Como empezar un Programa de Screening: Experiencia Uruguaya - How to start a Screening Program: Uruguayan Experience -

Transcripción

1 Como empezar un Programa de Screening: Experiencia Uruguaya - How to start a Screening Program: Uruguayan Experience - Programa Nacional de Control del Cáncer Ministerio de Salud Pública Dr. Eduardo Fenocchi Instituto Nacional del Cáncer Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer Uruguay

2 CANCER COLO-RECTAL «Hay que hacer algo, no solo pensar en hacer algo» Francis Picabia ( )

3 EPIDEMIOLOGIA 35

4 EPIDEMIOLOGIA 15

5 EPIDEMIOLOGIA 15 35

6 EL CCR EN URUGUAY Es el segundo cáncer más frecuente y la segunda causa de muerte por cáncer cuando se consideran ambos sexos reunidos, dando cuenta de casi el 13% de las muertes por cáncer cada año. Casi el 93% de los pacientes diagnosticados tienen 50 años o más y la mitad superan los 70 años. En los últimos 25 años la mortalidad(*) aumenta en hombres y disminuye en mujeres, leve pero significativamente. Uruguay muestra altas tasas de incidencia, comparables a los países con alto o muy alto IDH, pero tasas de mortalidad mayores, arrojando ratios M/I más desfavorables. (*) indicadores medidos a través de las tasas estandarizadas por edad (pob. mundial estándar)

7 CANCER COLO-RECTAL SCREENING DETECCION PRECOZ

8 DIFERENCIAS ENTRE SCREENING Y DET. PRECOZ Propósito Población objetivo Alcance Test Impacto Screening Detectar cambios antes de que el cáncer aparezca o detectarlo en estadío más precoz Personas con riesgo promedio, sin síntomas sugestivos de cáncer Incrementar el uso de screening en población asintomática en rango de edad adecuado Screening test(s) +/- Examen(es) Diagnóstico(s) Disminuye la incidencia Disminuye la mortalidad Diagnóstico en estadíos menores Detección y resección de los pólipos con componente adenomatoso Disminuir la Incidencia Diagnóstico Precoz Detectar el cáncer en estadío más precoz, tratamiento más efectivos Personas con riesgo promedio, con síntomas precoces de cáncer Concientizar sobre los primero síntomas de cáncer y los elementos de alerta. Examen(es) Diagnóstico(s) Diagnóstico en estadíos menores Incrementa la sobrevida a 5 años Disminuye la mortalidad por cáncer Detección Precoz del Cáncer Resección Curativa Disminuir la Mortalidad

9 ESTRATEGIA IMPLEMENTACION DE UN PROGRAMA DE SCREENING Pre Planificación Viabilidad Ampliación Sustentabilidad Planificación Integral Implementación Piloto Screening masivo Debe realizarse paso a paso Debe consensuarse entre todos los actores Monitorización mediante indicadores adecuados Uniformidad de criterios

10 ESTRATEGIA PLAN PILOTO PLAN OPORTUNISTA PLAN ORGANIZADO

11 ESTRATEGIA OPORTUNISTA ORGANIZADO Política Variable Nivel Nacional Población Objetivo Screening voluntario; invitación general Sistema de invitación formal a todas las personas elegibles Costos Variable Subsidiado con recursos públicos Garantía de Calidad Cobertura Variable, dependiente Usualmente subóptima; son comunes las disparidades Órgano de vigilancia Alta cobertura y baja disparidad

12 ESTRATEGIA Aplicar en poblaciones con tasas elevadas de incidencia de CCR Los Programas Organizados deben contar con: Marco legal Estudios de factibilidad Correcta recolección de datos Disponibilidad de múltiples centros de captación Servicios de diagnóstico y tratamiento adecuados Screening debe ser igual para toda la población Centros de Atención Primaria deben estar involucrados en la captación

13 ESTRATEGIA Centro administrativo centralización datos Certificación de centros de diagnóstico Criterios de inclusión y exclusión uniformes Folletería, publicidad, instructivos. Manejo seguro y eficiente de la información Implementación por pasos

14 OBJETIVOS Detección de Adenomas Cuales? Detección de Cáncer Avanzado Precoz ADENOMAS AVANZADOS Tamaño 10 mm Componente velloso > 25 % Displasia Alto Grado ADENOMAS SERRADOS Planos Colon derecho TRATAMIENTO ENDOSCOPICO ES POSIBLE LOGRAR AMBOS OBJETIVOS?

