costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no están cubiertos por Medicare. Cada estado decide qué se considera como ingresos y recursos y quién reúne los requisitos. También decide qué servicios se cubren y el costo de dichos servicios. Los estados pueden decidir sobre cómo administrar sus programas siempre que sigan las normas del gobierno federal. 4

6 Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Medicare y Ohio Medicaid deben aprobar Buckeye cada año. Usted puede obtener los servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, siempre y cuando: decidamos ofrecer el plan; y Medicare y Ohio Medicaid aprueben el plan. Incluso si nuestro plan se suspende en el futuro, su elegibilidad para los servicios de Medicare y Medicaid no se verán afectados. C. Cuáles son las ventajas de este plan Ahora recibirá todos los servicios de Medicare y Medicaid cubiertos de Buckeye, incluidos los medicamentos con receta. No paga más para inscribirse en este plan de salud. Buckeye ayudará a que los beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor juntos y funcionen mejor para usted. Algunas de las ventajas incluidas son las siguientes: Contará con un equipo de atención que usted ayudó a formar. Su equipo de atención puede incluir médicos, enfermeras, asesores u otros profesionales de salud que están disponibles a ayudarle a obtener la atención que necesita. Contará con un administrador de la atención. Es una persona que trabaja con usted, Buckeye y sus proveedores de atención para garantizar que usted reciba la atención que necesita. Usted podrá dirigir su propia atención con la ayuda de su equipo de atención y el administrador de la atención. El equipo de atención y el administrador de la atención trabajarán con usted para preparar un plan de atención diseñado específicamente para satisfacer sus necesidades. El equipo de atención se hará cargo de coordinar los servicios que usted necesita. Por ejemplo, esto significa lo siguiente:»» Su equipo de atención se asegurará de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que usted toma para que se puedan reducir los efectos secundarios. El equipo de atención se asegurará de que los resultados de los exámenes se compartan entre todos los médicos y otros proveedores. D. Cuál es el área de servicio de Buckeye Buckeye está disponible solo para las personas que viven en el área de servicio. Para continuar siendo afiliado de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. 5

7 Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Nuestra área de servicio incluye estos condados en Ohio: Clark, Cuyahoga, Fulton, Geauga, Greene, Lake, Lorain, Lucas, Medina, Montgomery, Ottawa, Wood. Si se muda, debe informar la mudanza a la oficina del Departamento de Empleos y Servicios a la Familia de su condado. Si se muda a otro estado, deberá solicitar Medicaid en el nuevo estado. E. Qué requisitos son necesarios para ser afiliado del plan Usted es elegible para ser afiliado de nuestro plan siempre y cuando: viva en nuestra área de servicio; y tenga las Partes A, B y D de Medicare; y tenga cobertura de Medicaid completa; y tenga 18 años o más en el momento de la inscripción. Incluso si cumple con los requisitos anteriores, no será elegible para inscribirse en Buckeye si: tiene una responsabilidad económica retrasada con Medicaid; o tiene otra cobertura de atención médica acreditable a un tercero; o tiene una discapacidad intelectual u otras discapacidades de desarrollo y recibe servicios a través de una exención o Centros de atención intermedia para personas con una discapacidad intelectual (ICFIID); o está inscrito en un Programa de atención integral para las personas de edad avanzada (PACE). Además, usted tiene la opción de no ser afiliado si: es miembro de una tribu indígena con reconocimiento federal; o la Junta de discapacidades de desarrollo del condado determinó que reúne los requisitos para recibir los servicios; o tiene 18 años de edad y recibe cuidado tutelar o asistencia para adopción conforme al Título IV-E, está bajo cuidado tutelar o en una colocación fuera del hogar, o recibe servicios a través de la Oficina de Niños con Discapacidades Médicas (BCMH) del Departamento de Salud de Ohio. Si considera que cumple alguno de los requisitos anteriores, comuníquese con Servicios para afiliados para obtener asistencia. 6

