Hemograma: GB: 5200-ml; GR: ml; PLT: ml; Hb 6.8 g-dl; VCM 75 fl; CHCM 29%; RDW 18%.
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- Samuel Maidana Chávez
- hace 8 años
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1 Anemias Carenciales Ferropenia Dr. Gerardo Pérez Historia clínica 1. Sexo femenino, 38 años. Consulta por astenia, fatigabilidad muscular y palpitaciones al esfuerzo, de 3 meses de evolución TD: epigastraligia urente que nota durante algunos períodos en el último año. Tomadora de AINE por lumbago asociado a escoliosis. Niega melenas o enterorragia. TU: s.p. AGO: 2 gestas, 2 partos, hipermenorrea en los últimos ciclos menstruales. EF: vigil, eupneica, bien perfundida, PA PM: palidez intensa CM, coloración azulada de escleróticas. Coiloniquia BF: lengua depapilada en los bordes. LG y cuello: s.p CV: RR 90 cpm, RBG, soplo sistólico en punta 2-6, sin irradiaciones. PP: s.p ABD: no visceromegalias Hemograma: GB: 5200-ml; GR: ml; PLT: ml; Hb 6.8 g-dl; VCM 75 fl; CHCM 29%; RDW 18%. 1. Desde el punto de vista clínico: a. La paciente tiene una anemia crónica dado el tiempo de evolución y los signos carenciales b. Se trata de una anemia leve a moderada dada la buena tolerancia c. Las escleróticas azuladas y la coiloniquia sugieren el déficit combinado de hierro y ácido fólico. d. El hallazgo del soplo sistólico y la historia de palpitaciones sugieren cardiopatía estructural y por tanto debe ser valorada por paraclínica. 2. En cuanto al hemograma aportado: a. Los bajos valores de Hb confirman la anemia y su severidad b. Dados los valores de hematimetría se trata de una anemia microcítica e hipocrómica. c. El ancho de distribución eritrocitaria (RDW) es un parámetro de poco valor para la sospecha etiológica 1
2 d. El aumento del RDW traduce la presencia de anisocitosis. 3. En referencia al origen de la anemia: a. Los signos carenciales encontrados son sugestivos de ferropenia que además es la anemia mas frecuente en el adulto. b. Se trata de una anemia carencial premedular por déficit de ácido fólico. c. La asociación de microcitosis con RDW elevado es altamente sugestivo de carencia de hierro. d. La presencia de anemia y plaquetas disminuidas constituye una bicitopenia y por tanto hay que sospechar el origen medular (central) de la anemia. 4. En cuanto a la causa de la ferropenia. a. La alimentación inadecuada es la causa mas frecuente de ferropenia por lo que se debería investigar la historia nutricional de la paciente. b. Las pérdidas sanguíneas inaparentes son la causa mas frecuente de ferropenia y en esta paciente dada la historia digestiva, debemos solicitar FGC en busca del origen del sangrado. c. Debemos confirmar la ferropenia solicitando ferritina, transferrina, sideremia e índice de saturación de transferrina (IST). d. Debe estudiarse ademas el TDB con FCC por la posibilidad de asociar otra causa de sangrado en el colon. 5. En cuanto al tratamiento de la anemia. a. El tratamiento incluye el aporte de Fe por v.o. a dosis de 500 mg de sulfato ferroso cada 12 horas el cual se mantendrá por un lapso de 6 meses luego de corregida la anemia. b. Se deben tratar además las causas de las pérdidas sanguíneas para evitar la recidiva. c. El hierro se absorbe mejor en el ileon distal por lo que los preparados con cubierta entérica son de preferencia. d. Podemos reponer el déficit de hierro de la paciente por medio de una alimentación adecuada a sus requerimientos. Historia clínica 2 Hombre, 68 años. Desde hace 1 año nota disnea a esfuerzos moderados, fosfenos y acufenos. Refiere mareos y apetencia por comer hielo en los ultimos 3 meses. Niega angor o palpitaciones. Adelgazamiento de 5 Kg en los últimos 3 meses TD: Nota en los últimos 3 meses materias teñidas con sangre y dolor abdominal tipo gravativo en flanco derecho que no relaciona con ingestas. TDA: portador de hernia hiatal por deslizamiento, toma omeprazol que abandonó hace 2 meses. 2