15 OBJETIVOS MODIFICAR EL CURSO CLINICO: Interrumpe la secuencia Adenoma - Cáncer Estadío Precoz o Avanzado menos invasor GENERAR TRATAMIENTOS: Más Sencillos Menos Traumático Más Efectivos Menos Costosos

16 EVALUAR RIESGOS PARA CCR Población con Riesgo Elevado Cualquier edad 1 Familiar de Primer Grado con CCR (< 60 años) 2 Familiares de Segundo Grado con CCR Síntomas sugestivos de CCR: Sangrado macroscópico Cambio en el ritmo defecatorio Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Crohn / CUC Antecedentes Personales de Adenomas Colónicos Antecedentes Personales de Cáncer Colo-rectal Síndromes hereditarios CCR (PAF Lynch) C O L O N O S C O P I A

17 EVALUAR RIESGOS PARA CCR Población con Riesgo Promedio Edad > 50 años Sin antecedentes Personales de Adenomas ni CCR Sin antecedentes de familiares de 1er Grado con CCR No EII No síntomas digestivos sugestivos de CCR ELEGIR HERRAMIENTA

18 HERRAMIENTA DE SCREENING Condiciones: Económica Fácil de Usar Fácil de Procesar Buena Aceptación Resultados Confiables SCREENING / TAMIZAJE / CRIBADO / PESQUISA

19 ELEGIR HERRAMIENTA Colonoscopía GOLD STANDARD Condiciones: xx x x x/+ ++ Económica Fácil de Usar Fácil de Procesar Buena Aceptación Resultados Confiables Equipamiento endoscópico Entrenamiento endoscópico Limpieza del colon Alta sensibilidad diagnóstica B.Trowbridge, R.W. Burt Surg.Clin.N.Am. 82 (2002) VIDEOCOLONOSCOPIA

20 HERRAMIENTA DE SCREENING Colonoscopía Videocolonoscopía Estudio Completo Colon limpio Médico Entrenado Informe Adecuado

21 HERRAMIENTA DE SCREENING El 100% de la población objetivo debe recibir por lo menos 1 videocolonoscopía luego de los 50 años de edad. ES ESTO POSIBLE EN NUESTROS PAISES?

22 HERRAMIENTA DE SCREENING O DEBEMOS VALORAR OTRAS ALTERNATIVAS?

23 ELEGIR HERRAMIENTA SANGRE OCULTA EN HECES - FIT Test Inmunoquímicos Anticuerpo Anti-Hemoglobina Humana Condiciones: x/+ Económica Fácil de Usar Fácil de Procesar Buena Aceptación Resultados Confiables No requiere dieta previa Utiliza en el domicilio (buffer) Alta Sensibilidad y Especificidad Muestra fácil de recolectar No reacciona con otras hemoglobinas (solo humana) No reacciona con hemoglobina degradadas (tracto bajo)

24 SANGRE OCULTA EN HECES - FIT Utilizado en Programas de Screening masivos lectura automática Mejor Herramienta de Screening en países con recursos reducidos Poca disponibilidad de exámenes invasivos Alto costo de los mismos Evidencia demostrada en reducir la incidencia y la mortalidad Meta-análisis * FIT bianual disminuye la mortalidad en 14 15% en los primeros 10 años Heresbach D et al. Review in depth and meta-analysis of controlled trials on CRC screening by FOBT. Eur J Gastroenterol Hepatol 18; ,2006 Hewitson P et al. Screening for CRC using the FOBT. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (1);CD001216

25 SANGRE OCULTA EN HECES - FIT

26 SANGRE OCULTA EN HECES - FIT 1200 Predictive model of Fecatest for subjects with colonic lesions Endoscopia 2015;27: Early cancer Advanced Cancer adenoma Fecatest 600 Advanced adenoma Early adenoma Size of tumor (mm) Seleccionar punto de corte Rango: ng/hb Promedio Cuantificación Hb Cáncer Avanzado 931 ng Adenoma S 320 ng Cáncer Precoz 730 ng Adenoma Avanzado 608 ng

