Ficha de medicina ocupacional APELLIDOS... NOMBRE... SEXO... FECHA DE NACIMIENTO... EDAD... CÉDULA... ESTADO CIVIL... PROFESION...
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- Mercedes Aguirre Chávez
- hace 8 años
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1 HERRAMIENTA 16 Ficha de medicina ocupacional Reproducido con la autorización del prof. Roberto Castro Córdoba, Universidad de Costa Rica DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR APELLIDOS... NOMBRE... SEXO... FECHA DE NACIMIENTO... EDAD... CÉDULA... ESTADO CIVIL... PROFESION... TIPO DE CONTRATO... GRADO ACADÉMICO... TEL. OFIC... TEL. HAB... CORREO ELECTRÓNICO:... APTDO. POSTAL... TRABAJO DEL CÓNYUGE... TRABAJO EXTRA (SÍ)... (NO)... Especifique:... DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL... CIF... NO. DE TRABAJADORES... ACTIVIDAD PRINCIPAL:... DOMICILIO SOCIAL:... DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO:... HISTORIA LABORAL ANTERIOR DEL TRABAJADOR RELACIÓN CRONOLÓGICA DE LOS TRABAJOS REALIZADOS... EMPRESAS EN LAS QUE HA TRABAJADO Y ACTIVIDAD DE LAS MISMAS FACTORES DE RIESGO Y TIEMPO DE EXPOSICIÓN... PERÍODO DE DESEMPLEO...
2 MANUAL DE SALUD Y SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES DEL SECTOR SALUD HISTORIA CLÍNICO-LABORAL: FICHA 2 HISTORIA LABORAL ACTUAL FECHA DE INGRESO EN LA EMPRESA:... PUESTO DE TRABAJO QUE OCUPA:... HORARIO DE TRABAJO: HORA DE INGRESO:... HORA DE SALIDA:... DESCANSO:... DONDE ALMUERZA:... LLEVA LA COMIDA: SÍ... NO:... DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS TAREAS QUE REALIZA... FACTORES DE RIESGO Y TIEMPOS DE EXPOSICIÓN... RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE RIESGOS... MEDIDAS PREVENTIVAS QUE LE AFECTAN... EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL DE QUE DISPONE:... OTRAS ACTIVIDADES LABORALES O RECREATIVAS QUE REALIZA Y QUE LE EXPONE A LOS MISMOS O SIMILARES FACTORES DE RIESGO... PROTOCOLO ESPECÍFICO... HA PRESENTADO ACCIDENTES DE TRABAJO: SÍ NO RECIBIÓ TRATAMIENTO:... REHABILITACIÓN:... RECIBIÓ INDEMNIZACIÓN: SÍ... NO... PORCENTAJE DE INCAPACIDAD... ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TRABAJO: SÍ... NO... QUÉ DÍA DE LA SEMANA COMIENZAN LOS SÍNTOMAS:... PRESENTAN OTROS COMPAÑEROS DE TRABAJO ENFERMEDADES DEL TRABAJO: SÍ... NO... CUÁLES:... ANAMNESIS 146 ANTECEDENTES CLÍNICOS FAMILIARES:... ANTECEDENTES CLÍNICOS PERSONALES:... (MUJERES: MENARQUÍA, MENOPAUSIA, REGLA)... VACUNACIONES... SENSIBILIZACIONES... HÁBITOS DE VIDA... FUMA... CANTIDAD... AÑOS... FECHA EN QUE DEJÓ DE FUMAR... ALCOHOL... VINO... CERVEZA... LICOR... OTRO... ALIMENTACIÓN... DEPORTES... MEDICAMENTOS...
3 HISTORIA CLÍNICO-LABORAL: FICHA 3 EXPLORACIÓN... CONSTITUCIÓN:... FREC. RESPIRATORIA:... FREC. CARDIACA:... PESO:... TALLA:... IMC... P-A MAX/MIN ( / ) EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO: CABEZA Ojos Nariz Párpados Conjuntiva Córneas Mucosa Permeabilidad CONFIGURACIÓN EXPLORACIÓN PULMONAR: AUSCULTACIÓN CONFIGURACIÓN VISCEROMEGALIAS MASAS PUNTOS DOLOROSOS HERNIAS OTRAS ALTERACIONES M.S.: M.I.: BRAZO ANTEBRAZO MANO MUSLO PIERNA PIE Oídos Cavidad buco-faríngea EXPLORACIÓN TÓRAX: FREC. RESPIRATORIA FREC. CARDIACA EXPLORACIÓN ABDOMEN: EXPLORACIÓN DEL APARATO LOCOMOTOR: Pabellón auricular C.A.E. Tímpano Dentadura Labios Mucosa bucal Lengua Encías Faringe Voz 147 COLUMNA VERTEBRAL EXPLORACIÓN DERMATOLÓGICA: ECZEMAS MICOSIS URTICARIAS OTRAS
4 MANUAL DE SALUD Y SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES DEL SECTOR SALUD HISTORIA CLÍNICO-LABORAL: FICHA 4 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO: ALTERACIONES MOTORAS ALTERACIONES SENSITIVAS ALTERACIONES DE LA MARCHA ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DISMETRIAS ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS ORIENTACIÓN TEMPORESPACIAL EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO: HEMOGRAMA COMPLETO LEUCOCITOS Y FÓRMULA LEUCOCITARIA PLAQUETAS VELOCIDAD DE LA SEDIMENTACIÓN BIOQUÍMICA PERFILES ANÁLISIS DE SANGRE: DENSIDAD ph ANORMALES SEDIMENTO ANÁLISIS DE ORINA: 148
5 HISTORIA CLÍNICO-LABORAL: FICHA 5 Normal Normal LEJOS CERCA Sí... No... Sí... No... CONTROL VISIÓN: DERECHO IZQUIERDO BINOCULAR CORRECCIÓN COLORES FUNCIÓN PULMONAR: PATRÓN CVF RESTRICTIVO... FEV1 OBSTRUCTIVO... TIFFENAU MIXTO... NORMAL... DERECHO IZQUIERDO GRADO DE INSUFICIENCIA: AUDIOMETRÍA P500 P1000 P2000 P3000 P4000 P6000 P8000 RADIOGRAFÍAS TIPO Y POSICIÓN DIAGNÓSTICO COMENTARIO E.C.G. ECOCARDIOGRAMA HOLTER I.A E.C.G. DE ESFUERZO ECOGRAFÍA ABDOMINO-PÉLVICA HOLTER E.C.G. 149 OBSERVACIONES GENERALES TIPO DE RECONOCIMIENTO PERIODICIDAD GRADO DE APTITUD RELACIÓN CON EL RIESGO FECHA: NOMBRE DEL MÉDICO: FIRMA:
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