8 Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado F. Qué debe esperar cuando se inscribe por primera vez en un plan de salud Cuando se inscriba por primera vez en el plan, recibirá una evaluación de necesidades de atención médica dentro de los primeros 15 a 75 días desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción, según su estado de salud. Después de la evaluación, usted y su equipo de atención se reunirán y desarrollarán su plan de atención personalizada. Un administrador de la atención de nuestro plan le hará una llamada de bienvenida para explicarle sus beneficios. Hablará con usted sobre sus servicios de atención médica actuales y responderá cualquier pregunta que pueda tener acerca de Buckeye. Su administrador de la atención también podría programarle una cita con su médico de atención primaria (PCP) si no lo ha visitado recientemente para que le brinde información adicional para ayudarlo a completar su evaluación. Estas evaluaciones se utilizarán para ayudar a nuestro equipo de atención a comprender sus necesidades individuales de atención médica y desarrollar su plan de atención personalizada. Trabajará con un equipo de proveedores que ayudarán a determinar qué servicios se adaptan mejor a sus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios que recibe ahora podrían cambiar. Cuando se inscribe en nuestro plan, si está tomando medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que Buckeye no cubre normalmente, puede obtener un suministro de transición. También le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Buckeye cubra el medicamento, si fuera médicamente necesario. Si Buckeye le resulta nuevo, puede seguir consultando a los médicos a los que acude actualmente durante al menos 90 días desde su inscripción. Además, si ya tiene la aprobación para recibir servicios, nuestro plan respetará la aprobación hasta que reciba los servicios. Esto se conoce como "período de transición". La Carta para afiliado nuevo que se incluye en su Manual del afiliado incluye más información sobre los períodos de transición. Si está inscrito en los servicios de exención de MyCare Ohio, su Manual del afiliado del Programa de exención de servicios en el hogar y la comunidad también tiene más información sobre los períodos de transición para los servicios de exención. Después del período de transición, deberá consultar a médicos y otros proveedores de la red de Buckeye para la mayoría de los servicios. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Para obtener más información sobre cómo obtener atención, consulte el Capítulo 3. Si actualmente consulta a un proveedor que no es un proveedor de la red o si ya tiene servicios aprobados o programados, es importante que llame a Servicios para afiliados de 7

9 Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado inmediato para que podamos coordinar los servicios y evitar cualquier problema de facturación. G. Qué es un plan de atención Un plan de atención es el plan con los servicios de salud que recibirá y la manera en que los obtendrá. Después de la evaluación de necesidades de atención médica, su equipo de atención se reunirá con usted para hablar sobre qué servicios de salud usted necesita y desea. Juntos, usted y su equipo de atención pueden crear un plan de atención. Su equipo de atención trabajará de forma continua junto a usted para actualizar su plan de atención a fin de abarcar los servicios de atención médica que usted necesita y desea. H. Buckeye tiene una prima mensual del plan No. I. Acerca del Manual del afiliado Este Manual del afiliado es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las normas de este documento. Si piensa que hemos hecho algo que va en contra de estas normas, puede apelar o cuestionar nuestra acción. Para obtener información sobre cómo apelar, consulte el Capítulo 9. También puede llamar a Servicios para afiliados al (TTY 711).El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana; o también puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ). El contrato estará vigente durante los meses en los que esté inscrito en Buckeye, desde el 1 de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de J. Qué otra información le enviaremos También recibirá una tarjeta de identificación de afiliado de Buckeye, una Carta para afiliado nuevo con información importante, un Directorio de proveedores y farmacias y una Lista de medicamentos cubiertos. Los afiliados que estén inscritos en un programa de exención de servicios en el hogar y la comunidad también recibirán un complemento de su Manual del afiliado que brinda información específica sobre los servicios de exención. Si no recibe estos documentos, llame a Servicios para afiliados para obtener asistencia. 8

10 Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Su tarjeta de identificación de afiliado de Buckeye En el programa MyCare Ohio, tendrá una tarjeta para los servicios de Medicare y Medicaid, incluidos los servicios y apoyos a largo plazo y los medicamentos con receta. Debe mostrar esta tarjeta cuando recibe cualquier servicio o medicamento con receta que esté cubierto por el plan. A continuación, encontrará un modelo de la tarjeta para que tenga una idea de cómo será la suya: Si su tarjeta se le daña, se le pierde o se la roban, llame a Servicios para afiliados de inmediato y le enviaremos una nueva. Mientras sea afiliado de nuestro plan, esta será la única tarjeta que necesitará para recibir los servicios. Ya no necesitará una tarjeta de Medicaid mensual. Tampoco necesitará utilizar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Guarde la tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que deba presentarla más adelante. Carta para afiliado nuevo Asegúrese de leer la Carta para afiliado nuevo que enviamos con su Manual del afiliado ya que es una referencia rápida a determinada información importante. Por ejemplo, incluye información sobre temas tales como cuándo podría recibir servicios de proveedores que no estén en nuestra red, servicios previamente aprobados, servicios de transporte y quién cumple con los requisitos para la inscripción en MyCare Ohio. Directorio de proveedores y farmacias El Directorio de proveedores y farmacias incluye una lista de los proveedores y las farmacias de la red de Buckeye. Mientras sea afiliado de nuestro plan, debe consultar a los proveedores y las farmacias de la red para obtener los servicios cubiertos. Existen algunas excepciones, que incluye cuando se inscribe en el plan por primera vez (consulte la página 7 del Capítulo 1) y para determinados servicios (consulte la página 7). 9