27 COLONOSCOPIA O TEST INMUNOQUÍMICO?

28 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY Síntomas de CCR 1.- Plan Piloto Año pacientes No Riesgo Si Videocolonoscopía Normal Elevado Edad Antecedentes Menos de 50 años 50 años o más Familiares 1er Grado Personales No Screening Fecatest CCR Sind Genéticos CCR - Adenomas Inmunológico Adenomas (FAP - HNPCC) CUC - Crohn Negativo Positivo Test Genéticos Riesgo Elevado: Riesgo Normal: VideoColonoscopía VideoColonoscopía Repite en 1 año Repite en 2 años

29 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY Plan Piloto Año pacientes Nivel de Corte : 200 ng Hb/ml

30 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY Año 1998 MSP crea el Programa de Cáncer Digestivo Año 2000 MSP crea el Centro de Cáncer Digestivo en el Instituto Nacional del Cáncer Año 2001 Se inicia la Campaña Nacional Capacitación Personal de Salud Concientización en la Población o Charlas o Difusión Radio, TV Instrumentación Paso a Paso Automatización de la lectura de Tests Punto de Corte 100 ng Hb/ml Programa OPORTUNISTA

31 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY VPP FIT+ 3,5 CNNA 2,6 CANCER / FIT 0,95 VPP: Valor Predictivo Positivo CNNA: Colonoscopías Necesarias para Neoplasia Avanzada

32 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY Total de Test Entregados: Test No Devueltos ,3% Test Devueltos % Resultados Plan Oportunista Diciembre 2013 Total de Test Procesados: Negativos % Positivos % Total de Test Positivos: 5709 Colonoscopias Pendientes o No Aceptadas ,9% Colonoscopias Aceptadas %

33 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY Total Colonoscopías: 3548 Sin Lesiones Recto - Colónicas ,5% Resultados Plan Oportunista Diciembre 2013 Con Lesiones Recto - Colónicas ,5% No Neoplásicas ,0% Neoplásicas ,0% Lesiones Neoplásicas 1339 Cáncer ,5% Avanzado ,6% Precoz ,4% Adenomas ,5% Adenomas S ,1% Adenomas Avanzados ,9% Adenoma Avanzado: 10 mm / > 25% componente velloso / displasia alto grado / serrado

34 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY Uruguay FIT Procesados % Resultados Plan Oportunista Diciembre 2013 FIT % Colonoscopías ,1% Neoplasias Avanzadas VCC % Adenoma Avanzado ,4% Cáncer 328 9,2% VPP FIT+ Cáncer 5,7 CNNA 4,1 VPP: Valor Predictivo Positivo / CNC: Colonoscopías Necesarias para Neoplasia Avanzada

35 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY Metas Asistenciales MSP 2013 para todos los prestadores de Salud Intenta pasar de OPORTUNISTA A SEMIORGANIZADO (DESORGANIZADO)

36 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY RESULTADOS

37 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY Meta 2017 ORGANIZADO

38 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY Meta 2017 ORGANIZADO

39 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY Síntomas de CCR No Si Riesgo DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Promedio Elevado Edad CONTROLES SEGUN PAUTAS Menos de 50 años 50 años o más (hasta 75 años) Nada TEST INMUNOQUIMICO Negativo Positivo Repite en 2 años (máx 5 test) VIDEOCOLONOSCOPIA

40 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE TAMIZAJE DE CCR Uruguay 2018

43 ESCENARIO DE DESARROLLO - URUGUAY RESULTADOS Y EVALUACION Uruguay Oct 2017 Set 2018

44 CONCLUSIONES DEL DISEÑO Un correcto diseño del Programa, es la base fundamental del éxito La aplicación de una estrategia uniforme y posible será la que garantice la menor cantidad de errores La elección de la mejor herramienta es un punto clave La organización y la evaluación contante de los objetivos deberá ser dinámica La recolección de datos y su análisis serán los que permitan determinar el impacto estadístico Evaluación anual. El uso de indicadores estándar será esencial para medir la calidad del Programa y su potencial.

45 «El screening puede prevenir el cáncer colo-rectal, pero solo si está bien planificado»