I. VÍNCULO ESTATUTARIO Federación Nacional de Cafeteros de Colombia Almacafé Fonfabricafé Tipo de Asociación Directo Por Extensión: Hijo (a) Cónyuge

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Elvira Santos Agüero
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1 Página 1 de 7 Fecha de Diligenciamiento AAAA MM DD Empresa Vinculante I. VÍNCULO ESTATUTARIO Federación Nacional de Cafeteros de Colombia Almacafé Fonfabricafé Tipo de Asociación Directo Por Extensión: Hijo (a) Cónyuge Nombres II. DATOS PERSONALES Apellidos Tipo de Documento Número de Documento C.C. C.E. Fecha de Expedición AAAA MM DD Género Masculino Fecha de Nacimiento AAAA MM DD Nacionalidad Departamento de Nacimiento Ciudad de Nacimiento Dirección de Residencia Ciudad de Expedición Femenino Estrato de Residencia Teléfono Fijo Número Celular Correo Electrónico Estado Civil: Soltero Casado Viudo Separado Divorciado Unión Libre Ocupación Mujer Cabeza Número de Hijos SI NO Empleado Pensionado Independiente de Familia Tipo de Vivienda Propia Familiar Capacitación Economía Solidaria SI NO Básico Avanzado Actividades de Entretenimiento Cultural Deportiva Nivel Educativo Primaria Secundaria Técnico Tecnólogo Universitario Posgrado Título Profesional Ninguno Arrendada Otro: Otra: Otro: Año Institución Educativa Tiene usted algún familiar empleado del Fondo? De ser afirmativo Parentesco SI Nombre NO Maneja dinero del Estado y está expuesto públicamente? SI NO

2 Página 2 de 7 III. TIPO DE ASOCIACIÓN Vínculo Laboral Dependencia Empresa Vinculante: Dirección Empresa Teléfono Cargo Actual Tipo de Contrato Fijo No. de Periodos Indefinido Sección/Extensión Fecha de Inicio AAAA MM Nombres y apellidos persona de contacto Teléfono Fijo Número Celular Razón Social Fondo de Pensiones Dependencia Empresa vinculante donde laboró Correo Electrónico Pensionado Dependencia Cargo Desempeñado Tiempo de servicio en la empresa vinculante Años: Meses: Última empresa donde laboró Tiempo Laborado Años: Meses: Dependencia Empresa Vinculante donde laboró Por Permanencia Tiempo de servicio en Años: Ocupación actual la empresa vinculante Empleado Independiente Razón social empresa donde labora Cargo actual Dirección empresa Nombres y apellidos persona de contacto Teléfono Fijo Número Celular Correo Electrónico Describa brevemente la actividad que desarrolla Nombre de la actividad económica Razón social empresa donde labora Por Extensión Nit Código de la actividad económica Declara renta SI NO Cargo actual Tipo de Contrato Dirección empresa Fijo No. de Periodos Indefinido Fecha de Inicio AAAA MM Nombres y apellidos persona de contacto Teléfono Fijo Número Celular Correo Electrónico Nombres y apllidos del asociado vinculante Dependencia Empresa Vinculante

3 Página 3 de 7 Nombres IV. DATOS DEL CÓNYUGE / COMPAÑERO (A) PERMANENTE Apellidos Número de Documento Ciudad de Expedición Tipo de Documento C.C. C.E. Fecha de Expedición AAAA MM DD Género Masculino Femenino Departamento de Nacimiento Ciudad de Nacimiento Fecha de Nacimiento AAAA MM DD Ocupación Actual Empleado Independiente Pensionado Estudiante Hogar Razón social de la empresa donde trabaja Cargo Tipo de Contrato Fijo No. de Periodos Indefinido Prestación de Servicios Nivel Educativo Primaria Secundaria Técnico Tecnólogo Universitario Posgrado Ninguno Otro: Título Profesional Año Institución Educativa Item V. INFORMACIÓN DE BENEFICIARIOS Y PERSONAS A CARGO Nombres y Apellidos No. de Documento CE CC TI RC Fecha de Nacimiento Parentesco Nota: Manifiesto, que es mi voluntad en caso de fallecimiento o en el evento de no encontrarme a cabalidad de mis funciones mentales, mis aportes, ahorros y demás derechos a mi favor, sean entregados a quién corresponda de acuerdo con lo dispuesto en la Ley.

