MANEJO DE MALFORMACIONES RENALES Y DEL TRACTO
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- Ernesto Duarte Núñez
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1 MANEJO DE MALFORMACIONES RENALES Y DEL TRACTO JUDIT ABAD LINARES R1 PEDIATRÍA, HGU ELCHE OCTUBRE 2012 TUTORA: MARÍA JESÚS FERRÁNDEZ
2 OBJETIVO Definir las malformaciones renales pre y postnatales más frecuentes. Valor normal del punto de corte en la dilatación de pelvis renal. Establecer un protocolo maternidad. Estadística en nuestra población en 2011.
3 Epidemiología 50% de las malformaciones fetales 1-4% de los embarazos se detecta algún tipo de malformación renal. Predomina en varones (3-4:1) 2.9% de los RN en la maternidad en 2011 en el HGUE presentaron malformaciones renales en ecografías prenatales.
4 Conceptos Ectasia: dilatación de un órgano hueco o de una estructura tubular. Pielectasia renal: dilatación de la pelvis renal. Ectasia pielocalicial: afectación de pelvis y cálices. Hidronefrosis: dilatación de los sistemas colectores renales: pelvis y cálices.
5 Conceptos Importante diferenciar: dilatación piélica, pielocalicial, pieloureteral, hidronefrosis, ectasia, Ectasia: dilatación de un órgano hueco o de una estructura tubular. Pielectasia renal: dilatación de la pelvis renal. Ectasia pielocalicial: afectación de pelvis y cálices. Hidronefrosis: dilatación de los sistemas colectores renales: pelvis y cálices.
6 Conceptos Ectasia: dilatación de un órgano hueco o de una estructura tubular. Pielectasia renal: dilatación de la pelvis renal. Ectasia pielocalicial: afectación de pelvis y cálices. Hidronefrosis: dilatación de los sistemas colectores renales: pelvis y cálices.
7 Conceptos Ectasia: dilatación de un órgano hueco o de una estructura tubular.
8 Conceptos Ectasia: dilatación de un órgano hueco o de una estructura tubular.
9 Conceptos Ectasia: dilatación de un órgano hueco o de una estructura tubular. Pielectasia renal: dilatación de la pelvis renal.
10 Conceptos Ectasia: dilatación de un órgano hueco o de una estructura tubular. Pielectasia renal: dilatación de la pelvis renal.
11 Conceptos Ectasia: dilatación de un órgano hueco o de una estructura tubular. Pielectasia renal: dilatación de la pelvis renal. Ectasia pielocalicial: afectación de pelvis y cálices.
12 Conceptos Ectasia: dilatación de un órgano hueco o de una estructura tubular. Pielectasia renal: dilatación de la pelvis renal. Ectasia pielocalicial: afectación de pelvis y cálices. Hidronefrosis: dilatación de los sistemas colectores renales: pelvis y cálices.
13 Clasificación
14 Clasificación 1. Diámetro anteroposterior de la pelvis renal en ecografías PRENATALES Dilataciones fisiológicas Antes de la semana 33 < 4 mm A partir de la semana 33 < 6 mm Dilataciones patológicas Leves-moderadas Graves Antes de la semana 33: 4-10 mm A partir de la semana 33: entre 6 y 14 mm Antes de la semana 33 > 10 mm Igual o > 15 mm AEP
15 Clasificación 2. Dilataciones pielocaliciales en ecografías POSTNATALES
16 Clasificación 2. Dilataciones pielocaliciales en ecografías POSTNATALES
17 Clasificación 2. Dilataciones pielocaliciales en ecografías POSTNATALES Grado Grado I 50-60% 50% Grado II 25-30% 25% Grado III 7-10% 0% Grado IV 2-3% 0% Desaparición durante el primer año
