Monitorización de Fármacos Anticomiciales y Anestésicos Locales. Dr. Alejandro Huete

Transcripción

1 Monitorización de Fármacos Anticomiciales y Anestésicos Locales Dr. Alejandro Huete

2 Concepto de Epilepsia Se define crisis epiléptica como las manifestaciones clínicas resultantes de una descarga paroxística, anormal, excesiva e hipersincrónica de un grupo de neuronas del SNC Se define epilepsia como un trastorno caracterizado por crisis epilépticas de repetición. Las personas que han sufrido una única crisis o crisis secundarias a factores agudos corregibles (ACV, encefalitis...) no se consideran epilépticos.

3 Epilepsia: Clasificación Crisis parciales: se originan en un área limitada de la corteza. C.P. Simples: no se afecta la conciencia. Con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos. C.P. Complejas: con alteración de la conciencia. C.P. secundariamente generalizadas. Crisis generalizadas: se originan simultáneamente en ambos hemisferios cerebrales. Ausencias: típicas o atípicas. Mioclónicas. Tónicas. Clónicas Tónico-clónicas. Atónicas.

4 Epilepsia: Tratamiento Usar un único fármaco comenzando a dosis bajas y aumentándola progresivamente hasta control de las crisis. Si no se consigue controlarlas sin alcanzar niveles tóxicos, cambiar a otro fármaco y aumentar dosis hasta control o aparición de toxicidad. La politerapia se usa únicamente si falla lo monoterapia (hay que tener en cuenta que algunos pacientes pueden tener más crisis con 2 fármacos que con uno por las interacciones entre ellos). La impregnación rápida casi nunca es necesaria, mayor toxicidad. Se puede usar cuando se han producido varias crisis seguidas o si existe alta probabilidad de recurrencia.

5 Epilepsia: Tratamiento Fármacos recomendados Crisis generalizada tónico-clónicas Valproico, Lamotrigina, Carbamacepina, Fenitoína Ausencias Valproico, Clonacepam, Etoxusimida Crisis mioclónicas Valproico, Clonacepam, Lamotrigina Crisis parciales Carbamacepina, Valproico

6 Fármacos Anticomiciales rmacos Anticomiciales MECANISMOS DE ACCION

7 Fármacos Anticomiciales FENITOINA (DPH) EPANUTÍN NEOSIDANTOINA Mecanismo de acción: Bloqueo canales de Na+ Dosis: mg/24h. Interacciones: Inductor enzimático. Desciende niveles de CBZ,VPA Efectos secundarios: Hiperplasia gingival, hirsutismo, anemia megaloblástica, rash cutáneo, ataxia, mareo, diplopía, nistagmo...

8 Fármacos Anticomiciales FENITOINA (DPH) EPANUTÍN NEOSIDANTOINA Farmacocinética: Cinética no lineal Vida Media 6 60 h adultos; 7 29 h niños Unión a proteínas 90% Autoinducción enzimática Niveles terapéuticos: Adultos: µg/ml; Niños 6 11 µg/ml Niveles tóxicos: >30 µg/ml

9 Fármacos Anticomiciales CARBAMACEPINA (CBZ) TEGRETOL Indicaciones: C.G. Tónico-clónicas, C. Parciales Mecanismo de acción: Bloqueo canales de Na+ Dosis/24h: Inicial mg/día Mantenimiento mg. Interacciones: Inductor enzimático. Aumenta niveles de DPH Efectos secundarios: Ataxia, mareo, diplopía, anemia, aplásica, rash, SD Steven Johnson, leucopenia.

10 Fármacos Anticomiciales CARBAMACEPINA (CBZ) TEGRETOL Farmacocinética: Vida Media h Niveles terapéuticos en 4-6 semanas (autoinducción) Unión a proteínas 72% Niveles terapéuticos: 15 µg/ml Niveles tóxicos >28 µg/ml

11 Fármacos Anticomiciales VALPROATO (VPA) DEPAKINE Indicaciones: C.G. Tónico-clónicas, Ausencias, C. Parciales, West Mecanismo de acción: Aumento niveles de GABA Dosis/24h: Inicial 200mg Mantenimiento mg. Interacciones: Inductor enzimático. Aumenta el PB y disminuye DPH Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, hepatotoxicidad, trombopenia, pancreatitis, encefalopatía, temblor

12 Fármacos Anticomiciales VALPROATO (VPA) DEPAKINE Farmacocinética: Vida Media 9-18 h Cinética no lineal a partir de 75 µg/ml Unión a proteínas 90% Niveles terapéuticos: µg/ml Niveles tóxicos: > 200 µg/ml

13 Fármacos Anticomiciales FENOBARBITAL (PB) LUMINAL Indicaciones: C.G. Tónico-clónicas, C. Parciales, Status epiléptico Mecanismo de acción: Aumento niveles de GABA Dosis/24h: Inicial 125mg Mantenimiento 750mg Interacciones: Diminuye DPH y CBZ Efectos secundarios: Sedación, depresión SNC, anemia megaloblástica

