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1 F TIPO DE DECLAMCION FECHA DE LA DECLAMCION CIUDAD REGION Pr mera declaración Actualizaciónperiódica Actualización por cese de funciones _Q Actualización por nuevo cargo?ñ Oa actualización r)t o-t 2-a s #rfutp FL TP-OP, APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES?,i ueg.-r C/tll AruO *- R.U.T. PROFESIÓN U OFICIO ESTADO CIVIL [s.au-3qo- 1 E. D..cgc+ a É Casado/a Sottero/a REGIMEN PATRIMONIAL DEL MATRIMONIO DOMICIUO Sociedad conyugal f- oo 5 t"sr* l S n 3'2^,. DP ro ' 2o3- s T'?r\2 Se excluyen bienes del cónyuge mujer casada bajo el régimen paimonial de sociedad conyugal, adminisados por ella de conformidad con los aftículos 150, 166 y 167 del Código Civil: SI o NO oncarutsuorórgano/em PREsa DEPENDENCIA CARGO GRADO ANTIGUEDAD EN EL CARGO LUGAR EN OUE SE DESEMPEÑA DESTINO DEL INMUEBLE UBICACION CLASE DE PROPIEDAD 4 Plena o individual {1, Comunidad o copropiedad.l 1" Propiedadfiduciaria d& Oa Foias: INSCRIPCION DE PROPIEDAD Año: Conservador de Bienes Raíces de: ROL DE AVALUOS GRAVÁMENES Tipo: fido: l- Do: Inscripción No Inscrioción No InscriDción No Foias: Faiaq: Foias: Año: Año: Año: Reqiso de: Reoiso de: Reqiso de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS) TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO

2 / DESTINO DEL INMUEBLE UBICACIÓN CLASE DE PROPIEDAD /* Plena o individual *. Comunidad o copropiedad & Propiedad fiduciaria *L Oa Fojas: INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD Año: Conservador de Bienes Raíces de: ROL DE AVALÚOS GRAVÁMENES fioo: Tipo: Tipo: Inscrioción No Inscripción No Inscripción No Foias: Fojas: Foias: Año: Año: Año: Reqiso de: Reqiso de: Reqiso de: Conservador de Bienes Raíces de: Conseruador de Bienes Raíces del Conservador de Bienes Raíces de: OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS) TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO DESTINO DEL INMUEBLE UBICACIÓN CLASE DE PROPIEDAD dt Plena o individual "t dt Propiedad fiduciaria * Oa Comunidad o copropiedad Foias: INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD Año: Conservador de Bienes Raíces de: ROL DE AVALUOS GMVÁMENES Tioo: Tino: finó: Inscrioción No Inscripción No Inscripción N" Foias: Foias: Foias: Año: Año: Año: Reoiso de: Reqiso de: Reo so de: Conservador de Bienes Raíces de: Conseruador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS) TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX, OTRO

3 TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO *1, Automóvil {& Jepp o camioneta 4 Vehículo de carga dh Vehículo de ansporte de pasajeros dt Moto o motoc cleta AÑO DE FABRICACIóN NUMERO DE MOTOR PLACA PATENTE ÚNICA NUMERO DE CHASIS NÚMERO DE INScRIPCIÓN AÑO DE INSCRIPCIóN QIBOS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARTOS) TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GMVÁMENES NPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO o Automóvil Jeep o camioneta Vehículo de carga Vehículo de ansporte de pasajeros Moto o motocicleta AÑO DE FABRIcAcIÓN NÚMERo DE MoToR PUCA PATENTE ÚNICA NUMERO DE CHASIS NÚMERo DE INscRIPcIÓN AÑo DE INSCRIPCIÓN OTROS DATOS O ANTECEDENTES ryoluntarios) TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GMVAMENES TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO o Automóvil Jeep o camioneta Vehículo de carga Vehículo de ansporte de pasajeros Moto o motocicleta AÑo DE FABRIcAcIÓN NUMERO DE MOTOR PI.ACA PATENTE UNICA NUMERO DE CHASIS NUMERO DE INSCRIPCION ANO DE INSCRIPCION OTROS DATOS O ANTECEDENTES IVOLUNTARIOS'I TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GMVAMENES

