MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Dr. Ignacio Gayá Garcia-Manso Dra. Irene Rodríguez Galán

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Rocío Saavedra Montes
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1 MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Dr. Ignacio Gayá Garcia-Manso Dra. Irene Rodríguez Galán

2 CASO 1 Mujer de 67 años, Sin hábitos tóxicos. Hipertensión arterial. Síndrome ansioso-depresivo. Acude a Urgencias por episodio de pérdida de consciencia de escasos segundos de duración tras micción. Asocia malestar general, sensación distérmica, tos escasamente productiva y disnea de moderados esfuerzos. TA: 114/77mmHg. Tª: 38ºC. FC: 76 lpm. FR: 16 rpm. Saturación O2 (FiO2 21%): 94%. Consciente y orientada, sin focalidad neurológica. Eupneica respirando aire ambiente, sin uso de musculatura accesoria. AP: MVC. MMII: sin edemas ni signos de TVP.

arterial (FiO2 21%): ph 7,39, pco2 44 mmhg, po2 79 mmhg, HCO3 26,6 mmol/l.

3 Estudio analítico: Dímero D 0,94 µg/ml (VN: 0-0,50) PCR 0,77 mg/dl (VN: <0,50) Leucocitos 5180 (VN: ) Pro-BNP 93 pg/ml (VN: 0-125) Troponina T (ultrasensible) 5 ng/l (VN: 0-14) Gasometría arterial (FiO2 21%): ph 7,39, pco2 44 mmhg, po2 79 mmhg, HCO3 26,6 mmol/l. D (A-a)O2= 15,73 ECG: ritmo sinusal a 63 lpm. Sin alteraciones agudas en la repolarización Aspirado nasofaríngeo: Influenza B-PCR Se detecta Rx tórax

4 SOSPECHA DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR INFECCIÓN POR GRIPE B

5 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

7 ESTRATIFICACIÓN INICIAL DEL RIESGO

8 ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS

9 PROBABILIDAD CLÍNICA DE LA EP REGLA DE WELLS VERSIÓN ORIGINAL PROBABILIDAD CLÍNICA EP o TVP previa 1,5 Ritmo cardiaco 100 lpm 1,5 Cirugía o inmovilización en las últimas 4 semanas 1,5 Hemoptisis 1 Cáncer activo 1 Signos clínicos de TVP 3 Diagnóstico alternativo menos probable que la EP 3 Puntuación de tres niveles Bajo 0-1 Intermedio 2-6 Alto 7 Puntuación de dos niveles EP improbable 0-4 EP probable 5

10 PUNTUACIÓN GINEBRA REVISADA VERSIÓN ORIGINAL EP o TVP previa 3 Ritmo cardiaco lpm 3 95 lpm 5 Cirugía o fractura en el último mes 2 Hemoptisis 2 Cáncer activo 2 Dolor de extremidad inferior unilateral 3 PROBABILIDAD CLÍNICA Puntuación de tres niveles Bajo 0-3 Intermedio 4-10 Alto 11 Puntuación de dos niveles EP improbable 0-5 Dolor a la palpación venosa profunda de extremidad inferior y edema unilateral 4 EP probable 6 Edad > 65 años 1

11 CASO 1 REGLA DE WELLS Puntuación: 0. Riesgo Bajo EP improbable. Considerar Dímero D GINEBRA REVISADA Puntuación: 4 PROBABILIDAD = PROBABILIDAD INTERMEDIA EP improbable Dímero D 0,94 µg/ml (VN: 0-0,50)

12 AngioTC torácico TROMBOEMBOLISMO PULMONAR SEGMENTARIO

13 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

14 ÍNDICE DE GRAVEDAD DE LA EMBOLIA PULMONAR (PESI/PESIS)

15 CÁLCULO PESI Puntuación: 67 Clase II. Riesgo bajo CÁLCULO PESIS Riesgo bajo 1.1% de riesgo de muerte en el grupo de riesgo bajo (0 puntos), con 1.5% de recurrencia del tromboembolismo o hemorragia. TEP DERECHO DE RIESGO BAJO