18 Anomalías del tracto urinario fetal detectadas por ecografía Enfermedades renales quísticas - Enfermedad renal poliquística - Enfermedad renal glomeruloquística Displasias renales quísticas - Displasia renal multiquística - Displasia asociada a obstrucción baja - Asociada a otros síndromes malformativos Dilataciones del tracto urinario - Fisiológicas transitorias - Obs de la unión pieloureteral - Obs de la unión uretero-vesical Anomalías renales de localización, número, - Obs fusión del tracto urinario inferior - Reflujo vésico ureteral -Ureterocele
19 Valoración pronóstica prenatal Unilateral o bilateral. Grado de intensidad de la dilatación. Displasia renal. Aumento ecogenicidad del parénquima renal Pérdida de diferencia cortico-medular. Quistes corticales Función renal fetal. Valoración del líquido amniótico Presencia de anomalías extrarrenales. (cardiológicas, neurológicas, gastrointestinales, )
20 Valoración pronóstica prenatal Unilateral o bilateral. Grado de intensidad de la dilatación. Displasia renal. Aumento ecogenicidad del parénquima renal Pérdida de diferencia cortico-medular. Quistes corticales Función renal fetal. Valoración del líquido amniótico Presencia de anomalías extrarrenales. (cardiológicas, neurológicas, gastrointestinales, )
21 Valoración pronóstica prenatal Unilateral o bilateral. Grado de intensidad de la dilatación. Displasia renal. Aumento ecogenicidad del parénquima renal Pérdida de diferencia cortico-medular. Quistes corticales Función renal fetal. Valoración del líquido amniótico Presencia de anomalías extrarrenales. (cardiológicas, neurológicas, gastrointestinales, )
22 Valoración pronóstica prenatal Unilateral o bilateral. Grado de intensidad de la dilatación.
23 Valoración pronóstica prenatal Unilateral o bilateral. Grado de intensidad de la dilatación. Displasia renal. Aumento ecogenicidad del parénquima renal Pérdida de diferencia cortico-medular. Quistes corticales
24 Valoración pronóstica prenatal Unilateral o bilateral. Grado de intensidad de la dilatación. Displasia renal. Aumento ecogenicidad del parénquima renal Pérdida de diferencia cortico-medular. Quistes corticales Función renal fetal. Valoración del líquido amniótico
25 Valoración pronóstica prenatal Unilateral o bilateral. Grado de intensidad de la dilatación. Displasia renal. Aumento ecogenicidad del parénquima renal Pérdida de diferencia cortico-medular. Quistes corticales Función renal fetal. Valoración del líquido amniótico Presencia de anomalías extrarrenales. (cardiológicas, neurológicas, gastrointestinales, )
26 Valores de referencia Dilatación significativa (NO fisiológica) en ecografía prenatal : Dilatación 4 mm en el segundo trimestre (<33sg). Dilatación 6 mm en el tercer trimestre (>33sg).
27 Dilatación fisiológica vs patológica Estudio Odibo et al: determinar el umbral de la dilatación de pelvis para predecir pronóstico. Seguimiento 7416 mujeres durante 3 años: 150 casos de dilatación renal entre 4 y 10 mm. Concluyeron que un valor menor de 7 mm > semana 32 de gestación tiene un alto VPP de normalidad en la función renal.
28 Dilatación fisiológica vs patológica Estudio Odibo et al: determinar el umbral de la dilatación de pelvis para predecir pronóstico. Seguimiento 7416 mujeres durante 3 años: 150 casos de dilatación renal entre 4 y 10 mm. Concluyeron que un valor menor de 7 mm > semana 32 de gestación tiene un alto VPP de normalidad en la función renal.
29 Dilatación fisiológica vs patológica Estudio Odibo et al: determinar el umbral de la dilatación de pelvis para predecir pronóstico. Seguimiento 7416 mujeres durante 3 años: 150 casos de dilatación renal entre 4 y 10 mm. Concluyeron que un valor menor de 7 mm > semana 32 de gestación tiene un alto VPP de normalidad en la función renal.