11 Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Puede solicitar un Directorio de proveedores y farmacias impreso en cualquier momento llamando a Servicios para afiliados al (TTY: 711). El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios para afiliados como el sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores de la red. Qué son los proveedores de la red Los proveedores de la red son médicos, enfermeros y otros profesionales de atención médica que puede consultar como afiliado de nuestro plan. Los proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales, centros de atención de enfermería y otros lugares que prestan servicios de salud para nuestro plan. También se incluyen agencias de atención médica a domicilio, proveedores de equipos médicos y otras personas que brindan productos y servicios que usted obtiene a través Medicare o Medicaid. Para obtener un listado completo de los proveedores de la red, consulte el Directorio de proveedores y farmacias. Los proveedores de la red han aceptado los pagos de nuestro plan para los servicios cubiertos como pago en su totalidad. Qué son las farmacias de la red Las farmacias de la red son las farmacias que han aceptado proporcionar los medicamentos con receta para los afiliados de nuestro plan. Utilice el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red en la que desee comprar los medicamentos. Excepto en caso de una emergencia, usted debe obtener su medicamento con receta en una de nuestras farmacias de la red si quiere que el plan lo pague. Si no se trata de un caso de emergencia, puede solicitarnos con antelación utilizar una farmacia fuera de la red. Lista de medicamentos cubiertos El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos. Nosotros la denominamos Lista de medicamentos, para abreviarla. Indica cuáles son los medicamentos con receta que cubre Buckeye. La Lista de medicamentos también indica si hay alguna norma o restricción respecto de los medicamentos, como un límite en la cantidad que puede obtener. Para obtener más información sobre estas normas y restricciones, consulte el Capítulo 5 (Sección C). 10

12 Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Cada año, le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos, pero se pueden producir algunos cambios en el transcurso del año. Para obtener la información más actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan en o llamar a Servicios para afiliados al (TTY 711). El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Complemento del Manual del afiliado o "Manual del programa de exención" Este complemento proporciona información adicional para los afiliados inscritos en un programa de exención de servicios en el hogar y la comunidad. Por ejemplo, incluye información sobre los derechos y las responsabilidades de los afiliados, el desarrollo del plan de servicios, la administración de la atención, la coordinación del servicio de exención y la comunicación de los incidentes. Explicación de beneficios Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe que le ayudará a comprender y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por los medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios (o EOB). La Explicación de beneficios le informa el monto total que pagamos por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes y cualquier copago que usted haya realizado. En el Capítulo 6 (Sección A) encontrará más información sobre la Explicación de beneficios y de qué manera le puede servir para hacer un seguimiento de su cobertura para medicamentos. El resumen de la Explicación de beneficios también se encuentra a disposición de quienes lo soliciten. Para obtener una copia, póngase en contacto con Servicios para afiliados. K. Cómo puede mantener actualizado su registro de afiliado Para mantener actualizado su registro de afiliado, díganos cuando sus datos cambien. Los proveedores y las farmacias de la red del plan deben tener la información correcta sobre usted. Ellos utilizan su registro de afiliado para saber cuáles son los servicios y medicamentos que están cubiertos y cualquier monto de copago por medicamentos para usted. Es por ello que es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. 11

