LA ABSORCIOMETRIA OSEA POR RAYOS X (DXA) EL PATRON ORO DEL DIAGNOSTICO DE LA OSTEOPOROSIS:

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1 LA ABSORCIOMETRIA OSEA POR RAYOS X (DXA) EL PATRON ORO DEL DIAGNOSTICO DE LA OSTEOPOROSIS: Bases Teóricas: La OMS define la Osteoporosis como: Es la enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una baja masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con un consecuente incremento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad para la fractura. Se reconoce que la masa ósea es un factor importante (pero no el único) en la aparición de las fracturas óseas osteoporóticas, y, por tanto, la medición de la densidad mineral ósea es, al mismo tiempo que un método para diagnosticar la osteoporosis, y el seguimiento del riesgo de fractura. Múltiples técnicas han sido usadas para medir la masa ósea. Sin embargo, sólo la DXA ha tenido aceptación unánime por la comunidad científica y sanitaria. METODOLOGÍA DE VALIDACIÓN INTERNACIONAL. LA DXA: ÚNICA TÉCNICA VALIDADA PARA LA MEDICIÓN DE LA MASA ÓSEA. La capacidad de la técnica DXA para medir la DMO (DENSIDAD MINERAL OSEA) ha sido probada con suficiencia y aceptada internacionalmente. Su baja dosis de radiación, su gran exactitud y excelente precisión, su corto tiempo de exploración, su estable calibración, su sensibilidad diagnóstico para predecir fracturas, su gran especificidad y la posibilidad de medir la DMO en cualquier zona del esqueleto le avalan para ser en la actualidad la técnica-patrón de oro en el diagnóstico y manejo clínico de la osteoporosis. Las finalidades clínicas de la medición de la masa ósea son el diagnóstico de una masa ósea baja, la predicción de las fracturas y la vigilancia seriada. La DXA permite alcanzar estos tres objetivos. FUNDAMENTOS TÉCNICOS. Los principales componentes de un sistema de absorciometría son: Una fuente de rayos X emite fotones que son colimados en un haz. Los fotones atraviesan el cuerpo del sujeto continúa hacia arriba y llegan a un detector, localizado en un brazo móvil, donde la intensidad del haz entrante es registrada. El colimado de la fuente y el detector están cuidadosamente alineados y conectado mecánicamente. Se mueven de forma sincrónica a través del cuerpo de sujeto para registrar una proyección simple, representando el perfil de atenuación de una línea simple de exploración. Un movimiento transversa y a su vez longitudinal en zig-zag permite recorrer un área más amplia, ya que la atenuación de los rayos X depende de la estructura que atraviesan y de la energía de los fotones, la medición de los factores de transmisión en dos energías diferentes (DUAL) permite determinar las densidades de los dos tipos de tejidos que aparecen, esto es, el óseo mineral (cristales de hidroxiapatita) y el tejido blando.

2 Por sustracción determina la radiación absorbida por el tejido óseo y la transforma a través de determinados algoritmos en contenido mineral. Mediante la aplicación del programa informática del equipo se procesan los datos y se obtiene la delimitación entre ambos tejidos, así como un mapa de la zona ósea estudiada con los valores de DMO resultantes puntualmente cuya suma corresponde al área y la media al valor de DMO fina correspondiente. Como producto del área y de la DMO se obtiene el CMO. Tras la exploración se obtiene una imagen digitalizada en el monitor de resolución radiográfica, que deberá ser procesada para determinar el área de interés. Si bien estas bases son comunes a todos los densitómetros DXA del mercado, existen variaciones específicas, como la forma de producción de la energía doble, el diseño de los equipos, los algoritmos que se aplican en los programas informáticos o los sistemas de calibración y de colimación, que hacen que los parámetros de control de calidad, exactitud y precisión no sean iguales en todos los aparatos, ni siquiera entre los modelos que un mismo fabricante produce. De esta forma, el resultado final, es decir, el valor de la medición de la masa ósea, variará de un aparato a otro. Por ello, para realizar estudios longitudinales es recomendable no variar de aparato, aún cuando sean de la misma casa comercial y el mismo modelo; en caso de hacerlo, se debe considerar la existencia de estas variaciones inherentes a aspectos puramente técnicos de los densitómetros. Ha habido intentos de unificar o normalizar los valores de DMO obtenidos con los distintos densitómetros. Sin embargo, la normalización de los valores de DMO produce errores de medición que varían un 3-5%, e incluso a veces superiores. Además, habría que consensuar el método más adecuado para la normalización. Estas correcciones en la práctica sólo se emplean en los casos de estudios multicéntricos. No obstante, debemos insistir en que los seguimientos de los pacientes en la clínica deben ser realizados con el mismo aparato. Es importante hacer notar que, a pesar de que su exactitud y precisión son más que aceptables, existe un factor que constituye una amplia fuente de error, y es la variable densidad y grosor de tejido graso. Hay, por otro lado, distintos estudios que aportan diferentes resultados sobre el efecto del cambio de peso en la medición de masa ósea. No se han aportado, no obstante, la existencia de cambios considerables de la DMO por variaciones en el peso corporal de entre 10 y 16 Kgs, siendo éstos de un máximo de un 2%, dependiendo del modelo.