30 Estudio Ismaili et al: determinar la incidencia de patología renal en los casos en que se detecta dilatación pelvis leve (7-14 mm). Seguimiento 5643 mujeres durante 2 años: 215 casos de dilatación renal entre 7 y 14 mm. Prevalencia: 4,5% de los recién nacidos. Ismaili et al, An J Obs
31 COHEN-OVERBEEK, et al, relizarón un seguimiento de los pacientes con pielectasia leve, diferenciando 4-10 mm, y > 10 mm
32 COHEN-OVERBEEK, et al, relizarón un seguimiento de los pacientes con pielectasia leve, diferenciando 4-10 mm, y > 10 mm
33 COHEN-OVERBEEK, et al, relizarón un seguimiento de los pacientes con pielectasia leve, diferenciando 4-10 mm, y > 10 mm
34 COHEN-OVERBEEK, et al, relizarón un seguimiento de los pacientes con pielectasia leve, diferenciando 4-10 mm, y > 10 mm
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44 Dilatación en ecografía postnatal:
45 Manejo postnatal de dilataciones prenatales AEP Pagina 29 Página 30
46 Estadística 2011 HGUE
47 Patología nefrológica 2011 HGUE 45 recién nacidos con malformaciones renales en ecografías prenatales de 1574 recién nacidos en maternidad (2,85%) (55%) Normal HNF I HNF II HNF III HNF IV OTRAS ALT Resultado 1ª ecografía postnatal realizada en maternidad 5
48 EVOLUCIÓN ECOGRÁFICA SIGUE CON CONTROLES NORMALIZADAS
49 EVOLUCIÓN ECOGRÁFICA HNF I HNF II HNF III HNF IV SIGUE CON CONTROLES NORMALIZADAS
50 EVOLUCIÓN ECOGRÁFICA SIGUE CON CONTROLES NORMALIZADAS
51 EVOLUCIÓN ECOGRÁFICA TOTAL NORMALIZADAS EN EL PRIMER AÑO HNF I % HNF II % HNF III % HNF IV 2 0 0% TOTAL ,3% SIGUE CON CONTROLES NORMALIZADAS
52 < 6 mm 6-15 mm >=15 mm Control 1ª ecografia ITU
53 ECOGRAFIAS PRENATALES 3 < 6 mm 6-15 mm >=15 mm 11 Control 1ª ecografia ITU
54 ECOGRAFIAS PRENATALES DATOS DESCONOCIDOS 3 < 6 mm 6-15 mm >=15 mm 11 Control 1ª ecografia ITU
55 ECOGRAFIAS PRENATALES 3 < 6 mm 6-15 mm >=15 mm 11 Control 1ª ecografia ITU
56 ECOGRAFIAS PRENATALES 3 < 6 mm 6-15 mm >=15 mm Normales HNF I HNF II HNF III Control 1ª ecografia ITU
57 ECOGRAFIAS PRENATALES 3 < 6 mm 6-15 mm >=15 mm INGRESOS 1 0 Normales HNF I HNF II HNF III Control 1ª ecografia ITU
58 ECOGRAFIAS PRENATALES 3 < 6 mm 6-15 mm >=15 mm INGRESOS 1 0 Normales HNF I HNF II HNF III Control 1ª ecografia ITU
59 ECOGRAFIAS PRENATALES 3 < 6 mm 6-15 mm >=15 mm INGRESOS 1 0 Normales HNF I HNF II HNF III Control 1ª ecografia ITU
60 DILAT MÁX PRENATAL ECOGRAFIAS PRENATALES Eco de control: Cirugía ITU mm Ectasia obstructiva con estenosis de la unión < 6 mm 6-15 mm >=15 mm 2 15 mm bilateral 11 Pieloplastia izquierda RD: 13 mm RI: 19 mm Megaureter congénito bilateral refluyente u obstructivo CUMS: reflujo bilateral 2 IV. INGRESOS 3 16 mm Ectasia pielocalicial RD con 11.9 mm y afectación de cálices. 2ª ecografía: dilatación de 19 mm con mayor afectación de cálices. DX: HNF III con posible estenosis de la unión PU. CUMS: normal. Renograma diurético: RD sin eliminación espontánea que Normales responde parcialmente a HNF I HNF II HNF III diurético. Hidronefrosis parcilamente obstructiva. Intervenido actualmente con ureterostomía Derivado a hospital de referencia. ITU Ingreso por ITU Control 1ª ecografia ITU