13 Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Infórmenos sobre lo siguiente: Si cambia su nombre, dirección o número de teléfono. Si cambia su otra cobertura de seguro de salud, como la que brinda su empleador, el empleador de su cónyuge o la cobertura de compensación laboral. Si ingresa en un hospital u hogar de convalecencia. Si recibe atención en un hospital o una sala de emergencias que se encuentran fuera del área de cobertura o que no pertenecen a la red. Si cambia de cuidador o cualquier otra persona responsable por usted. Si participa en un estudio de investigación clínica. Si tiene que consultar a un proveedor por una lesión o enfermedad que podría haber sido causada por otra persona o negocio. Por ejemplo, si resulta lastimado en un accidente de automóvil, por una mordedura de perro o si se resbala y cae en una tienda, entonces otra persona o negocio posiblemente tenga que pagar sus gastos médicos. Cuando llame, necesitaremos conocer el nombre de la persona o el negocio responsable además del de cualquier compañía de seguro o abogado que estuviesen involucrados. Si cambia cualquier información suya, infórmenos a Servicios para afiliados al (TTY: 711). El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Mantenemos la privacidad de su información personal de salud Sí. Las leyes obligan que mantengamos la privacidad de sus registros médicos y la información personal de salud. Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida. Para obtener más información sobre cómo protegemos la privacidad de su información personal de salud, consulte la Sección E del Capítulo 8. 12

14 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Este capítulo le brinda una referencia rápida a la información de contacto de Buckeye, el estado de Ohio, Medicare y otros recursos útiles. Índice A. Cómo comunicarse con Servicios para afiliados de Buckeye...14 B. Cómo comunicarse con su administrador de la atención...16 C. Cómo ponerse en contacto con la Línea de enfermería disponible las 24 horas...17 D. Cómo ponerse en contacto con la Línea de crisis de salud conductual disponible las 24 horas...18 E. Cómo ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad (QIO)...18 F. Cómo ponerse en contacto con Medicare...19 G. Cómo comunicarse con el Departamento de Ohio de Medicaid...21 H. Cómo ponerse en contacto con el defensor del pueblo de MyCare Ohio

15 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes A. Cómo comunicarse con Servicios para afiliados de Buckeye LLAME AL Esta llamada es gratuita. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. (Luego del horario de atención, los fines de semana y los feriados, esta línea será atendida por NurseWise, nuestra línea de enfermería disponible las 24 horas). Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. TTY 711. Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar a este número. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. FAX ESCRIBA A Buckeye Health Plan MyCare Ohio 4349 Easton Way, Suite 200 Columbus, OH Si nos envía una apelación o queja, puede utilizar el formulario que se encuentra en la Sección 10.6 del Capítulo 9. También puede escribir una carta en la que nos plantee su pregunta, problema, queja o apelación. SITIO WEB Comuníquese con Servicios para afiliados por lo siguiente: Preguntas sobre el plan Preguntas sobre reclamaciones o facturación Tarjetas de identificación del afiliado Infórmenos si no recibió su tarjeta de identificación del afiliado o si la perdió. Cómo encontrar proveedores de la red 14

16 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Incluye preguntas sobre cómo encontrar o cambiar su médico de atención primaria (PCP). Cómo obtener servicios y apoyos a largo plazo En algunos casos, puede recibir ayuda con las necesidades básicas y de atención médica diarias. Si Ohio Medicaid y Buckeye determinan que es necesario, usted podrá recibir servicios de vivienda asistida, empleada doméstica, atención personal, comidas, equipos adaptables, respuesta ante emergencias y otros. Cómo comprender la información en su Manual del afiliado Recomendaciones sobre temas que considera que deberíamos cambiar Otra información sobre Buckeye Puede solicitar más información sobre nuestro plan, incluida información sobre la estructura y el funcionamiento de Buckeye y cualquier plan de incentivos del médico que administremos. Decisiones de cobertura sobre su atención médica y medicamentos Una decisión de cobertura es una decisión sobre los siguientes aspectos:»» sus beneficios y servicios y medicamentos cubiertos; o bien el monto que pagaremos por los servicios de salud y los medicamentos. Llámenos si tiene preguntas respecto de una decisión de cobertura. Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte la Sección 4del Capítulo 9. Apelaciones sobre su atención médica y medicamentos Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión que tomamos sobre su cobertura y que la modifiquemos si considera que cometimos un error. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte la Sección 4 del Capítulo 9. Quejas sobre su atención médica y medicamentos Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor o farmacia. También puede presentar una queja sobre la calidad de la atención que recibió ante nosotros o ante la Organización para la mejora de la calidad (consulte la Sección E de la página 18). 15