3 AP: fumador de 10 cigarrillos al día; recibe AAS en forma crónica por artrosis de rodilla derecha. EF: vigil, BEG, PA PM: palidez CM, pelo frágil, quebradizo, uñas con estriación longitudinal LG: no se palpan adenopatías CV: no se ve ni palpa apex cardíaco, RR 90 cpm, no soplos, no IY ni RHY PPs.p ABD: hepatomegalia irregular a 2 traveses del reborde costal, no ascitis. Hemograma: GB: 9900-ml (formula normal); GR: ml; Plt: ; Hb 7.2 g%; VCM 72 fl; CHCM 29%. 1. En referencia al diagnóstico del paciente a. Es clara la presencia de SFA el cual junto a la palidez CM plantean una anemia clínica b. Se trata de una anemia bien tolerada en un paciente con una cardiopatía previa. c. La presencia de anemia crónica y sintomática hacen sospechar que sea severa. d. Es clínicamente pura por no tener historia de síndrome hemorragiparo ni infecciones a repetición 2. En cuanto a la paraclínica aportada a. Se trata de una anemia carencial premedular ferropénica dada la historia del paciente y los datos del hemograma. b. Los GR conservados en número descartan que el paciente tenga anemia c. La trombocitosis debe hacer sospechar enfermedad medular infiltrativa como causa de la anemia d. Debemos confirmar la ferropenia con trípode humoral del hierro el cual mostrará una ferritina elevada por mala utilización del hierro. 3. De la etiología de la ferropenia podemos decir que: a. Las pérdidas digestivas de sangre son la causa mas frecuente y en nuestro paciente el diagnostico previo de hernia hiatal y el consumo de AAS hacen prescindibles los estudios endoscópicos ya que la causa del sangrado es a nivel gastroduodenal. b. La historia de dolor en flanco derecho y hepatomegalia irregular con adelgazamiento hacen sospechar una neoplasia digestiva como causa del sangrado. c. El estudio del tubo digestivo de este paciente debe incluir FGC y FCC d. Se solicitará además ecografía o TAC de abdomen para valorar la hepatomegalia encontrada al examen físico. 4. En cuanto al tratamiento de su anemia. a. Se realizara en base a sulfato ferroso por v.o. siempre que el paciente la tolere; de no ser así se puede optar por preparados de administración parenteral. 3
4 b. De confirmarse una neoplasia del tubo digestivo, se suspenderá el tratamiento de la anemia dado el mal pronóstico vital del paciente. c. Debemos alertar al paciente sobre la coloración negra que el hierro puede producir en las deposiciones para evitar suspensiones del tratamiento. d. Tiene indicación de transfusión de concentrados de GR ya que la anemia es severa. Historia clínica 3 Sexo masculino, 68 años Comienza hace 2 meses con fatigabilidad de MMII y disnea de esfuerzo CF I. Agrega mareos, fosfenos y acufenos. Refiere diagnostico de colopatía diverticular por FCC hace 2 años, que trata solo con dieta. Episodios de enterorragia autolimitados en varias oportunidades. Sin alteraciones del TDA. Hoy previo a la consulta sufre enterorragia de sangre roja con coágulos, abundante. Desde entonces disnea de reposo, palpitaciones y mareos. EF: vigil, intensa palidez CM, PA PM: palidez descrita, ragadies, escleróticas azuladas. LG: s-p CV: RR 120 cpm, soplo sistólico 3-6 en punta, no IY ni RHY. PP: sin crepitantes ABD: indoloro, no visceromegalias Hemograma: GB: 8200-ml; GR: ml; Plt ml; Hb 4.3 g%; VCM 68 fl; CHCM 27%; RDW 18% 1. En cuanto al diagnóstico del paciente a. Es portador de una anemia crónica agudizada por una hemorragia digestiva baja b. La presencia del intenso SFA traduce la repercusión hemodinámica del sangrado c. El hemograma aportado confirma la anemia pero la Hb de 4.3 no explica los síntomas del paciente. d. Tiene signos de carencia de hierro por lo que su anemia es ferropénica. 2. En cuanto al manejo terapéutico del paciente a. Tiene indicación de Fe por via parenteral dada la intensidad del SFA b. Debemos indicar transfusión de concentrados de GR para mejorar la anemia severa y los síntomas del paciente y luego continuar con Fe por v.o. c. Debemos realizar consulta urgente con cirujano. d. Una vez detenido el sangrado solicitaremos FCC para identificar el origen del mismo ya que sospechamos una complicación de su colopatía diverticular 4
