Asma. Dr. Campos Góngora

Transcripción

1 Asma Dr. Campos Góngora Asma es una enfermedad inflamatoria crónica que en general es intermitente e involucra síntomas respiratorios como sibilancias, tos poco productiva etc. Tiene una presentación de enfermedad obstructiva. Hay otras enfermedades como EPOC, bronquiectasias, infecciones de vía aérea superior, fibrosis quística, que pueden incluso ser confundidas con asma, hay que tener cuidado con esto. Hasta la mitad de los pacientes pueden tener una limitación y esto se ve muy relacionado con el uso correcto a la hora de usar el inhalador; por ejemplo hay pacientes que definitivamente no podrán usarlo bien por lo que se usa el espaciador. El asma la clasificamos en completamente controlada, parcialmente controlada y no controlada, esto básicamente es en función de preguntarle al paciente si: En el último mes ha tenido síntomas diurnos 2 veces por semana Síntomas nocturnos 1 vez por semana Si necesitó usar el tratamiento broncodilatador más de lo programado Si el asma como patología limitó sus actividades diarias. Si la respuesta es que no tuvo ninguna de los criterios anteriores entonces el paciente está controlado, dos de estos criterios señala que el paciente esta parcialmente controlado y si tuvo los cuatro entonces el paciente no está controlado. Factores de Riesgo de exacerbación asmática 1. Si el paciente alguna vez tuvo que ser intubado 2. Exacerbación en los últimos 12 meses 3. FIV1 bajo 4. Fumado 5. Sobrepeso 6. Embarazo 7. Eosinofilia Objetivos del paciente con Asma 1. Tener control de los síntomas del paciente y por lo tanto actividades diarias normales. 2. Reducir el riesgo de una exacerbación de su sintomatología, ya sea teniendo pruebas de función respiratoria normales sin tener efectos indeseables del tratamiento farmacológico. 1

2 No solamente tenemos para el asma tratamiento farmacológico, también existen estrategias no farmacológicas y esto es importante de recordar. El GINA además recomienda preguntar por los efectos indeseables del uso del inhalador ya que esto casi nunca se toma en cuenta como una opción. Control del Asma Algunas cosas a tomar en cuenta: Lo normal es el uso de broncodilatadores y antiinflamtorios para controlar síntomas Con síntomas más de dos veces por mes ya es candidato para uso de esteroides Si el asma lo despierta o tiene factores de riesgo para exacerbaciones también ya puede usar esteroides a dosis bajas. Pacientes que no se logran controlar y tienen factores de riesgo se pueden esteroides en dosis más altas. Si el paciente viene de una situación de exacerbación se puede iniciar con un ciclo corto de esteroides orales para luego pasar con el uso regular de esteroides inhalados y broncodilatadores de alta duración. Lo primero antes de iniciar los medicamentos antiinflamatorios es tratar de estar seguro de lo que se está tratando es asma. Lo siguiente a tomar en cuenta es verificar el uso adecuado del inhalador por parte del paciente. Se debe buscar ayuda con terapia respiratoria para enseñar al paciente al correcto uso de la bomba y también aprender como clínicos para enseñarle a los futuros pacientes. Los 5 pasos para el control del asma 2

3 1. Detener el asma intermitente (aquellos pacientes que tienen síntomas solo cuando se resfrían o tienen síntomas menos de 2 veces al mes). El tratamiento correspondiente sería los B2 agonistas (broncodilatador) de corta duración (en el caso de la CCSS; salbutamol). 2. El segundo paso ya en un asmático de leve para arriba la idea es comenzar, junto con el broncodilatador de acción corta, con dosis bajas de esteroides inhalados como beclometasona, éste varía cuando el propelente es hidrofluroalcanos ya que la dosis se divide prácticamente a la mitad con respecto al usado con clorofluorocarbonos (propelente que trae el usado en la CCSS). Las dosis de beclometazona varía, la dosis más baja es de dos aplicaciones dos veces al día, es el equivalente a 400 µg/día (cada aplicación de 100 µg). Con esto todavía se puede usar un inhalador al mes. En un primer nivel de atención de la CCSS se habla entonces hasta este paso; el preferido por los médicos y el más recomendable. Otra opción es el montelukast (antileucotrieno) que es muy práctico porque es sólo una vez al día y porque tiende a controlar alergias leves. Como tercera opción estaría la teofilina. 3. Usar la combinación de esteroide inhalado de baja dosis asociado con un β2 de larga duración, para efectos generales a nivel de la CCSS son pocas las especialidades que pueden usar el β2 de larga duración, por lo que este perfil no es tan frecuente de usar en primer nivel de atención. En este paso los broncodilatadores de larga duración utilizados son el formoterol y el salmeterol. Este paso es para asmáticos que no responden tan rápidamente al tratamiento. Opciones: Antileucotrienos + esteroide a dosis bajas. Esteroides a dosis medias o altas. Esteroides en dosis bajas + teofilina. 4. Esteroide inhalado en dosis media o alta más β2 larga duración y cuando se necesite por alguna exacerbación un broncodilatador de corta duración. A nivel de la CCSS no se usa por la inaccesibilidad a los β2 larga duración. Opciones: Agregar tiotropio Altas dosis de esteroides + antileucotrieno o teofilina. 5. En este paso según el GINA el tratamiento principal es un anti- IGE (omalizumab) que como opciones a agregar esta el tiotropio o bajas dosis de esteroides orales. Con respecto a la beclometasona Una aplicación intermedia corresponde a 3 aplicaciones dos veces al día. 3 aplicaciones TID ya es una dosis intermedio- alto, aquí ya se necesitarían dos inhaladores al mes. Dosis altas son 4 aplicaciones TID o 5 aplicaciones BID. La dosis más alta es usar 1500 µg/día. Recordar que cada aplicación equivale a 100 µg/día. Otras consideraciones Recordar decirle al paciente que se enjuague la boca especialmente con uso de dosis altas luego de su uso al momento, puede tomarse antes de las horas de comida ya que la comida ayuda a limpiar y además el cepillado luego de la comida termina de limpiar la mucosa oral. 3

