Patologías Obstétricas: Manejo en Unidades de Cuidados Intensivos

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1 Patologías Obstétricas: Manejo en Unidades de Cuidados Intensivos Dra. Francisca Gajardo Dr. Miguel López Becados Medicina Interna

2 Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) Hígado Graso Infecciones Hemorragia UCI Selo-Ojeme DO, Omosaiye M, Battacharjee P, Kadir RA. Risk factors for obstetric admissions to the intensive care unit in a tertiary hospital: a case-control study. Arch Gynecol Obstet 2005; 272:207.

3 SHE: Cuál es el fármaco de primera línea en el manejo antihipertensivo? A) Nifedipino B) Hidralazina C) Nitroglicerina D) Labetalol

4 HELLP: Exámenes diagnósticos de elección: A) Hemograma, GGT, ECO abdominal B) Protrombina, Bilirrubina, Hematocrito. C) Rcto. Plaquetas, LDH, GOT D) Bilirrubina, GOT, LDH.

5 Síndromes Hipertensivos del Embarazo (Pre eclampsia, Eclampsia, HELLP) Derivados de placentación anómala Lecho vascular alta resistencia Vasoespasmo e isquemia local Hipoxia y daño placentario Enfermedad Inmune Mala relación de madre/feto comparable a enfermedad injerto contra huésped. Disfunción endotelial Respuesta inflamatoria sistémica Aumento de agentes vasopresores y antiagregantes plaquetarios» Aumento de la RVP e HTA Microangiopatía trombótica generalizada Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Preeclampsia. Lancet 2005;365:785-99

6 Semana HELLP: Presentación 30% - Usualmente 48 hrs post parto - Ocasionalmente 7 dias post parto 70% - 80%: antes de la semana 37-3%: entre la semana 17 a 20 Antes del Parto Post Parto Uptodate Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000.

7 Clínica Inicio rápido Inicialmente puede presentarse de forma asintomática 90%: síntomas inespecíficos que preceden manifestaciones clínicas del HELLP. 50% edema generalizado y aumento de peso desproporcionado. Dolor abdominal (epigastrio, cuadrante superior derecho) Cefalea Visión borrosa Nauseas, vómitos y CEG Hipertensión arterial (20 % puede estar ausente) Martin JN, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006;195:

8 Síntomas y Signos Proteinuria % Hipertensión % Dolor abdominal % Nauseas / Vómitos % Cefalea % Alteraciones visuales % Ictericia 5 % Uptodate Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000.

9 Complicaciones CID (21%) Desprendimiento de placenta (16%) Falla renal (8%) Edema pulmonar Hematoma subcapsular hepático Desprendimiento de retina Uptpdate. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004; 103:981. Curiel Balsera E, Prieto Palomino M, Muñoz Bono J, et all..unidad de Cuidados Intensivos Maternal, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España.Med Intensiva. 2011;35: DOI: /j.medin

10 Diagnóstico (Hemolysis) (Elevated Liver enzymes) (Low Platelet count) En que basarnos? En quienes pedir estos examenes? Conteo de plaquetas frotis periferico Hipertension gestacional GOT, billirrubina Preeclamsia LDH Proteinuria con sintomas de preeclamsia. Uptodate. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000.

11 Laboratorio Hemólisis: Anemia hemolítica microangiopática: Esquistocitos característicos (también llamadas células casco ) en frotis Bilirrubina indirecta elevada Concentración de haptoglobina sérica baja ( 25 mg / dl). Enzimas hepáticas: Bilirrubina Total 1.2 mg/dl GOT 70 UI/L Refleja tanto necrosis hepatocelular y la hemólisis de glóbulos rojos Recuento de plaquetas Uptodate. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000.

12 Imágenes TAC/RM: Útiles para el diagnóstico de complicaciones Infarto, Hematoma o rotura hepática Uptodate. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000.

13 Manejo Manejo de Convulsiones Manejo antihipertensivo Definir interrupción del embarazo Evaluar condición fetal Estabilización materna

14 Estabilización materna Monitorización hemodinámica invasiva: Hipertensión refractaria Disfunción neurológica Falla renal Disfunción hepática Edema pulmonar Benedetti TJ, Quilligan EJ. Cerebral edema in severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1980; 137:860.

15 Interrupción del Embarazo Tratamiento definitivo Requiere estabilización materna y fetal. > 34 sem sem Interrupción Inmediata Maduración Pulmonar Interrupción en 48 horas

16 Cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo? Manejo PA Se inician fármacos si PAS > 160 o PAD > 100 Previene desarrollo HTA severa No afecta curso de preeclampsia, previene complicaciones maternas

17 Manejo Hipertensivo Labetalol (FDA C) 20 mg iv, seguido de 40 mg, luego 80 mg con intervalos de 10 minutos, para un total de 220 mg. Infusión 1-2 mg/min Hidralazina (FDA C) 5 mg iv, repetir 5 a 10 mg iv cada 20 minutos para un máximo acumulado de 20 mg. Nitrendipino (FDA C) 20 mg vo, cada 8 horas. Nitroglicerina En EPA, 5 mcg/min, aumentar cada 3 a 5 min, dosis máximas 100 mcg/min 2013 UpToDate Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000.

18 Manejo Transfusión de plaquetas: Si sangrado más plaquetopenia Si plaquetas < Aumentar a si se planifica cesárea Corticoides: Controversial Sin diferencia en términos de morbi mortalidad materna o perinatal Sin beneficio claro. Cochrane Database Syst Rev Sep 8;(9): Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Woudstra DM1, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T Cochrane Database Syst Rev

19 Profilaxis de las convulsiones En PE moderada y severa. No impide la progresión de la enfermedad % desarrollaran PE severa Sulfato de magnesio (FDA A) Droga de elección en prevención de eclampsia. Es más seguro y efectivo que fenitoína y diazepam para las recurrencias. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520. Usta IM, Sibai BM. Emergent management of puerperal eclampsia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22:315.

20 Profilaxis de las convulsiones Dosis y monitorización: Iniciar en PE moderada/severa: en comienzo del parto o la inducción Dosis de carga: 4 a 6 gr IV en 15 a 20 minutos Dosis de mantención: 1 a 3 gr/hr IV (2 gr/hr en infusión continua) Régimen alternativo: 5 gr IM en cada glúteo (total 10 gr); seguido de 5 gr IM cada 4 horas. Más efectos secundarios. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520. Usta IM, Sibai BM. Emergent management of puerperal eclampsia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22:315.

21 Profilaxis de las convulsiones Dosis y monitorización: Dosis terapéutica 4,8 a 8,4 mg/dl (2 a 3,5 mmol/l) Excreción renal: Se debe ajustar en pacientes con falla renal (creatinina >1) Dosis de carga estándar (ya que vol de distribucion no se altera) Dosis de mantención reducida (1 gr/hr o sin dosis en caso de creatinina > 2,5 mg/dl) Seguimiento cada 6 horas con niveles de sulfato de magnesio Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520. Usta IM, Sibai BM. Emergent management of puerperal eclampsia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22:315.

22 Profilaxis de las convulsiones Suspender ante signos de intoxicación: Ausencia de reflejos FR <12 Oliguria Hasta cuándo mantener? No hay evidencia sólida para guiar la terapia 24 a 48 horas post parto en PE severa 12 horas post parto en PE leve Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520. Usta IM, Sibai BM. Emergent management of puerperal eclampsia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22:315.

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