ABORDAJE DE LA ESTERILIDAD. UNA PUESTA AL DÍA EN LOS ALBORES DE UNA NUEVA DÉCADA.

Transcripción

1 ABORDAJE DE LA ESTERILIDAD. UNA PUESTA AL DÍA EN LOS ALBORES DE UNA NUEVA DÉCADA. Dr. José Luis Neyro. Servicio de Ginecología. Hospital de Cruces.

2 INTRODUCCIÓN: La esterilidad es uno de esos temas de la medicina que más han cambiado en los últimos tiempos y que más rápidamente lo han hecho; de hecho, gracias a la esterilidad y la profundización en los procedimientos correctores de la misma, la ciencia ha conseguido conocer cómo se desarrolla el principio de la vida en los humanos, territorio absolutamente vedado para la investigación y para cualquier tipo de manipulación por razones éticas obvias, que no es necesario explicar siquiera. De hecho, la fecundación in vitro, como técnica estrella de los procedimientos de reproducción asistida, ha permitido conocer íntimammente la activación espermática, la entrada del espermio en el interior del ovocito-óvulo femenino, las primeras divisiones del futuro ser humano y la forma en que ese embrión inicia su camino de implantación en el seno materno, en el endometrio uterino. Todo lo que necesita saber sobre los tratamientos, al menos inicialmente, está en las líneas que siguen a partir de aquí. Es un tema reiteradamente repetido por todos los que dedicamos nuestra actividad profesional al tema de la esterilidad y las TRAs y que, de hecho, este autor ha abordado en anteriores ocasiones incluso en esta misma web. Sin embargo, el cambio producido en pocos años en un campo como éste en continua renovación, hacía aconsejable un aggiornamiento, una revisión y puesta al día que intentamos con la única intención de dulcificar el que, ocasionalmente, pueda ser largo camino entre el diagnóstico y la consecución del deseado bebé. El comienzo. Si usted sospecha que tiene un problema de fertilidad, lo mejor que puede hacer es pasar inmediatamente a la acción. Cuanto antes identifique el problema, antes su médico le podrá recomendar el programa de tratamiento adecuado para usted. Responder a las primeras preocupaciones sobre la esterilidad, puede incrementar notablemente sus posibilidades de tener un resultado positivo. Debería mi pareja acompañarme al especialista?. Para tener un bebé hacen falta siempre dos personas. Y ya que tanto usted como su pareja están involucrados, es justo que él forme parte. Recuerde que casi una de cada cinco parejas subfértiles comparten problemas causales. Cuándo debería someterme a un tratamiento de esterilidad?. El tratamiento comienza tan pronto como usted busca ayuda profesiona. Muchas parejas subfértiles se someten a largos procesos para intentar concebir sin garantías de éxito. Por otro lado, hay mujeres que se quedan embarazadas después de su primera cita con el especialista en reproducción, sin haber recibido otro tratamiento que la conversación y haber compartido su preocupación por el tema. No desespere por lo tanto, consulte cuanto antes pueda, porque antes estará empezando a poner las bases para la solución del problema. Recuerde algo que ya decíamos antes respecto al desconocimiento de la fertilidad de una determinada persona: nadie es fértil ni estéril, porque la fertilidad se comparte.y, además, ésa situación puede ser cambiante a lo largo del tiempo.