61 DILAT MÁX PRENATAL ECOGRAFIAS PRENATALES Eco de control: Cirugía ITU mm Ectasia obstructiva con estenosis de la unión < 6 mm 6-15 mm >=15 mm 2 15 mm bilateral 11 Pieloplastia izquierda RD: 13 mm RI: 19 mm Megaureter congénito bilateral refluyente u obstructivo CUMS: reflujo bilateral 2 IV. INGRESOS 3 16 mm Ectasia pielocalicial RD con 11.9 mm y afectación de cálices. 2ª ecografía: dilatación de 19 mm con mayor afectación de cálices. DX: HNF III con posible estenosis de la unión PU. CUMS: normal. Renograma diurético: RD sin eliminación espontánea que Normales responde parcialmente a HNF I HNF II HNF III diurético. Hidronefrosis parcilamente obstructiva. Intervenido actualmente con ureterostomía Derivado a hospital de referencia. ITU Ingreso por ITU Control 1ª ecografia ITU
62 DILAT MÁX PRENATAL ECOGRAFIAS PRENATALES Eco de control: Cirugía ITU mm Ectasia obstructiva con estenosis de la unión < 6 mm 6-15 mm >=15 mm 2 15 mm bilateral 11 Pieloplastia izquierda RD: 13 mm RI: 19 mm Megaureter congénito bilateral refluyente u obstructivo CUMS: reflujo bilateral 2 IV. INGRESOS 3 16 mm Ectasia pielocalicial RD con 11.9 mm y afectación de cálices. 2ª ecografía: dilatación de 19 mm con mayor afectación de cálices. DX: HNF III con posible estenosis de la unión PU. CUMS: normal. Renograma diurético: RD sin eliminación espontánea que Normales responde parcialmente a HNF I HNF II HNF III diurético. Hidronefrosis parcilamente obstructiva. Intervenido actualmente con ureterostomía Derivado a hospital de referencia. ITU Ingreso por ITU Control 1ª ecografia ITU
63 Otras malformaciones ECO PRENATAL ECO POSTNATAL Dx en la semana 20 de displasia renal derecha Estructura anecoica de 6x6 mm en polo superior renal derecho Dx de agenesia renal en semana 17 de gestación Malformación renal detectada en semana 20 que no se observa en controles posteriores Agenesia renal izquierda desde semana 20 de gestación Riñón derecho displásico/ atrófico. Estructura anecoica de 13 mm que no se visualiza en la siguiente ecografia Ectopia renal derecha en pelvis con buena diferenciación Duplicidad renal izquierda con fusíón parcial de ambos riñones; buena diferenciación corticomedular Riñon derecho normal con doble con sistema fosa renal izqda vacía: agenesia renal izquierda Gammagrafia: ausencia de captación-visualización del riñón derecho Gammagradia renal: RD ectópico con alteraciones corticales en polo sup e inferior e insuficiencia renal de carácter leve con Función renal RD: 38% y RI: 62% Gammagrafia: monorreno derecho normofuncionante
64 Incidencia de ITU en pacientes con malformaciones renales prenatales TOTAL ITU (40%) 1 1 (4%) (20%) (33%) (50%) NORMAL HNF I HNF II HNF III HNF IV profilaxis
65 Incidencia de ITU en pacientes con malformaciones renales prenatales Dx por Labstix en centro de salud siendo mayores de 1 año sin ingreso TOTAL ITU (40%) 1 1 (4%) (20%) (33%) (50%) NORMAL HNF I HNF II HNF III HNF IV profilaxis
66 Incidencia de ITU en pacientes con malformaciones renales prenatales Dx por Labstix en centro de salud siendo mayores de 1 año sin ingreso Ingreso TOTAL ITU (4%) (20%) (40%) 1 1 (33%) (50%) NORMAL HNF I HNF II HNF III HNF IV profilaxis
67 Incidencia de ITU en pacientes con malformaciones renales prenatales Dx por Labstix en centro de salud siendo mayores de 1 año sin ingreso TOTAL ITU (40%) 1 1 (4%) (20%) (33%) (50%) NORMAL HNF I HNF II HNF III HNF IV profilaxis
68 Incidencia de ITU en pacientes con malformaciones renales prenatales (4%) Dx por Labstix en centro de salud siendo mayores de 1 año sin ingreso 1 (20%) 1 ITU por E. Coli 2 (40%) 1 1 (33%) (50%) NORMAL HNF I HNF II HNF III HNF IV TOTAL ITU profilaxis