3 LUGARES DE MEDICIÓN (DXA). La gran aceptación de la DXA reside en que puede medir con eficacia la DMO en múltiples zonas del cuerpo: Vértebras, fémur proximal, antebrazo (radio y cúbito distases), cuerpo entero, calcáneo, mano, pie, tibia... Ya sabemos que la masa ósea no es la misma en todas las zonas del esqueleto, e incluso que la osteoporosis no afecta por igual a todos los huesos. Vamos a analizar las localizaciones de medición más importantes en la osteoporosis postmenopáusicas, esto es, vértebras, antebrazo y fémur proximal. Si bien existe una buena correlación entre los valores obtenidos en los distintos lugares de medición, se acepta generalmente que para predecir la fractura en un lugar lo mejor es medir la DMO de ese lugar. Respecto al lugar de elección, dependerá de distintas circunstancias, como son: 1-Tipo de densitómetro disponible; 2-edad de la paciente; 3-motivo de la solicitud (diagnóstico, cuantificar el riesgo de + fractura, seguimiento, tratamiento). Tipo de densitómetro: está claro que lo preferible es disponer de un densitómetro con capacidad para medir columna y fémur proximal (DXA central o axial), ya que son estas localizaciones las que con más frecuencia se ven afectadas por las fracturas osteoporáticas; además suele ofrecer también la posibilidad de medir antebrazo, aunque, como veremos, ésta es una zona de menos interés. Si consideramos la edad de la paciente, antes de los 65 años es preferible medir columna lumbar por ser esta zona la más afectada por la menopausia (se hace más evidente y antes que en fémur), y aún no se producen con intensidad las alteraciones degenerativas que invalidan la medición en esta zona; alteraciones que, por otra parte sí son más frecuentes a partir de los 65 años, por lo cual en estos casos es conveniente realizar una medición en fémur proximal, localización que se ve más afectada por la pérdida debida a la edad. Por último, si atendemos al motivo por el cual solicitaremos la densitometría, decir que tanto para el diagnóstico como para establecer un tratamiento o realizar un seguimiento, lo mejor es medir la masa ósea en columna lumbar 6 fémur proximal. Recientemente un comité de expertos ha recomendado las mediciones en fémur proximal por tratarse de la localización que mejor predice las fracturas osteoporáticas, incluso en otras localizaciones. Para un mayor rendimiento pronóstico lo ideal sería realizar medición en las dos localizaciones, columna y fémur. Si se dispone de un DXA periférico, que generalmente mide la masa ósea en antebrazo aunque algunos pueden hacerlo también en calcáneo, habrá que tener en cuenta que la masa ósea en antebrazo no predice con igual intensidad el riesgo de fractura en otras localizaciones más frecuentes, como vértebras. Sí se ha probado su importancia en casos de hiperparatiroidismo, donde las mediciones de la muñeca pueden reflejar mejor la pérdida de hueso cortical inducida por la hormona paratiroidea. Tiene la ventaja de ser aparatos relativamente pequeños, más manejables y portátiles,

