SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD MEDIOAMBIENTAL. 1. TOMADOR. Población/Ciudad: Teléfono: Móvil: Fax:

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1 SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD MEDIOAMBIENTAL. 1. TOMADOR Tomador: NIF/CIF: Domicilio Social: Población/Ciudad: C.P.: Teléfono: Móvil: Fax: Web: Nombre y Apellidos de la persona que firma: 2. DESCRIPCIÓN DEL RIESGO 2.0. Facturación bruta anual: 2.1. Situación del riesgo a asegurar. Dirección : Población/Ciudad: 2.2. Describa su actividad principal y las operaciones que realiza: 2.3. Describa los anteriores usos del terreno y su uso actual. C.P.: 2.4. En que año comenzaron la actividad en este emplazamiento?: 2.5. Descripción de las instalaciones: Superficie: m 2. Porcentaje de pavimentación: % Número de edificios: Conducciones subterráneas, zanjas, sumideros, pozos, pozos secos :

2 2.6. Colindantes: Norte: Sur: Este: Oeste: Actividad Distancia de separación (m) Indique: población, áreas residenciales, zonas industriales, sin uso específico, bosques, cultivo, habitats sensibles o vulnerables, lagos, ríos, pozos de abastecimiento para el consumo humano ) 3. RESIDUOS 3.1. Materias Primas y Gestión de Residuos. Sustancia o residuo almacenado Capacidad de almacenamiento - Disponen de libro de registro de los residuos generados? Si No Método de almacenaje - Detallen cómo gestionan los residuos (vertedero, depósito exterior, inyección en pozo profundo ) Tanques Subterráneos y Aéreos. Indicar antigüedad, características constructivas, capacidad, sustancia almacenada, y medidas de protección: 3.3. Aguas. - Disponen de sistemas de retención o conducción proveniente de agua de lluvia intensa o de extinción de incendios? Si No - Disponen de planta depuradora de aguas residuales? Si No - Existen en la instalación pozos de abastecimiento de agua? Si No - Han rebasado en alguna ocasión los parámetros de la licencia de vertido? Si No

3 Describa el tipo de aguas residuales que producen, los procesos de tratamiento de estas y el lugar de vertido: 3.4. Emisiones atmosféricas: - Existen sistemas de vigilancia y/o control del aire? Si No En caso afirmativo, descríbalos: - Ha tenido la instalación algún problema de emisiones atmosféricas en el interior o en el exterior? Si No 4. INFORMACIÓN ADICIONAL - Se ha realizado algún estudio, auditoria o investigación en la situación del riesgo en los últimos 5 años? Si No. (En caso afirmativo, adjuntar). - Han recibido alguna notificación de infracción? Si No - Se ha producido algún incidente medioambiental en la situación del riesgo? Si No - Existe contaminación del suelo o de las aguas subterráneas?. Si No - Existen proyectos para descontaminar el suelo o las aguas subterráneas? Si No - Han recibido alguna reclamación de carácter medioambiental o tiene usted y/o los socios/asociados consultados conocimiento de cualquier circunstancia o hechos relevantes que razonablemente pudieran dar lugar a una reclamación? Si No En caso afirmativo en cualquiera de las preguntas anteriores, por favor facilite información detallada sobre la fecha de reclamación, el importe reclamado, valoración, reservas pendientes y pagos efectuados, estado actual del proceso, así como una descripción de los hechos causantes.

4 Gestión Medioambiental: - Tiene licencia medioambiental la actividad? Si No - Existe un plan de respuesta de emergencia en caso de siniestro? Si No - Existe un plan de control de vertidos? Si No - Existe un programa de protección contra incendios? Si No - Disponen en la situación del riesgo, de un equipo de respuesta de emergencia? Si No - Existe en las instalaciones alguna persona con responsabilidades medioambientales? Si No Póliza de Seguro: Límite de capital asegurado que solicita: Franquicia que desea asumir:. Tiene actualmente seguro de Responsabilidad Civil? Si No En caso afirmativo, por favor de detalles: Nombre del Asegurador: Límite de Indemnización: Prima: Franquicia: Fecha Vencimiento: DECLARACIÓN: El abajo firmante declara, en su nombre y en de la Sociedad, y tras haber indagado debidamente, que las declaraciones contenidas en esta solicitud son verdaderas y completas. Así mismo, se compromete a informar inmediatamente por escrito de cualquier modificación relevante que se produjera en la información descrita en la presente solicitud. Se acuerda que esta solicitud, junto con cualquier otra información facilitada, se adjuntará y constituirá parte de la Póliza, formando la base del contrato de Seguro. La firma de esta solicitud NO obliga al firmante a la formalización del seguro propuesto. Firmado: Sociedad: Cargo: Fecha (día/mes/año):

5 * El cuestionario deberá ser rellenado, firmado y fechado por una persona que este legalmente capacitada y autorizada para la solicitud del seguro de responsabilidad civil profesional para la empresa que actúa como solicitante. Es importante que el firmante de esta declaración tenga un buen conocimiento del ámbito de esta cobertura para que las preguntas sean contestadas correctamente. En caso de duda ruego contacten con nosotros, puesto que la ocultación de información puede afectar a los derechos de recobro del Asegurado bajo la Póliza. El firmante autoriza a RUIZ & ANDICOBERRY a que sus datos personales y/o empresariales sean incorporados a ficheros automatizados o no, sometiéndolos a tratamiento informático y conservándolos, con independencia de que se llegue a formalizar o no un contrato de seguro, o posteriormente se mantenga o no el mismo en vigor, a efectos de control, gestión, tramitación de siniestros, estadísticos y remisión de comunicaciones por cualquier medio. Así mismo, autoriza a que sus datos sean cedidos total o parcialmente a otras corredurías y/o entidades aseguradoras, si fuese necesario, en los procesos de cotización, contratación, gestión, administración y/o tramitación de siniestros de sus contratos de seguro. El solicitante cuenta con los derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación de sus datos. Así mismo podrá revocar el consentimiento de cesión de los datos prestados.