3 Cuál es el índice de éxito de las parejas subfértiles en conseguir un embarazo con el tratamiento?. Más de la mitad de las parejas con más de dos años de esterilidad finalmente tienen éxito en conseguir un embarazo. Con los avances en la investigación biomédica y una mayor disponibilidad de técnicas más novedosas, el índice de éxito de los tratamientos aumenta continuadamente. El especialista en reproducción, el verdadero especialista en reproducción, les podrá informar sobre las distintas opciones que tienen e indicarles las probabilidades de éxito y las posibilidades de fracaso. PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS PARA LA ESTERILIDAD: La toma de las decisiones. Durante el transcurso de la evaluación y estudio de su caso, se usarán distintos procedimientos para determinar el estado de la pareja (hombre), la continencia del útero el correcto funcionamiento de sus ovarios y el estado de la permeabilidad de sus trompas, lo que proporcionará a su médico la suficiente información para recomendar las mejores opciones de tratamiento para usted. Durante la pasada década más o menos, la mejoría en las técnicas y procedimientos de la medicina reproductiva han aumentado la variedad y disponibilidad de procedimientos para ayudar a las parejas a conseguir el deseado embarazo; el tratamiento recomendado para usted dependerá de su diagnóstico particular y de su decisión sobre la dirección que tomará su terapia. Recuerde en cualquier caso, que la esterilidad es una enfermedad que solo se tiene cuando se asume su existencia y en la que por lo tanto, será su decisión fundamentalmente la que de acuerdo con los criterios médicos orientará el caso hacia una vertiente terapéutica o hacia otra; aquí, en fertilidad, los tratamientos deben siempre consensuarse de acuerdo con la voluntad expresada de palabra y por escrito por ambos miembros de la pareja de común acuerdo con el equipo médico que dirige el caso. No le debe extrañar, por lo tanto, que antes de que se inicie un procedimiento de TRA o incluso alguna técnica diagnóstica, alguien del equipo médico se acerque a uds. para que firmen un procedimiento de consentimiento informado. Los tipos de terapias. El tratamiento puede incluir "relaciones sexuales por calendario" o "coitos programados", terapia hormonal de estimulación o inducción de la ovulación, inseminación intrauterina para evitar los problemas de interacción entre el espermatozoide y el moco cervical, fecundación in vitro con transferencia embrionaria (FIVTE) o incluso llegar a la micromanipulación de gametos mediante la microinyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI), entre otros. También es posible que uds. lleguen al procedimiento de TRA por determinadas condiciones que no afectan a su fertilidad sino a la salud del producto de la concepción ( caso de la infertilidad); en esa circunstancia, los estudios pueden ser

4 diferentes y los tratamientos diversos. No se compare en ningún caso con otras parejas: cada caso es diferente. De la sencillez a la complejidad. A menudo su médico decidirá al principio el plan de tratamiento menos invasivo en la idea de que una menor agresividad puede ser suficiente como para conseguir la gestación deseada; así, si el estudio de fertilidad básico se considera estrictamente normal, el tratamiento puede comenzar por lo que conocemos como la programación de los coitos habitualmente realizada con inducción o estimulación de la ovulación mediante diferentes fármacos. Un escalón inmediatamente superior serviría para el tratamiento in vitro de las muestras seminales de baja calidad y nos llevaría a la inseminación artificial intrauterina (sea como fuere, un procedimiento totalmente indoloro) que abreviadamente llamaremos IAC, con C de conyugal para diferenciarla de la IAD, con D de donante anónimo proveniente de un banco de semen. Sin embargo, si el tratamiento no consigue el embarazo deseado después de varios ciclos, si las condiciones de sus trompas lo ameritan, si las muestras seminales son de muy mala calidad o requieren un tratamiento in vitro extraordinariamente complejo, en cualquiera de esas situaciones su médico puede que le recomiende otro tratamiento como la fecundación in vitro con o sin ICSI. Es habitual que se vaya ganando en complejidad, a medida que no se consiga la gestación e tratamientos más sencillos. El respeto a las decisiones. Cualquiera que sea el plan de tratamiento propuesto, la decisión final es SIEMPRE SUYA, de su pareja y de su médico, trabajando los tres conjuntamente. Continúe leyendo estas orientaciones para obtener más información sobre los tratamientos y los procedimientos para comenzar su proceso de formación a lo largo de la carrera contra la esterilidad. 1.- INDUCCION-ESTIMUlACION DE LA OVULACION Y COITOS PROGRAMADOS-DIRIGIDOS: Este es el tratamiento más básico y más habitual de la esterilidad y por el que comúnmente se comienza en la inmensa mayoría de las parejas que presentan pequeños problemas de fertilidad. Si las pruebas determinan una adecuada permeabilidad tubárica en las trompas de Fallopio, un desarrollo folicular normal y un crecimiento endometrial adecuado y si además el análisis de semen es estrictamente normal, usted puede intentar quedarse embarazada con el método del coito programado. Probablemente lo habrá realizado en los meses anteriores a las consultas médicas mediante el control de sus menstruaciones y merced al calendario. El procedimiento del que aquí le hablamos puede incluir utilizar un kit para realizar un sencillo análisis de orina en orden a determinar el momento de la ovulación para que usted y su pareja tengan relaciones sexuales en momentos determinados del ciclo; ésto se hace para asegurarse de que los espermatozoides estén en las trompas de Fallopio en el momento en que se libera el ovocito y comienza a viajar por la trompa una vez ocurrida la ovulación. Una forma más avanzada de este tratamiento puede incluir una ecografía de supervisión para determinar el desarrollo del folículo y el adecuado crecimiento de la cubierta uterina interna que llamamos endometrio. Puede administrarse una inyección