4 de bajo coste y que por tanto puede ser empleados en consultas o Centros de Salud. Si bien los aparatos han demostrado ser de excelentes cualidades técnicas en cuanto a precisión y exactitud, no existe convencimiento de que la medición periférico sea de igual impacto en el diagnóstico y seguimiento terapéutico de la osteoporosis que las centrales. A continuación vamos a profundizar en las características específicas de las mediciones con DXA en cada localización. COLUMNA LUMBAR. Es el lugar donde con más incidencia aparecen las fracturas osteoporoticas postmenopáusicas, por tanto es el preferentemente elegido para hacer un diagnóstico en este grupo poblacional. La medición de DMO se realiza en las vértebras lumbares. Por consenso se evalúan las 3 vértebras intermedias, L2, L3 y L4. Estas 3 vértebras no tienen igual DMO, y, generalmente, ésta va aumentando de arriba abajo. Se considera la media de los valores parciales de DMO en L2, L3 y L4 como la DMO total de la persona en columna lumbar. Hay exploradores que determinan la DMO en Ll, L2, L3 y L4, lo cual debe tenerse en cuenta, pues modifica significativamente la masa ósea total. Esta medición se realiza en posición de decúbito supino (exploración anteroposterior), con las piernas juntas y elevadas por un cojín en ángulo recto o de 45º según el aparato. Hemos de recordar que estamos midiendo la densidad de un hueso integral, es decir, medimos conjuntamente tejido trabecular y cortical, además de la aposición que se produce de la apófisis espinosa y el arco posterior. No se trata de una densidad real, por lo que se ha denominado densidad ósea volumétrica (DMOV), ya que la medición se realiza en referencia al área proyectada (cm 2 ), por lo que se ha denominado Densidad Mineral ósea Aparente o por Área (DMOa). Se trata de la localización más aceptada y explorada para determinar la masa ósea en mujeres peri y postmenopáusicas hasta los aproximadamente 65 años, ya que a esta edad aparecen con frecuencia lesiones artrósicas que impiden o hacen no recomendable el uso de esta zona de medición. Existen modelos de densitómetros capaces de realizar además mediciones sólo en el cuerpo vertebral, de manera que valoran la masa ósea predominantemente del hueso trabecular (más sensible a los cambios metabólicos), similar a como lo hace la QCT. Son las exploraciones laterales.se ha considerado que al medir sólo hueso trabecular, la exploración lateral sería más sensible que la antero-posterior aunque algunos investigadores concluyen resultados contrarios. Sin embargo, el aumento del grosor del tejido blando en la proyección lateral, que claramente induce errores de exactitud y precisión en las mediciones y la mayor optimización de la proyección AP en los estudios longitudinales hace que en la práctica clínica sea ésta última la utilizada. La dosis de radiación recibida en una exploración de columna lumbar es de 3-7 mrem en los equipos con sistema de colimación en lapicero y de mrem en los

5 sistemas en abanico. Las exploraciones laterales también exponen a mayor dosis de radiación (35 mrem). El tiempo de exploración puede variar desde minutos en los de haz en lapicero hasta 2 mn-1 0 sg. en los de haz en abanico. La precisión es de menor en las exploraciones laterales (CV 1.5-3%). La mayoría de los expertos coinciden en que ésta, junto con el fémur proximal, es la mejor localización para hacer mediciones seriadas para el seguimiento de la masa ósea en respuesta a las intervenciones terapéuticas y algunos le dan prioridad incluso, considerando que es la mejor localización (columna AP) para monitorizar la THS por su mayor proporción de cambio y su mejor precisión a largo plazo. FÉMUR PROXIMAL. La exploración del fémur proximal permite la medición de DMO en varias regiones dentro del mismo: Cuello femoral, región trocantérea y zona de Ward. De todas ellas, es el cuello femoral la de principal interés clínico, debido a su mayor reproducibilidad, además de ser la región que muestra menor variación de tamaño y posición entre los distintos densitómetros comerciales. Aunque es de predominio trabecular, se trata, al igual que en las vértebras, de una medida integral. La medición en fémur proximal es menos precisa que en columna lumbar (CV=2-3%), y esto es debido a la dificultad en realizar un reposicionamiento idéntico en estudios longitudinales. Para explorar esta zona, el paciente se coloca en decúbito supino, y con la pierna a explorar en rotación interna (30º) y ligera abducción con el fin de mostrar mejor la región de interés. Aunque esta posición se fija con una férula, no siempre se realiza la rotación correctamente; y ello afecta significativamente a la precisión de la medición. A esto se añade las frecuentes variaciones anatómicas del fémur proximal que dificultan la uniformidad del análisis. La masa ósea en el cuello femoral es sensiblemente más baja que en la columna lumbar, y más baja aún en las regiones trocantérea y de Ward. Respecto a las dosis de radiación y al tiempo de exploración, son similares a las que se producen en las mediciones de columna lumbar antero-posteríor (8-10 minutos). Es el lugar recomendado por muchos expertos para realizar las mediciones de DMO y establecer el diagnóstico de osteoporosis, así como para predecir fracturas osteoporóticas, especialmente en mayores de 65 años. ANTEBRAZO. Las medidas de DMO en antebrazo con DXA se pueden realizar en aparatos de mediciones centrales (columna, fémur y cuerpo entero) con programas para antebrazo o bien en densitómetros periféricos, más pequeños, menos caros, más rápidos (3-4 mn a 5 sg), con menor dosis de radiación (1.2 mrem) y más fáciles de manejar. En los densitómetros centrales, las mediciones se realizan en el tercio distal del radio y el cúbito, donde podemos obtener la DMO en regiones con predominio de tejido

