EL PACIENTE CON ARRITMIAS CARDIACAS COMO ACTUAMOS?
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- Cristóbal Salas Rubio
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1 EL PACIENTE CON ARRITMIAS CARDIACAS COMO ACTUAMOS? Centro Cardiovascular Hospital Clínico Universidad de Chile CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES VENTRICULARES TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES VENTRICULARES BRADIARRITMIAS DISFUNCION SINUSAL BLOQUEOS AV 1
2 Contenidos en línea SAVALnet EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES CARACTERÍSTICASELECTROCARDIOGRÁFICAS! El complejo ectópico es prematuro! El complejo QRS es anormal en duración y configuración! Habitualmente hay una pausa compensatoria completa siguiendo al extrasístole! Puede haber captura retrógrada de las aurículas 2
3 Extrasístoles ventriculares Frecuentes y/o complejos Con cardiopatía estructural Sin cardiopatía estructural Evaluación por Especialista Sintomático Betabloqueadores si no hay contraindicación Asintomático No tratar 3
4 TAQUIARRITMIAS Supraventriculares Ventriculares TPSV Síndrome de WPW TV Monomórfica TV Polimórfica FA Flutter Auricular TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES QRS ANGOSTO VENTRICULARES QRS ANCHO 4
5 TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR Mecanismos: Taquicardia por reentrada nodal Taquicardia por reentrada AV (vías accesorias) Taquicardia auricular 5
6 TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR TRATAMIENTO AGUDO Maniobras vagales Cardioversión eléctrica Fármacos! Adenosina! Verapamilo 6
7 Contenidos en línea SAVALnet vía accesoria manifiesta oculta 7
8 8
9 ARRITMIAS EN EL SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE Taquicardia de QRS angosto Taquicardia ortodrómica Taquicardia ortodrómica con aberrancia Taquicardia de QRS ancho Taquicardia preexcitada Tratamiento habitual De la TPSV Taquicardia antidrómica CVE Procainamida Amiodarona? FA-FlA-etc. preexcitados 9
10 TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR TRATAMIENTO CRÓNICO Tratamiento solo de las crisis Tratamiento profiláctico con fármacos antiarrítmicos " Betabloqueadores " Verapamilo/diltiazem " otros fármacos? Estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia En presencia de preexcitación (S. de Wolff-Parkinson-White) siempre referir para EEF y ablación por radiofrecuencia 10
11 Deterioro Capacidad Funcional Taquicardiomiopatía FIBRILACION AURICULAR Mayor Mortalidad Tromboembolismo FA no valvular aumenta el riesgo de ACV 5 veces y FA valvular 17 veces. (Neurology 1978; 28: 973-7) paroxística Primer episodio Fibrilación Auricular persistente Arritmia recurrente permanente 11
12 FIBRILACIÓN AURICULAR METAS TERAPÉUTICAS Reducir riesgo tromboembólico Restablecer y mantener el ritmo sinusal (control del ritmo) Control de la frecuencia ventricular durante FA (control de la frecuencia) MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR Retorno a ritmo sinusal Control de frecuencia CVE Propafenona Flecainida Amiodarona Betabloqueadores Bloqueadores de canales de Ca Digitálicos Amiodarona Magnesio 12
13 Fibrilación auricular Compromiso hemodinámico SI NO CVE Fármacos Corregir factores hemodinámicos, metabólicos, Fármacos proarrítmicos fracaso Control del ritmo Control de la FC FA > 48 horas (o duración desconocida) TAC 3-4 semanas Anticoagulación Terapeútica (Heparina-Warfarina Warfarina) ETE ETE? CVE TAC 4 semanas Trombo NO CVE TAC 4 semanas ETE No Trombo CVE TAC 4 semanas TAC permanente: en presencia de trombos o factores de riesgo embólicos Trombo NO CVE? No Trombo CVE 13