4 r TITULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR NÚMERo DE SERIE Y/o FoLIo TITULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NúMERo DE serre y/o Folro CANTIDAD APROXIMADA OUE REPRESENTA TITULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NoMBRE o Rnzóru socral DEL EMrsoR FECHA DE EMISION NUMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA OUE REPRESENTA TITULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTlDAD NoMBRE o uzó social DEL EMrsoR FECHA DE EMISION ruúneno DE serie Y/o Folro CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

5 r.s:% NOMBRE DE Iá SOCIEDAD O COMUNIDAD O Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidadl mitada O En comandita simple En comand ta por acciones B Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho O Asociación o Cuentas en participación Oa (especificar): INSCRIPCIóN EN EL REGISTRO DE COMERCIO Fecha: Regiso: B Capital: O Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: O Oo: OSINO PERSONA NATUML O JURÍDICA A TMVÉS DE I.A OUE SE TIENEN LOS DERECHOS PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE I.A SOCIEDAD O NOMBRE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD RUT DE I.A SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD (escritura) FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde) TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD O Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidadlimitada En comandita simple O En comandita por acc ones O Colectiva Civil Colect va Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación Oa (especificar): Fecha: Reg so: INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO PORCENTA]E DE LOS DERECHOS NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: O Oo: PARNCIPACIóN EN LA ADMINISTMCIóN SINO O SI, ANTES DE LA DECLAMCIÓN PERSONA NATURAL O JURIDICA A TMVES DE LA OUE SE TIENEN LOS DERECHOS NOMBRE O RMON SOCIAL RUT OTROS DATOS O ANTECEDENTES ryoluntarios) PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS

6 NOMBRE DE I.A SOCIEDAD O COMUNIDAD RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCION DE LA SOCIEDAD (escritura) FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresoonde) TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD Anónima Abierta O Anónima Cerrada Responsabilidadlimitada En comandita simple O En comandita por acciones O Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en partlcipación Oa (especificar): INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO Fecha: Reg so: NATURALEZA DE LOS DERECHOS Capital: Porcentaje de pafticipación en el capital: O Trabajo: Oo:.. PORCENTA]E DE LOS DERECHOS o u SINo PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTMCIÓN SI, ANTES DE LA DECLAMCIÓN PERSONA NATUML O JURÍDICA A TMVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS NOMBRE O RAZON SOCIAL RUT OTROS DATOS O ANTECEDENTES ruoluntarios) PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD IAPROXIMADOS) OTROS

7 F TIPO DE OBLIGACIÓN O DEUDA Crédito hipotecario O Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria B Tarjeta de crédito o debito casa comercial Oo: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR TIPO DE OBLIGACIÓN O DEUDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial O Oo: MONTO ADEUDADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR OTROS DATOS O ANTECEDENTES ruoluntarios) PLAZO DE VENCIMIENTO GAMNTÍAS OTORGADAS o o TIPO DE OBUGACIÓN O DEUDA Créd to h potecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria farjeta de crédito o debito casa comercial Oo: MONTO ADEUDADO NOMBRE O MZON SOCIAL DEL ACREEDOR OTROS DATOS O ANTECEDENTES ruoluntarios'i PLAZO DE VENCIMIENTO GAMNTIAS OTORGADAS TIPO DE OBUGACIÓN O DEUDA O Créd to h potecar o Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria O Tarjeta de crédito o debito casa comercial Oo: MONTO ADEUDADO NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL ACREEDOR OTROS DATOS O ANTECEDENTES OOLUNTARIOS) PI.AZO DE VENCIMIENTO GARANTÍAS OTORGADAS

8 6.1 DEPóSITOS Y CUENTAS BANCARIAS ffi TIPO DE COLOCACIÓN MONTO O SALDO LÍQUIDO INSTITUCIÓN CAPTADORA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vlsta Depósito a plazo ( oo: \ CIDo. o<> c bt"o (,.c ES' yéa " TIPO DE COLOCACIÓN MONTO O SALDO ÚqUrOO usnruclót capradom Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista O Depósito a plazo Oo: TIPO DE COLOCACION MONTO O SALDO LÍOUIDO INSTITUCION CAPTADOM Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la v sta Depósito a plazo Oo: 6.2 BIENES MUEBLES DESCRIrcION VALOR APROXIMADO DESCRIPCION VALOR APROXIMADO DESCRIPCIÓN VALOR APROXIMADO 6.3 otros DESCRIPCIÓN VALOR APROXIMADO DESCRIPCION VALOR APROXIMADO