4 Página 4 de 7 Ingresos Mensuales () Ingreso por Sueldo Ingreso por Pensión Otros Ingresos Mensuales Total Ingresos Otros Ingresos Provienen de: VI. DATOS FINANCIEROS Activos (Bienes Inmuebles y/o Muebles) Vehículo Vivienda Enseres Egresos Mensuales () Ahorros Total Activos Créditos Vigentes con Personas Naturales Establecimiento de Comercio Sector Financiero Fecha de Nombre de la Entidad o Persona Vencimiento de Vr. Cuota Mensual Tipo de Garantía la Obligación Año / Mes Total Créditos Vigentes (A) Tiene Tarjetas de Crédito con Otras Entidaddes SI NO Nombre de la Entidad Cupo Actual Vr. Cuota Mensual Total Tarejas de Crédito (B) Tiene Tarjeta de Débito con Otras Entidaddes SI NO Otros Egresos Nombre de la Entidad Arrendamiento (C) Salud, Alimentación, Vestido, Educación y Otros (D) Total Egresos Mensuales (A+B+C+D)

5 Página 5 de 7 VII. INFORMACIÓN SOBRE PARENTESCO CON PERSONAL ADMINISTRATIVO Sí, tiene algún parentesco o pertenece actualmente a la Junta Directiva, Control Social y/o Gerencia, por favor diligenciar lo siguiente: De lo contrario marque NO Pertenece actualmente a Junta Directiva Control Social Gerencia Es familiar y/o pariente de Miembro de Junta Directiva Miembro de Control Social Gerente Datos del Familiar y/o pariente Nombres Apellidos Nombres y Apellidos VIII. REFERENCIAS Referencia Familiar Dirección Ciudad Teléfono/Celular Parentesco Nombres y Apellidos Referencia Personal Dirección Ciudad Teléfono/Celular Parentesco IX. AUTORIZACIONES Con el diligenciamiento del presente formato, autorizo a FONFABRICAFE a: 1. Realizar las correspondientes consultas y reportes en las diferentes centrales de riesgo y listas restrictivas, dando cumplimiento a lo contemplado en la Ley Estatutaria 1266 de 2008 y Ley 526 de Autorizo de manera previa y expresa a FONFABRICAFÉ y a cualquier cesionario o beneficiario presente o futuro de sus obligaciones y derechos para que directamente o a través de terceros realice el tratamiento a: mis datos personales y como representate legal a los datos de naturaleza pública de mis niños, niñas y adolescentes en concordancia con la Ley 1581 de 2012 y su decreto reglamentario 1377 de FONFABRICAFE queda autorizada para procesar, administrar, coleccionar, archivar, reportar, consultar o transmitir la información comercial y financiera que reciba u obre en su poder sobre el suscrito y para que recolecte o consulte a terceros información sobre mi comportamiento crediticio y, en general, respecto del cumplimiento de cualquier obligación civil o natural a mi cargo; así mismo para reportar a terceros tales datos.

6 Página 6 de 7 Declaro que: X. DECLARACIONES 1. La información suministrada a FONFABRICAFÉ es auténtica y veraz, por lo tanto la autorizo para verificarla a través de los medios que considere convenientes. Igualmente me obligo de manera irrevocable a actualizar anualmente los datos reportados en este formulario y los demás que FONFABRICAFÉ considere del caso, sin perjuicio de mi obligación de informar, dentro de los ocho (8) días calendarios siguientes a la consecuencia del hecho, cualquier cambio que se produzcan en los mismos. 2. Que los recursos que entregue no son de ningún delito y que mis ingresos provienen de actividades lícitas y me comprometo a pagar los Aportes Sociales establecidos para el ingreso y mensualmente a pagar los aportes sociales que establece el Estatuto. 3. Que no permito que terceros efectúen depósitos en mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas, ni efectuare transacciones destinadas a cometerlos o a favor de delincuentes. 4. En caso de infringir lo anterior o por suministrar información falsa, errada o inexacta, autorizo saldar las cuentas y depósitos que mantenga en FONFABRICAFÉ, sin que tal hecho genere responsabilidad al Fondo. Certifico que he leído, entendido y aceptado el presente documento y estoy de acuerdo con sus términos y condiciones; respondo por la veracidad de la información aquí suministrada y declaro que los recursos que he utilizado y utilizare en cada una de las transacciones que realice con FONFABRICAFÉ, provienen de actividades lícitas. Firma del Asociado Huella Indice Derecho Documentos Anexos Fotocopia de la Cedula del Cónyuge 150% Registro Civil de Matrimonio y/o Declaración Extra Juicio Registro Civil de Hijos Certificado de Ingresos expedido por Contador Público (Aplica cuando tiene otros ingresos)

7 Página 7 de 7 Lugar Nombre de la persona que atendió XI. ESPACIO RESERVADO PARA FONFABRICAFÉ CONFIRMACIÓN DE DATOS Fecha Hora AÑO MM DD a.m. p.m. Parentesco Telefónicamente Presencial Confirmación de los datos solicitados SI NO Aceptado Rechazado Observaciones Nombres y Apellidos del empleado que hizo la validación de la documentación Firma Nombres y Apellidos del Oficial de Cumplimiento Firma Nombres y Apellidos del Representante Legal Firma Fecha de Ingreso al Fondo Acta Junta Directiva No. AAAA MM DD

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