Intervencionismo en lesiones mamarias. Correlación radiológica - patológica

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1 Intervencionismo en lesiones mamarias. Correlación radiológica - patológica Dres. M. E. Lucena ; M. C. Crocco ; D. Stoisa ; C. Costamagna ; G. Sanchez Granel ; S. Sarancone S. M. Pezzotto ; R. L. Villavicencio Médico Oroño Elas de la Mujer 3 Quantum Patología Molecular 4 Consejo de Investigaciones de la U.N.R. Rosario. Argentina. mlucena@intramed.net (Presentado en el 5º Congreso de Argentino de Radiología, por Imágenes y Terapia Radiante, 9º Congreso Argentino de Ultrasonografia y 9º Congreso Latinoamericano de Radiología Pediátrica) Resumen Objetivo: mostrar nuestra experiencia en el diagnóstico de la patología mamaria guiada por imágenes y su correlación patológica. Material y métodos: entre abril de 00 y diciembre de 004 se estudiaron 58 pacientes, realizándose 58 punciones, el 5.7% bajo guía ecográfica y el 47.3% punciones biopsias estereotáxicas (PBE). Se utilizó un ecógrafo Toshiba Capasee con transductor lineal de 7.5 Mhz y aguja fina de G. En las PBE el equipo fue un Mammotome Fisher con aguja G y aspiración al vacío por succión. Resultados: el 68.6% correspondieron a procesos mamarios benignos y el 3.4% patologías malignas. Se diagnosticaron más casos de cáncer con PBE y de éstas en las que fueron por áreas densas. Conclusión: en nuestra experiencia la prevalencia de lesiones mamarias malignas diagnosticadas por procedimientos mamarios intervencionistas guiados por imágenes es alta: de cada 3 estudios resultaron positivos. Palabras clave: punción mamaria - cáncer de mama - correlación radiológica-patológica Abstract Purpose: to show our experience in the diagnosis of breast pathology using imaging guided interventional procedures and to establish a radiologic- pathologic correlation. Material and methods: we studied 58 patients from April 003 to December 004, performing 58 biopsies, 5.7% were guided by ultrasound and 47.3% were stereotactic biopsies (PBE). A Toshiba Capasee equipment with a lineal transducer of 7.5 Mhz and fine needle of G was used. For PBE we used a Mammotome Fisher with an G needle and vacuum aspiration. Results: Benign processes accounted for 68.6% of the cases, while 3.4% were malignant. More malignant lesions were diagnosed by PBE specially in those corresponding to dense areas. Conclusion: in our experience in private practice in Rosario, we found a high prevalence of malignant pathology, since out of 3 patients were positive for carcinoma. Key words: breast interventional procedures - breast cancer - radiologic- pathologic correlation Introducción El cáncer de mama es la neoplasia maligna que más frecuentemente se diagnostica en mujeres según datos de la Sociedad Americana de Cáncer, sin embargo no constituye la primera causa de mortalidad por cáncer, siendo este lugar ocupado por las neoplasias pulmonares. La mamografía como método de screening ha demostrado ser una técnica sumamente útil que permite el diagnóstico precoz del cáncer y de esta manera modifica la historia natural de la enfermedad, mejorando la sobrevida y la calidad de vida de las pacientes. Los procedimientos intervencionistas guiados por métodos de imágenes más utilizados en nuestro medio son la punción bajo control ecográfico y las punciones estereotáxicas, que permiten obtener material para el diagnóstico anátomo patológico y de esta manera confirmar la sospecha diagnóstica o descartarla en ciertos casos. En el presente trabajo mostramos nuestra experiencia en el medio privado de la ciudad de Rosario en el diagnóstico de la patología mamaria utilizando dichos métodos. Material y Métodos Entre abril de 00 y diciembre de 004 se estudiaron 58 pacientes que concurrieron a nuestra institución para realizarse biopsias mamarias. La edad promedio fue de 5. +/-.8 años. Se realizaron un total de 58 estudios (49.% en mama derecha, 48.8% en mama izquierda y.0% en axila). Las lesiones diagnosticadas por ecografía fueron clasificadas en lesiones quísticas y nódulos sólidos. Las lesiones mamográficas fueron divididas en áreas densas, microcalcificaciones y áreas densas con microcalcificaciones asociadas. Las punciones guiadas por ecografía correspondieron al 5.7% de los casos. Se utilizó un ecógrafo Toshiba 096