9 DESTINO DEL INMUEBLE UBICACION CLASE DE PROPIEDAD {t Plena o individual '$ * Propiedad fiduciaria & Oa Comunidad o copropiedad Foias: INSCRIPCION DE PROPIEDAD Año: Conservador de Bienes Raíces de: ROL DE AVALÚOS GMVAMENES TiPo: fioo: l rpo: Inscripción No Inscripción No Inscrioción No Foias: Foias: Foias: Año: Año: Año: Reqiso de: Reqiso de: Reoiso de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: otros DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARTOS) TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO DESTINO DEL INMUEBLE UBICACIÓN CLASE DE PROPIEDAD d - Plena o individual dl" Comunidad o copropiedad *t Propiedadfiduciaria *l. Oa Foias: INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD Año: Conservador de Bienes Raíces de: ROL DE AVALUOS GRAVÁMENES fioo: Tipo: Tipo: Inscripción No Inscripción No Inscripción No Foias: Foias: Foias: Año: Año: Año: Reqiso de: Req so de: Reoiso de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: orros DATos o ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS) TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO

10 TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO * Automóvil dl, Jepp o camioneta,+ Vehículo de carga *! Vehículo de ansporte de pasajeros {t Moto o motocicleta AÑo DE FABRIcAcIÓN NÚMERo DE MoToR PLACA PATENTE ÚNICA NUMERO DE CHASIS NÚMERo DE INscRIPcIÓN AÑo DE INSCRIPCIÓN OTROS DATOS O ANTECEDENTES ruoluntarios) TASACION FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GRAVÁMENES TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO & Automóvil dl" Jepp o camioneta,4 'Vehículo de carga {t Vehículo de ansporte de pasajeros,&, Moto o motocicleta AÑO DE FABRICACIóN NUMERO DE MOTOR PLACA PATENTE ÚNICA NUMERO DE CHASIS NÚMERO DE INSCRIPCIóN AÑO DE INSCRIPCIóN OTROS DATOS O ANTECEDENTES ruoluntarios) TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX, GMVAMENES ltrulo O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR NOMBRE O RAZóN SOCIAL DEL NUMERO DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA OUE REPRESENTA TÍTULO O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISION NÚMERo DE SERIE Y/o FoLIo CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA rítuio O DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR FECHA DE EMISIÓN NÚMERo DE SERIE Y/O FOLIO CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA

11 Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidadlimitada En comandita simple En comandita por acc ones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho O Asociación o Cuentas en participación Oa (especificar): INSCRIPCIóN EN EL REGISTRO DE COMERCIO Fecha: Regiso: O Capital: Porcentaje de participación en el capital: O Trabajci: Oo: SINO PERSONA NATUML O ]URÍDICA A TMVÉS DE LA ANTES DE LA DECLARACIóN PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS NOMBRE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD RUT DE LA SOCIEDAD FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (ESCT IUTA) FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde) TIPO DE SOCIEDAD O COMUNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada O Responsabilidadlimitada O En comand ta s mple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en pad c pación Oa (especificar): INSCRIPCIóN EN EL REGISTRO DE COMERCIO Fecha: Reg so: NATUMLEZA DE LOS DERECHOS O Capital: Porcentaje de participación en el capital: O Trabajo: Oo: PORCENTAJE DE LOS DERECHOS PARTICIPACION EN LA ADMINISTRACION SINO SI, ANTES DE LA DECLAMCIÓN PERSONA NATUML O JURÍDICA A TMVÉS DE LA OUE SE TIENEN LOS DERECHOS NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS),PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD O COMUNIDAD (APROXIMADOS) OTROS

12 5.T DEPóSITOS Y CUENTAS BANCARIAS Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo Oo: DESCRIrcIÓN 1. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA TNFORMACION CONTENTDA EN ESTE DOCUMENTO ES EXPRESION FIEL DE LA VERDAD. 2. DECLARO BA,O JURAMENTO QUE NO SE HAN OMTTTDO BIENES Nr DATOS RELEVANTES 3. DECLARO ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LA OBLIGACION DE ACTUALIZAR ESTA DECLARACTON CADA CUATRO AÑOS, AL ASUMIR UN NUEVO CARGO O EMPLEO QUE OBLIGUE A LA DECLARACIóN DE PATRIMONIO, Y AL CESAR POR CUALQUIER CAUSA EN EL CARGO. Cn^vrú< FIRMA DEL DECLARANTE

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