14 FA < 48 h (?) No Anticoagular Anticoagulación Terapeútica con Heparina CVE ETE CVE TAC post CVE? NO Trombo CVE Decisiones sobre TAC según: Riesgo de hemorragia FR de embolia Episodio de FA previo Tiempo en FA TAC post CVE? Fibrilación Auricular Crónica -Riesgo hemorragia -Perfil psico social Riesgo Alto Factores riesgo TE Riesgo moderado Menos validados 1) ACV / TIA / Embolia sistémica previa 2) Estenosis mitral 3) Protesis valvular 1) > 75 años 2) HTA 3) Insuficiencia Cardiaca 4) FEVI < 36% 5) DM Sólo 1 FR moderado 1) Sexo Femenino 2) años 3) Enf. Coronaria 4) Tirotoxicosis TAC (INR 2 3) AAS ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation 14
15 FA: MANTENCIÓN DE RITMO SINUSAL Sin Cardiopatía Estructural Hipertensión arterial Cardiopatía Coronaria/ Insuficiencia Cardiaca Propafenona Amiodarona NO HVI Importante SI Amiodarona Ablación por Catéter Propafenona Amiodarona Amiodarona Ablación por Catéter Ablación por Catéter Tratamiento anticoagulante para el Flutter auricular! Por los estudios pequeños que muestran el potencial tromboembólico del flutter auricular y porque el flutter auricular puede alternar con fibrilación auricular Parece razonable basar las decisiones respecto al tratamiento anticoagulante en los esquemas de estratificación de riesgo usados en la fibrilación auricular VII ACCP Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2004:126;429S ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation 15
16 TAQUICARDIA VENTRICULAR Raimundo Morris Cárdenas Centro Cardiovascular Hospital Clínico Universidad de Chile TAQUICARDIA VENTRICULAR CLASIFICACIÓN TV MONOMÓRFICA Vs TV POLIMÓRFICA TV NO SOSTENIDA vs TV SOSTENIDA 16
17 TAQUICARDIA DE QRS ANCHO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL! Taquicardia ventricular! Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia! Taquicardia preexcitada 17
18 Tratamiento TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFICA SOSTENIDA 1. Episodio agudo de TV Conversión a ritmo sinusal TV con compromiso hemodinámico TV sin compromiso hemodinámico TV sin pulso CVE asincrónica TV con hipotensión, angor o EPA CVE sincrónica TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFICA SOSTENIDA TV sin compromiso hemodinámico Fármacos usados para conversión a ritmo sinusal! Procainamida! Amiodarona! Lidocaína Con FE de VI < 40% preferir amiodarona o lidocaina Cuando no hay respuesta al primer fármaco: CVE con 100 J 18
19 TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFICA SOSTENIDA PREVENCIÓN SECUNDARIA! Fármacos antiarrítmicos! Desfibrilador Automático Implantable! Ablación por Radiofrecuencia CLASIFICACION DE LAS TV POLIMÓRFICAS SEGÚN EL INTERVALO Q-T BASAL Con intervalo QT Prolongado (torsade de pointes) Congénito: mutaciones en los genes de los canales de potasio y sodio cardiacos Adquirido: Fármacos, hipokalemia, hipomagnesemia, por redución de las corrientes responsables de la repolarización ventricular Sin intervalo QT Prolongado Con Cardiopatía estructural: Isquemia miocárdica, Insuficiencia Cardiaca Sin Cardiopatía estructural: S. de Brugada TVP catecolaminérgica T de P con acoplamiento corto S. de QT corto 19
20 LISTA ABREVIADA DE FARMACOS CON RIESGO DE PROVOCAR TORSADES DE POINTES Categoría Fármaco Antiarrítmicos Clase IA quinidina, procainamida Clase III amiodarona, sotalol, dofetilide, ibutilide Antimicrobianos eritromicina, claritromicina, cloroquina, pentamidina Antihistamínicos astemizol, terfenadina Proquinéticos gastrointestinales cisaprida, domperidona Psicoactivos haloperidol, droperidol, clorpromazina, tioridazina 20
21 21
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