16 CASO 2 Varón de 47 años, Fumador con consumo acumulado de 40 a-paq. Enolismo moderado. Dislipemia. Acude a Urgencias por cuadro de 48-72h de evolución consistente en disnea y edemas de miembros inferiores. Asocia en las últimas 24 horas dolor torácico y palpitaciones. TA: 120/92mmHg. Tª: 36.8ºC. FC: 188 lpm. Saturación O2 (FiO2 28%): 92%. Consciente y orientado. Taquipneico respirando con gafas nasales, sin uso de musculatura accesoria. AC: arrítmico sin soplos. AP: Disminución del murmullo vesicular en ½ inferior del hemitórax derecho. MMII: con edemas con fóvea sin signos de TVP.

(ultrasensible) 16 ng/l (VN: 0-14) Gasometría arterial (FiO2 50%): ph 7,44, pco2

17 Estudio analítico: Dímero D >20,00 µg/ml (VN: 0-0,50) PCR 3,45 mg/dl (VN: <0,50) Leucocitos (VN: ) Pro-BNP 6022 pg/ml (VN: 0-125) Troponina T (ultrasensible) 16 ng/l (VN: 0-14) Gasometría arterial (FiO2 50%): ph 7,44, pco2 32 mmhg, po2 89 mmhg, HCO3 26,6 mmol/l D (A-a)O2= 227,5 ECG: FA con RV a 170 lpm. Rx tórax

18 SOSPECHA DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

19 REGLA DE WELLS Puntuación: 4.5. Riesgo Moderado. EP probable. Considerar diagnóstico por imagen. GINEBRA REVISADA Puntuación: 5 PROBABILIDAD = PROBABILIDAD INTERMEDIA EP improbable

20 TEP BILATERAL CON SOBRECARGA CAVIDADES DERECHAS

21 CÁLCULO PESI Puntuación PESI: 97 Clase IV. Riesgo Elevado CÁLCULO PESIS Riesgo elevado 8.9% riesgo de muerte en el grupo de riesgo elevado (>0 puntos).

22 TEP BILATERAL DE RIESGO INTERMEDIO-ALTO ECOCARDIOSCOPIA urgente: dilatación cavidades derechas asociado a IT severa. FEVI ligera-moderadamente deprimida (en el contexto de FA con respuesta ventricular a 160 lpm). Movimiento anómalo del septo, probablemente atribuible a aumento de presiones de cavidades derechas.

23 Durante las primeras 24 horas en planta de hospitalización... - FA rápida - Hipotensión arterial - Edema en MSD trombosis parcial de la vena subclavia derecha. INESTABILIDAD HEMODINÁMICA UCI Perfusión NA, drenaje pleural PLANTA HOSPITALIZACIÓN

24 CASO 3 Mujer de 82 años, Fractura de tobillo izquierdo hace 3 meses. Tratamiento conservador. Profilaxis: HBPM 30 días Previamente IABVD Sin otros antecedentes de interés Acude a Urgencias por cuadro de 8h de evolución consistente en disnea y dolor centrotorácico opresivo TA: 70/59mmHg. Tª: 35.8ºC. FC: 117 lpm. FR: 28 rpm. Saturación O2 basal: 88%. Cianosis. AC: taquicárdica, rítmica. AP: MVC, crepitantes bibasales. Dolor a la palpación e inflamación en MII

Gasometría arterial (FiO2 50%): ph 7,42, pco2 27 mmhg, po2 108

25 Estudio analítico: PCR 2,98 mg/dl (VN: <0,50) Pro-BNP 230 pg/ml (VN: 0-125) Troponina T 38ng/mL Dímero D > 20µg/mL Gasometría arterial (FiO2 50%): ph 7,42, pco2 27 mmhg, po2 108 mmhg, HCO3 17,7 mmol/l. D (A-a)O2 218 ECG: RS a 113 lpm. S1Q3T3. BCRDHH.