5 de Gonodotrofina Coriónica Humana (HCG) para inducir la ovulación y determinar así el momento de las relaciones, cuando previamente se han utilizado fármacos estimuladores o inductores del desarrollo folicular; de entre éstos, los más habituales suelan ser por vía oral el Citrato de Clomifeno y por vía parenteral las Gonodotrofinas Humanas obtenidas de la orina de mujer menopaúsica o mediante recombinación genética, de las que su médico le dará amplia información. 2.- INSEMINACIÓN ARTIFICIAL INTRAUTERINA: Este procedimiento, que llamamos abreviadamente IAC-IU (inseminación artificial conyugal en régimen intrauterino) o IAD-IU (inseminación artificial con semen de donante anónimo en régimen intrauterino, según que se realicen con semen de su esposo-compañero o de un donante anónimo si aquél presenta alguna tara hereditaria que deseamos evitar, supone introducir espermatozoides dentro de su útero a través del cuello en un procedimiento absolutamente indoloro que tan solo lleva unos pocos minutos en la consulta de su ginecólogo. Estos espermatozoides han sido previamente "lavados" y capacitados en el laboratorio, para que en el interior del útero desarrollen una adecuada movilidad y puedan dirigirse directamente hacia las trompas de Fallopio para encontrarse con el ovocito. Como decíamos antes, el semen puede proceder de su propia pareja o de un donante, dependiendo de las necesidades de cada caso; a menudo, la inseminación artificial se lleva a cabo si no se consiguió la gestación mediante coitos dirigidos o si se ha determinado una interacción anómala entre el espermatozoide y el moco cervical porque existiera poco moco en usted o bien el cuello de su matriz lo produjera de forma hostil ( lo que hace que el semen sea ineficaz). En el último de los casos, el semen se inyecta después de la barrera cervical porque permitir a los espermatozoides que se muevan libremente después de traspasada esta barrera, facilita su ascenso por el útero hacia las trompas de Fallopio para encontrar como decíamos arriba, al ovocito deseado. Las variaciones en el procedimiento incluyen tomar o inyectarse diferentes medicaciones de las que hablábamos más arriba para producir un desarrollo mono o polifolicular y la liberación de uno o más de un ovocito con objeto de aumentar la probabilidad de fertilización y asegurar que la fecundación sea así más probable. Como cualquiera otra técnica de tratamiento médico, la inseminación artificial goza de ventajas y de inconvenientes que de forma muy resumida relatamos a continuación: 1.- Ventajas fundamentales de la inseminación artificial: Es mínimamente invasiva. Produce menos compromiso emocional que otras técnicas más complejas. Es absolutamente indolora. Se realiza de forma totalmente ambulatoria, en la propia consulta de su ginecólogo. 2.- Entre las desventajas fundamentales en comparación con técnicas como la fecundación in vitro y la ICSI, caben señalar las siguientes:

6 Si no se produce el embarazo no se puede confirmar la fertilización ovocitaria. En según qué pauta de tratamiento existe un elevado riesgo de embarazo múltiple. No puede usarse en ningún caso si las trompas están obstruidas, ausentes o dañadas por infecciones pasadas. 3.- FECUNDACION IN VITRO Y TRANSFERENCIA DE EMBRIONES (FIVTE): La FIVTE es probablemente la más común y las más famosa de todas las técnicas de reproducción asistida (TRA). A menudo se le conoce en el mundo entero como el procedimiento del "bebé probeta" aunque en realidad no se obtienen bebés de su práctica sino tan solo embriones y además, no se utilizan probetas durante su realización. No obstante, la prensa internacional ha popularizado esta forma coloquial y es muy común encontrarla así en determinados medios de comunicación.. Desde en que se consiguió el primer embarazo por FIVTE en la especie humana y, dos años más tarde, desde que se consiguió el primer nacimiento de una niña viva en Inglaterra, el procedimiento ha ayudado a múltiples parejas estériles a concebir y a tener hijos durante ya más de dos décadas y media; en nuestro País, el procedimiento se empezó a realizar más tarde, alrededor del año 1.983, consiguiéndose el primer nacimiento en tanto en la Medicina Privada (en el Instituto Dexeus de la mano del Dr. Pedro Barri), y escasamente unos meses más tarde en el mismo año, en la Seguridad Social, concretamente en Bilbao, de la mano del afamado y tristemente desaparecido Dr. Portuondo y su equipo, entre los que figura el autor del presente informe. Con objeto de que tenga lugar un embarazo, de forma natural el ovario debe liberar un ovocito y unirse a él un espermatozoide en el tercio externo de la trompa de Fallopio, concretamente en la zona que llamamos ampolla tubárica. Esta unión, llamada fecundación o fertilización, durante el proceso de la FIV tiene lugar en el laboratorio después de haber obtenido tantos ovocitos como el ovario haya sido capaz de desarrollar merced a la estimulación ovárica y una vez conseguidos los espermatozoides después de la capacitación espermática proveniente de la muestra seminal que el marido de la paciente entrega en dicho laboratorio. Una vez realizada la fecundación, el resultado (los embriones) se transfieren al útero en un número máximo de tres, muy ocasionalmente cuatro, para que continúe el crecimiento de dichos embriones en el adecuado lugar donde tiene que darse el embarazo. De una forma muy resumida, a continuación vamos a detallar las diferentes FASES DEL PROCESO DE FIVTE; serán relatadas aquí en orden cronológico de la misma forma en que usted las vivirá durante el proceso terapéutico: 1.- Regulación de la inactividad ovárica: Se le administrará una medicación que temporalmente desactiva los mensajes que van desde el cerebro, concretamente desde la hipófisis, hasta los ovarios, dejando así a éstos temporalmente sin funcionamiento y sin regulación hormonal natural para mejorar el resultado del procedimiento que a continuación vendrá de estimulación ovárica. Además esta regulación de la inactividad previene una liberación prematura

7 de la hormona responsable de la salida de los ovocitos, cuando todavía estén inmaduros, circunstancia que daría al traste con el procedimiento. Así, la regulación de la inactividad ovárica principalmente sirve para asegurar el momento correcto de la ovulación antes de la recogida de los ovocitos mediante la famosa punción folicular a la que aludiremos más tarde. Para asegurar que la medicación ha hecho su funcionamiento, en un determinado día se le extraerá una muestra de sangre para comprobar el nivel de Estradiol (una de las hormonas que fabrican los ovarios) y en muchas ocasiones se realiza igualmente una ecografía de los mismos y de la matriz para confirmar esta inactividad funcional. 2.- Estimulación de los ovarios y monitorización del desarrollo folicular: Se administran las hormonas que más arriba llamábamos Gonodotrofinas (HMG, FSH recombinante, LH recombinante...), para estimular los ovarios a que produzcan y desarrollen folículos que contendrán ovocitos que irán madurando a lo largo del proceso. La HMG contiene FSH (hormona estimulante del folículo) y LH (hormona luteinizante) a partes iguales. Ambas hormonas son partes naturales del proceso de estimulación folicular; el tratamiento con HMG dura habitualmente entre una y dos semanas y consiste en una inyección que por vía subcutánea puede realizar usted misma en su casa dándole así privacidad completa al procedimiento. Su médico o enfermera le enseñarán cómo ponerse estas inyecciones. Si la medicación que se le administra es FSH recombinante con o sin LH recombinante, también la administración será por vía subcutánea y la elección de dichos tratamientos dependerá en cualquier caso de sus condiciones endocrinológicas previas y de la decisión puramente técnica que el equipo médico tomará para su caso. De hecho, no suele ser extraño que durante los ciclos de fecundación in vitro se utilice una combinación de ambas Gonodotrofinas (FSH recombinante y HMG), y como le decíamos arriba, la decisión dependerá de cada caso y de cada equipo médico. La duración del tratamiento dependerá de la forma en que respondan sus ovarios; esta respuesta se supervisará cada día o cada 2-3 días mediante el uso de una ecografía transvaginal absolutamente indolora y con un análisis de sangre realizado en los mismos días que determine exactamente sus niveles de estrógenos y concretamente del 17 Beta-Estradiol (hormona fundamental que marca la actividad de los ovarios y su respuesta frente a la medicación administrada). Una vez que la ecografía muestra que el folículo principal ha madurado en tamaño y que los que llegan por detrás tienen también tamaños y formas adecuadas, si el endometrio es igualmente concordante con los datos de la ecografía folicular, se le inyectará HCG (Gonodotrofina Coriónica Humana, de procedencia urinaria o recombinante), para desencadenas la maduración final de los ovocitos y programar la punción folicular para la extracción de aquellos. 3.- Extracción de los ovocitos y fertilización en el laboratorio: Habitualmente, unas 34 a 37 horas después de la inyección desencadenante del proceso, se debe llevar a cabo la extracción ovocitaria mediante la punción folicular. El procedimiento en sí mismo se lleva a cabo en el Hospital o Clínica, a través de la misma ecografía transvaginal con la que hasta ese día se había monitorizado la respuesta folicular en la fase anterior y el desarrollo endometrial. Una aguja, que será