5 Anemias Carenciales Megaloblasticas (B12 fólico) Historia clinica 1 64 años, sexo femenino Consulta por historia de varios meses de evolución de astenia, adinamia y disnea de esfuerzo CF III Desde hace 4 meses nota parestesias en mitad distal de pierna bilateral y trastornos en la marcha con inestabilidad. TD: ardor lingual EF: vigil, eupneica, bien prefundida, PA PM: palidez CM con tinte amarillento. Vitiligo peribucal BF: lengua edematosa con eritema, depapilada y dolorosa al tacto LG: s-p CV: RR 80 cpm, RBG, no soplos. PP: s-p ABD: se palpa esplenomegalia G I SN: hipopalestesia de MMII, ataxia de la marcha, Romberg + con latencia y retropulsión Hemograma: GB: 2300/ml; GR /ml; Plt /ml; Hb: 6.3 g/dl; VCM 115 fl; RDW 18% 1. En cuanto al los hallazgos semiológicos a. Es portadora de una anemia crónica, y severa dada la mala tolerancia b. Al acompañarse de ictericia y esplenomegalia nos hace plantear que estamos ante una anemia hemolítica inmunomediada c. La sintomatología neurológica encontrada orienta a una lesión a nivel cortical encefálico. d. A nivel lingual presenta una glositis de Hunter. 2. Diagnostico nosológico a. El hemograma muestra una panticopenia, junto a una anemia macrocítica b. La paciente tiene una anemia carencia premedular por carencia de vit B12, ya que los síntomas neurológicos son exclusivos del déficit de este metabolito c. La asociación de anemia y los síntomas neurológicos definen una neuroanemia y pone de manifiesto la carencia de ácido fólico d. Es portadora de una anemia megaloblastica. 3. Diagnostico etiológico 5
6 a. La causa mas frecuente de déficit de vit B12 es la falta de factor intrínseco de causa autoinmune constituyendo la enfermedad de Addison-Biermer. b. La presencia de vitiligo apoya el planteo previo. c. La pancitopenia encontrada en el hemograma plantea el origen medular (central) de la anemia. d. La esplenomegalia y la ictericia son debidas al componente hemolítico que asocia esta anemia. 4. Paraclínica a. Podemos encontrar elevación de la LDH y bilirrubina total a predominio de la indirecta por la hemolisis antes mencionada b. Debemos confirmar el déficit por medio de la dosificación de B12 c. La megaloblastosis se confirma con el estudio del aspirado medular (mielograma) d. Debemos solicitar AC anticelula parietal para confirmar el mecanismo auotinmune e. La FGC mostrará atrofia de pliegues de la mucosa gastrica. 5. Tratamiento a. El tratamiento requiere vit B12 de por vida por v.o b. Debemos realizar además aporte de ácido fólico durante la crisis reticulocitaria c. Se debe realizar FGC anual dado el mayor riesgo de carcinoma gástrico en estos pacientes d. En algunos casos la dieta rica en B12 hace prescindible el aporte farmacológico del mismo Historia clinica 2 42 años, sexo masculino AP: epileptico desde la adolescencia tratado con difenilhidantoina 300 mg al día. Desalimentado. Refiere diagnostico de gastroduodenitis por lo que toma omeprazol periódicamente EA: enviado por hallazgo en examenes de rutina en ficha médica laboral. El paciente niega síntomas EF: vigil, eupneico, PA PM: palidez CM leve BF: lengua enrojecida, depapilada LG: s-p CV y PP normal Abd: indoloro, sin visceromegalias SN: normal Hemograma: GB: 3100/ml; GR: /ml; Plt /ml; Hb 8.5 g/dl; VCM 110 fl; RDW 17% 6
7 1. En cuanto al diagnostico a. Es portador de una anemia macrocítica probablemente de origen premodular b. La ausencia de síntomas neurológicos hace poco probable el diagnostico de anemia megaloblástica c. Por frecuencia es portador de una enfermedad de Addisson-Biermer d. Por la historia de disalimentación es probable que presente ferropenia ya que es su causa mas frecuente 2. Etiología a. La anemia macrocítica del paciente probablemente sea megaloblastica pero debemos confirmarlo con un mielograma b. Es probable que su anemia megaloblastica sea por carencia de ácido fólico c. Si bien tiene historia de gastroduodenitis, no puede tener ferropenia ya que esta nunca se asocia al déficit de acido fólico d. El uso crónico de DFH asociado a su disalimentación son probablemente las causas de su carencia de acido fólico 3. Tratamiento a. Será en base a ácido fólico parenteral ya que al igual que la B12, no se logra una absorción correcta en esta enfermedad b. De confirmarse una ferropenia asociada deberá tratarse la misma con suplemento de hierro c. Tiene indicación de tratamiento con corticoides sistémicos dada la base autoinmune de la enfermedad d. Estos pacientes pueden tener niveles elevados de homocisteina en sangre lo cual es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular y ETEV 7
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