69 Incidencia de ITU en pacientes con malformaciones renales prenatales (4%) Dx por Labstix en centro de salud siendo mayores de 1 año sin ingreso 1 (20%) 1 ITU por E. Coli 2 (40%) 2 ingresos por ITU: -Enterobacter cloachae -- Pseudomona 1 1 (33%) (50%) NORMAL HNF I HNF II HNF III HNF IV TOTAL ITU profilaxis
70 Ingresos por ITU en 2011 TOTAL INGRESOS ITU MALFORMACIONES RENALES NEONATOS (1,7%) 3 (50%) LACTANTES (9%) 8 (30%) ESCOLARES (4%) 5 (31%)
71 Protocolo HGUElche Afectación de la pelvis renal
72 Protocolo HGUElche Afectación de la pelvis renal DILATACIÓN DE LA PELVIS RENAL Antes de la semana 33 < 4 mm Tras la semana 33 < 6 mm
73 Protocolo HGUElche Afectación de la pelvis renal DILATACIÓN DE LA PELVIS RENAL Antes de la semana 33 < 4 mm Tras la semana 33 < 6 mm Dilatación FISIOLÓGICA
74 Protocolo HGUElche Afectación de la pelvis renal DILATACIÓN DE LA PELVIS RENAL Antes de la semana 33 < 4 mm Tras la semana 33 < 6 mm Dilatación FISIOLÓGICA No precisa evaluación postnatal
75 Protocolo Afectación de la pelvis renal
76 Protocolo Afectación de la pelvis renal DILA TACIÓN DE LA PELVIS RENAL Antes de la semana 33: 4-7 mm Tras la semana 33: 6-14 mm UNI o BILATERAL
77 Protocolo Afectación de la pelvis renal DILA TACIÓN DE LA PELVIS RENAL Antes de la semana 33: 4-7 mm Tras la semana 33: 6-14 mm UNI o BILATERAL Dilatación LEVE- MODERADA
78 Protocolo Afectación de la pelvis renal DILA TACIÓN DE LA PELVIS RENAL Antes de la semana 33: 4-7 mm Tras la semana 33: 6-14 mm UNI o BILATERAL Dilatación LEVE- MODERADA Control ecográfico en 1-2 semanas en el hospital (> 7 días de vida)
79 Protocolo Afectación de la pelvis renal DILA TACIÓN DE LA PELVIS RENAL Antes de la semana 33: 4-7 mm Tras la semana 33: 6-14 mm UNI o BILATERAL Dilatación LEVE- MODERADA Control ecográfico en 1-2 semanas en el hospital (> 7 días de vida) Iniciar profilaxis en caso de: - Dilatación pelvis > 10 mm - HDNF III y IV Derivar consultas externas de nefrología
80 Protocolo Afectación de la pelvis renal
81 Protocolo Afectación de la pelvis renal DILATACIÓN DE LA PEVIS RENAL Antes de la semana 33 > 7 mm Tras la semana mm
82 Protocolo Afectación de la pelvis renal DILATACIÓN DE LA PEVIS RENAL Antes de la semana 33 > 7 mm Tras la semana mm Dilatación GRAVE
83 Protocolo Afectación de la pelvis renal DILATACIÓN DE LA PEVIS RENAL Antes de la semana 33 > 7 mm Tras la semana mm Dilatación GRAVE UNILATERAL CONTROL ECOGRÁFICO EN 1-2 SEMANAS + PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Derivar a consultas externas de nefrología
84 Protocolo Afectación de la pelvis renal DILATACIÓN DE LA PEVIS RENAL Antes de la semana 33 > 7 mm Tras la semana mm Dilatación GRAVE UNILATERAL CONTROL ECOGRÁFICO EN 1-2 SEMANAS + PROFILAXIS ANTIBIÓTICA BILATERAL MANEJO ESPECÍFICO PUEDE INDICAR UROPATÍA OBSTRUCTIVA Derivar a consultas externas de nefrología VALORAR INGRESO
85 IMPORTANTE CONSIDERAR Aparición muy precoz: semana Dilatación en TODAS las exploraciones a lo largo del embarazo. Bilaterales Aumento progresivo durante la gestación Mayor de 15 mm
86 IMPORTANTE CONSIDERAR Aparición muy precoz: semana Dilatación en TODAS las exploraciones a lo largo del embarazo. Bilaterales Aumento progresivo durante la gestación Mayor de 15 mm MARCADOR PRONÓSTICO
