ULTRASONIDO FOCALIZADO DE ALTA INTENSIDAD PARA LEIOMIOMAS Y ADENOMIOSIS UTERINA HOSPITAL ONCOLOGICO MUNICIPAL VICTORIA IRENE ISHII JOSE C.

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Gonzalo Barbero Sánchez
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1 ULTRASONIDO FOCALIZADO DE ALTA INTENSIDAD PARA LEIOMIOMAS Y ADENOMIOSIS UTERINA HOSPITAL ONCOLOGICO MUNICIPAL VICTORIA IRENE ISHII JOSE C. PAZ

2 LEIOMIOMAS Tumores benignos derivados de células del músculo liso con gran contenido de matriz extracelular 30 a 50 % son asíntomáticos, no requiriendo tratamiento Los sintomaticos se detectan entre los 30 y 40 años SINTOMAS: 1. HIPERMENORREA 2. Síntomas compresivos vesical y/o rectal 3. Dispareunia 4. Menometrorragia 5. Dolor pelvico 6. Esterilidad e infertilidad

3 DIAGNOSTICO 1. Ecografía transvaginal 2. Histeroscopía para los submucosos 3. RMN TRATAMIENTO 1. MEDICO Análogos de GnRH Danazol y gestrinona AINE SIU Acetato de Ulipristal Embolización 2. QUIRURGICO Miomectomía

4 ADENOMIOSIS Invasión de endometrio benigno dentro del miometrio, provocando un aumento difuso del tamaño uterino (pacientes en edad reproductiva) SINTOMAS 1. Asintomatico 2. Dolor pélvico crónico 3. Dismenorrea 4. Dispareunia 5. Hipermenorrea 6. Síntomas de compresión 7. Infertilidad CLASIFICACION 1. submucosos o pólipos adenomiomatosos 2. Intramurales 3. Subserosos 4. Retroperitoneales (tipo I II III)

5 DIAGNOSTICO 1. Ecografia Transvaginal 2. RMN 3. Histeroscopia TRATAMIENTO 1. MEDICO (AINE - Hormonal) 2. HISTEROSCOPIA

6 HIFU El ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) genera interés hace unos años como un novedoso tratamiento para tumores sólidos Actua en profundidad sobre las lesiones en forma segura y efectiva con un mínimo impacto en la calidad de vida de las mujeres Las ondas de HIFU producen cavitación, calefacción y necrosis coagulativa irreversible, siendo el punto focal guiado en tiempo real Explicaremos ventajas de esta técnica como tratamiento conservador

7 OBJETIVO Describir los fundamentos técnicos de HIFU Presentar nuestra primera experiencia en la aplicación de la técnica HIFU como un novedoso método no invasivo Proponer este tratamiento como una alternativa

Intensidad (HIFU) PERIODO: Octubre de 2017 a Junio de 2018 EXAMENES

8 ESTUDIO TIPO DE ESTUDIO: PROSPECTIVO en 35 mujeres con miomatosis y/o adenomiosis uterina (22-53 años) TECNICA: Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad (HIFU) PERIODO: Octubre de 2017 a Junio de 2018 EXAMENES COMPLEMENTARIOS: 1. ECOGRAFIA 2. RESONANCIA MAGNETICA CON Y SIN CONTRASTE (especialmente en T2)

9 3 presentaban focos de adenomiosis (8.6 %) 1 paciente con adenomiosis únicamente (2.9 %) 34 pacientes con miomas uterinos 9 con mioma único (25.70%) 4 con miomas submucosos (11.42%) TIEMPO % TRATAMIENTO: seg (11 min y 16 seg) MEDIDAS DE MIOMAS: 2-17 cm (Promedio: 54.6 mm)

10 CRITERIOS DE INCLUSION: 1. Miomatosis y/o adenomiosis uterina sintomática premenopáusicas con o sin deseos de paridad 2. Controles ginecológicos normales sin sospecha de otra patología CRITERIOS DE EXCLUSION: 1. Miomas subserosos pediculados 2. Altamente vascularizados 3. Utero con múltiples miomas sin áreas libres de enfermedad y con paridad cumplida 4. Obesidad mórbida 5. Cicatrices en piel (cercanas a zona de trabajo) 6. Cicatrices uterinas (mayor riesgo de adherencias intestinales fijas)