2 8 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio 9 Capasee con transductor lineal de 7.5 Mhz y aguja fina de G. Se realizaron 6 punciones aspirativas en cada caso. En algunos pacientes se realizaron adicionalmente punciones con aguja gruesa. En el 47.3% se realizaron punciones biopsias estereotáxicas (PBE) con un equipo Mammotome Fisher con aguja de G y aspiración al vacío por succión, obteniéndose 5 muestras por paciente. Encontramos antecedentes personales de cáncer de mama en 9 pacientes (.7%) y en un caso enfermedad de Rosai Dorfman. Los extendidos citológicos obtenidos en las punciones bajo ecografía se fijaron en alcohol y se colorearon con Hematoxilina Eosina. En todos los casos hubo control de la representatividad del material por parte del patólogo. Los cilindros de tejido obtenidos de las PBE se fijaron en formol y se procesaron para su inclusión en parafina y estudio histológico posterior. Para las variables continuas se calcularon promedio, desvío estándar, mediana y rango. La comparación entre promedios se realizó mediante la prueba t de student para variancias distintas. Para las variables cualitativas se calcularon porcentajes; la comparación entre éstos se realizó aplicando la prueba de chi-cuadrado. Resultados En dos pacientes (0.3%) no se pudo realizar diagnóstico por ser el material poco representativo. Estos casos correspodieron a disconfort por parte de las pacientes quienes se negaron a continuar con el procedimiento. En el 58.8% (n=359) de los estudios en los que se pudo realizar diagnóstico se encontraron lesiones benignas, 39 casos (9.8%) fueron lesiones sospechosas de atipía y en el 3.4% restante se detectaron lesiones malignas (n=8) (Tablas y ). La proporción de lesiones malignas diagnosticadas fue mayor en las PBE (33.9%) que en las punciones bajo control ecográfico (PBCE) (9.7%). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,000) (Tabla 3) (Figuras y ). En las PBE la proporción de lesiones malignas encontradas fue mayor (p=0,04) en las punciones de áreas densas (38.64%) que en las de microcalcificaciones (3.8%) y áreas densas con microcalcificaciones asociadas (33%) (Tabla 4) (Figuras 3 y 4). En las ecografías de nódulos sólidos (n=8) se encontró un 33.6% de patología maligna (Figura 5). De las 37 punciones de quistes, 35 (94.6%) correspondieron a lesiones benignas; solo en un caso se diagnosticó un carcinoma con grado nuclear II y un caso fue sospechoso de atipía, recomendándose su extirpación quirúrgica (Tabla 5). Tabla : Lesiones benignas diagnosticadas. Hiperplasia epitelial Frecuencia Porcentaje Ductal lobular 0.79 ductal atípica Adenosis 6.67 Esclerohialinosis 5.85 Fibroadenoma 44.6 Galactoectasias 5.39 Galactoforitis Quistes Adenosis y esclerohialinosis 4. Galactoectasias y esclerohialinosis Negativas para células neoplásicas Tabla : Lesiones malignas diagnosticadas. Carcinoma sin especificar tipo Carcinoma ductal NOS* Carcinoma lobular Carcinoma mucinoso 0.55 Carcinoma tubular.0 Tumor phyllodes 0.55 Positivas para células neoplásicas.09 8 *Carcinoma not otherwise specified Benigno Maligno Sospechoso de atipía PBE Frecuencia PBCE Porcentaje Tabla 3: Lesiones benignas y malignas diagnosticadas por PBE* y PBCE** nº % nº % nº % P<0,000 (diferencia significativa entre proporciones). *PBE punción biopsia estereotáxica. **PBCE punción bajo control ecográfico. Tabla 4: Resultados de las PBE*. P = 0.04 (diferencia significativa entre proporciones).*pbe: punción biopsia estereotáxica. Benigno Maligno Sospechoso de atipía Áreas Densas Micro calcificaciones Áreas Densas con micro calcificaciones

3 Intervencionismo en lesiones mamarias. Correlación radiológica - patológica A B C Figura : (a) Mamografía en incidencia medio lateral que muestra un área densa a nivel retroareolar. (b) Ecografía del mismo paciente que muestra un área hipoecoica de contornos definidos en hora / de mama derecha. (c) Citología: células epiteliales atípicas correspondientes a carcinoma (Grado Nuclear II) A A B B Figura : (a) Área densa con microcalcificaciones en mama derecha. (b) Dos microcalcificaciones intraductales con reacción inflamatoria y densa fibroesclerosis periductal reactiva. No se visualiza el epitelio de revestimiento por desprendimiento y muerte celular. Figura 3:(a) PBE de dos focos de microcalcificaciones pleomórficas y agrupadas en mama derecha. (b) Localización y posicionamiento de la aguja de PBE. 098