17 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Si su queja es sobre una decisión de cobertura relacionada con su atención médica o medicamentos, puede presentar una apelación (consulte la Sección 4 del Capítulo 9). Puede enviar una queja sobre Buckeye directamente a Medicare. Puede completar un formulario en línea en O bien, puede llamar al MEDICARE ( ) para solicitar ayuda. Puede enviar una queja sobre Buckeye directamente a Ohio Medicaid. Para obtener información sobre cómo comunicarse con Ohio Medicaid, consulte la página 21. Para obtener más información sobre cómo presentar una queja, consulte la Sección 10 del Capítulo 9. Pago de la atención médica o los medicamentos que usted ya pagó Para obtener más información sobre cómo solicitarnos que lo ayudemos con un servicio por el que pagó o el pago de una factura que recibió, consulte la Sección A del Capítulo 7. Si nos solicita que paguemos una factura y le denegamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información sobre apelaciones, consulte la Sección 4 del Capítulo 9. B. Cómo comunicarse con su administrador de la atención Un administrador de la atención trabajará con usted para desarrollar un plan que satisfaga sus necesidades de salud específicas. Esta persona le ayuda a administrar todos sus proveedores, servicios y apoyos. Trabajará con usted, sus médicos y su equipo de atención para garantizar que usted reciba la atención que necesita. Se le asignará un administrador de atención automáticamente. Si en algún momento desea cambiar su administrador de atención, puede llamar a Servicios para afiliados (consulte a continuación para obtener la información de contacto). LLAME AL Esta llamada es gratuita. La línea de llamada del administrador de la atención está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, los 365 días del año. (Los sábados, domingos y días feriados nacionales, deje un mensaje y un representante le devolverá la llamada el próximo día hábil). Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. 16

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes TTY FAX ESCRIBA A SITIO WEB 711. Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar a este número. La línea TTY está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año Buckeye Health Plan MyCare Ohio 4349 Easton Way, Suite 200 Columbus, OH C. Cómo ponerse en contacto con la Línea de enfermería disponible las 24 horas La Línea de enfermería disponible las 24 horas es un valioso recurso que se les brinda a los afiliados de Buckeye, pero no debe reemplazar la consulta con su médico de atención primaria (PCP). Esta línea le proporcionará orientación sobre cómo usar la atención médica y ofrece información sobre las opciones de tratamiento y los recursos disponibles. Las llamadas a la Línea de enfermería disponible las 24 horas son gratuitas. LLAME AL TTY , Opción 7.Esta llamada es gratuita. La Línea de enfermería está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar a este número. La Línea de enfermería está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. 17

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes D. Cómo ponerse en contacto con la Línea de crisis de salud conductual disponible las 24 horas La Línea de crisis de salud conductual es para los afiliados que necesitan consultar de manera urgente con un especialista de salud mental o abuso de sustancias. LLAME AL TTY Esta llamada es gratuita. La Línea de crisis de salud conductual está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar a este número. La Línea de crisis de salud conductual está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. E. Cómo ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad (QIO) Nuestro estado cuenta con una organización llamada KePRO. Esta es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que ayudan a mejorar la calidad de la atención para las personas con Medicare. KePRO no tiene ninguna relación con nuestro plan. LLAME AL (número de teléfono local) (número de teléfono gratuito) 18

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes TTY ESCRIBA A Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar a este número. KEPRO 5201 W. Kennedy Bldg., Suite 900 Tampa, FL CORREO ELECTRÓNICO SITIO WEB medicalaffairs@kepro.com Póngase en contacto con KePRO sobre lo siguiente: Preguntas sobre su atención médica Puede presentar una queja sobre la atención que ha recibido si:»»» tiene un problema con la calidad de la atención; cree que su hospitalización finaliza demasiado pronto; o considera que la atención médica a domicilio, la atención en un centro de atención de enfermería especializada o los servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) finalizan demasiado pronto. F. Cómo ponerse en contacto con Medicare Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS. 19