TECNICA POSICION DE PACIENTE: Decúbito ventral

diagnóstico/terapeutico integrado) APROBADO POR

Trabaja en 3 planos e integrado con un reservorio

Consola de control central con 3 monitores 1

2 Controla Proceso terapéutico - Modo de

- Tiempo de exposición - Posición del transductor

11 TECNICA POSICION DE PACIENTE: Decúbito ventral EQUIPO HAIFU MODELO JC (transductor de ultrasonido diagnóstico/terapeutico integrado) APROBADO POR ANMAT PARA USO EN TRATAMIENTO DE TUMORES SOLIDOS Trabaja en 3 planos e integrado con un reservorio que contiene agua desgasificada y refrigerada Consola de control central con 3 monitores 1 Controla Nivel Temperatura - Circulación del agua 2 Controla Proceso terapéutico - Modo de tratamiento lineal o puntual - Intensidad acústica - Tiempo de exposición - Posición del transductor terapéutico 3 Controla Ultrasonido diagnóstico - Cambios - Doppler - Contraste

Primeras 10 pacientes permanecieron internadas por 24hs (medida

12 PREPARACION Dieta pobre en fibra (48hs previas) depilación pélvicoabdominal Ayuno 12 hs TIPO DE ANESTESIA: Sedación consciente Primeras 10 pacientes permanecieron internadas por 24hs (medida preventiva); el resto ambulatorias SEGUIMIENTO: RMN (24-72 hs) ECOGRAFIA GINECOLOGICA (30 días) RMN (3 meses)

13 SINTOMAS PREVIOS HIPERMENORREA (23) DOLOR PELVICO CRONICO (9) DISMENORREA (8) 50 SINTOMAS COMPRESIVOS VESICALES (7) 40 SINTOMAS COMPRESIVOS RECTALES (4) 30 25,7 22,85 20 DISPAREUNIA (4) ,5 11,5 8,6 ANEMIA (3) 0 %

RMN DE PELVIS CON Y SIN CONTRASTE: EN PARED POSTERIOR MULTIPLES MIOMAS EL MAYOR DE 33 mm INTRAMURAL PRE-TTO CASO Nº 1 PACIENTE DE 35 AÑOS CON METRORRAGIA Y DOLOR

14 RMN DE PELVIS CON Y SIN CONTRASTE: EN PARED POSTERIOR MULTIPLES MIOMAS EL MAYOR DE 33 mm INTRAMURAL PRE-TTO CASO Nº 1 PACIENTE DE 35 AÑOS CON METRORRAGIA Y DOLOR PELVICO CRONICO ASOCIADO MIOMATOSIS UTERINA, CON DESEO DE PARIDAD ECOGRAFIA GINECOLOGICA: UTERO AVF, MULTIPLES MIOMAS SIENDO EL MAYOR EN CARA POSTERIOR DE 30 x 33 mm

15 SE REALIZA TRATAMIENTO HIFU CON UNA ENERGIA DE 400 WATTS DURANTE 538 SEGUNDOS (9 MINUTOS)

16 PRE- TTO 24-72hs POST- HIFU REDUCCION DE TAMAÑO DE 35%

17 PRE- TTO CASO Nº 2 PACIENTE DE 48 AÑOS CON ALTERACION DE CICLO MENSTRUAL ASOCIADO A HIPERMENORREA, SIN DESEO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO HABITUAL ECOGRAFIA GINECOLOGICA: UTERO AVF, MIOMAS UTERINOS DE 28 Y 32 mm RMN DE PELVIS CON Y SIN CONTRASTE: SE EVIDENCIA EN PARED ANTERIOR MIOMAS, EL DE MAYOR TAMAÑO DE 36 x 33 x 38 mm

18 SE REALIZA TRATAMIENTO HIFU CON UNA ENERGIA DE 400 WATTS DURANTE 401 SEGUNDOS (6,70 MINUTOS)

19 PRE- TTO 24-72hs POST- HIFU 3º MES POST- HIFU REDUCCION DE TAMAÑO DE 47%

PRE- TTO CASO Nº 3 PACIENTE DE 42 AÑOS CON METRORRAGIA SIN MEJORIA CON TRATAMIENTO MEDICO ASOCIADO A SINDROME ANEMICO CON ANTECEDENTE DE 2 CESAREAS

20 PRE- TTO CASO Nº 3 PACIENTE DE 42 AÑOS CON METRORRAGIA SIN MEJORIA CON TRATAMIENTO MEDICO ASOCIADO A SINDROME ANEMICO CON ANTECEDENTE DE 2 CESAREAS ECOGRAFIA GINECOLOGICA: UTERO AVF, MIOMA SUBMUCOSO EN CARA ANTERIOR DE 53 x 47 mm RMN DE PELVIS CON Y SIN CONTRASTE: MIOMA SUBMUCOSO EN CARA ANTERIOR DE 47 x 43 mm