14 Fármacos Anticomiciales FENOBARBITAL (PB) LUMINAL Farmacocinética: Vida Media 1-5 d Unión a proteínas 50 % Niveles terapéuticos: adultos µg/ml niños 6-11 µg/ml Niveles tóxicos > 50 µg/ml Niveles <10 µg/ml eficacia escasa o nula PRIMIDONA(PRM) MYSOLINE profármaco del Fenobarbital

15 Fármacos Anticomiciales LAMOTRIGINA (LMG) LABILIENO LAMICTAL C.G. Tónico-clónicas, C. Parciales, SD Lennox Gastaut Inicial 25mg aumentando cada 2 semanas hasta 200mg Diminuye si se asocia a IE, aumenta VPA La aparición de rash cutáneo es indicativa de suspensión del tratamiento TOPIRAMATO (TPM) TOPAMAX C. G. Tónico - clónicas, SD Lennox - Gastaut Inicial 50 mg Mantenimiento: mg DPH, CBZ disminuyen sus niveles. Aumenta la toxicidad por VPA. Somnolencia, ataxia, confusión

16 Fármacos Anticomiciales ETOSUXIMIDA (ETX) ETOSUXIMIDA ZAROTIN Ausencias Inicial 500 mg Mantenimiento 1000 mg Aumenta si se asocia a VPA y disminuye con PB, DPH y CBZ Náuseas, vómitos, cefalea, parkinsonismo VIGABATRINA (VGB) SABRILEX Crisis parciales complejas refractarias Inicial 500 mg y Mantenimiento: 3g Disminuye DPH en 20% Somnolencia, psicosis, defectos del campo visual

17 Monitorización Anticomiciales Objetivos La monitorización sérica tiene como objetivo la individualización del tratamiento Margen terapéutico estrecho. Farmacocinética no lineal. Inducción enzimática. Variación de las concentraciones plasmáticas según características del paciente Múltiples interacciones: Otros anticomiciales Otros medicamentos

18 Monitorización Anticomiciales Objetivos La monitorización sérica permite: Individualizar el tratamiento del paciente en función de sus características Evaluar la eficacia y el cumplimiento del tratamiento Evitar la toxicidad dosis dependiente Facilitar el diagnóstico diferencial entre el estado epiléptico y la intoxicación aguda producida por los mismos fármacos (ej. Carbamacepina)

19 Monitorización Anticomiciales Indicaciones 1. Al iniciar el tratamiento (basal) 2. Control cumplimiento terapéutico y toxicidad 3. Aparición de nuevas crisis y cambio en el patrón de aparición de las crisis 4. Sospecha de toxicidad

20 Monitorización Anticomiciales Indicaciones 5. Al añadir un nuevo fármaco anticomicial para controlar crisis 6. Cuando varia el estado patológico y fisiológico del paciente 7. Indicaciones de determinación de la fracción libre Ancianos, neonatos y gestantes Insuficiencia renal Aparición de toxicidad en rango terapéutico

21 Monitorización Anticomiciales Aspectos Pre -analítica Espécimen: Suero, Orina, Sangre total. Momento de la determinación CBZ y VPA presentan variaciones circadianas Evitar citrato y oxalato en determinación PHN y VPA

22 Monitorización Anticomiciales Procedimientos analíticos En la monitorización de fármacos anticomiciales las técnicas mas empleadas son fundamentalmente de 2 tipos: Cromatográficas HPLC Inmunoquímicas FPIA MEIA

23 Monitorización Anticomiciales Procedimientos inmunoquímicos micos : FPIA Inmunoensayo de Fluorescencia Polarizada Inmunoensayo homogéneo de tipo competitivo, en el cual el fármaco está marcada con un compuesto fluorescente(fluorocromo) AxSYM (Abott) TDx (Abott) COBAS Integra (Roche)

24 Monitorización Anticomiciales Procedimientos inmunoquímicos micos : MEIA Enzimoinmunoensayo con Micropartículas El anticuerpo recubierto por micro partículas de látex consiguiendo acelerar así la unión del antígeno Cuando el anticuerpo se une al fármaco marcado con la enzima disminuye la actividad enzimática, al bloquearse el acceso del sustrato al sitio catalítico del enzima, de modo que existe una relación directa entre la actividad enzimática medida y la concentración de fármaco problema.