6 cortical -tercio medio de la diáfisis- y regiones con predominio trabecular -metáfisis distal-. Los DXAp mantienen una buena exactitud (3%) y precisión (1-1.5%), si bien la localización del antebrazo no es la idónea para predecir el riesgo de las otras fracturas osteoporóticas más relevantes (vertebrales y de cadera) y muestra una ligera o nula respuesta al tratamiento, por lo que no es útil para monitorizarlo. Hoy por hoy, se acepta su utilidad para realizar cribajes que seleccionen a la población en riesgo para definitivamente hacer un diagnóstico mediante mediciones con DXA en localizaciones centrales. Las dosis de radiación son, por supuesto, menores que en los densitómetros centrales (1-2 mrem). El antebrazo presenta valores de DMO ligeramente más bajos que los del fémur proximal.

7 CÓMO INTERPRETAR UNA DENSITOMETRÍA? ESCALAS Y PUNTUACIONES T Y Z. La medición de la masa ósea nos viene dada por unidades de contenido mineral óseo (CMO), o, más frecuentemente, de densidad mineral ósea (DMO). Sin embargo, éstos valores en sí no tienen significado si no son comparados con otros considerados "normales" que nos sirvan de referencia; se establecen valores de normalidad en función del sexo y de la edad, así como el lugar de medición. Una vez hemos obtenido los valores de referencia, lo lógico sería comparar el valor de la paciente con la referencia a su edad, sexo y lugar de medición, estableciendo el número de desviaciones estándares que se aleja de la media correspondiente, tanto en sentido positivo (masa ósea por encima de la media) o negativo (masa ósea por debajo de la media. Es lo que se llama la puntuación Z ("Z score"), referida a la escala Z. Pero el interés de conocer el valor de masa ósea radica en que nos ayuda a predecir el riesgo de fractura, y este riesgo (que nunca es nulo) aumenta con la edad, aún cuando la masa ósea sea normal; es decir, una mujer con 70 años y una masa ósea normal para su edad tiene más riesgo de sufrir una fractura que otra mujer de 40 años con una masa ósea también normal. Por la necesidad de incluir en la valoración de la masa ósea este "riesgo por la edad", se estableció la llamada escala T, mediante la cual se compara el valor de masa ósea con el valor medio más alto obtenido a lo largo de la vida, denominado pico de masa ósea". Al número de desviaciones estándares que se aleje de este pico de masa ósea, tanto en sentido positivo como negativo, se le denomina puntuación T ("T score"). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA O.M.S. Hasta 1994, la distribución y el uso de los aparatos de densitometría fue generalizándose y se realizó sin ningún consenso. En un intento de unificar las bases conceptuales de la osteoporosis, un grupo de expertos de la O.M.S. definió un nuevo concepto de osteoporosis, según el cual, para diagnosticar la osteoporosis era necesario realizar una densitometría. Además, estableció los criterios diagnósticos en base a dicha medición, y teniendo como referencia la puntuación T ; así se determinaba la existencia de osteoporosis si la mujer presentaba una puntuación T por debajo de -2.5 DE. Es de gran importancia saber que dichos criterios se establecieron en base a los datos del estudio NHANES 111 referentes a una población concreta (mujeres postmenopáusicas caucásicas de los EEUU) y con mediciones realizadas con un densitómetro concreto (esto es, los DXA axiales Hologic QDR-1000) y en un lugar concreto (fémur proximal). Sin embargo, han sido aplicados a lo largo de estos años para diagnosticar de osteoporosis a toda la población, medida con distintos densitómetros y en distintos lugares. Circunstancias todas que, como ya hemos visto, hacen variar el valor de DMO, y a las que no es permisible aplicar los mismos criterios diagnósticos.