4 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio 9 8 La edad promedio de las pacientes con cáncer fue /- 3. años. C De las 9 pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama, 3 tuvieron una segunda biopsia positiva (33%) y dos fueron sospechosas de atipía (,%). La imagen mamográfica que más frecuentemente se asoció al carcinoma ductal fue la presencia de microcalcificaciones (8.5%) y al carcinoma lobular fueron las microcalcificaciones (50%) y las áreas densas (37.5%). La mayoría de las lesiones diagnosticadas como hiperplasias fueron a biopsia por presentarse especialmente como microcalcificaciones visibles mamográficamente (56%) y nódulos sólidos ecográficos (37%). De las microcalcificaciones (n=89), el 67% (n=6) fueron benignas y el 33% (n=6) fueron por procesos malignos. D Discusión La detección del cáncer de mama, con o sin sospecha clínica, utilizando la mamografía se ha convertido en una práctica médica diaria. Si bien existen imágenes que nos obligan a sospechar la existencia del cáncer desde el punto de vista imagenológico (microcalcificaciones pleomórficas y agrupadas, áreas densas desestructuradas y espiculadas, masas con o sin calcificaciones asociadas), muchas veces esta patología no muestra los signos convencionales de malignidad. Por este motivo el informe mamográfico necesita de un médico experimentado y entrenado en detectar cambios sutiles para que el diagnóstico pueda ser realizado a tiempo. También hay que considerar que en muchos casos la mamografía es negativa. En estos casos la ecografía colabora en el diagnóstico. E Teniendo en cuenta los antecedentes y los datos clínicos e imagenológicos, la punción mamaria es una práctica habitual que no acarrea demasiadas molestias para la paciente y permite determinar la conducta a seguir antes de decidir una acción más agresiva. Las dos maneras comúnmente usadas para obtener muestras de tejido mamario son la PBE y la PBCE, pudiendo esta última ser con aguja fina o con aguja gruesa. Cada uno de estos métodos tiene ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones, que deberán ser puestos a consideración al evaluar cada caso en particular. Según datos de la literatura () más de un tercio de las lesiones consideradas sospechosas por mamografía fueron malignas en las PBE. Otros autores encontraron un valor predictivo positivo que oscila entre el 0 y el 40% (). Nosotros encontramos un porcentaje de procesos malignos diagnosticados por esta metodología similar (33.85%). De estos datos se infiere Figura 3:(c) Digitalización de las muestras obtenidas. (d) Ductos mamarios con relleno neoplásico (carcinoma intraductal cribiforme) y microcalcificaciones endoluminales. (e) Ductos mamarios con relleno neoplásico (carcinoma intraductal cribiforme) con detritus celulares y microcalcificaciones pequeñas en formación. 099

5 Intervencionismo en lesiones mamarias. Correlación radiológica - patológica A B C Figura 4: (a) Área densa desestructurada en mama izquierda. (b) Carcinoma infiltrante con patrón cordonal. (c) Carcinoma intraductal sólido con microcalcificaciones (correspondientes a la zona más periférica del área densa mamaria) A B C Figura 5:(a) Mamografía que muestra área densa con microcalcificaciones asociadas. (b) Ecografía de la misma paciente donde se observa una imagen hipoecoica de contornos lobulados. (c) Tejido mamario afectado por un carcinoma infiltrante con patrón sólidocordonal. que un gran porcentaje de biopsias tienen como resultado procesos benignos y podría decirse que acarrean en la paciente ansiedad y aumentan los costos del screening. También hay que tener en cuenta que las PBE pueden tener resultados falsos negativos en el 5% de los casos aproximadamente. Aún así, la PBE es un método confiable que ha demostrado disminuir la tasa de cirugías, la incidencia de márgenes positivos en la escisión tumoral, la cantidad de tejido mamario resecado y los costos (3). En cuanto a las punciones ecográficas, las que corresponden a nuestra serie fueron en casi todos los casos aspirativas por indicación del médico tratante. En estas condiciones el diagnóstico de patología maligna pudo realizarse en casi un 30% de los casos y en un % adicional la citología fue sospechosa de atipía, obligando a la biopsia quirúrgica para confirmar el diagnóstico. Con respecto a la punción con aguja fina (PAF) guiada por ecografía, sus principales desventajas son la necesidad de un patólogo altamente calificado, la imposibilidad de determinar