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes LLAME AL TTY SITIO WEB MEDICARE ( ) Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas, los 7 días de la semana Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar a este número. Este es el sitio web oficial de Medicare. Le proporciona información actualizada sobre Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares de convalecencia, médicos, agencias de atención médica a domicilio y centros de diálisis. Incluye folletos que se pueden imprimir directamente de su computadora. También puede encontrar la información de contacto de Medicare en su estado si selecciona Help & Resources (Ayuda y recursos) y después hace clic en la opción Phone numbers & websites (Sitios web y números de teléfono). El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar los planes de su área: Buscador de planes de Medicare: brinda información personalizada sobre las pólizas disponibles de los planes de medicamentos con receta de Medicare, planes de salud Medicare y Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Seleccione "Find health & drug plans (Buscar planes de salud y medicamentos). Si no tiene una computadora, la biblioteca o el centro para personas de edad avanzada locales pueden ayudarle a que ingrese en el sitio web con sus computadoras. O bien, puede llamar a Medicare al número que aparece más arriba para pedirles la información que está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. 20

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes G. Cómo comunicarse con el Departamento de Ohio de Medicaid Medicaid ayuda con los costos de los servicios y apoyos médicos y a largo plazo a personas con ingresos y recursos limitados. Ohio Medicaid paga las primas de Medicare a ciertas personas y paga los deducibles, coseguros y copagos de Medicare, excepto para los medicamentos con receta. Medicaid cubre los servicios de atención a largo plazo como los servicios de "exención" basados en el hogar y la comunidad y los servicios de vivienda asistida y atención en hogar de convalecencia a largo plazo. También cubre los servicios odontológicos y oftalmológicos. Usted está inscrito en Medicare y en Medicaid. Buckeye proporciona sus servicios cubiertos por Medicare mediante un acuerdo de proveedores con Ohio Medicaid. Si tiene preguntas sobre la ayuda que recibe de Medicaid, llame a la línea directa de Ohio Medicaid. LLAME AL TTY ESCRIBA A CORREO ELECTRÓNICO SITIO WEB Esta llamada es gratuita. La línea directa de Ohio Medicaid está disponible de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 8:00 p. m y los sábados de 8:00 a. m. a 5:00 p. m Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar a este número. El número TTY de Ohio Medicaid está disponible de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 8:00 p. m y los sábados de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Ohio Department of Medicaid Bureau of Managed Care 50 W. Town Street, Suite 400 Columbus, Ohio bmhc@medicaid.ohio.gov ngmedicareandmedicaidbenefits.aspx 21

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes También puede ponerse en contacto con el Departamento de Empleos y Servicios a la Familia de su condado si tiene preguntas o necesita realizar cambios a su dirección, ingreso u otro seguro. La información de contacto se encuentra disponible en: H. Cómo ponerse en contacto con el defensor del pueblo de MyCare Ohio El defensor del pueblo de MyCare Ohio ayuda con las inquietudes sobre cualquier aspecto de la atención. Se brinda ayuda para resolver disputas con proveedores, proteger derechos y presentar quejas o apelaciones ante nuestro plan. El defensor del pueblo de MyCare Ohio trabaja junto a la Oficina del defensor de los pacientes que reciben cuidados a largo plazo del estado, que defiende a los consumidores que reciben servicios y apoyos a largo plazo. LLAME AL TTY ESCRIBA A SITIO WEB Esta llamada es gratuita. El defensor del pueblo de MyCare Ohio se encuentra disponible de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Servicio de retransmisión de Ohio: 711.Esta llamada es gratuita. Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar a este número. Ohio Department of Aging Attn: MyCare Ohio Ombudsman 50 W. Broad St., 9th Floor Columbus, Ohio Puede enviar una queja en línea en: 22

24 Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener atención médica y otros servicios cubiertos Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener atención médica y otros servicios cubiertos Índice A. Acerca de los servicios, servicios cubiertos, proveedores, proveedores de la red y farmacias de la red...25 B. Normas para obtener atención médica, servicios de salud conductual y servicios y apoyos a largo plazo cubiertos por el plan...25 C. Su equipo y su administrador de la atención...27 D. Cómo recibir atención de médicos de atención primaria, especialistas, otros proveedores de la red y de proveedores fuera de la red...28 Cómo recibir atención de un médico de atención primaria...28 Cómo puede obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red...30 Qué sucede si un proveedor de la red deja de participar en el plan...31 Cómo puede obtener atención de proveedores fuera de la red...32 E. Cómo puede obtener Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)...32 F. Cómo puede obtener servicios de salud conductual...33 G. Cómo obtener servicios de transporte...33 H. Cómo puede obtener los servicios cubiertos si tiene una emergencia médica o una necesidad urgente de recibir atención...33 Cómo puede obtener atención ante una emergencia médica...33 Cómo puede obtener atención de urgencia...35 I. Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos por nuestro plan...36 Qué debería hacer si los servicios no están cubiertos por el plan