8 En la actualidad se plantean importantes cuestiones sobre la aplicabilidad de los criterios diagnósticos de la OMS. Se recomienda aplicar estos criterios a mediciones en fémur y con DXA, y tener precaución de no extrapolarlos (o al menos hacerlo con conocimiento de causa) a otras circunstancias. Sin embargo, y hasta que haya un estudio amplio que permita un consenso, no es incorrecto aplicarlo a las mediciones en columna AP (siempre con DXA). También es importante que el clínico no confunda los criterios diagnósticos con criterios de aplicación terapéutica. Estos últimos no sólo dependerán de los valores de DMO obtenidos, sino también de la valoración de los factores de riesgo individuales.

9 CUÁNDO SOLICITAR UNA DENSITOMETRÍA? INDICACIONES Y LIMITACIONES. La densitometría puede aplicarse para : 1.- Confirmar el diagnóstico de osteoporosis. 2 - Hacer seguimientos y monitorizar tratamientos a largo plazo (nunca antes de un año). 3.- Estimar el riesgo de fractura. El de cadera se duplica (o más - x 2.5) por cada desviación estándar de disminución de la DMO en la cadera. Sin embargo, está claro que es imposible realizar una densitometría a toda la población para detectar aquellas que tienen osteoporosis o un alto riesgo de fractura, y ni siquiera a amplios grupos poblacionales; se aplicará a sujetos de alto riesgo de fractura, para de esta forma hacer un uso exacto de la densitometría incrementando la relación coste-beneficio. Siguiendo un informe preliminar de la OMS, elaborado por un comité de expertos y publicado en 1 999, las indicaciones de medición de la masa ósea serían: -Mujeres con deficiencia de estrógenos (menopausia precoz o quirúrgica, amenorrea secundaria prolongada más de 1 año, siempre que el THS esté contraindicado o en las que hay incertidumbre de dicho tratamiento o reticencias por parte del paciente). -Enfermedades crónicas asociadas con la osteoporosis. -Evidencia radiológica de osteopenia y/o deformidad vertebral. -Tratamiento prolongado con corticoides (Prednisolona > 7.5 mg/día durante al menos 6 meses). -Pérdida de altura por cifosis torácica marcada (después de la confirmación radiológica de la deformidad vertebral). -Historia materna de fractura de cadera. -Fractura osteoporática previa. -Bajo índice de masa corporal (<19 Kg/m2) -Hipogonadismo secundario. NO ES INDICACIÓN DE DENSITOMETRÍA EL DOLOR DE ESPALDA SIN HABER DESCARTADO PREVIAMENTE OTRAS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES CAUSANTES DEL MISMO (ESPONDILOARTROSIS, TRASTORNOS POSTURALES, CONTRACTURAS MUSCULARES).

10 LIMITACIONES DE LA DENSITOMETRIA (DXA). Las limitaciones de la DXA están marcadas por la técnica. Su precisión no hace recomendable (ni fiable) realizar mediciones de seguimiento en periodos menores a un año, pues en periodos menores no se suelen producir cambios de masa ósea detestables (que deben ser mayores al 3 % para considerarse significativos). Lo ideal para realizar seguimientos es valorar la DMO cada años. Por otra parte, ya hemos comentado la importancia que tiene el tejido blando en la medición Existen casos en los que la medición de masa ósea en columna lumbar está invalidada, por lo que es necesario realizar la medición en otra localización (Fémur): Vamos a enumerar estas circustancias: a) Existencia de osteofitos en columna lumbar. Es la causa más frecuente de invalidación de una densitometría en columna. b) Escoliosis importante, con alteraciones morfológicas vertebrales o con componente rotatorio. c) Fracturas por aplastamiento en L2, L3 ó L4. d) Calcificación de la aorta lumbar. e) Prótesis vertebrales. f) Artefactos (enema de bario, calcificaciones, grapas quirúrgicas). g) Dificultad para permanecer en decúbito supino y las piernas en doble flexión (caderas y rodillas). Las limitaciones de la medición en fémur proximal son: a) Prótesis de cadera. En estos casos se puede valorar el fémur contralateral (si está sano). b) Deformidades del fémur proximal. c) Ángulo isquio-femoral muy pequeño. d) Dificultad para permanecer en decúbito supino y con. la pierna en abducción y rotación interna.