la invasión en los casos positivos y el hecho de que existe un porcentaje de casos falsos negativos. Los falsos negativos con PAF en las lesiones palpables de la mama dan cuenta del 0% de los casos y en las lesiones no palpables oscilan entre el y el 36% (4). Los falsos positivos con esta técnica también existen y en las lesiones no palpables son el 6% de los casos, descendiendo al 0.8% en las que sí se palpan. Estos resultados pueden optimizarse si se utiliza una aguja gruesa. De esta manera, algunos trabajos han demostrado una exactitud del procedimiento para el diagnóstico histológico de 65%, para infiltración del tejido graso adyacente del 00%, del 8% para infiltración linfática y venosa, del 94% para el grado histológico y del 8% para el componente intraductal (5). Sin embargo, la punción con aguja gruesa bajo control ecográfico no constituye en la actualidad una práctica rutinaria en nuestro medio. El carcinoma ductal in situ se diagnostica en la mamografía por la presencia de calcificaciones lineales, ramificadas, puntiformes. Cuando se transforma en invasor, la imagen frecuentemente corresponde a una masa de contornos mal definidos. Si la masa tumoral se asocia a calcificaciones, el diagnóstico mamográfico es Tabla 5: Resultados de las PBCE**. Benigno Maligno Sospechoso de atipía Quistes Nódulos sólidos P<0,000 (diferencia significativa entre proporciones). **PBCE punción bajo control ecográfico. 9 00

6 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio 9 8 aún más preciso (5). Ecográficamente corresponden a nódulos o áreas nodulares sólidas, irregulares que atenúan el sonido, produciendo sombra sónica posterior. Nuestros hallazgos imagenológicos concuerdan, ya que en la mayoría de los casos (8,5%) los carcinomas ductales se presentaron con microcalcificaciones. El carcinoma lobular corresponde al 0% o menos de las lesiones mamarias malignas y se manifiesta mamográficamente como una masa mal definida que distorsiona la arquitectura. Las microcalcificaciones pueden aparecer, pero no son la principal característica. En la ecografía no tienen hallazgos distintivos y suelen presentarse como áreas hipoecoicas con sombra sónica posterior. En nuestra serie, los carcinomas lobulares se presentaron como microcalcificaciones en la mitad de los casos y áreas densas en el 37.5%. Bibliografía - Brenner J., Bassett L., Fajardo L., Dershaw D., Evans III P., Hunt R., et al. Stereotactic core needle breast biopsy: a multi institucional prospective trial. Radiology 00; 8: Bassett L., Winchester D. P., Caplan R. B., Dershaw D., Dowlatshahi K., Evans III P., et al. Stereotactic core- needle biopsy of the breast: a report of the Joint Task Force of the American College of Radiology, American College of Surgenos, and College of Pathologists. Ca Cancer J Clin 997: 47: Yim J., Barton P., Weber B., Radford D., Levy J., Monsees B, et al. Mammographically detected breast cancer: benefits of stereotactic core versus wire localization biopsy. Ann Surg 996: 3 (6): Conclusión El hallazgo de microcalcificaciones agrupadas, irregulares, pleomórficas, asociadas o no a una masa o distorsión de la arquitectura, o el hallazgo en una ecografía de un nódulo sólido, hipoecoico con sombra sónica posterior, obligan a tomar una conducta intervencionista para confirmar o descartar la posibilidad de cáncer de mama, y ésta es una práctica universalmente aceptada. Sin embargo, el problema lo constituyen aquellas alteraciones que por sus características son poco sospechosas de malignidad, sobre todo en mujeres menores de 40 años, en quienes el cáncer suele tener un comportamiento más agresivo. En estos casos consideramos que la biopsia está justificada, ya que aunque la mayoría de las veces los resultados sean negativos, existe un porcentaje de mujeres que se verán beneficiadas con un diagnóstico oportuno, y éste debe ser nuestro principal objetivo. 4- Tavassoli F. A. Pathologyy of the breast. nd ed. Washington. Mac Graw Hill; Takayuki O., Naoya G., Toshihiko W., Toshiki Y., Wataru I., Zenro N., et al. Ultrasound guided core needle biopsy for breast cancer: preliminary report. Jpn J Clin Oncol 000; 30 (): Kopans D. B. La mama en imagen. nd ed. Madrid. Marbán Libros S. L.; Morrow M., Venta L., Stinson T., Bennet C. Prospective comparison of stereotactic core biopsy and surgical escision as diagnostic procedures for breast cancer patients. Ann Surg 00; 33 (4):