21 SE REALIZA TRATAMIENTO HIFU CON UNA ENERGIA DE 400 WATTS DURANTE 1002 SEGUNDOS (16,7 MINUTOS)

22 PRE- TTO 24-72hs POST- HIFU 3º MES POST- HIFU REDUCCION DE TAMAÑO DE 33%

PRE- TTO CASO Nº 4 PACIENTE DE 36 AÑOS CON METRORRAGIA ABUNDANTE ASOCIADA A MIOMATOSIS CON DESEO DE PARIDAD, SE NIEGA A TRATAMIENTO HABITUAL ECOGRAFIA GINECOLOGICA: MIOMAS EN

23 PRE- TTO CASO Nº 4 PACIENTE DE 36 AÑOS CON METRORRAGIA ABUNDANTE ASOCIADA A MIOMATOSIS CON DESEO DE PARIDAD, SE NIEGA A TRATAMIENTO HABITUAL ECOGRAFIA GINECOLOGICA: MIOMAS EN CARA POSTERIOR INTRAMURALES SUBSEROSOS DE 49 x 49 x 54 mm Y 59 x 49 x 51 mm RMN PELVIS CON Y SIN CONTRASTE: UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO POR MIOMAS INTRAMURALES, EL MAYOR DE 60 mm

24 SE REALIZA TRATAMIENTO HIFU CON UNA ENERGIA DE 400 WATTS DURANTE 731 SEGUNDOS (12 MINUTOS)

25 PRE- TTO 24-72hs POST- HIFU 3º MES POST- HIFU REDUCCION DE TAMAÑO DE 36% Y CAMBIOS DE VASCULARIZACION

26 PRE- TTO CASO Nº 5 PACIENTE DE 45 AÑOS CON DOLOR PELVICO CRONICO Y ALTERACION DE CICLOS MENSTRUALES ASOCIADO ADENOMIOSIS UTERINA. COMO ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA LUMBALGIA Y HERNIAS DE DISCO ECOGRAFIA GINECOLOGICA: ADENOMIOSIS DIFUSA CON AUMENTO TAMAÑO UTERINO RMN DE PELVIS CON Y SIN CONTRASTE: UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO CON FOCOS ADENOMIOSIS

27 SE REALIZA TRATAMIENTO HIFU CON UNA ENERGIA DE 400 WATTS DURANTE 406 SEGUNDOS (6,7 MINUTOS)

28 PRE- TTO 24-72hs POST- HIFU 3º MES POST-HIFU REDUCCION DE TAMAÑO DE 84%

AVF CON IMAGEN DE 34 mm COMPATIBLE CON MIOMA INTRAMURAL RMN DE PELVIS CON Y

29 PRE- TTO SIN CTE PRE-TTO CON CTE CASO Nº 6 PACIENTE DE 36 AÑOS CON DIMENORREA ASOCIADO A POLIMENORREA Y DESEO DE PARIDAD ECOGRAFIA GINECOLOGICA: UTERO EN AVF CON IMAGEN DE 34 mm COMPATIBLE CON MIOMA INTRAMURAL RMN DE PELVIS CON Y SIN CONTRASTE: SE DESCARTA MIOMA; SE EVIDENCIA AREA DE ADENOMIOSIS DE 34 x 39 mm

30 SE REALIZA TRATAMIENTO HIFU CON UNA ENERGIA DE 400 WATTS DURANTE 366 SEGUNDOS (6 MINUTOS)

31 PRE-TTO CON CTE 24-72hs POST-HIFU 3º MES POST-HIFU REDUCCION DE TAMAÑO DE 100%

SE REALIZA HIFU EN 2 ETAPAS DE 3 MIOMAS POR TRATAMIENTO PRE-TTO PRE-TTO CASO Nº 7 PACIENTE DE 33 AÑOS CON DOLOR PELVICO Y SINTOMA DE COMPRESION, CON DESEO DE PARIDAD

32 SE REALIZA HIFU EN 2 ETAPAS DE 3 MIOMAS POR TRATAMIENTO PRE-TTO PRE-TTO CASO Nº 7 PACIENTE DE 33 AÑOS CON DOLOR PELVICO Y SINTOMA DE COMPRESION, CON DESEO DE PARIDAD ECOGRAFIA GINECOLOGICA: UTERO SUPRAUMBILICAL POLILOBULADO, HETEROGENEO DE 240 x 150 x 220 mm RMN DE PELVIS CON Y SIN CONTRASTE: SE EVIDENCIA UTERO POLIMIOMATOSO DE GRAN TAMAÑO