8 guiada por ecografía, se le insertará a través de la pared vaginal en los ovarios donde los folículos que contienen los óvulos son puncionados y vaciado su contenido. Los ovocitos obtenidos, se conducen al laboratorio donde se evalúa bajo el microscopio su madurez y su estado de desarrollo. Casi siempre se utiliza alguna forma de anestesia para este simple procedimiento y en algunos centro la requerida es una sedación profunda con anestesia local y en otros, para una mayor seguridad, se utiliza una forma menor de anestesia general que le permitirá soportar el procedimiento sin dolor alguno; la técnica de la punción lleva unos minutos y usted podrá volver a casa en unas pocas horas tras haber realizado un corto reposo en cama. Obtenida después la muestra de semen normalmente por masturbación, ésta se lava y se prepara para la inseminación mediante la técnica que conocemos en el laboratorio como de capacitación y activacion espermática. Cada ovocito se coloca después en una placa de cultivo, en el seno de una gota de un aceite especial que le protege de las condiciones ambientales y le asegura una adecuada temperatura y un adecuado aislamiento y a él se le añade un número determinado de espermatozoides móviles de los que hemos obtenido tras la capacitación aludida. Luego, cada placa se introduce en un incubador que mantiene una atmósfera rica en CO2 y con 37º estables de temperatura para que el proceso tenga lugar en las condiciones biológicas más adecuadas para el éxito. A lo largo de las horas siguientes, habitualmente entre las 17 y las 19 horas después de esta inseminación en el laboratorio, se observan los embriones por primera vez y a partir de ahí cada pocas horas durante unos cuantos días para comprobar con el microscopio si la fecundación y su desarrollo posterior van siendo normales. 4.- Transferencia de embriones: Si la fertilización ha tenido éxito, se pueden transferir los embriones al útero al objeto de conseguir el embarazo. La técnica de la transferencia consiste en colocar entre 1 y 3 embriones ( solo excepcionalmente 4) en un pequeño y estrecho tubo de plástico o catéter de transferencia que se le insertará en el útero a través del canal cervical de forma absolutamente indolora que no requiere ningún tipo de anestesia; el proceso normalmente se realiza mediante la ayuda de la ecografía y dura tan solo unos minutos después de los cuales usted podrá descansar durante un par de horas y continuar el regreso a su domicilio donde se le aconsejará que esté en reposo durante 1 ó 2 días más. Le recordamos nuevamente que este procedimiento es absolutamente indoloro y en sí mismo, no es muy diferente al de la inseminación artificial debido a su extraordinaria sencillez. 5.- Apoyo de la fase lútea y régimen de vida tras la transferencia: Una vez en su domicilio será conveniente la abstinencia sexual durante 7 días y un cierto grado de reposo que, aunque no obligado, siempre es conveniente en esta fase del procedimiento.

