Dr. Julio Núñez Hospital Clínico Universitario de Valencia
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- Pablo Martin Chávez
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1 DISECCION CORONARIA ESPONTANEA Dr. Julio Núñez Hospital Clínico Universitario de Valencia
2 INTRODUCCION Separación de las capas de la pared arterial con la creación de una falsa luz
3 D. Giacoppo et al. / International Journal of Cardiology 175 (2014) 8 20
4 FISIOPATOLOGIA D. Giacoppo et al. / International Journal of Cardiology 175 (2014) 8 20
5 Christian JM Vrints, Heart 2010
6 EPIDEMIOLOGIA Primer caso: (Pretty) Prevalencia: 0,07-0,28% Incidencia anual: 0,26 casos/ Sexo: femenino Edad: años ADA>ACD>ACx>TCI (segmentos medios) Lesiones de un solo vaso > multivaso p p p D. Giacoppo et al. / International Journal of Cardiology 175 (2014) 8 20
7 ETIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS 1. DC Aterosclerótica (24%; hombres) 2. DC Periparto(2ª-3ª semana) 3. DC Idiopática 4. Miscelánea Christian JM Vrints, Heart 2010
8
9 CLINICA SCA: IAMCEST>IAMSEST>AI Arritmias ventriculares malignas y MSC Síntomas: Dolor torácico>síncope>disnea>diaforesis y náuseas vs asintomático D. Giacoppo et al. / International Journal of Cardiology 175 (2014) 8 20
10 DIAGNOSTICO 1. Coronariografía Diagnóstico incidental Diagnóstico inicial Tratamiento o definición de la estrategia a seguir Baja sensibilidad en algunas situaciones: DC invisible Seguimiento en pacientes tratados invasivamente Clasificación angiográfica clásica (NHLBI): Clasificación angiográfica nueva: Tipo 1: defectos de llenado radiotransparentes Tipo 2: estenosis difusa y abrupta (cambio brusco diámetro) Tipo 3: aterosclerosis like
11 IMAGENES
12 2. Técnicas de imagen endovasculares: casos dudosos y antes de PCI a) IVUS ( micras) DC angiográficamente invisibles (gold stantard) Detección del hematoma intramural Longitud y morfología de la disección Magnitud de la afectación y distribución espacial de la verdadera luz Mayor penetrancia por lo que visualiza mejor todas las capas arteriales Durante PCI: correcta localización guía y posición del stent Limitaciones: superficie endotelial y hematomas intramurales pequeños
13 b) OCT (10-20 micras) Características morfológicas de ambas luces (gold standard) Identificación de la puerta de entrada (tear intimal) Medida exacta de la extensión longitudinal y circunferencial Trombos intraluminales Limitación: pobre penetranciano proporciona una imagen completa del vaso Atención: mayor volumen de contraste y velocidad de flujo/presionesmayor riesgo progresión
14 3. Técnicas de imagen no invasivas a) MDCT (angiotc coronario) Hematoma subadventicial en DC angiográficamente invisible Recomendado en pacientes estables y asintomáticos Técnica de elección para el seguimiento de pacientes tratados conservadoramente b) RMC
15 MANEJO Y TRATAMIENTO Controversia. Ausencia de guías clínicas Estudios contradictorios: o Shamlooet al. J InvasiveCardiology2010: Tratamiento conservador: mayor recurrencia y MACE, menor resolución o Alfonso et al. JACC : CV interventions2012: Tratamiento conservador (watchfulwaiting) en los pacientes estables: resolución espontánea y resultados favorables a largo plazo Decisión individualizada integrando datos clínicos, hemodinámicos, ecocardiográficos, angiográficos y de técnicas de imagen endovascular
16 Opciones: o Tratamiento médico: Doble antiagregación: AAS+Clopidogrel(1 año) Heparina (inicialmente). Antitrombóticos: espada doble filo Nitratos Betabloqueantes IECA Calcioantagonistas(si componente espástico) Estatinas Proceso fisiológico de resolución: desaparición del hematoma intramuralen 1-3 mesespunto de corte para valorar necesidad de PCI/CABG subsiguiente
17 o Intervencionismo coronario percutáneo Pacientes inestables hd o con isquemia recurrente/presente Estenosis del vaso de 70-99% y/o TIMI 0 o 1 Mejores resultados en DC 1 vaso Dificultades técnicas o Revascularización quirúrgica Multivaso y TCI en pacientes estables PCI fallido o Fibrinólisis: no recomendada
18 D. Giacoppo et al. / International Journal of Cardiology 175 (2014) 8 20
19 PRONOSTICO RECURRENCIA DE DISECCIÓN CORONARIA o Seguimiento 47 meses o Tasa estimada de recurrencia a 10 años: 29,4% o Mujeres (p=0,026) Tweet et al./ Circulation 126: (2012)
20 MORTALIDAD Y MACE (ICC, IAM ) o Mortalidad a 1 y 10 años: 1,1% y 7,7% respectivamente o Predictores de muerte: sexo femenino, ausencia de tto precoz o Tasa de eventos cardíacos adversos mayores a 10 años: 47,4% Tweet et al./ Circulation 126: (2012)
21 CONCLUSIONES DCE es un tipo relativamente raro de enfermedad coronaria Se presenta como SCA o MSC: Es importante sospecharlo ante una paciente joven con SCA Datos limitados y dispares de casos o series de casos. Ausencia de guías de práctica clínica La angiografía coronaria precoz es esencial para el diagnóstico inicial
22 Ante casos dudosos y previamente a un posible intervencionismo es recomendable realizar técnicas de imagen endovasculares IVUS/OCT aportan información precisa de la localización y extensión El manejo más adecuado no está establecido. Hay que individualizar cada caso en función de datos clínicos y parámetros angiográficos, así como de la estabilidad hemodinámica del paciente AngioTCcoronario: útil en el seguimiento de pacientes tratados conservadoramente
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