25 MÉTODO ANALÍTICO HGUGM PROCEDIMIENTO PROGRAMADO PROCEDIMIENTO URGENTE LABORATORIO PROTEINAS Y FARMACOS LABORATORIO CONTINUO 24 h AxSYM COBAS INTEGRA 400

26 Caso clínico Mujer 21 años, diagnosticada de epilepsia desde los 6 años de edad, con aparición de diversos tipos de crisis síndrome epiléptico no clasificable. Presenta empeoramiento de su epilepsia. Actualmente en tratamiento con carbamazepina a dosis de 1g/día vigabatrina a dosis de 3 g/día. En la exploración clínica al ingreso no se halla alteración alguna excepto nistagmus en la mirada lateral, siendo el resto de la exploración neurológica normal.

27 Pruebas Complementarias Laboratorio Hemograma, Bioquímica y coagulación sin alteraciones Niveles carbamazepina al ingreso fue de 11,3 µg/ml. Estudio Neurofisiológico Actividad de fondo conservada a 8-9 Hz y 5-7 Hz Presencia de puntas, ondas agudas y punta-onda de predominio bitemporal con tendencia a la difusión durante la hiperventilación. Informado como actividad aguda de predominio bitemporal y actividad de fondo lentificada para la edad de la paciente.

28 Evolución Durante su estancia en Urgencias, empeoramiento de su actividad epiléptica, con aparición de una crisis generalizada tónico-clónica, con posterior aparición de sacudidas mioclónicas multifocales (cara, brazos y piernas). A la semana del ingreso, tras una nueva crisis, se instaura tratamiento con valproato sódico IV administrándose una dosis de carga de 15 mg/kg en 30 minutos, seguidos de una perfusión continua de 1 mg/kg/h. A las 8 h de iniciada esta pauta se alcanzan concentraciones plasmáticas de 46,9 mcg/ml. El status había cedido, aunque persistieron algún tiempo las sacudidas mioclónicas en brazos y piernas.

29 Evolución Se pauta valproato sódico a dosis de 500 mg/12 horas y carbamacepina a dosis de 1g/día (repartida en tres tomas: 400, 200, 400 mg). A las 24 horas se obtienen unos niveles de 62,6 mcg/ml de valproico y de 11,1 mcg/ml de carbamacepina (IT valproico: mcg/ml; IT carbamacepina: 4-12 mcg/ml). La paciente presenta buena tolerancia al tratamiento por lo que se procede, tras 48 horas, a pautar el valproico en una única toma diaria manteniendo la dosis de 1 g al día. La pauta de carbamacepina no se modifica. El EEG de control evidencia la desaparición de las descargas de punta-onda

30 Monitorización Anticomiciales Conclusiones Incidencia de la epilepsia: 50 casos por habitantes/año (puede ser mayor) Los monitorización es una parte fundamental para el manejo de los fármacos tratamiento de la epilepsia. Las técnicas mas empleadas se basan en técnicas HPLC y los métodos de inmunoquímicos (FPIA-MEIA)

31 Anestésicos Locales Son fármacos cuyo núcleo es el grupo amida Se emplean en anestesia tanto locorregional como apoyo de la anestesia general (anestesia balanceada) Por sus efectos de bloqueo cardiaco se emplean en cardiología como antiarrítmico para el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares El más empleado es la lidocaina

32 Anestésicos Locales LIDOCAINA Indicaciones: Utilizado como Anestésico local Antiarrítmico tratamiento de la taquicardia ventricular y la fibrilación cateterización cardiaca y cirugía cardiaca, intoxicación digitálica infarto de miocardio.

33 Anestésicos Locales LIDOCAINA Dosis : Anestésico: Infiltración local y/o regional, aplicación I.V. 5-6 mg/kg de peso corporal Antiarrítmico: mg por vía I.V. con una velocidad de mg/minuto, repitiendo la dosis en caso necesario a los 5 minutos, pero sin exceder mg en una hora

34 Anestésicos Locales LIDOCAINA Mecanismo de acción: Como anestésico local Miocardio: Bloqueo canales de Na+ Como antiarrítmico S. Nervioso: Bloqueo Fibras α, β, γ

35 Anestésicos Locales LIDOCAINA Efectos secundarios: Como anestésico local: Excitación, depresión, nerviosismo, vértigo, visión borrosa, convulsiones perdida de la conciencia, paro respiratorio, hipotensión, bradicardia y paro cardiaco. Como antiarrítmico: Mareos, vértigo, somnolencia, aprensión euforia, tinnitus, visión borrosa, vómito, sensación de calor, convulsiones, inconsciencia, depresión respiratoria y paro respiratorio

36 Anestésicos Locales LIDOCAINA Farmacocinética: Vida Media 1-2,5 h Unión a proteínas 60-80% Volumen distribución variable Intervalo terapéutico: 6-20 µmol/l (1,40-4,68 mg/l) Concentraciones tóxicas: >25 nmol/l (5,85 mg/l) Metabolitos: 4% MEGX y 25% GX (parcialmente activo)

37 Monitorización Anticomiciales Procedimientos inmunoquímicos micos : FPIA Inmnuoensayo de Fluorescencia Polarizada TDx (Abott)