9 Habitualmente, su médico le habrá recomendado un suplemento de Progesterona natural micronizada para mejorar la impregnación hormonal del útero durante la fase lútea y dicho producto puede serle administrada de formas distintas: por vía oral o por vía vaginal. El apoyo lúteo se administra para mejorar las posibilidades de implantación de los embriones, fase capitalmente importante del procedimiento y que todavía conocemos solo parcialmente; no se admitirían investigaciones clínicas con pacientes que esperan su implantación embrionaria, lógicamente. En cualquier caso, sea como fuere que transcurre su fase lútea, no deberá interrumpir nunca el tratamiento con Progesterona hasta que se realice el control de si el procedimiento ha tenido resultado o hasta que sus médicos le indiquen la orden de la suspensión del tratamiento. 6.- Prueba de embarazo y ecografía diagnóstica: Hacia los días desde la transferencia embrionaria se llevará a cabo una prueba de embarazo en sangre o en orina; es más común la determinación en sangre de la hormona del embarazo porque su resultado es mucho más preciso y nos da mucha más información sobre la calidad del resultado del procedimiento. Si el resultado es positivo, se realizará una ecografía entre las 2 ó 3 semanas siguientes, momento hasta el cual continuará con el tratamiento de Progesterona de apoyo de la fase lútea así como con determinados controles analíticos en sangre. Una vez que la ecografía transvaginal confirme la presencia de un embarazo sano, su médico le informará sobre los planes para los cuidados durante el embarazo. Llegados a este punto, y una vez entendidas las diferentes fases del procedimiento, cabría preguntarse en qué casos es recomendable la fecundación in vitro. Los médicos le llamamos a esta circunstancia INDICACIONES DE LA TÉCNICA y las principales a elegir son las siguientes: Enfermedades obstructivas total o parcialmente de las trompas de Fallopio. Endometriosis ovárica y peritoneal que desestructure la anatomía genital. Problemas en el cuello uterino que dificulten la producción de moco. Fallo continuado de procedimientos anteriores como el coito programado o la inseminación artificial. Esterilidad de "origen desconocido", que nos permitiría comprobar la patología de los gametos. Tal y como hacíamos en la inseminación artificial, cabría analizar someramente las ventajas y los inconvenientes de la técnica de la fecundación in vitro; someramente, las ventajas fundamentales son las siguientes: Se confirma la fecundación efectiva Puede analizarse el resultado de la misma. Es un tratamiento exitoso en la mayoría de los casos de esterilidad alcanzando hasta un 40-45% de tasa de embarazo por cada mes de intento.

10 Igualmente a la inseminación artificial también tiene desventajas o inconvenientes que es preciso conocer; las principales son las siguientes: Exige mucha tecnología y una adecuada preparación del equipo médico y de laboratorio. Existe también un determinado riesgo de embarazo múltiple. Desee el punto de vista económico su costo es mucho más elevado que el de la inseminación artificial. Antes de finalizar, podríamos echar un somero vistazo a la fecundación in vitro para resumir las fases fundamentales del procedimiento. Existen hasta 7 pasos principales en el proceso de la fecundación in vitro todos ellos realizados de manera absolutamente ambulatoria: 1. Regulación de la inactividad de la hipófisis dependiendo del protocolo de FIV que se utilice. 2. Estimulación hormonal y control del desarrollo folicular. 3. Extracción de los ovocitos y recogida y preparación de la muestra de semen. 4. Incubación de los ovocitos y espermatozoides juntos en el laboratorio para permitir la fertilización y el desarrollo inicial del embrión. 5. Transferencia del o los embriones al útero. 6. Apoyo farmacológico durante la fase lútea. 7. Espera de 2 semanas para llevar a cabo una prueba de embarazo (que a veces es la peor de todas las fases). 4.- INYECCION INTRACITOPLÁSMICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI): La ICSI es un tipo especial de fecundación asistida por microcirugía que supone la inyección de un solo espermatozoide directamente del interior de un ovocito; durante los últimos años, se han desarrollado varios métodos de fecundación asistida mediante microcirugía que conocemos con el nombre de procedimientos de micromanipulación, para usarlos cuando el varón tiene una motilidad deficiente de los espermatozoides y/ unas cifras extraordinariamente bajas en el recuento espermático. La ICSI permite un índice de fecundación mucho más elevado para estos pacientes consiguiéndose una fertilización "normal" en más del 70% de los óvulos microinyectados. Los ovocitos para la ICSI se obtienen exactamente de la misma forma que para la FIV y puede usted consultar el procedimiento unas líneas más arriba; después de la punción folicular y la obtención ovocitaria, se retiran cuidadosamente las células que rodean a cada óvulo con un procedimiento químico absolutamente inocuo para la