87 Control ecográfico siempre en caso de: Afectación de cálices renales Afectación uréter Otras malformaciones Doble sistema Agenesia renal Otras
88 Profilaxis ATB INDICACIONES DE INICIO
89 Profilaxis ATB INDICACIONES DE INICIO Ecogra/a prenatal: - Dilatación pelvis> 15 mm - En los casos de dilataciones prenatales entre 6-15 mm esperar a controles postnatales
90 Profilaxis ATB INDICACIONES DE INICIO Ecogra/a prenatal: - Dilatación pelvis> 15 mm - En los casos de dilataciones prenatales entre 6-15 mm esperar a controles postnatales Ecogra/a postnatal: Dilatación pelvis > 10 mm Hidronefrosis grado III- IV Afectación ureteral
91 Profilaxis ATB INDICACIONES DE INICIO Ecogra/a prenatal: - Dilatación pelvis> 15 mm - En los casos de dilataciones prenatales entre 6-15 mm esperar a controles postnatales Ecogra/a postnatal: Dilatación pelvis > 10 mm Hidronefrosis grado III- IV Afectación ureteral Profilaxis: Cefaclor a 10 mg/kg/díaà Ceclor 250 mg/5ml Cefuroxima 10 mg/kg/día Amoxicilina-Clavulánico: 10 mg/kg/día
92 Profilaxis ATB INDICACIONES DE INICIO Ecogra/a prenatal: - Dilatación pelvis> 15 mm - En los casos de dilataciones prenatales entre 6-15 mm esperar a controles postnatales Ecogra/a postnatal: Dilatación pelvis > 10 mm Hidronefrosis grado III- IV Afectación ureteral Profilaxis: Cefaclor a 10 mg/kg/díaà Ceclor 250 mg/5ml Cefuroxima 10 mg/kg/día Amoxicilina-Clavulánico: 10 mg/kg/día
93 2 de los 40 pacientes con dilataciones renales prenatales tenían Síndrome de Down. La pielectasía renal es más frecuente en los fetos con síndrome de Down que en la población general
94 2 de los 40 pacientes con dilataciones renales prenatales tenían Síndrome de Down. La pielectasía renal es más frecuente en los fetos con síndrome de Down que en la población general E Wichstrom, et al, Isolated fetal pyelectasis in Down Sindrome
95
96 Bibliografía G. Enriquez, J.C. Carreño, I. Barber, Guías Radiológicas para el estudio de Enfermedades Nefrológicas en Pediatrías, Protocolos de nefrología, AEP M. T. Carbajosa, M. I. Heras, J.Blázquez, Patología nefrourológica en el recién nacido, Protocolos de neonatología, AEP Manejo de las anomalías renales y del tracto urinario detectadas por ecografía prenatal, R. Areses, G. Pintos Morell. Protocolos nefrología, AEP R.S. Lee, M. Cendron, D. Kinnamon and H.T. Nguyen., Antenal Hydronephrosis as a Predictor of Postnatal Outcome: A Meta-analysis, Pediatrics 2006; 118; 586. R. Baraibar, R. Porta Ribera, Seguimiento postnatal del feto con pielectasia: un problema no resuelto, An Esp Ped, 2000 ; 53 ; W.H. Persutte, et al, Mild pyelectasis ascertained with prenatal ultrasonography is pediatrically significant, UO. Gyne. 1997; Antony O. Odibo, Prenatal Mild Pyelectasis; JU Med; 2004; 23; Ismaili et al, Results of systematic screening for minor degrees of fetal renal pelvis dilatation in an unselected population, Am J Obstet Gynecol, 2003; 188: James M. Belarmino, Barry A. Kogan, Management of neonatal hydronephrosis, Early human development 1006; 82, Fahima Al Mutawa, et al., Prevalence of Fetal Renal Pyelectasis in Primary Health Care Setting: An Ultrasound Approach, Bahran MB; 2005; 27; 3 A. Peña Carrión, et al, Ectasia piélica neonatal: evolución a largo plazo y asociación a anomalías vesicoureterales, An Peditr (Barc) 2004; 61(6):493-8.
97 MUCHAS GRACIAS
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