25 Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener atención médica y otros servicios cubiertos J. Cómo se cubren los servicios de atención médica cuando participa en un estudio de investigación clínica...37 Qué es un estudio de investigación clínica...37 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, quién paga cada cosa...38 Obtenga más información...39 K. Cómo se cubren los servicios de atención médica cuando se encuentra en una institución religiosa de atención sanitaria no médica...39 Qué es una institución religiosa de atención sanitaria no médica...39 Qué tipo de atención de una institución religiosa de atención sanitaria no médica cubre nuestro plan...39 L. Normas para ser el propietario de equipo médico duradero...40 Puede quedarse con su equipo médico duradero...40 Qué sucede si se cambia a Medicare

26 Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener atención médica y otros servicios cubiertos A. Acerca de los servicios, servicios cubiertos, proveedores, proveedores de la red y farmacias de la red Los servicios incluyen atención médica, servicios y apoyos a largo plazo, suministros, servicios de salud conductual, medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, equipos y otros servicios. Los servicios cubiertos incluyen todos los servicios que el plan paga. La atención médica y los servicios y apoyos a largo plazo cubiertos aparecen en la Tabla de beneficios en la Sección D del Capítulo 4. Los proveedores son los médicos, enfermeros y otras personas que brindan servicios y atención. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de atención médica a domicilio, clínicas y otros lugares que le brindan servicios de atención médica, equipos médicos y servicios y apoyos a largo plazo. Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores han aceptado nuestro pago como pago completo. Los proveedores de la red nos facturan directamente la atención que le brindan a usted. Cuando consulta a un proveedor de la red, no paga nada por los servicios cubiertos. La única excepción es si tiene una obligación de paciente para los centros de enfermería especializada o servicios de exención. Para obtener más información, consulte la Sección D del Capítulo 4. Las farmacias de la red son farmacias que han aceptado proporcionar los medicamentos con receta para los afiliados de nuestro plan. Las farmacias de la red nos facturan directamente los medicamentos con receta que usted recibe. Cuando utiliza una farmacia de la red, solo paga el monto del copago por sus medicamentos con receta. Para obtener más información, consulte el Capítulo 6. B. Normas para obtener atención médica, servicios de salud conductual y servicios y apoyos a largo plazo cubiertos por el plan Buckeye cubre los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid. Se incluyen los servicios de salud conductual, la atención a largo plazo y los medicamentos con receta. Buckeye generalmente pagará la atención médica y los servicios que usted recibe si sigue las normas del plan. Se cubrirá lo siguiente: La atención que recibe debe ser un beneficio del plan. Para obtener más información sobre los beneficios cubiertos, incluida la Tabla de beneficios del plan, consulte la Sección D del Capítulo 4. 25

27 Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener atención médica y otros servicios cubiertos La atención debe ser médicamente necesaria. Médicamente necesario significa que usted necesita los servicios, suministros o medicamentos para prevenir, diagnosticar o tratar una afección médica o mantener su estado de salud actual. Esto incluye la atención que evita que usted vaya a un hospital o a un hogar de convalecencia. También significa que los servicios, suministros o medicamentos cumplen con las recomendaciones aceptadas de la práctica médica. La atención que reciba debe estar previamente autorizada por Buckeye cuando sea necesario. Para algunos servicios, su proveedor debe enviar información a Buckeye y solicitar la aprobación para que usted los reciba. Esto se denomina autorización previa. Para obtener más información, consulte la tabla de la Sección D en la página 45 del Capítulo 4. Debe elegir un proveedor de la red para que sea su médico de atención primaria (PCP) y administre su atención médica. Si bien no necesita una aprobación (llamada referencia) de su PCP para consultar a otros proveedores, es importante que se comunique con su PCP antes de consultar a un especialista o después de haber asistido al departamento de urgencias o emergencias. Esto le permite a su PCP administrar su atención para obtener los mejores resultados. Para obtener más información sobre cómo elegir un PCP, consulte la página 30. Debe recibir su atención de los proveedores de la red. Por lo general, el plan no cubrirá la atención de un proveedor que no trabaje con el plan (un proveedor fuera de la red). A continuación, mencionamos algunos casos en los que esta norma no se aplica:»»»» El plan cubre la atención de emergencia o la atención de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información o ver qué significa atención de emergencia o atención de urgencia, consulte la página 33. Si necesita atención que nuestro plan cubre, y los proveedores de nuestra red no se la pueden brindar, puede obtener esta atención de un proveedor fuera de la red. Generalmente se requiere autorización previa para acceder a todos los servicios fuera de la red. En este caso, cubriremos la atención como si la recibiera de un proveedor de la red. Para saber cómo obtener la aprobación para consultar a un proveedor fuera de la red, consulte la página 32. El plan cubre los servicios recibidos en Centros de salud aprobados por el gobierno federal fuera de la red, clínicas de salud rurales y proveedores calificados de planificación familiar que se incluyen en el Directorio de proveedores y farmacias. Si está recibiendo servicios de exención de vivienda asistida o servicios a largo plazo en un hogar de convalecencia de un proveedor fuera de la red desde antes 26