33 1º TRATAMIENTO: SE REALIZA TRATAMIENTO HIFU CON UNA ENERGIA DE 400 WATTS DURANTE 1200 SEGUNDOS (20 MINUTOS)

34 PRE-TTO 24-72hs POST-HIFU 3º MES POST-HIFU REDUCCION DE TAMAÑO DE 32%

35 2º TRATAMIENTO: SE REALIZA TRATAMIENTO HIFU CON UNA ENERGIA DE 400 WATTS DURANTE 880 SEGUNDOS (14,66 MINUTOS)

36 PRE-TTO 2º TTO 24-72hs POST-HIFU 2º TTO REDUCCION DE TAMAÑO DE 14%

PRE-TTO CASO Nº 8 PACIENTE DE 22 AÑOS CON DOLOR PELVICO ASOCIADO A HIPERMENORREA, DISMENORREA Y SINTOMA COMPRESIVO RECTAL ECOGRAFIA GINECOLOGICA: UTERO

37 PRE-TTO CASO Nº 8 PACIENTE DE 22 AÑOS CON DOLOR PELVICO ASOCIADO A HIPERMENORREA, DISMENORREA Y SINTOMA COMPRESIVO RECTAL ECOGRAFIA GINECOLOGICA: UTERO AVF, SE EVIDENCIA MIOMA INTRAMURAL POSTERIOR DE 69,5 x 50 mm RMN DE PELVIS CON Y SIN CONTRASTE: SE EVIDENCIA MIOMA INTRAMURAL POSTERIOR DE 69,5 x 50 mm

38 SE REALIZA TRATAMIENTO HIFU CON UNA ENERGIA DE 400 WATTS DURANTE 1135 SEGUNDOS (18,9 MINUTOS)

39 PRE-TTO 24-72hs POST-HIFU 3º MES POST-HIFU REDUCCION DE TAMAÑO DE 42%

40 PRE-TTO CASO Nº 9 PACIENTE DE 38 AÑOS CON DOLOR PELVICO ASOCIADO A HIPERMENORREA ECOGRAFIA GINECOLOGICA: UTERO AUMENTADO DE 94 x 68 x 73 mm, SE EVIDENCIA MIOMA SUBSEROSODE 78 x 74 mm RMN DE PELVIS CON Y SIN CONTRASTE: SE EVIDENCIA MIOMA SUBSEROSODE 78 x 77 mm

41 SE REALIZA TRATAMIENTO HIFU CON UNA ENERGIA DE 400 WATTS DURANTE 746 SEGUNDOS (12,4 MINUTOS)

42 PRE-TTO 24-72hs POST-HIFU 3º MES POST-HIFU REDUCCION DE TAMAÑO DE 39%

43 RESULTADOS MEJORIA DE SINTOMAS: 33 pacientes (94.2 %) Resultados inmediatos con RMN (24-72 hs) Ecografía Ginecologica (al Mes): Disminución de miomas (tamaño y caracteristicas) RMN (a los 3 meses): Cambios mas evidentes (tamaño y características)

44 COMPLICACIONES

45 DISCUSION HIFU BRINDA UNA OPCION MAS Muchos son los estudios prospectivos que avalen y confirmen esta metodología con respecto a otras y, dificultoso resultarían los trabajos comparativos entre los distintos tratamientos COSTO-BENEFICIO: EXAMENES VS. RECUPERACION

46 CONCLUSION Este trabajo representa la primera etapa de un interesante y novedoso método terapéutico realizado en el país en mujeres en edad reproductiva, comunicando las primeras apreciaciones en cuanto a los buenos resultados; siendo ambulatorio, con escasos o nulos efectos secundarios, pronta recuperacion y buena aceptación del tratamiento por parte de las pacientes

47 Estos resultados aquí presentados son cambios parciales ya que la objetivación definitiva de lo tratado es a los 6 meses de su realización A nuestro criterio HIFU representa un tratamiento seguro y eficaz

48 Se requiere una adecuada curva de aprendizaje para la implementación de esta técnica Este método que proponemos, permite una opción más para tratar estas enfermedades, adecuándonos a cada paciente en forma individual

49 GRACIAS POR SU ATENCION

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