26 SOSPECHA DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

27 VI normal. VD dilatado, signos indirectos de HTP

28 Fluidoterapia 2000 ml Estabilización de TA

29 TEP BILATERAL CON SOBRECARGA CAVIDADES DERECHAS

30 Fibrinolisis sistémica Alteplasa 100mg

31 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

32 EPIDEMIOLOGÍA La ETV engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y la EP La epidemiologia de la EP es difícil de determinar: casos asintomáticos, hallazgo casual Tercera enfermedad cardiovascular mas frecuente Incidencia anual global de / habitantes A partir de los 40 años el riesgo se duplica cada década: Cada vez mayor número de pacientes con EP MORTALIDAD

34 TRATAMIENTO DEL TEP

35 TRATAMIENTO: FASE AGUDA Soporte hemodinámico y respiratorio Anticoagulación Tratamiento trombolítico

36 ANTICOAGULACIÓN Probabilidad alta o intermedia: iniciar ante la sospecha, incluso antes de los resultados de pruebas diagnósticas Anticoagulantes parenterales, acción casi inmediata: HBPM, fondaparinux: de elección, menor riesgo de sangrado Heparina no fraccionada IV: en IRC grave con FG<30 ml/min y en pacientes en los que se considera reperfusión primaria Antivitamina K: iniciar lo antes posible, preferiblemente el mismo día que anticoagulantes parenterales NACO: no inferiores en eficacia. Posiblemente más seguros

37 TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO Restaura la perfusión pulmonar más rápido Reducción de la mortalidad o de recurrencias de EP en pacientes de alto riesgo que se presentan con inestabilidad hemodinámica Controversia en los resultados en pacientes sin inestabilidad hemodinámica Aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas Contraindicaciones absolutas y relativas

39 OTRAS TERAPIAS Embolectomía quirúrgica: pacientes seleccionados (no candidatos a fibrinólisis) en centros especializados Tratamientos dirigidos con catéter percutáneo: Fragmentación de los trombos con catéter espiral o con balón Trombectomía reolítica con dispositivos de catéteres hidrodinámicos Trombectomía de succión con catéteres de aspiración Trombectomía rotacional Trombolisis dirigida por catéter

40 ALTA PRECOZ Y TRATAMIENTO DOMICILIARIO Algunos ensayos clínicos aleatorizados con pacientes de bajo riesgo y con resultados positivos Algunas defunciones (principalmente por complicaciones hemorrágicas Requieren adecuado diagnóstico y estratificación del riesgo en Urgencias Requieren apoyo de UHD y control precoz en consultas Recursos no disponibles actualmente en nuestro centro ni en la mayoría de centros

41 Tratamiento crónico del TEP

42 Duración de la anticoagulación Mínimo 3 meses PROLONGAR: BALANCE RIESGO RECURRENCIA/RIESGO SANGRADO EP con factor de riesgo reversible: sólo 3 meses EP segundo episodio no provocada: indefinidamente EP no provocada, 1º episodio, bajo riesgo de sangrado: prolongar Seguimiento: reconsiderar balance riesgo-beneficio

43 Embolismo pulmonar y cáncer: Anticoagulación con HBPM 3-6 meses Considerar mantener indefinidamente o hasta curación NACO: misma eficacia probablemente más seguros

44 ÁREAS DE INCERTIDUMBRE Significado de los TEP subsegmentarios Necesidad de tratamiento de EP incidental Indicaciones de tratamientos trombolíticos Cómo evaluar objetivamente el VD Duración de la anticoagulación

45 CONCLUSIONES Uso racional del Dímero D Utilizar las escalas de probabilidad clínica para el diagnóstico Estrategias terapéuticas en base a los algoritmos de estratificación del riesgo

46 AGRADECIMIENTOS Servicio de Neumología Servicios implicados en el tratamiento del troboembolismo pulmonar: Cardiología Hematología Medicina Interna Radiología Urgencias UCI

ALICANTE HOSPITAL GENERAL Se ruega a los

47 ALICANTE HOSPITAL GENERAL Se ruega a los asistentes máxima puntualidad (hora de inicio 8:30 h am) La entrada continua de personas una vez iniciada la sesión provoca distorsión al ponente y al público en general. Muchas Gracias" Comisión Docencia Hospital General Universitario de Alicante

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