11 VALORES DE MASA ÓSEA DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA. En el año 1990 se puso en marcha un estudio multicéntrico densitométrico lumbar y femoral a la población española sana y adulta mediante DXA (HOLOGIC modelo QDR- 1000) en una muestra representativa en edad, sexo y distribución geográfica. Dicho estudio, desarrollado por el Grupo de Trabajo en Osteoporosis (GTO), respaldado por la SEIOMM y la AHOEMO y por iniciativa de Rhóne Poulenc Rorer, fue realizado en 14 hospitales españoles, en una población total de sujetos, distribuidos por sexo (1.331 mujeres y hombres) y década de edad (a partir de los 20 años hasta los 80 años), excepto en el grupo de mujeres con edades perimenopáusicas (40-59 años) que fueron distribuidas en grupos de 5 años con el fin de analizar con mejor significación la influencia de la menopausia en los valores densitométricos óseos. Los resultados reflejan la pérdida ósea que ocurre con la edad, tanto en hombres como en mujeres, en columna lumbar y cuello femoral. El pico de masa ósea se obtuvo en la década de los 20 años, excepto para las mujeres en la columna lumbar que se alcanzó en la década siguiente. En los varones, la pérdida fue lenta y progresiva hasta los 60 años, en que se produjo una pérdida más acelerada. En las mujeres se inicia esta aceleración en la década de los 40 años, coincidiendo con la aparición de la menopausia. Teniendo en cuenta que se trata de un estudio transversal, y aunque en general muestra la tendencia de la masa ósea a lo largo de la vida adulta, hemos de considerar que estos resultados están sujetos a las circunstancias de la población estudiada; así, la consecución del pico de masa ósea en otros estudios transversales se obtuvo a los 30 años, tanto en mujeres como en varones y en ambas localizaciones; y el momento de pérdida acelerada se produce a distintas edades, siempre a partir de los 40 años. Sin olvidar que los valores medios y las desviaciones estándares varían siguiendo las variaciones poblacionales. Esto ha de tenerse en cuenta a la hora de usar una población de referencia. El estudio que se ha realizado con un mayor número de sujetos fue el NHANES 111 (Third National Health and Nutrition Examination Survey) en Estados Unidos, desde 1988 hasta Se obtuvieron datos de múltiples factores de riesgo de fractura de cadera, incluyendo medición de DMO mediante DXA (Hologic QDR-1 000) en fémur proximal a 7116 sujetos de ambos sexos, 3 grupos étnicos diferentes y de edades superiores a 20 años. Partiendo de estos datos, la OMS estableció sus criterios diagnósticos. Sin embargo, falta la referencia de los valores en columna lumbar, no realizados en el estudio. En un principio, los fabricantes de densitámetros introducían sus bases de datos, obtenidas en estudios propios. Incluso las Unidades de Osteoporosis realizaban estudios en las poblaciones locales para obtener estos datos de referencia. Esto causaba discrepancia en los diagnósticos basados en las escalas T y Z. Conscientes de la importancia de unificar los valores de referencia, los fabricantes de densitómetros DXA han incorporado a su base de datos los de estudio NHANES 111. Pero en la actualidad aún no están normalizados los datos para la columna lumbar u otros lugares.

12 Ha sido propuesta y aprobada por el Internacional Bone Densitometry Standards Cammittee la realización de una base de datos universal para todos los DXA. En espera de obtener los resultados, se han considerado varias recomendaciones a corto plazo a seguir por los fabricantes de densitómetros DXA. Sin embargo, el consenso referente a la normalización de la población de referencia aún está por llegar, y mientras el usuario debe conocer este dato para evitar establecer errores diagnósticos. Los valores en fémur obtenidos en la población española son semejantes a los obtenidos en el estudio NHANES 111 (población blanca caucásica), por lo que consideramos que en la actualidad deben ser los datos de la población española los que sirvan de referencia en nuestro medio.