28 Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener atención médica y otros servicios cubiertos»» de convertirse en afiliado o desde el día en que se hizo afiliado, puede seguir recibiendo los servicios de dicho proveedor fuera de la red. El plan cubre los servicios de diálisis renal cuando usted se encuentra fuera del área de servicio del plan por un período corto. Puede obtener estos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare. Si es un afiliado nuevo de nuestro plan, podrá continuar viendo sus proveedores fuera de la red actuales por un período de tiempo luego de inscribirse. Esto se conoce como "período de transición". Para obtener más información, consulte el Capítulo 1de este manual y su Carta para afiliado nuevo. C. Su equipo y su administrador de la atención Su equipo de atención incluye un administrador de la atención de Buckeye, junto con cualquier persona que usted elija (como un familiar o cuidadores), sus proveedores y, lo que es más importante, usted! Los administradores de la atención sirven para garantizar que usted reciba el mejor resultado para su atención. A fin de garantizar que su administrador de la atención comprende sus necesidades de atención médica, le hará preguntas sobre su atención médica actual. Esto garantizará que reciba una coordinación adecuada de la atención. La coordinación de la atención es la manera en que su equipo de atención trabaja con usted, su familia y sus proveedores para garantizar que todas sus necesidades estén coordinadas. Nuestros administradores de la atención les proporcionan a usted y a sus proveedores información para garantizar que usted reciba el tratamiento más apropiado. Su administrador de la atención le ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios. Trabaja con su equipo de atención para garantizar que usted reciba la atención que necesita. Qué es la administración de la atención o La administración de la atención es un programa utilizado en Buckeye para coordinar la atención de nuestros afiliados. Cómo puede comunicarse con su administrador de la atención o Puede comunicarse con su administrador de la atención llamando al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Cómo interactuarán con usted el administrador de la atención y el equipo de atención o Nuestros administradores de la atención y equipos de atención trabajarán con usted para coordinar sus necesidades de atención. Están disponibles 27

29 Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener atención médica y otros servicios cubiertos para garantizar que usted reciba el mejor resultado para su atención médica. Cómo puede cambiar su administrador de la atención Si, por algún motivo, desea cambiar su administrador de la atención, puede realizar esta solicitud llamando a nuestro plan al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. D. Cómo recibir atención de médicos de atención primaria, especialistas, otros proveedores de la red y de proveedores fuera de la red Cómo recibir atención de un médico de atención primaria Debe elegir a un médico de atención primaria (PCP) para que brinde y administre su atención. Qué es un PCP y qué hace el PCP por usted Cuando es afiliado de nuestro plan, usted debe elegir a un proveedor del plan para que sea su PCP. El PCP es un proveedor que cumple con determinados requisitos de Ohio para ser un PCP y tiene la formación necesaria para brindar atención médica básica. Como lo explicamos más adelante, obtendrá atención de rutina o básica de su PCP. Su PCP puede ser uno de los siguientes proveedores o, bajo ciertas circunstancias como un embarazo, incluso un especialista: Medicina familiar Medicina interna Medicina general Obstetricia y ginecología Geriatría Pediatría Profesional en enfermería certificado (CNP) y auxiliar médico (PA) Centro de salud aprobado por el gobierno federal (FQHC)/Clínica de salud rural (RHC) Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que se le presten como afiliado del plan. De ser necesario, su PCP lo enviará a consultar con otros médicos (especialistas) o lo ingresará en el hospital. 28

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