4 Entre más veces al día la adherencia al tratamiento se pierde. En el país aparte de beclometasona a budesonida y fluticasona. Siempre es bueno que el paciente sepa que hay medicamentos que lo pueden perjudicar como los beta bloqueadores o alérgicos a AINES. Respecto a los medicamentes de polvo seco en la caja hay un tipo de formoterol (Oxis ), este tiene el problema de que no se siente de que se está respirando, al final de vaciarse especialmente por lo que el paciente se confunde, se debe por lo tanto usar un calendario para el control de cuanto del fármaco queda en el envase. La dosis es normalmente BID por lo que el envase alcanza para eso, pero en casos severos se dan dos frascos para una dosis duplicada (dos inhalaciones cada 12 horas). Formoterol + budesonida (Symbicort ) viene en dos potencias: 4.5 µg de formoterol con 160 µg de budesonida 9 µg de formoterol con 300 µg de budesonida El otro broncodilatador de acción prolongada es el salmeterol, que trae fluticasona como esteroide inhalado. Con tres potencias 50 µg de Salmeterol µg de fluticazona bid para pacientes leves. 50 µg de Salmtereol µg de fluticazona bid para pacientes moderados. 50 µg de Salmeterol µg de fluticazona bid para pacientes severos. *Ambas mezclas son de polvo seco, no requiere ninguna técnica especial para la inhalación. Se debería de ver al paciente entre 1 y 3 meses después para luego, si todo va mejorando, pasar a citas entre 3 a 12 meses, en casos de embarazo lo ideal son citas mensuales. Se recomienda que en caso de exacerbación se vea una semana después. Las dosis de esteroides no son fijas. Si el paciente se encuentra estable por al menos 3 meses se puede considerar que se le haga un ajuste; y por ende disminuir la cantidad de esteroides. Se baja de un 25-50% de la dosis inicial. Ahora, si lo que se quiere es subir la dosis; se puede hacer por un corto tiempo o por un largo tiempo. Subir la dosis por un corto tiempo generalmente va orientado hacia pacientes que sufren una infección viral o una exposición a alérgenos y se aumenta por 1 ó 2 semanas. Pero si es al contrario que el paciente no responde a ese tratamiento se sube entonces por al menos 2-3 meses. Para resumir lo anterior entonces; si se baja, es en un 25-50% de la dosis y si se sube se cambia de rango (por ejemplo si se daba 400 µg, se pasa a µg o si estaba en 1000 µg entonces se sube a más de 1000 µg). En lugares como en Estados Unidos donde están muy marcadas las épocas de mayor exposición a alérgenos como polen por ejemplo entonces las dosis se ajustan a las épocas por lo que son intermitentes. En algunos países se les puede facilitar al paciente un medidor de flujo- pico con el cual los pacientes pueden hacer una bitácora de su estado en el paso del tiempo, con esta herramienta se puede hacer un promedio de los valores del paciente y así definir mejor el tratamiento para cada individuo. También orienta al mismo paciente en su estado y con eso puede tomar la decisión de acudir a un servicio de emergencias para ser nebulizado por ejemplo. 4

5 Factores de riesgo modificables: Evitar la exposición al tabaco y alergenos conocidos. En caso de alergia alimentaria por lo menos tener antihistamínicos a la mano. En casos de que el paciente fume dar orientación para cesación de fumado. La idea en caso de asma es no limitar la actividad del paciente. En caso de asma ocupacional hablar con el INS para reubicación o traslado y se le pague una compensación. Fin. 5