11 salud ovocitaria; después, los ovocitos "desnudos" se examinan bajo un microscopio y tan solo aquellos en los que se determine que están totalmente maduros recibirán la inyección del espermatozoide. Habitualmente, el 80% de los ovocitos que se obtienen son aptos para la ICSI por tener adecuada madurez. El espermatozoide se lava y prepara igualmente y con un procedimiento un poco especial su movimiento hiperacelerado se detiene levemente para que pueda ser cazado por la micropipeta de microinyección espermática; todo el procedimiento se realiza bajo el microscopio ( el procedimiento puede ser seguido mediante vídeo o incluso puede ud. verlo en consulta al grabarse habitualmente). Este microscopio es especial y tiene unos aditamentos que llamamos micromanipuladores mediante los cuales podemos localizar el espermatozoide y sujetar el ovocito. Una micropipeta sujeta al ovocito mientras que otra inyecta el espermatozoide en el interior de aquél; el resto del proceso es parecido a la fecundación in vitro stándar con respecto a la incubación ovocitaria y a la transferencia de los embriones obtenidos con la técnica. Igual que realizábamos en las técnicas anteriores, cabría preguntarse aquí en qué casos se podría recomendar una ICSI. Son las INDICACIONES DE LA ICSI: Número muy reducido de espermatozoides con motilidad y apariencia normal. Problemas con la unión y penetración de los espermatozoides en el óvulo demostradamente en ciclos de FIV anteriores. Suficiente cantidad de anticuerpos antiespermáticos ( proteínas inmunes o protectoras que atacan y destruyen a los espermatozoides que no son reconocidos como propios), como para evitar la fecundación normal de los ovocitos. Fracaso previo en la fecundación con un cultivo de fecundación in vitro stándar y con métodos de fecundación habituales. Ausencia de espermatozoides en el fluido seminal que nos obligue a la obtención espermática mediante inyección directa del epidínimo o incluso del propio testículo del varón. Igualmente que hacíamos en las otras técnicas, cabría analizar de manera resumida las ventajas y los inconvenientes que tiene la ICSI; empezaremos por tanto por las ventajas: Es el procedimiento más eficaz para la infertilidad masculina. Soluciona algunos problemas de calidad espermática que de otra manera no tendrían solución en absoluto. Evidentemente, también tiene algunas desventajas que también es preciso conocer: Existe la posibilidad de transmitir la causa de la esterilidad masculina al bebé si ésta es vehiculizada en los cromosomas del espermatozoide. RESUMEN Y CONCLUSIONES FINALES:

12 Hasta aquí, la información más actualizada que pueda proporcionarse sobre esterilidad y TRAs. Ninguna guía, ninguna información, ningún manual de divulgación podrá sustituir nunca a su médico, a una pausada conversación con él antes, durante y tras el procedimiento. No valen argumentaciones como la falta de tiempo, la sobrecarga asistencial ni ninguna otra que permita evitar ese encuentro entre ud con su pareja y con su médico. El ginecólogo se ha convertido, nos hemos convertido en los últimos años, en los verdaderos médicos de cabecera de las mujeres. Mucho más si cabe en temas como el que ocupa las líneas anteriores; si su médico ahorra este esfuerzo, si le niega la posibilidad de TODO TIPO DE INFORMNACIÓN, igual debe plantearse si su elección fue la adecuada en cuanto al equipo terapéutico. Tan solo hemos pretendido informar sin asustar, divulgar sin minimizar, comentar sin vulgarizar..; si lo hemos conseguido, el esfuerzo de muchos años puede verse recompensado por su agradecimiento o por la mejora de la aceptación de su situación o por la mejor comprensión de su TRA. Esta guía, se lo aseguramos, es el resultado de mucho tiempo de dedicación a estos temas. RECUERDE EN CUALQUIER CASO QUE, PARA LOS QUE HACEMOS REPRODUCCIÓN ASISTIDA DE FORMA VOCACIONAL NO EXISTEN PREGUNTAS INCONVENIENTES O IMPERTINENTES SINO PACIENTES MÁS O MENOS INTERESADAS.

13 Guía publicada por Ferring, Productos Farmacéuticos S.A. en Enero