eo I /<" I I~ 13,J)nes VII} Actuallzadón periódica

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1 ~ D_E_C_LA_RA C_I_Ó_N_D E_P_A_T_R_IM_O N_IO J I l. DATOS DE LA DECLARACIÓN TIPO DE DECLARACION FECHA DE LA DECLARCIÓN CIUDAD REGIO N -'marcar con una X) V Primera declaración eo I /<" I I~ 13,J)nes VII} Actuallzadón periódica DATOS DEL DECLARANTE Actualización por cese de funciones Actualización por nuevo cargo Otra actualización Sociedad conyugal Se excluyen bienes del cónyuge mujer casada bajo el. régimen patrimonial de sociedad conyugal, administrados por ella de conformidad con los artículos 150, 166 y 167 del Código Civil. O Otro. Sociedad Conyugal Se excluyen bienes del cónyuge mujer casada bajo el régimen patrimonial de sociedad conyugal, administrados por ella de conformidad con los artículos 150, 166 Y 167 del Código Civil. o SI O NO LUGAR EN QUE SE DESEMPENA 111. PATRIMONIO DEL DECLARANTE 1. BIENES INMUEBLES f..-- DESTINO DEL INMUEBLE UBICACION I CLASE DE PROPIEDAD INSCRIPCION DE PROPIEDAD Número: Año: o Plena o individual Fojas: Conservador de Bienes Raíces de: o Comunidad o copropiedad ROL DE AVALUOS o Propiedad fiduciaria o Otra 1 \

2 I GRAVAMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción NO: Inscripción N0: Inscripción NO; I Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Fojas:. Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces Conservador de Bienes Raíces Conservador de Bienes Raíces de: de: de: OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS) TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL OTRO APROX. 2. VEHÍCULOS TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO O Automóvil AÑO DE FABRICACION PLACA PATENTE UNICA O Jepp o camioneta NUMERO DE MOTOR NUMERO DE CHASIS de pasajeros Moto o Motocicleta NUMERO DE INSCRIPCION AÑO DE INSCRIPCION O Vehículo de carga O Vehículo de transporte OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS) TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GRAVAMENES 3. VALORES O INSTRUMENTOS TRANSABLES TITULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR I CANTIDAD I NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISION I NUMERO DE SERIE Y10 FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA e 2

3 4. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES NOMBRE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD O Anónima Abierta RUT DE LA SOCIEDAD O Anónima Cerrada O Responsabilidad limitada O FECHA DE LA CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD En comandita simple (escritura ) O En comandita por acciones O Colectiva Civil FECHA DE PUBLICACION (si corresponde) O Colectiva Comercial O De hecho O Asociación o Cuentas en participación O Otra (especificar): INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE COMERCIO NATURALEZA DE LOS DERECHOS Número: O Capital: Fecha: O Porcentaje Registro: capital de participación en el o Trabajo: O Otro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS PARTICIPACION EN LA ADMINISTRACION O SI NO O SI, ANTES DE LA DECLARCIÓN r-r+: PERSONA NATURAL O luridica A TRAVES DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS NOMBRE O RAZON SOCIAL RUT OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS) PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD OTROS O COMUNIDAD (APROXIMADA) I S. PASIVO DEL DECLARANTE (Sólo es obligatorio si supera el equivalente a 100 UTM) o Crédito TIPO DE OBLIGACIÓN O DEUDA MONTO ADEUDADO hipotecario o Crédito de consumo NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL ACREEDOR o Tarjeta de crédito bancaria o Tarjeta de crédito o debito casa comercial o Otro: OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS) PLAZO DE VENCIMIENTO GARANTÍAS OTORGADAS 3

4 6. OTROS VALORES O BIENES DEL DECLARANTE (DECLARACIÓN VOLUNTARIA) 6.1 DEPÓSITO Y CUENTA BANCARIAS TIPO DE COLOCACIÓN MONTO O SALDO LIQUIDO INSTITUCIÓN CAPTADORA Cuenta corriente r--- Cuenta de ahorro -- vista Depósito a plazo -- Otro: a la 6.2 BIENES MUEBLES DESCRIPCIÓN 6.3 OTROS DESCRIPCION IV. PATRIMONIO DEL CONYUGE DEL DECLARANTE CASADO/A EN REGIMEN DE SOCIEDAD CONYUGAL 1. BIENES INMUEBLES DESTINO DEL INMUEBLE UBICACION CLASE DE PROPIEDAD INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD o Plena o individual Número: Año: o Comunidad o copropiedad Fojas: Conservador de Bienes Raíces de: o Propiedad fiduciaria ROL DE EVALUOS o Otra GRAVAMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción NO Inscripción NO Inscripción NO Fojas: Fojas Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de bienes raíces Conservador de bienes Conservador de bienes raíces de: de: raíces OTROS DATOS O ANTECEDENTES1.VOLUNTARIOS} TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX OTRO 4

5 2.VEHICULOS TIPO DE VEHICULO Automóvil MARCA MODELO o o Jeep o camioneta Vehículo de carga AÑO DE FABRICACIÓN PLACA PATENTE ÚNICA o Vehículo de transporte de pasajeros NÚMERO DE MOTOR NÚMERO DE CHASIS o Moto o Motocicleta NÚMERO DE INSCRIPCIÓN AÑO DE INSCRIPCIÓN OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS) TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GRAVÁMENES 3. VALORES O INSTRUMENTOS TRANSABLES TITULO O DOCUMENTO REPRESNTATIVO DEL VALOR CANTIDAD l-nombre O RAZON SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISION NUMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA 4. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES NOMBRE DE LA SOCIEDAD O CUMUNIDAD TIPO DE SOCIEDAD O CUMUNIDAD o Anónima Abierta o Anónima Cerrada RUT DE LA SOCIEDAD o Responsabilidad limitada o En comandita por acciones o Colectiva Civil FECHA DE PUBLICACIÓN (Si corresponde) o Colectiva Comercial o De Hecho o Asociación o cuentas en participación o Otra (especificar): INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE COMERCIO NATURALEZA DE LOS DERECHOS o Capital: participación en el capital: Número: o Trabajo: Fecha:- o Otro: Registro: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS PARTICIPACION EN LA ADMINISTRACION o SI o NO o SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVES DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS NOMBRE O RAZON SOCIAL J RUT I 5

6 r+ PATRIMONIO OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS) O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD OTROS 5. OTROS VALORES O BIENES DEL CONYUGE DEL DECLARANTE (DECLARACION r-y0luntaria) 5.1 DEPOSITO Y CUENTAS BANCARIAS TIPO DE COLOCACIÓN MONTO O SALDO LÍQUIDO INSTITUCIÓN CAPTADORA 10 Cuenta corriente o Cuenta de ahorro a la vista o Depósito a plazo o Otro: 5.2 BIENES MUEBLES DESCRIPCIÓN o 5.3 OTROS DESCRIPCION I V. DECLARACIÓN 1. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES EXPRESIÓN FIEL DE LA VERDAD. 2. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO SE HAN OMITIDO BIENES NI DATOS RELEVANTES 3. DECLARO ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN DE ACTUALIZAR ESTA DECLARACIÓN CADA CUATRO AÑOS, AL ASUMIR UN NUEVO CARGO O EMPLEO QUE OBLIGUE A LA DECLARACIÓN DE PATRIMONIO, Y AL CESAR POR CUALQUIER CAUSA EN EL CARGO 6

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